Введение к работе
Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза, особенно ишемическая болезнь сердца и поражение цереброваскулярных сосудов, остаются основной причиной преждевременной смерти во всем мире [Оганов Р.Г и соавт., 2011; World Health Organization, 2011; Schunemann H.J. et al., 2008]. В настоящее время большое значение отводится стратификации больных по степени сердечно-сосудистого риска, что позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выделить группы для преимущественной разработки комплексных мероприятий медицинского и социального характера.
Известно, что наличие нарушений углеводного обмена увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий, а также существенно влияет на тяжесть их течения и ухудшает прогноз [Аметов А.С. и соавт., 2012; Ярек-Мартынова И.Р. и соавт., 2011; Александров А.А. и соавт., 2011] . Наиболее значимым в данном аспекте видится высокая распространенность и угрожающий рост числа больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа, поскольку пациенты данной группы относятся к категории высокого или очень высокого кардиоваскулярного риска (КВР).
СД 2 типа представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа новых случаев заболевания [Дедов И.И. и соавт., 2012; Аметов А.С., 2012]. По прогнозам Международной диабетической федерации (IDF), к 2030 г. ожидается увеличение числа больных СД 2 типа до 552 миллионов человек. Несмотря на современные успехи и достижения в изучении данной нозологии, СД 2 типа по-прежнему остается существенным фактором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [Дедов И.И. и соавт., 2012; Аметов А.С. и соавт., 2012; Сунцов Ю.И. и соавт., 2011; Berger J.S. et al., 2010; Desouza C.V., 2010].
Проведенные в последние годы крупные многоцентровые исследования позволили получить новые данные о факторах, негативно влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у больных СД 2 типа. Наибольший интерес представляет исследование маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭД) и системной воспалительной реакции (СВР), как предикторов неблагоприятного прогноза у больных СД 2 типа [Мартынов С.А. и соавт., 2012; Энерт А. В. и соавт., 2010; Панфилова В.Н. и соавт., 2008; Гомазков В.А., 2001; Kaptoge S. et al., 2010; Potenza M.A. et al., 2009]. Также имеется ряд работ, посвященных исследованию показателей поведенческого и психического статуса как факторов в определенной мере влияющих на клинико-метаболические параметры и исход в целом у данной категории пациентов [Мельникова О.Г. и соавт., 2008; Мотовилин О.Г. и соавт., 2008; Robinson N., 2000].
Большинство специальных калькуляторов риска (SCORE, PROCAM, ASSIGN, FRAMINGHEM RISK SCORE и другие) специфичны для определенных популяций и не допустимы к применению у пациентов с СД 2 типа, либо не учитывают факторов, вносящих существенный вклад в формирование прогноза именно у данной категории пациентов. Накопившиеся данные последних лет о дополнительном влиянии так называемых “новых” факторов неблагоприятного прогноза, требуют дальнейшего изучения вопроса стратификации КВР, разработки моделей сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 типа и оптимизации имеющихся шкал его оценки для данной категории пациентов.
В то же время, дифференциация внутригруппового риска требует необходимости разработки и активного внедрения мер вторичной профилактики, которая предполагает раннее выявление ССЗ и воздействие на факторы риска (ФР), принятие мер по устранению или ослаблению их влияния [Оганов Р.Г и соавт., 2009]. Возможность влияния именно немедикаментозными методами с целью комплексного воздействия на модифицируемые ФР и метаболические показатели рассматривается крайне важной и интегральной частью лечебно-профилактических мероприятий у больных СД 2 типа, в основе реализации которых лежит проведение комплексных образовательных программ. В отчете рабочей группы ВОЗ 1998 года, посвященном терапевтическому обучению больных, данный метод воздействия был обозначен как интегральный компонент управления хроническими неинфекционными заболеваниями, а СД был отнесен к списку нозологий, при которых обучение составляет существенную часть лечебного процесса [Майоров А.Ю. и соавт., 2012; Мельникова О.Г. и соавт., 2008; Суркова Е.В. и соавт., 2007]. Одним из актуальных вопросов остается в настоящее время оценка влияния терапевтического обучения пациентов (ТОП) на частоту и тяжесть развития хронических осложнений диабета и, как следствие, воздействие на ФР и КВР в целом у данной категории пациентов.
Цель исследования: охарактеризовать и оценить вклад различных факторов в формирование высокого суммарного кардиоваскулярного риска и оптимизировать стратификацию риска у пациентов с СД 2 типа, а также оценить возможности немедикаментозных методов лечения как мероприятий по его снижению.
Задачи исследования.
1. Дать оценку основных клинико-антропометрических параметров, некоторых составляющих психического статуса, поведенческих факторов, показателей углеводного и липидного обмена у пациентов с СД 2 типа и выявить их зависимость от наличия сердечно-сосудистой патологии.
2. Охарактеризовать профиль маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелина 1 типа и ингибитора активатора плазминогена 1 типа) и системной воспалительной реакции (высокочувствительного С-реактивного протеина), а также их зависимость от основных факторов кардиоваскулярного риска и наличия сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД 2 типа.
3. Оценить риски развития кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 типа с применением калькулятора UKPDS Risk Engine.
4. Выявить наиболее значимые предикторы возникновения неблагоприятных суммарных сердечно-сосудистых событий среди традиционных и специфических факторов риска, а также параметров, связанных с клинико-лабораторными особенностями течения диабета у исследуемого контингента пациентов.
5. На основе уравнения логистической регрессии с применением многофакторного регрессионного анализа создать модель, с последующей разработкой шкалы для оценки вероятности возникновения неблагоприятных суммарных сердечно-сосудистых событий в течение года у пациентов с СД 2 типа.
6. В рамках проспективного наблюдения в течение года оценить влияние немедикаментозных методов лечения на клинические и метаболические факторы кардиоваскулярного риска у пациентов исследуемой группы.
Научная новизна исследования. Впервые выявлены независимые предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с СД 2 типа в течение года, которые определили увеличение риска суммарного кардиоваскулярного события у пациентов с СД 2 типа в 10 раз при возрасте старше 60 лет, в 8 раз при СКФ менее 60 мл/мин, в 5 раз при САД больше 130 мм рт.ст., в 2 раза при HbA1C более 7,5%, значениях общего холестерина (ОХС) более 4,5 ммоль/л, при наличии в анамнезе указаний на ОИМ и/или ОНМК, при стаже диабета более 10 лет и уровне CRP-hs более 5 мг/л.
По результатам исследования охарактеризован и оценен вклад различных факторов в формирование высокого суммарного кардиоваскулярного риска у больных СД 2 типа. Установлено, что повышение уровня маркеров ЭД (ET-1, PAI-1) и СВР (CRP-hs) следует интерпретировать как фактор неблагоприятного прогноза у больных СД 2 типа, сопровождающийся увеличением вероятности наступления неблагоприятного суммарного кардиоваскулярного события в течение года.
Оптимизирована стратификация риска у данной группы пациентов с помощью впервые разработанной шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска – вероятности возникновения неблагоприятного суммарного кардиоваскулярного события в течение года у больных СД 2 типа. Шкала разработана с применением многофакторного анализа на основе уравнения логистической регрессии, которая включила следующие переменные: возраст пациента, длительность СД, уровень гликированного гемоглобина (HbA1C), систолического артериального давления (САД), скорости клубочковой фильтрации (СКФ), CRP-hs.
Также оценены возможности немедикаментозного лечения пациентов как мероприятия по снижению кардиоваскулярного риска, посредством приближения к целевым значениям различных факторов риска, наблюдавшееся при целевом снижении массы тела.
Практическая значимость работы. В качестве дополнительной оценки показана роль исследования маркеров ЭД и СВР как предикторов неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза у пациентов с СД 2 типа, что дает основания для включения данных показателей в систему комплексных диагностических мероприятий у больных СД 2 типа.
Учитывая информативность шкалы оценки кардиоваскулярного риска UKPDS Risk Engine показана целесообразность ее использования у пациентов с СД 2 типа для оценки неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза.
Впервые разработана шкала для оценки развития суммарного неблагоприятного кардиоваскулярного события у пациентов с СД 2 типа в течение года, которая позволяет стратифицировать степень риска при учете таких показателей, как возраст пациента, длительность СД, уровень HbA1C, САД, СКФ, CRP-hs. Высокая диагностическая ценность теста (чувствительность 76,2%, специфичность 80,0%, предсказующая точность 79,0%), а также наглядность и простота использования дают возможность применения данной шкалы в практическом здравоохранении.
Показано позитивное влияние снижения массы тела на 7-10% от исходной на модифицируемые факторы кардиоваскулярного риска у пациентов с СД 2 типа как результат немедикаментозных методов лечения в течение года, что может являться значимым для эффективного снижения неблагоприятного прогноза у данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Сердечно-сосудистые заболевания в сочетании с СД 2 типа характеризуются более значимыми нарушениями показателей углеводного обмена, липидного профиля, уровня артериального давления, СКФ, выраженным повышением маркеров эндотелиальной дисфункции и системной воспалительной реакции, а также изменениями психического статуса, повышением в рационе питания общего количества жиров и НЖК, а также частотой курения.
-
Оценка 5-ти и 10-тилетнего кардиоваскулярного риска по шкале UKPDS Risk Engine демонстрирует увеличение вероятности развития фатальной и нефатальной ИБС, ассоциируемой с возрастанием HbА1С у больных СД 2 типа; однако, увеличение риска возникновения цереброваскулярных событий при оценке вероятности развития фатального и нефатального инсульта при 5-ти и 10-тилетней оценке риска ассоциировано с меньшими значениями HbA1C.
-
Риск возникновения неблагоприятного сердечно-сосудистого события у больных СД 2 типа при однофакторном влиянии возрастает: при возрасте пациента старше 60 лет, при СКФ менее 60 мл/мин, при САД больше 130 мм рт.ст., при HbA1C более 7,5%, уровне ОХС более 4,5 ммоль/л, при наличии в анамнезе указаний на ОИМ и/или ОНМК, при стаже диабета более 10 лет и уровне CRP-hs более 5 мг/л. При многофакторном влиянии у больных СД 2 наибольшее значение для выявления риска кардиоваскулярных событий в течение года имеют возраст пациента, СКФ, САД, длительность диабета, HbA1C и уровень CRP-hs.
-
Наиболее значимое позитивное влияние немедикаментозного лечения у больных СД 2 типа на основные факторы сердечно-сосудистого риска, состояние углеводного обмена, поведенческие факторы, маркеры ЭД и СВР выявляется у пациентов, достигающих целевого снижения массы тела (7-10% от исходной).
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения эндокринологии ГБУЗ ТО “Областная клиническая больница №2” (625023; г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75); основные положения работы используются в учебном процессе, в качестве дополнительного обучения для студентов лечебного факультета на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО “Тюменская государственная медицинская академия” Минздрава России (625023; г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, из них 6 статей в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК, и 14 тезисов в сборниках материалов научно-практических конференций регионального, российского и международного уровня.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены в виде устных и стендовых докладов на 45-й и 46-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых “Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации” (Тюмень, 2011, 2012); 21-м Европейском конгрессе по артериальной гипертензии и предупреждению кардиоваскулярных заболеваний (Милан, 2011); VI терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2011).
Апробация работы состоялась 28 мая 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 77 отечественных и 177 иностранных источников. Работа содержит 44 таблицы, 8 рисунков и 2 приложения.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
![Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс]](/i/i/4364/187243.png "Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс] Свечникова Елена Васильевна")
