Предикторы неблагоприятного прогноза при трехлетнем наблюдении у больных с дилатационной кардиомиопатией Зотова, Людмила Алексеевна

Введение к работе

Актуальность темы

Cердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в настоящее время. Так, в 2008 г. кардиоваскулярная патология привела к смерти 17,3 миллионов человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире (Доклад ВОЗ, 2008). В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 414 человек на 100 000 населения. Кроме того, в последние годы отмечается рост кардиоваскулярной заболеваемости. По прогнозам ВОЗ, смертность от сердечно - сосудистых заболеваний составит в2030 году около 23,6 миллионов человек. Одним из наиболее распространенных, быстро развивающихся и прогностически неблагополучных заболеваний сердечно - сосудистой системы является хроническая сердечная недостаточность. Заболевание помимо большой распространенности имеет высокую социальную значимость, так как отмечается увеличение частоты госпитализаций, а лечение сопровождается большими экономическими затратами (Арутюнов Г.П., 2008, Беленков Ю.Н. и др., 2009). Дилатационнаякардиомиопатия входит в число основных причин развития хронической сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности III–IV функционального классадилатационнаякардиомиопатия как этиологическая причина заболевания регистрировалась в 5% (российская выборка исследования EuroHeartSurvey) – 5,4% (исследование ЭПОХА-ХСН) случаев (Беленков Ю.Н., 2002, Мареев В.Г. и др., 2010, Fryer M.J., 2002).

Главным проявлением дилатационнойкардиомиопатии является прогрессирующая сердечная недостаточность, зачастую резистентная к лечению. Несмотря на то, что заболевание активно изучается в последние десятилетия, до сих пор отсутствует полное представление об его этиологии и патогенезе, отсутствуют патогенетические методы лечения. Накопленные сведения о распространенности и заболеваемости дилатационнойкардиомиопатии зачастую противоречивы (Фомин И.В., 2010, Barg M.K. etal., 1989). Это может быть вызвано отличиями принципов отбора пациентов с дилатационнойкардиомиопатией (проспективный или ретроспективный, с учетом данных аутопсий и без) и использованных критериев диагностики, ни один из которых не может считаться строго специфичным, а также с относительной редкостью самого заболевания. Терапия больных определяется клиническими синдромами и носит симптоматический характер. Недостаточно внедряются в общеврачебную клиническую практику алгоритмы диагностики, верификации, лечения дилатационнойкардиомиопатии. Данные по выживаемости больных с данной патологией различны, нет четко выявленных предикторов неблагоприятного прогноза (Коваленко В.Н., 2001, Шостак Н.А., 2009, Codd M., 1989, Mestroni L. etal., 1999).

В литературе имеется информация о международных и российских регистрах хронической сердечной недостаточности, но отсутствуют данные о крупномасштабных российских регистрах пациентов с дилатационнойкардиомиопатией. Кроме того,в доступной нам литературе не было найдено работ, изучающих показатели селенового статуса у пациентов с идиопатической дилатационнойкардиомиопатией.

Таким образом, представляется актуальным комплексное изучение предикторов прогноза, включая демографические, лабораторные, клинико-инструментальные показатели, уровень обеспеченности селеном, уровень тревожно – депрессивных расстройств и качество жизни, приверженность к рекомендуемой медикаментозной терапии у пациентов с дилатационойкардиомиопатией.

Цель работы

Выявление предикторов неблагоприятного прогноза и возможных механизмов прогрессирования заболевания при трехлетнем наблюдении у больных с дилатационнойкардиомиопатией для оптимизации диагностики и лечебных подходов.

Задачи исследования

1. Оценка диагностических и лечебных подходов в реальной клинической практике по данным регистра у больных с дилатационнойкардиомиопатией.

2. Анализ динамики клинической картины, показателей инструментальных методов диагностики дилатационнойкардиомиопатии (эхокардиографии, электрокардиографии, холтеровскогомониторирования ЭКГ) за трехлетний период наблюдения.

3. Определение селенового статуса у больных сдилатационнойкардиомиопатией.

4. Изучение уровня тревожно-депрессивных расстройств и качества жизни больных с дилатационнойкардиомиопатией.

5. Оценка приверженности к лечению у больных с дилатационнойкардиомиопатиейи её прогностической значимости.

6. Изучение трехлетней выживаемости пациентов с дилатационнойкардиомиопатией, структуры и причин смертности.

7. Определение предикторов неблагоприятного прогноза при дилатационнойкардиомиопатии.

Научная новизна работы

При регистровом наблюдении больных с дилатационнойкардиомиопатией выявлены недостатки диагностических и лечебных подходов: низкий процент использования в практике современных рекомендуемых методов обследования (холтеровскогомониторирования ЭКГ, теста 6-минутной ходьбы), недостаточно активное использование препаратов основной группы для улучшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью на поликлиническом этапе, а также высокая частота назначения метаболической терапии на стационарном этапе.

Проведен комплексный анализ демографических, клинико-инструментальных, лабораторных показателей, уровня тревожно-депрессивных расстройств, качества жизни, проводимой терапии и приверженности к лечению у пациентов с дилатационнойкардиомиопатией за трехлетний период.

Выявлены предикторы неблагоприятного прогноза у больных с дилатационнойкардиомиопатией: дистанция теста шестиминутной ходьбы, фракция выброса, конечный диастолический размер и конечный систолический размер левого желудочка, аортальная регургитация, трикуспидальнаярегургитация. Годичная смертность при дилатационнойкардиомиопатии составила 20,0%. Основная причина смерти – декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За трехлетний период у пациентов с дилатационнойкардиомиопатиейвыявлено статистически значимое прогрессирование хронической сердечной недостаточности,утяжеление клинических симптомов, отрицательная динамика размеров левого предсердия и конечного систолического размера левого желудочка по результатам ЭхоКГ.

2. Во всех случаях при определении уровня селена в сыворотке крови выявлены нарушения селенового статуса: субоптимальная обеспеченность диагностирована у 8% пациентов, недостаточная обеспеченность у 46% пациентов и дефицит у 46% пациентов.

3. Тревожно-депрессивные расстройства (изолированная тревога, изолированная депрессия и комбинированное тревожно-депрессивное расстройство) выявлены у 55,2% пациентов с дилатационнойкардиомиопатией. На протяжении наблюдения установлено достоверное увеличение группы пациентов с комбинированным нарушением психоэмоционального статуса. Пациенты с дилатационнойкардиомиопатией имеют низкие показатели качества жизни по опроснику SF-36.

4. Приверженность к медикаментозной терапии умерших больных, согласно опроснику Мориски-Грина, достоверно ниже, чем в группе выживших.

5. Ежегодная смертность составляла 20,0% и не имела значительных колебаний в течение всего периода наблюдения. Среди причин общей смерти ведущей является сердечно-сосудистая смертность, а основной причиной кардиоваскулярной смерти у пациентов с дилатационнойкардиомиопатией послужила декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

6. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке явились:дистанция теста шестиминутной ходьбы, фракция выброса, конечный диастолический размер левого желудочка, конечный систолический размер левого желудочка, аортальная регургитация, трикуспидальнаярегургитация.

Внедрение результатов

Результаты были внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУМинздравсоцразвития России,в практику работы ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер», г.Рязань, ГБУ Больница скорой медицинской помощи, г.Рязань, ГБУ Рыбновскаяцентральная районная больница, г.Рыбное.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на: клинической конференции в Рязанском областном клиническомкардиодиспансере (20.10.2011г.); конференции молодых ученых в ГБОУ ВПО РязГМУМинздравсоцразвития России 18.03.2012 г.; межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики; факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии; восстановительной медицины и курортологии ГБОУ ВПО РязГМУМинздравсоцразвития России от 19.03.2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 работы в международной печати, 9– вцентральной, 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для защиты кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 72 отечественных и 143 зарубежных источников.

Материал иллюстрирован 15 рисунками, 46 таблицами и двумя клиническими примерами.

Похожие диссертации на Предикторы неблагоприятного прогноза при трехлетнем наблюдении у больных с дилатационной кардиомиопатией

Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с высоким сердечно-сосудистым риском. Результаты проспективного наблюденияИсакова Дилара Наилевна