Введение к работе
Актуальность проблемы
Здоровье человека в большой мере определяется перинатальным периодом, так как заболевания плода во время беременности, родов и болезни новорожденных могут неблагоприятно сказаться на всей последующей жизни. В этой связи особенно пристального внимания требуют дети, родившиеся недоношенными, с учетом перехода на новые критерии жизнеспособности и живорождения (Сидоренко Е.И., Парамей О.В., 1997; Савельева Г.М., Червакова Т.В., 1997; Байрамова Т.А., Аннанурова М.Б. и др., 1999; Бекарова A.M., Скирда Т.А. и др., 1999).
Число недоношенных детей неуклонно растет и составляет 5-10% от всех родившихся. Среди них увеличивается число детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Ранний онтогенез недоношенных протекает, как правило, в условиях, осложненных многими неблагоприятными перинатальными факторами (Шабалов Н.П., 1993; Фролова О.Г., Токова 3.3., 1996).
Использование новейших технологий в реанимации и интенсивной терапии новорожденных способствовало снижению перинатальной и младенческой смертности. Однако это поставило перед педиатрами новые проблемы, среди которых важнейшей является разработка адекватных индивидуально обоснованных принципов диспансеризации и реабилитации недоношенных новорожденных, перенесших критические состояния и реанимацию в неонатальном периоде, с динамическим наблюдением за особенностями их роста, развития и заболеваемости (Савельева Г.М., 1993; Вельтищев Ю.В., 1994; Philip AGS, 1995; Савельева Г.М., Червакова Т.В., 1997; Rena С, Pujol.M., 1998).
Медицинский, этический и экономический аспекты интенсивного воздействия на новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой, являются весьма спорными и вызывают многочисленные дебаты, как в профессиональной среде, так и в обществе в целом (Кушнер СМ., Самолекина Л.К., 1991; Bellamy С, 1996; Гордеев В.И., 1996; Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Королькова Е.Л., 1998; Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. и др., 1999; Тарасова Г.Д., 1999).
Теоретическая и практическая значимость, значительные различия в контингенте наблюдаемых детей и методах их обследования и выхаживания, а также недостаточное освещение в научной литературе этой проблемы явились основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы
Изучить в динамике особенности физического и нервно-психического развития, структуру и уровень заболеваемости у детей раннего возраста, родившихся недоношенными, с разной степью перинатального риска, и получивших в периоде новорожденности разные технологии выхаживания.
Задачи исследования
1. Определить факторы перинатального риска и их
приоритетную направленность в развитии критических состояний
при рождении у недоношенных детей.
-
Провести в динамике сравнительную оценку нервно-психического' и физического развития у трех категорий недоношенных детей: требовавших интенсивного, специального и обычного ухода.
-
Изучить степень влияния критических состояний и интенсивных технологий выхаживания при рождении на уровень и структуру заболеваемости недоношенных детей в раннем возрасте.
4. Оптимизировать подходы к организации диспансерного
наблюдения и методов реабилитации недоношенных детей,
нуждавшихся при рождении в интенсивном, специальном и обычном
уходе. . ...
Научная новизна 1. Впервые проведена комплексная оценка различных факторов перинатального риска, позволяющих прогнозировать развитие критических * состояний с позиции принципов перинатальной медицины.
.2. Впервые в условиях Западной Сибири изучены в динамике особенности развития, уровень и структура заболеваемости у следующих трех категорий недоношенных детей: нуждавшихся в осуществлении интенсивного, специального и обычного ухода.
3. Впервые установлена взаимосвязь между тяжестью
состояния при рождении, объемом проведенных реанимационных
мероприятий, с одной стороны, и темпами нервно-психического и
физического развития, а также уровнем и структурой заболеваемости
в раннем возрасте, с другой.
4. На. основании полученных данных предложены
принципиально новые подходы диспансеризации и реабилитации
указанных категорий детей для предупреждения их ранней
инвалидизации.
Практическая значимость работы С позиции перинатальной медицины показана важность комплексной оценки факторов риска для прогнозирования к
предупреждения развития критических состояний у недоношенных новорожденных детей.
Обоснована тактика ведения беременных с высоким перинатальным риском для . улучшения гомеостаза плода и предупреждения возникновения критических состояний при рождении.
Предложены качественно новые принципы диспансеризации и преемственности наблюдения и лечения* недоношенных детей, нуждавшихся в интенсивном, специальном и обычном уходе. Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются с 1998 года в 4 муниципальной детской поликлинике г. Новосибирска при проведении диспансерного наблюдения и реабилитации детей, родившихся недоношенными, а также внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом неонатологии при преподавании раздела «Физиология и патология недоношенного новорожденного ребенка».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Степень выраженности перинатального риска определяет вероятность развития критических состояний в раннем неонатальном периоде и стратегию медицинской помощи различным категориям недоношенных детей.
-
Физическое и нервно-психическое развитие, уровень и структура заболеваемости детей, родившихся недоношенными, зависят от степени выраженности нарушений витальных функций, а также объема и адекватности проводимых реабилитационных мероприятий'.
-
Для восстановления физического и нервно-психического здоровья недоношенных детей, нуждавшихся при рождении в интенсивном и специальном уходе, необходим качественно иной подход к организации проводимой реабилитации и диспансерного наблюдения.
Апробация результатов исследования Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на 56,57,58,59 и 60 итоговых научных конференциях студентов и.молодых ученых (Новосибирск, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999); V научно-практической конференции врачей г. Новосибирска и Новосибирской области (1996); научной сессии сотрудников НМИ (Новосибирск, 1996).
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объемн структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текст иллюстрирована 32 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состої из введения, обзора литературы, материалов и методе исследования, 3-х глав собственных исследований с подглавам: обсуждения результатов исследования, выводов, практически рекомендаций и списка литературы (163 источника, из них 1С отечественных и 59 иностранных авторов).
. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 166 детей (из них 8 мальчика и 82 девочки) родившихся недоношенными, за каждым і которых велось динамическое наблюдение с рождения до 3-х летнег возраста. Катамнез наблюдаемых детей проводился совместно невропатологом, окулистом, врачом ЛФК, а при необходимости консультации детей привлекались пульмонолог, аллерголог и друп; специалисты.
По выраженности критических состояний и объем проведенной терапии при рождении дети были разделены на группы: I группу составили 48 детей, перенесших критически .состояния при рождении, получивших в составе реанимации интенсивной терапии продленную ИВЛ.
II группу составили ' 16 детей, перенесших критически состояния при рождении и получивших в периоде новорожденност различные методы реанимации и интенсивной терапии, кроме ИВЛ.
Контрольную группу составили 42 ребенка, не нуждавшихс при рождении в проведении реанимационных мероприятий интенсивной терапии.
Все группы сопоставимы по степени недоношенности детей.
Обследование детей проводилось на базе' родильных домов } 4, 6; детских поликлиник № 4, 6; детских отделени Государственной. Дорожной клинической больницы; отделени патологии новорожденных детских клинических больниц № 2 и № ' психоневрологического центра «Синеглазка» г. Новосибирска.
В соответствии с задачами исследования был использова
комплексный методический подход, включавший подсчет сумм]
факторов перинатального риска, согласно приложению к приказу >
430 МЗ СССР от 1981 года, были тщательно изучен)
наследственный и. акушерско-гинекологический анамне:
особенности течения настоящей беременности, родов и раннег неонатального периода недоношенных детей, прошедших чере отделение реанимации и интенсивной терапии в период с 1994 д 1998 гг. Выявлены особенности течения раннего и позднег
неонатального периодов. С этой целью был проведен анализ следующей учетно-отчетной документації^: истории родов (ф.№ 096/у), истории развития новорожденных (ф. № 097/у), истории болезни (ф.№ 3/у).
С целью изучения особенностей физического и нервно-
психического развития, а также уровня и структуры
заболеваемости детей в раннем возрасте были проанализированы
истории развития ребенка (ф. № 112/у), истории болезни (ф.№ З/у), а
также проведены комплексные углубленные медицинские осмотры
на базе детского соматического и неврологического отделений
Дорожной клинической больницы.
Оценка полученных основных антропометрических показателей осуществлялась по таблицам центильного типа, разработанным для недоношенных детей, с определением уровня физического развития, гармоничности и соматотипа (Polacek К., 1971; Дементьева Г.М., 1987; И.И. Бахрах и Р.Н. Дорохов, 1987).
Оценка нервно-психического развития проводилась в каждом возрастном периоде в декретированные сроки: при рождении, на первом году жизни - ежемесячно, на втором году - каждые три месяца, на третьем году — 1 раз в полгода. В качестве нормативов нервно-психического развития детей использовалась схемы, предложенные А.М.Аксариной (1977), Л.В.Дружининой и соавт. (1982), дополненными показателями Бостонского Детского Госпиталя (США) и с. использованием центильных графиков психомоторного развития для скрининг-обследования детей до 3 лет (Юрьев В.В. и др., 1998).
Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (т). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05. Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции (г).
