Введение к работе
Актуальность проблемы
Йодный дефицит и обусловленные им нарушения в состоянии здоровья продолжают оставаться одной из наиболее частых форм неинфекционных заболеваний детского населения нашей страны (Дедов И.И. и соавт., 1999). В последние годы результаты многочисленных национальных и международных исследований позволили сформулировать основные положения, касающиеся механизмов развития йоддефицитных заболеваний, естественного течения эндемического зоба, а также принципы рациональной диагностики, профилактики, лечения и мониторинга этих социально-значимых состояний (Герасимов Г.А., 2003, Баранов А.А. и Дедов И.И., 2005). Очевидно, что в таких условиях следует ожидать практически полную ликвидацию йодной недостаточности в масштабе больших популяций за сравнительно короткий период времени. Однако результаты внедрения программ массовой йодной профилактики населения в ряде стран мира свидетельствуют о том, что реальный эффект достигается в течение 5-10 лет и лишь при условии постоянного употребления йодированной соли не менее чем 90% жителей страны (Szybinski Z. и соавт., 2001). Зарубежный опыт показывает, что только при введении в действие закона о всеобщем йодировании соли реальное потребление может составить необходимое за минимальный период времени (около 1 года). Следующие несколько лет потребуются на коррекцию имеющихся, в том числе скрытых, нарушений в состоянии здоровья индивидуумов (Симич М. и соавт., 2003). На сегодняшний день в Российской Федерации реальные политико-экономические предпосылки к принятию такого закона практически отсутствуют, следовательно, возникает необходимость обоснования каких-то альтернативных, возможно, суррогатных относительно всеобщего йодирования соли, подходов к организации лечебно-профилактических мероприятий среди жителей эндемичных регионов, в первую очередь, среди детей, составляющих основу репродуктивного потенциала нации (Болотова Н.В., 1995, Щеплягина Л.А., 1999, Шилин Д.Е., 2002).
Относительное единодушие большинства авторов отмечается в вопросах профилактических мероприятий, в то время как схемы лечения этого заболевания активно обсуждаются до настоящего времени (Велданова М.В., 2001). В доступной литературе практически нет научных работ, посвященных длительному наблюдению за течением эндемического зоба у детей, получавших различные схемы лечения.
Нормализация тиреоидного объема у пациента на фоне лечения воспринимается родителями ребенка и, к сожалению, иногда и медицинскими работниками, как выздоровление, которое, естественно, уже не требует постоянного наблюдения и проведения профилактических мероприятий, что рано или поздно приводит к рецидивированию заболевания. Кроме того, до сего дня йодированная соль не воспринимается значительной частью населения как крайне эффективный способ предотвращения развития эндемического зоба и в силу различных обстоятельств не всегда используется регулярно. Хотя, безусловно, высокая комплаэнтность населения к рекомендуемым методам лечения и профилактики имеет важное значение в успешности мероприятий по коррекции йодного дефицита (Щеплягина Л.А., 1995).
Существует мнение о разном пороге чувствительности индивидуумов к йодной недостаточности и о семейно-наследственной предрасположенности к формированию зоба (Фадеев В.В. и соавт., 2004, Трошина Е.А. и соавт., 2005). С позиций клинической генетики в патогенезе заболевания доминирует влияние факторов окружающей среды, однако частота возникновения и тяжесть клинических проявлений существенно зависят от наследственной предрасположенности, как в индивидуальном, так и в групповом варианте. Вместе с тем, вклад наследственных факторов в динамику течения, а также в эффективность лечения и профилактики тиреоидной патологии у жителей эндемичных регионов остается неизученным.
Цель работы
На основании длительного катамнестического наблюдения и генеалогического исследования определить медикаментозно обусловленные, временные и семейно-наследственные факторы риска формирования, течения и рецидивирования эндемического зоба у детей.
Задачи исследования
-
Изучить длительный катамнез течения эндемического зоба у детей. Определить степень эффективности и прогностическую роль различных лечебно-профилактических схем по предотвращению рецидива заболевания при долгосрочном наблюдении пациентов.
-
Установить вклад семейно-наследственных факторов в формирование эндемического зоба у детей.
-
Оценить эффективность йодной профилактики эндемического зоба у детей с отягощенной наследственностью по тиреоидной патологии.
-
Определить уровень информированности и комплаэнтности родителей как факторов эффективности лечения и профилактики йоддефицитных заболеваний у детей.
Научная новизна исследования
Впервые изучен четырехлетний катамнез эндемического зоба у детей. Установлено, что лечение эндемического зоба в течение 1 года приводит к нормализации размеров щитовидной железы не менее чем у 68% пациентов. При отсутствии йодной профилактики в дальнейшем в течение трех лет рецидив заболевания развивается почти у 1/3 детей.
Установлено, что ежегодный прирост частоты эндемического зоба в детской и подростковой популяции при отсутствии контролируемой йодной профилактики составляет 5-6% в год.
Впервые определена значимость лечения эндемического зоба йодидом калия и комбинированной терапии (левотироксин + йодид калия) с точки зрения возможного рецидивирования заболевания. С позиций доказательной медицины обосновано наибольшее преимущество комбинированного лечения, которое обеспечивает минимум трехлетний период поддержания нормальных размеров щитовидной железы в последующем.
Получены данные о вкладе семейно-наследственных факторов в развитие, течение и рецидивирование эндемического зоба. Установлено, что склонность к развитию зоба наследуется, преимущественно, по материнской линии.
Впервые выявлена взаимосвязь семейно-наследственных факторов с эффективностью лечебно-профилактических мероприятий у детей в условиях йодного дефицита. Рассчитаны показатели риска и отношения шансов рецидива эндемического зоба в зависимости от внутрисемейной частоты заболевания.
Доказано, что постоянная йодная профилактика позволяет нивелировать негативное воздействие неблагоприятных факторов семейно-наследственной предрасположенности.
Практическая значимость работы
Показано, что необоснованное отсутствие йодной профилактики после завершения первичного курса лечения эндемического зоба у детей и подростков уже приводит через 3 года к рецидивированию заболевания у 1/3 детей. Рассчитаны показатели риска рецидива эндемического зоба в зависимости от применявшихся методов медикаментозного воздействия.
Научно обоснована целесообразность комбинированной терапии эндемического зоба как наиболее эффективной в плане предотвращения рецидива.
Установлена роль семейно-наследственных факторов в формировании эндемического зоба у детей и определена внутрисемейная частота тиреоидной патологии у жителей регионов со среднетяжелым йодным дефицитом. Сформулированы терапевтические подходы к ведению пациентов с эндемическим зобом в педиатрической практике с учетом семейных факторов.
Суммированы данные об информированности сельских жителей йоддефицитного региона о проблеме недостаточности потребления йода, определяющие комплаэнтность родителей к лечению и профилактике эндемического зоба у их детей.
Использование рекомендованных схем лечения и профилактики существенно повышает эффективность терапии эндемического зоба у детей, снижая затраты на многократное повторное обследование и предотвращая рецидив заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Курс комбинированного лечения эндемического зоба у детей с одновременным назначением левотироксина и йодида калия в течение года дает наиболее стойкий терапевтический эффект, предотвращая развитие рецидива заболевания в течение последующих трех лет, даже при отсутствии у пациентов каких-либо профилактических мероприятий. Основным моментом в обеспечении эффективности лечения эндемического зоба и предотвращения рецидива заболевания у детей является проведении контролируемой профилактики после завершения базового курса терапии.
-
У жителей йоддефицитных регионов существует семейная предрасположенность к развитию эндемического зоба, наследуемая, преимущественно, по материнской линии. При отсутствии адекватных профилактических мероприятий внутрисемейная частота эндемического зоба нарастает от поколения к поколению. Постоянная йодная профилактика позволяет предотвратить развитие или рецидив эндемического зоба у детей и подростков даже в семьях с высоко отягощенной наследственностью по тиреоидной патологии.
-
У населения эндемичных регионов до настоящего времени отсутствует четкое понимание негативных последствий дефицита потребления йода, вследствие чего реальное количество семей, постоянно использующих различные методы йодной профилактики, не превышает 30%. Без динамического наблюдения и информационного воздействия медицинскими работниками большинство семей рано или поздно прекращают проведение профилактических мероприятий, что способствует рецидивированию эндемического зоба.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийских конференциях и конгрессах: «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия» (г.Москва, 2000); «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (г.Москва, 2000); IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001); IV Российском конгрессе эндокринологов (г.Санкт-Петербург, 2001); Х Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2003); III Всероссийской конференции по детской эндокринологии (Москва, 2005); на международных конгрессах: симпозиуме «Йодная профилактика – польза и возможная эффективность» (г.Краков, Польша, 2001); 5-м Европейском эндокринологическом конгрессе (г.Турин, Италия, 2001); ежегодных собраниях Европейской тиреоидологической ассоциации – 27-м (г.Варшава, Польша, 2001) и 30-м (г.Стамбул, Турция, 2004); заседании Саратовского отделения Российской ассоциации эндокринологов (г.Саратов, 2005).
Фрагменты исследования были включены в программу следующих конкурсов молодых ученых:
на Всероссийской конференции «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (г.Москва, 2000) – доклад «Сравнительная оценка эффективности медикаментозных способов лечения и профилактики эндемического зоба у детей» – поощрительный приз;
на IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001) – доклад «Прогноз течения эндемического зоба у детей: роль семейно-наследственных факторов» – 4-й приз;
на Х Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2003) – доклад «Лечение эндемического зоба у детей (оценка с позиций доказательной медицины)» – Гран-при.
Реализация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи (2 – в центральных журналах, 1 – в иностранном журнале, 1 – в сборнике научных работ Эндокринологического научного центра РАМН). Материалы диссертации включены в методические рекомендации «Эндемический зоб у детей Саратовской области. Распространенность, диагностика, профилактика, лечение» (г.Саратов, 2006), утвержденные министром здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области.
Объем и структура работы.
![Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс]](/i/i/4364/187243.png "Результаты динамического наблюдения детей с врожденными обструктивными аномалиями верхних мочевых путей [Электронный ресурс] Свечникова Елена Васильевна")
