Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс] Свечникова Елена Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Основные варианты обструктивных аномалий верхних мочевых путей.современные представления о патогенезе. современные тенденции в лечении. особенности динамического наблюдения после хирургической коррекции 12

1.1. Современный взгляд на патогенез обструктивных аномалий мочевых путей 12

1.2. Клинико-морфологические особенности наиболее распространённых вариантов обструктивных аномалий верхних мочевых путей 14

1.3. Современные подходы к диагностике обструктивных аномалий верхних мочевых путей 21

1.4. Лечение обструктивных аномалий верхних мочевых путей 25

1.5. Особенности динамического наблюдения больных с обструктивными аномалиями верхних мочевых путей в послеоперационный период 29

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38

2.1. Материалы исследования 38

2.2. Методы исследования 39

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных. состояние почек и течение пиелонефрита до операции 44

3.1. Анамнез и характеристика групп аномалий 44

3.2. Возраст детей на момент регистрации пиелонефрита, аномалии и операции по группам аномалий 53

3.3. Характеристика аномалий 62

3.4. Гистологические особенности аномалий 67

3.5. Состояние почек до хирургической коррекции 72

3.6. Особенности течения пиелонефрита до устранения обструкции 78

ГЛАВА 4. Варианты оперативной коррекции обструктивных аномалий верхних мочевых путей. особенности течения пиелонефрита в ранний послеоперационный период 87

ГЛАВА 5. Отдалённые результаты хирургической коррекции обструтивных аномалий верхних мочевых путей 96

5.1. Отдалённые неинфекционные осложнения 98

5.2. Течение пиелонефрита в отдалённый послеоперационный период 102

5.3. Состояние пациентов в момент наблюдения 111

5.4. Состояние почек в отдалённый послеоперационный период 113

Обсуждение результатов 141

Выводы 155

Практические рекомендации 157

Список литературы 159

• Клинико-морфологические особенности наиболее распространённых вариантов обструктивных аномалий верхних мочевых путей
• Особенности динамического наблюдения больных с обструктивными аномалиями верхних мочевых путей в послеоперационный период
• Возраст детей на момент регистрации пиелонефрита, аномалии и операции по группам аномалий
• Течение пиелонефрита в отдалённый послеоперационный период

Введение к работе

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи медицины и медицинской генетики, количество врождённых пороков в мире не снижается. Одно из первых мест среди них занимают пороки мочевой системы. Так в г.Перми за последние 6 лет количество врождённых пороков почек возросло в 2,5 раза. В структуре врождённых аномалий органов мочевой системы частота регистрации обструктивных аномалий верхних мочевых путей составляет 10-30% (Grossman Р., 1970; Лопаткин H.A., 1986). У детей наиболее частыми причинами врождённой обструктивной уропатии являются гидронефроз, уретерогидронефроз и удвоение мочевыводящих путей с обструктивным вариантом уродинамики (Lavinia A. Negrea, 2001). Длительно существующая обструкция ведёт к застою мочи, увеличению давления на предлежащие ткани, нарушению их кровоснабжения и, в конечном счёте, снижению функции почек и хронической почечной недостаточности. Так 20% больных, получающих заместительную терапию гемодиализом, составляют дети с обструктивными аномалиями мочевых путей (Bensman А., 1996).

Особенностью обструктивных пороков мочевой системы является отсутствие яркой клинической симптоматики, а у 25-75% пациентов аномалии проявляют себя манифестацией пиелонефрита (Пугачёв А.Г., 1999; Хворос- тов И.Н., 2005). Инфекция в значительной мере ухудшает функциональное состояние почек, способствуя фиброзной перестройке тканей и формированию ХПН.

Задачами педиатра являются возможно ранняя диагностика врождённых обструктивных пороков почек и качественная реабилитация оперированных пациентов. В мировой практике уже более 10 лет обструктивные аномалии мочевой системы выявляют антенатально. Ультразвуковой скрининг в период беременности внедрён с 90-х годов и в нашей стране. Целью его является отбор детей с подозрением на врождённые обструктивные аномалии для углублённого обследования и ранней хирургической коррекции (Дементьева Т.Г.,1999; El-Ghomeini А.,2004; Shukla A.R.,Cooper J. et al., 2005). Однако у многих пациентов диагноз аномалии устанавливается только по факту инфекции мочевых путей, а в некоторых случаях - лишь при повторных её эпизодах.

В эксперименте на животных показано, что только внутриутробное восстановление уродинамики ведёт к полной реабилитации гломерул, а операция, выполненная постнатально, лишь предотвращает дальнейшую гибель оставшихся нефронов. Поэтому вопрос о сроках хирургической коррекции является важнейшим. Единственным эффективным методом лечения обструктивных аномалий мочевых путей является радикальное хирургическое вмешательство, которое оптимизирует уродинамику и снижает частоту рецидивов пиелонефрита или устраняет их. Операции при 3-4 степенях обструкции являются свидетельством позднего хирургического пособия, однако большинство пациентов оперируются именно при этих степенях обструкции. Своевременная диагностика и коррекция пороков позволяет сократить число органоуносящих операций, доля которых в настоящее время составляет 9- 21% среди всех видов вмешательств по поводу врождённых обструктивных аномалий верхних мочевых путей.

После устранения обструкции ребёнку предстоит длительный период жизни с оперированным и не полностью сформировавшимся органом, поэтому задачей хирургической коррекции является создание условий для дальнейшего нормального развития почки (Лопаткин H.A. и соавторы, 1999). Оптимальным сроком для проявления компенсаторных процессов у детей считается возраст до 5-6 лет. По мнению S.Rivas и F.Hernandes (2004) самая существенная компенсация в оперированном органе просходит в первый год после операции, а в последующем значительных изменений уже не наблюдается. Однако большинство авторов склонно считать, что динамическое наблюдение за оперированными по поводу обструктивных уропатий детьми должно быть длительным и комплексным.

В комплекс диспансерного наблюдения за детьми после хирургической коррекции обструкции входит: оценка процессов компенсации и функционального состояния оперированного органа, предотвращение рецидивов пиелонефрита и их эффективное лечение, а также предупреждение формирования нефросклероза. Исходы оперативной коррекции обструк- тивных аномалий зависят: от возраста пациента; его иммунного статуса; наличия, длительности и тяжести пиелонефрита; вирулентности микроорганизма, вызвавшего его; состояния почки до операции, дисплазии и возрастной незрелости почки; выбора вида операции и техники её выполнения. По мнению большинства авторов решающее значение имеет состояние паренхимы к моменту операции, что ещё раз подчёркивает необходимость максимально ранней хирургической коррекции. Хорошие результаты лечения гидронефроза достигались в 97,8% случаев, а уретерогидронефроза - только в 30% - 65% (Ческис А.Л., 2002; гаэеГ ТокаШ е1 ваа1ау Ооиз, 2004). Однако даже своевременно проведённая оперативная коррекция не приводит к полному излечению: у части детей рецидивирует инфекция, у части - снижается функция почки. Аспекты диспансерного наблюдения оперированных пациентов многогранны и до конца не исчерпаны. Приоритет в динамической оценке результатов хирургического лечения принадлежит врачам - урологам. Так в Пермском регионе в 1982 году профессором Э.А.Рудаковой выполнен анализ результатов хирургического лечения обструктивных пороков верхних мочевых путей у детей, оперированных в раннем возрасте. В последующем динамическое наблюдение за пациентами с данными пороками не становилось предметом исследования. Кроме хирургов диспансерное наблюдение за оперированными больными осуществляют и педиатры, поэтому уровень их компетенции в вопросе диспансерного наблюдения должен повышаться. Важно знать, как наблюдать детей после операции, какие исследования более информативны, необходимо своевременно предупреждатьть рецидивы инфекции и выявлять нарушение функции почек, а также выделять детей с риском неблагоприятного исхода. Всё это обусловило актуальность работы, позволило сформулировать цель работы и определить задачи.

Цель работы: провести динамическое наблюдение детей с врождёнными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей и исследовать у них в отдалённый после оперативной коррекции период состояние почек и особенности течения мочевой инфекции. Задачи исследования:

Изучить наиболее распространённые обструктивные аномалии мочевой системы у детей, протекающие с присоединением инфекции, проанализировать сроки их диагностики, хирургической коррекции.

Проанализировать особенности раннего послеоперационного периода в зависимости от порока и возраста ребёнка на момент операции.

Изучить морфологические особенности резецированных участков мочеточников и лоханок, а также паренхимы удалённых почек в зависимости от вида порока и сроков операции.

Исследовать особенности течения пиелонефрита и динамику спектра возбудителей до операции, в ранний и отдалённый послеоперационные периоды. Определить факторы, влияющие на течение пиелонефрита после хирургической коррекции.

5.Оценить состояние функции почек у оперированных детей и наличие мочевой инфекции в отдалённые сроки после операции.

Нучная новизна. Впервые проведено комплексное динамическое изучение наиболее часто встречающихся врождённых обструктивных пороков верхних мочевых путей, выполнен сравнительный анализ их клиники и особенностей состояния почек после оперативной коррекции. Показано значение ранней диагностики и раннего хирургического лечения для эффективной реабилитации детей с данными аномалиями.

Впервые изучена поэтапно микробная флора у детей с врождёнными обструктивными пороками верхних мочевых путей до операции, в ранний и отдалённый периоды после операции; выявлено увеличение роли нозокомиальной микрофлоры в ранний послеоперационный период и возрастание значимости Грам «+» флоры в отдалённый период.

Впервые в динамике проведён сравнительный анализ состояния мочевой системы у детей с обструктивными аномалиями до операции, в ранний и отдалённый периоды после операции.

Установлено, что реже в отдалённом послеоперационном периоде рецидивы пиелонефрита встречаются у детей с единичными эпизодами инфекции в дооперационный период, что свидетельствует о необходимости тщательного нефро-урологического обследования детей с первым эпизодом инфекции.

Показано, что максимально сохранной функция почек оказывается у детей с отсутствием дисплазии почек, оперированных в ранние сроки. Дис- плазии почечной паренхимы чаще встречаются у детей с двусторонним уретерогидронефрозом. Дети, оперированные по поводу этого порока, нуждаются з особенно тщательном диспансерном наблюдении, т.к. у них уже в подростковом возрасте может формироваться хроническая почечная недостаточность.

В результате сравнительной оценки информативности визуализирующих методов исследования (УЗИ, допплерографии и экскреторной урографии) продемонстрирована необходимость проведения комплексного обследования, включающего все методы визуализации. Показано, что для оценки уродинамики достаточен метод диуретической экскреторной урографии, а для оценки состояния паренхимы почек больший вклад вносит допплеровское исследование.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе нефрологического отделения ДГКБ им. Пичугина, в работе районных нефрологов, в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии Росздрава».

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы представлены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» в мае 2002 года, на международной конференции «Семья 21 века» на Мальте в 2003 году, на конференции детских нефрологов России в г.Москве 16-18 октября 2003 .года, на заседании общества нефрологов г.Перми и Пермской области 19 апреля 2005 года, на итоговой научной конференции ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская Академия» Росздрава в апреле 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 в зарубежной печати. Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее распространёнными пороками мочевой системы, протекающими с присоединением инфекции, являются гидронефроз, уретерогидронефроз и удвоение мочевых путей с обструктивной уродинамикой. Дети, страдающие врождёнными пороками мочевой системы, имеют высокую степень перинатального риска и сопутствующую патологию.

2. Нарушение уродинамики и рецидивы пиелонефрита являются поводом для ранней оперативной коррекции пороков. Вследствие несвоевременной диагностики оперативная коррекция пороков у 45,4% детей запаздывает, что способствует необратимым изменениям паренхимы, снижению функции почек и сохранению инфекции.

3. После оперативной коррекции в отдалённые сроки инфекция сохраняется лишь у 28,6% детей. До операции в 76,1% диагностических высевов зарегистрирована Е.соН; в ранний послеоперационный период происходит расширение спектра возбудителей, преобладают представители нозоко- миальной инфекции; появляются микробные ассоциации; в отдалённый период после операции повышается роль Грам «+» микроорганизмов, однако приоритет остаётся у Грам «-» микрофлоры.

4. Наиболее благоприятен катамнез детей, оперированных по поводу гидронефроза в ранние сроки. Нарушение функции почек чаще встречается у детей, оперированных в поздние сроки по поводу двустороннего уретеро- гидронефроза.

Структура и объём диссертации. Диссертация представлена на 170 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников, в том числе 100 отечественных и 85 иностранных.

Работа иллюстрирована 18 таблицами, 41 рисунком и 6 примерами изчисла собственных наблюдений автора.

Клинико-морфологические особенности наиболее распространённых вариантов обструктивных аномалий верхних мочевых путей

Простая форма врожденного гидронефроза характеризуется минимальными изменениями паренхимы почки, нормальной или незначительно измененной ее ангиоархитектоникой, нормальной функцией контрлатеральной почки, отсутствием викарной ее гипертрофии вследствие сохранения резерва почечной ткани (Казанская И.В.,1984). Однако по мнению Ю.М. Ах- медова и соавторов (2002) викарная гипертрофия контрлатеральной почки начинается уже при гидронефрозе I стадии. Послеоперационный прогноз при этой форме благоприятный, а течение пиелонефрита более легкое.

Диспластическая форма врожденного гидронефроза характеризуется значительными изменениями функции почек, выраженной степенью нарушения их кровоснабжения, морфологически нарушенной дифференцировкой паренхимы почек и мочеточников, викарной гипертрофией и повышением функциональной активности контрлатеральной почки. При органосохра- няющих операциях функция такой почки улучшается, но не достигает нормы. У эгой группы больных чаще регистрируются пиелонефрит, артериальная гипертензия и ХПН (Державин В.М., 1984).

А.Г. Пугачев (1996) подчеркивает значение морфологического исследования стенки ГТУС. По его мнению возможности компенсации гидронефро- тической почки при стенозе пиелоуретерального сегмента после операции зависят от резерва клеточных элементов. По микроскопии резецированных участков сегмента автор выделяет 3 варианта стеноза: при 1 варианте макроскопически стенка мочеточника не изменена, в ней лишь 7% атрофичных лейомиоцитов, 25 % - сохранных лейомиоцитов, и 68 % - гипертрофии- рованных. При 2 варианте стеноза просвет мочеточника расширен, стенка его истончена, доминируют гипертрофированные лейомиоциты, трансформирующиеся в миофибробласты. При 3 варианте стеноза - просвет мочеточника сужен, стенка его истончена, преобладают атрофические леймоциты. Автор считает эти виды стеноза различными вариантами дисплазии стенки мочеточника, а не стадиями течения одного процесса. Это мнение не разделяет B.C. Карпенко (2002), он рассматривает разные варианты гистологической структуры мочеточников как стадии течения обструктивных уропатий. Кроме того, B.C. Карпенко предлагает поставить под сомнение термин «функциональный гидронефроз», т.к. согласно исследованиям дано- го автора при всех случаях «функционального гидронефроза» зарегистрирован дефицит миоцитов.

В клинической практике чаще пользуются рентгенологической классификацией степени гидронефроза. По данным экскреторной урографии R.De Petriconi и Ch. Vi ville выделют 5 стадий гидронефроза (1982), а И.М.Де- ревянко и П. И. Чумаков — 3 степени гидронефроза. В трактовке каждой стадии рентгенологами и урологами присутствуют элементы субъективизма, однако подобное разделение позволяет в отдалённые сроки более объективно оценивать результаты операций (Лопаткин H.A., Пугачёв А.Г., 1986).

При расположении обструктивного сегмента мочеточника на уровне его предпузырного отдела формируется уретерогидронефроз. Н.А.Лопаткин характеризует уретерогидронефроз как собирательное понятие, которое включает в себя различные виды дилятации мочеточника, возникающие по разным причинам (1986). Определение данной аномалии более детализировано в изложении В.М. Державина (1984) - это врожденная аномалия мочеточника, которая характеризуется нейромышечной дисплазией его стенки, нарушением деятельности мочеточника, обструкцией или недостаточностью устья или предпузырного отдела, дисплазией почечной ткани и часто скрытыми вариантами дисфункции мочевого пузыря. Обструктивный мегауретер в 3-4 раза чаще встречается у мальчиков, чаще регистрируется слева и в 10 % случаев сочетается с недоразвитием или отсутствием контрлатеральной почки (Резник М.И., Шеффер Э.Д., 2002). До настоящего времени не существует единого взгляда на патогенез данной аномалии. Так H.A. Лопаткин (1986) подчеркивает, что в основе порока - отсутствие ауэрба- ховых нервных сплетений и мышечных клеток в стенке юкставезикального отдела мочеточника, в структуре его устья и интрамурального отдела. Напротив, А.Ю.Свидлер полагает, что в основе патогенеза мегауретера лежит наличие нервных волокон только в предпузырном отделе мочеточника и отсутствие их в вышележащих отделах, что ведёт к дилятации последних. Сторонники другой теории считают, что в основе мегауретера — уменьшение количества мышечных пучков, их хаотичная направленность и усиление склеротических процессов («фиброзномышечная анархия») (Гауенс Я.К., 1980; Mc.Kinnon, 1970; Ческис А.Л., 1995). По мнению А.Л. Ческиса изменения сосудов и нервного аппарата не имеют признаков врожденной патологии и являются вторичными вследствие сопутствующего воспаления. Согласно четвёртой теории большое значение в патогенезе мегауретера отводится околомочеточниковой оболочке: при нерефлюксирующем мегауретере она недоразвита (Whitaber R.;Tokunaka S., 1982). По данным А.Л.Ческиса (1995) при мегауретере с уретероцеле гистологически также обнаружена диспластичность подслизистого сегмента мочеточника. Стенка его состояла из грубой соединительной ткани с единичными включениями мышечных волокон с хаотичным их расположением. Исследования В.И. Виноградова и A.JT. Ческиса (1995,2002) выявили идентичность морфологических изменений при всех формах мегауретера. Таким образом, порочный предпузырный сегмент мочеточника является обструктивным по отношению к вышележащим отделам. Формируется зона функциональной обструкции. По мнению некоторых зарубежных исследователей (Hanna М.К., Jeffs R.D., Keatting М.А., 1998) у детей первых месяцев жизни возможно формирование нормальных мышечных клеток в дистальном сегменте мочеточника из мезенхимальных клеток под влиянием функциональной нагрузки, также возможна правильная ориентация имеющихся хаотичных волокон, однако при незначительной степени дисплазии и постоянной профилактике мочевой инфекции.

Весьма часто обструктивные уропатии формируются при полном удвоении мочевых путей. Удвоенная почка регистрируется в 6 случаях из 1000, причём у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков (Лопаткин H.A., 1986; Набер К.Г., 2000), а по данным P.C. Байбакова (2002) - в 2 раза чаще. Удвоение может быть двусторонним и односторонним, однако чаще встречается левостороннее (А.Я.Пытель, 1969). Лоханки обычно располагаются одна над другой, реже — друг за другом. Нижняя лоханка как правило развита лучше верхней, поэтому исходящий из нее мочеточник считается основным. Он впадает в мочевой пузырь более высоко и латеральнее мочеточника верхней лоханки. Перед впадением в мочевой пузырь мочеточники перекрещиваются (закон Вейгерта-Мейера). Мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку впадает в мочевой пузырь более низко и медиально, устье его нередко стенозировано, а также часто сочетается с уретероцеле. Таким образом, обструктивный вариант уродинамики при удвоении мочевыводящих путей связан: а) со стенозом эктопированного устья мочеточника, б) с уретероцеле, в) с внепузырной эктопией устья мочеточника (Деревянко И.М., Деревянко Т.И.,1995). Наличие выраженной обструкции ведет к истончению паренхимы чаще всего верхней недоразвитой половины, которая нередко имеет признаки дисплазии почечной ткани (Соловьёв А.Е., 1996; Hulbert W., 1998).

Особенности динамического наблюдения больных с обструктивными аномалиями верхних мочевых путей в послеоперационный период

Ранний послеоперационный период может осложниться пиелонефритом, формированием обструкции из-за несостоятельности вновь созданного анастомоза, образованием мочевых свищей, а при операциях на предпузырном сегменте - пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Nakamura M., 1997; Nicolle L., 2003; Murer L., 2004).

Причиной послеоперационного пиелонефрита являются операционная травма, ведущая к снижению иммунитета и нозокомиальная микрофлора, как правило имеющая сформированную высокую устойчивость к антибатери- альным препаратам (Миронов А.Ю., 2001; Митрохин С.Д., 2002; Shulze G., 2000). Анализ возбудителей пиелонефрита у оперированных по поводу обструктивных аномалий детей представлен в работе П.К. Яцыка и соавторов (1994). В посевах мочи, собранных на 7 — 14 сутки после операции, осложнившейся пиелонефритом, отмечался достоверный рост высевов Pseudomonas aeruginosae (до операции 13%, после - 27,4%) и снижение значимости E.coli (10,3%) в сравнении с дооперационным уровнем (50%). Pseudomonas aeruginosae проявляла чувствительность к амикацину в 98% случаев, а к полимиксину в 100% случаев. Чувствительность E.coli к фура-гину в этот период несколько снизилась и составляла 66,7% (против 833% до операции). В целом показатель бактериурии в ранний послеоперационный период увеличился в 2 раза и составил 47,2% (до операции - 26,7%). Иссле-дования И.И.Деревянко (2001) потверждают ведущую роль Pseudomonas aeruginosae в инициации пиелонефрита у больных урологических стацио-наров - 32 — 40%, на втором месте - E.coli - 13,5%, Enterobacter - 12 — 7% и Staphylococcus saprophyticus - 13%. Чувствительность Pseudomonas aerugi-nosae по данным этого автора была максимальной к к цефтазидиму - 76,9% и имипинему - 84,3%. Чувствительность E.coli оказалась высокой к амокси-циллину — 73,3%, цетазидиму - 89,2%, цефепиму - 91,4 и фторхинолонам - более 78%. Д.Ю. Пушкарь, подчёркивая высокую резистентность микроорга-низмов в урологическом стационаре и способность их создавать биоплёнки, рекомендует использовать в ранний послеоперационный период удвоенные дозы антибиотиков (2002). И.Н. Савицкая подчёркивает, что за поседние 15 лет снизилась чувствительность Pseudomonas aeruginosae к ципрофлоксацину на более чем на 20% и составила 68,8%, сохранилась его чувствительность к амикацину — 92,2% и имипинему - 92,2%. Проблемными в отношении чувствительности к антибиотикам автор также считает E.coli, Klebsiellae, Proteus, всю Грам+ флору (2001). Учитывая высокий риск инфицирования в ранний послеоперационный период, для реабилитации оперированного органа в течение 6 месяцев при гидронефрозе и 1 года при уретеро- гидронефрозе и удвоении мочевых путей рекомендуют применять антибактериальные препараты, меняя их каждые 2 недели (Mangiorotti Р., 2000).

Другие осложнения раннего послеоперационного периода встречаются значительно реже. При эндоскопических операциях - перфорация стенки пузырно-мочеточникового сегмента и потеря доступа (в 4,9%), кровотечение из почки (2,9%). При реконструктивных операциях - свищи (1%), паранефрит (менее 1 %), несостоятельность анастомоза (2,8% - Ю.В. Рудин, 1994) и кровотечения. Данные осложнения требуют хирургического вмешательства.

Компенсация в медицине — это восстановление нарушенного равновесия (Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, 1999). Компенсация может быть временной или законченной, в зависимости от степени нарушения функции органа и от возраста больного. Она стабилизирует новый уровень морфологического и функционального состояния органа. Процессы компенсации у детей сложнее и интенсивнее, чем у взрослых. В отличии от взрослого больного ребёнку предстоит длительный период жизни с оперированным не полностью сформировавшимся органом, поэтому задачей хирургической коррекции должно быть создание максимальных условий для дальнейшего нормального анатомического и физиологического развития (H.A. Лопаткин, 1999). Механизм компенсаторных процессов неодинаков на разных этапах формирования организма. Компенсация ограничена определенным отрезком времени. Н. А. Лопаткин с соавторами (1986) выделяют 3 периода, отличающиеся по компенсаторным возможностям: 1) период детского возраста (преобладают процессы бурного роста); 2) период подросткового возраста (преобладают процессы гормональной перестройки); 3) период взрослого человека (завершение процессов роста). Исходя из этих временных градаций, авторы предлагают оценивать состояние оперированных органов в динамическом развитии. А.Г. Пугачёв на основании собственных наблюдений пришёл к выводу, что оптимальным сроком для проявления компенсаторных процессов у детей является возраст до 5-6 лет, а первые исследования состояния уродинамики необходимо проводить через 1 год после операции. Отдалённые результаты хирургического лечения обструктивных аномалий верхних мочевых путей М.Д. Джавад-Заде предлагает оценивать через 1,5-2 года после операции (1998). А.Л.Ческис с соавторами (2002) наблюдали детей после пластики пиелоуретерального сегмента до 25 лет, осуществляя контроль через 8 месяцев - 1 год после операции, через 2 года и затем каждые 2-3 года. Дети после хирургической коррекции обструктивного порока требуют многолетнего и тщательного наблюдения за состоянием почек и выявления отдалённых осложнений (Лопаткин Н.А., 1999, Ческис А.Л., 2002; Паникратов К.Д., 2003; Пугачёв А.Г., 2004; Thopur S., 2003). В исследованиях S. Rivas, F. Hernandes et al (2004) средняя длительность наблюдения составляла 6 лет. По их мнению самые существенная компенсация в оперированном органе просходят в первый год после операции а в последующем значительных изменений не просходит. Tamer Karamursel et al наблюдали оперированных пациентов в течение 1-17 лет (в среднем 9,4 лет), отмечая при этом, что отдалённые результаты стоит оценивать минимум через 12 месяцев после операции. J. Cooper , A.R. Shukla и соавторы рекомендуют наблюдать детей с уретерогидронефрозами не только до взрослого возраста, но и дальше, длительность наблюдения в их исследованиях составляла от 84 до 210 месяцев. Таким образом, единства взглядов в этом вопросе не существует, однако большинство авторов склонно считать, что диспансерное наблюдение за оперированными по поводу обструктивных уропатий детьми должно быть длительным и комплексным (Cogatay G., 1996; Copien D., 2004; De Foor W., 2004).

Возраст детей на момент регистрации пиелонефрита, аномалии и операции по группам аномалий

При обструктивных пороках в первую очередь нарушается экскреторная функция аномальной почки. До операции у всех наблюдаемых пациентов экскреторная функция была снижена и зарегистрирован «-» фуросемидовый тест, что выражалось в усилении контрастирования чашечно-лоханочной систе-мы на отсроченных снимках, нарастании дилатации собирательной системы аномальной почки и отсутствии или слабом контрастировании мочеточника ниже места обструкции.

Степень и время контрастирования почки нарушаются меньше, чем экскреция, однако являются важными характеристиками функции паренхимы. При высоком гидростатическом давлении в собирательной системе почек контрастирование может замедляться, в более тяжёлых случаях отсутствовать. При дисплазии почечной паренхимы данная функция также может снижаться. До хирургической коррекции контрастирование аномальной почки у 14 (15%) пациентов, подлежащих реконструктивным операциям, было замедленным (р 0,01), причём замедление контрастирования чаще встречалось в группах детей с уретерогидронефрозами - 8(23%) и удвоением мочевых путей - 2(29%). Значительных различий контрастирования в дооперационный период между двумя последними группами не найдено (р 0,05).

О функции аномальной почки позволяет судить и состояние контрлатеральной, т.к. в случае функционального дефицита первой , вторая - пытается его восполнить формированием викарной гипертрофии. До операции увеличенные размеры контрлатеральной почки на соноскопии отмечались у 11(9,6% всех детей) из 15 (13,1% всех детей ) детей, подлежащих нефрэктомии. В группе больных с удвоением мочевых путей, увеличение контрлатеральной почки зарегистрировано у 2(1,7% ) пациентов. У одного из этих детей имела место врождённая гипоплазия удвоенной почки, у другого - двустороннее удвоение мочевых путей с нарушением уродинамики. В группе детей с гидронефрозами увеличение контрлатеральной почки отмечалось у 4 детей: у 2 с двусторонней аномалией и у 2 — с малыми размерами аномальной почки и дефицитом паренхимы. В группе пациентов с уретерогидронефрозами увеличенные размеры контрлатеральной почки встретились до реконструктивной операции у 3 детей с односторонним пороком. Все эти пациенты имели дефицит паренхимы и малые размеры аномальной почки. Таким образом, у 73,3% пациентов с обструктивными аномалиями почек, потребовавших нефрэктомии, до операции регистрировалась увеличенная контрлатеральная почка; а у детей, подлежащих реконструктивным операциям, лишь в 9,4% (9) случаев. Следует подчеркнуть, что значимой зависимости формирования гипертрофии контрлатеральной почки от группы дигноза не обнаружено (р 0,05).

Поскольку 19 детей имели двустороннюю аномалию, то вероятность повреждения паренхимы контрлатеральной почки была велика. Однако до операции истончение паренхимы отмечалось только у 4 (9,5%) пациентов с двусторонними уретерогидронефрозами. Чашечно-лоханочная система контрлатеральной почки до операции была расширена у 32 (27,8%) пациентов, включая 19 детей с двусторонней аномалией. Следовательно, калико-пиелоэктазию у остальных 13(10,9%) пациентов можно было бы рассматривать как вариант компенсации. Контрастирование контрлатеральной почки было замедленным у 4(9,5%) больных с двусторонним уретерогидронефрозом, имеющих малые размеры почки и дефицит паренхимы. Ещё до операции, благодаря визуализирующим методам исследования, можно было выделить группу детей с повышенным риском развития ХПН. 3.6. Особенности течения пиелонефрита до устранения обструкции В 25%- 75% случаев обструктивные аномалии верхних мочевых путей осложняются пиелонефритом (Лопаткин H.A., 1986; Хворостов И.Н., 2005). В нашем исследовании у всех пациентов до операции зарегистрирован один или несколько эпизодов пиелонефрита, поскольку это был один из критериев отбора больных. Клинические варианты дебюта пиелонефрита были различными. Необходимо подчеркнуть, что во всех группах лидирующим в клинике пиелонефрита до операции являлся болевой синдром - у 53(44,5%) пациентов (р 0,05), причём различия между группами были незначительными (р 0,05). Второе по частоте регистрации место принадлежало синдрому лихорадки - у 48 (40,3%) больных (р 0,05). Он относительно реже (р 0,05). зафиксирован в группе детей с удвоением мочевых путей - 4 (26,7%). Синдром дизурии достоверно реже (р 0,01) встречался в группе пациентов с гидронефрозами - 17(38,6%).

Течение пиелонефрита в отдалённый послеоперационный период

Достоверных различий при сравнении скоростных показателей и индекса резистивности между аномальной и контрлатеральной почками обнаружить не удалось (р 0,05), возможно по причине шунтирования кровотока (скоростные показатели определяют на крупных сосудах). Индекс резистивности был выше нормы у детей с ХПН (р 0,05), но не отличался между противоположными почками (р 0,05).

Со стороны чашечно-лоханочной системы в отдалённый послеоперационный период по данным методов визуализации динамика была незначительной. У всех детей до операции (100%) наблюдалось расширение ЧЛС аномальной почки. При обследовании в отдалённые сроки после реконструктивной операции расширение собирательной системы сохранялось у абсолютного большинства пациентов — у 93 (96,9%) из 96 детей. Нормальные размеры ЧЛС выявлены только у 4 детей, оперированных до 7 лет: у 2(5,7%) с 3 степенью уретерогидронефроза и у 2(3,7%) со 2 степенью гидронефроза (р 0,05). Вероятной причиной сохранения дилятации ЧЛС оперированной почки является особенность структуры стенки мочеточника и лоханки - нейромышечная дисплазия.

Экскреторную функцию аномальной почки позволяет более точно оценить метод внутривенной урографии. До оперативной коррекции экскреция контрастного вещества была резко замедлена у всех пациентов (100%), а диуретическая проба была отрицательной. В отдалённый период после рекон-структивной операции у 90 (93,8%) из 96 пациентов сохранялось замедление экскреции, однако отмечался положительный фуросемидовый тест, что свидетельствует об эффективности хирургической коррекции. Т.о., экскреторная функция достоверно улучшалась в момент исследования в сравнении с дооперационным периодом (р 0,001) в каждой группе аномалий. Наилучшая компенсация этой функции встретилась у детей, оперированных до 3 лет: шесть (6,3%) детей, имеющих нормальную уродинамику в момент наблюдения (3-е гидронефрозами и 3 - с уретеро- гидронефрозами), были оперированы именно в этот возрастной период. Все 6 пациентов имели нормальные размеры паренхимы по УЗИ и только 1 эпизод пиелонефрита до операции с быстрой и стойкой ремиссией. Однако у остальных детей, также прооперированных до 3 лет, для оценки экскреции приходилось прибегать к фармакопробе с фуросемидом. Следует отметить, что лишь у 1 (1,1%) ребёнка отсутствовала экскреторная функция оперированной половины удвоенной почки и тест с фуросемидом был отрицательным. Ему в последствии была выполнена геминефруретерэктомия по причине неэффективной уродинамики.

Дмитрий П., 16 лет. Хронический пиелонефрит, клинико-лабораторная ремиссия,ПНо. Оперированный гидронефроз 4 степени слева.

Из анамнеза жизни. От 1 беременности, протекавшей с гестозом 1 и 2 половины, от молодых, здоровых родителей. До 5 лет - частые ОРВИ. Из анамнеза заболевания. Впервые изменения в анализах мочи — в 8 месяцев (лейкоциты до 100 в п.з.). В последующем —редкий контроь анализов мочи, периодически умеренная лейкоцитурия и бактериурия, боли в животе. Впервые проведено УЗИ почек в 12 лет — гидронефроз 4 степени слева, паренхима - в норлге. Экскреторная урография- левая почка увеличена на 30%, паренхима её истончена. В б\х крови — креатинин -0,072. Выполнена реконструктивная операция — пластика пиелоуретералъного сегмента по Андерсону — Кучере. При гистологическом исследовании — гипертрофия разрозненных мышечных пучков стенки лоханки и мочеточника, фиброз. Операция осложнилась пиелонефритом, посев мочи — нет высева. Лечение цефазолином, гентамщином. Контрольная урография — ч\з 1 год: экскреция \ замедлена, сохраняется истончение паренхимы. В течении 3 лет после операции в анализах мочи периодически лейкоцитурия до 12 в п.з., редкие боли в животе.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 110\65. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул регулярный. Мочеполовая система по мужскому типу. Дизурии нет. Моча жёлтая, прозрачная.

В общем анализе крови —лейкоцитов 4,0 10 9/мкл, СОЭ- 6мм\час. В б\х анализе крови - креатинин — 0,058, мочевина — 5,9, СРБ — 0, серомукоид — 18. В общем анализе мочи — удельный вес - 1021, рН=5,0, лейкоциты — единичные, эритроциты — 3 в п.з., белок — отр. В посеве мочи —высев ЕШегососст /аесаИз 10 3/мл, На соноскопии - левая почка больше нормы, паренхима несколько истончена, выражена каликопиелоэктазия, кровоток обеднён в подкапсульной зоне. Данныеурограмм совпадают с данными УЗИ. Урологи взрослой сети предложили повторную операцию, не приняв во внима-ние «+» фуросемидовый тест. После оценки фуросемидового теста операция отменена. Диспансерное наблюдение продолжено. Резюме: Фармакопроба с фуросемидом помогает более точно оценить уродинамику и принять правильное решение о лечебной тактике.

Контрастирование аномальной почки в отдалённые сроки после реконструк-тивной операции было нормальным у большинства пациентов (93,8%). В группе детей с уретерогидронефрозами оно оставалось сниженным у 5(14,0%) больных с ХПН (р 0,05); в группе детей с гидронефрозами - у 1 пациентки, оперированной позже 7 лет (ей выполнена нефрэктомия); а в группе детей с удвоением мочевых путей контрастирование нижней половины почки отсутствовало у 1(14%) ребёнка, которому

в последующем проведена геминефруретерэктомия (р 0,05). Т.о., показатели контрастирования аномальных почек совпадали с данными, полученными при допплеровском исследовании почек.

Похожие диссертации на Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс]



Клинико-патогенетическое значение аномалий развития желчевыводящих путей у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного трактаБадмаев Александр Иосифович

Проспективное наблюдение детей раннего возраста, родившихся недоношеннымиКарцева, Татьяна Валерьевна

Катамнестическое наблюдение детей с ранней манифестацией атопического дерматита, прогноз и профилактикаМолокова Галина Владимировна



Эффективность терапии эндемического зоба у детей (данные катамнестического наблюдения)Аранович Вера Владимировна

Система комплексного динамического наблюдения, диагностики и терапии детей, больных муковисцидозомУльянова Людмила Владимировна



Фрамакоэпидемиология перинатальных поражений центральной нервной системы у детей на разных этапах наблюденияПименова Наталья Николаевна

Нефротический синдром у детей: оптимизация лечения на разных этапах наблюдения : стационар, поликлиникаБазранова Юлия Юрьевна

Муковисцидоз у детей: распространенность, возрастные особенности клинико-лабораторных показателей и оптимизация наблюдения в специализированном центреШадрина Вера Владиславовна

Особенности диспансерного наблюдения и дифференциально-диагностические критерии эутиреоидного увеличения щитовидной железы у детей и подростковВелданова, Марина Владимировна



Активация и пассивная резидуальная врожденная гидроцефалия (прогноз психоневрологического и соматического развития в условиях длительного наблюдения)Кузенкова Людмила Михайловна