Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика обследованных детей 23
2.2. Методы исследования 25
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Состояние здоровья детей 10-17-летнего возраста с вегетативной дисфункцией 35
3.2. Социально-гигиенические причины формирования вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста 76
3.3. Медико-биологические факторы, способствующие формированию вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста на современном этапе 95
3.4. Разработать прогноз, алгоритм и тактику наблюдения за детьми подросткового возраста с различными группами риска по вегетативной дисфункции 118
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 142
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
- Общая характеристика обследованных детей
- Состояние здоровья детей 10-17-летнего возраста с вегетативной дисфункцией
- Социально-гигиенические причины формирования вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста
- Медико-биологические факторы, способствующие формированию вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста на современном этапе
Введение к работе
Подростковый период является одним из наиболее сложных этапов достижения ребенком биологической зрелости (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2006; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2006; Ильин А.Г., 2006). Глубокие нервно-психические и эндокринно-гуморальные сдвиги, определяющие морфо-функциональную трансформацию органов и систем, свойственную детям этой возрастной группы, предъявляют организму подростка повышенные адаптационные требования (Неудахин Е.В., 2007; Козлова Л.М., 2006; Жданова Л.А., .2005). При этом приспособительно-компенсаторные механизмы испытывают состояние повышенной чувствительности к эндогенным и экзогенным жизнеобеспечивающим факторам жизнедеятельности (Филькина О.М., 2006; Чичерин Л.П., 2006).
Постоянная изменчивость социально-гигиенических и медико-биологических факторов, формирующих здоровье подростка в этот период, нередко остаются за пределами возможностей функциональных систем организма. Вегетативная дисфункция является клинической реализацией возникающих при этом функциональных отклонений (Кушнир СМ., Антонова Л.К., 2007; Белозеров Ю.М., 2005; Дегтярева Е. А., 2007).
Вегетативная дисфункция является одним из наиболее распространенных состояний, частота которой по данным разных авторов в подростковой популяции достигает 65-72%. Известно, что последняя приводит к снижению качества жизни подростка, ограничивает возможность выбора профессии и военной службы, негативно влияет на репродуктивное здоровье, ведет к формированию соматоформных расстройств у взрослых (Шарапова О.В., 2007; Шестакова В.Н., 2007; Орел В.И., 2007).
Вегетативная дисфункция всегда была объектом пристального внимания педиатров. Однако, многие вопросы, касающиеся вегетативных нарушений в подростковом периоде, требуют более детального исследования; в частности, это касается социально-гигиенических и медико-биологических факторов
5 риска, их влияния на здоровье подростков, что позволило бы определить пути ранней диагностики, профилактики и прогноза такого состояния, как вегетативная дисфункция; определить алгоритм ее профилактики, диагностики и наблюдения детей с ВД и угрожаемых по ее возникновению.
Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска, влияющие на формирование вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста, разработать систему прогнозирования и тактику наблюдения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировать физическое и нервно-психическое развитие у детей подросткового возраста с вегетативной дисфункцией.
Выявить социально-гигиенические факторы риска развития вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста.
Изучить медико-биологические факторы риска, влияющих на формирование, вегетативных нарушений у подростков.
Определить приоритетность влияния факторов риска на здоровье подростков и частоту встречаемости вегетативной дисфункции в зависимости от возраста.
Разработать систему прогноза, тактику и алгоритм наблюдения за детьми подросткового возраста, отнесенных к различным группам риска по вегетативной дисфункции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: 1. Определены приоритетные социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска формирования вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста в современных условиях. Установлено, что 10-12-летний
возраст является наиболее уязвимым в отношении формирования вегетативной дисфункции.
Наибольшее воздействие на развитие вегетативной дисфункции у подростков 10-12 лет оказывают генеалогические и социально-гигиенические факторы; 13-15 лет - социально-гигиенические; у подростков 16-18 лет -перинатальные и социально-гигиенические факторы при отсутствии тендерных различий.
Влияние значимых социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска вегетативной дисфункции снижается с возрастом.
Детальный анализ структуры медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска позволил выделить факторы, характерные для всех возрастных групп (так называемые «стабильные»), для 2-х групп («мигрирующие») и встречающиеся в одной группе любого возраста («индивидуальные»).
Выявлено и научно подтверждено возрастное динамическое накопление действия факторов риска вегетативной дисфункции и закономерность формирования многофакторного этиологического комплекса.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Для каждого возраста разработана методика определения групп риска (высокий, умеренный, низкий) развития вегетативной дисфункции.
Предложены прогностические таблицы вероятности развития вегетативной дисфункции с учетом этапов подросткового возраста и факторов ее формирования.
Разработан алгоритм раннего выявления и тактика наблюдения за детьми подросткового возраста, отнесенных к различным группам риска по формированию вегетативной дисфункции.
7 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии, кафедры поликлинической педиатрии Смоленской государственной медицинской академии и в работе физкультурного диспансера города Смоленска.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы доложены на научно-практических конференциях (Смоленск 2006, 2007), X конгрессе педиатров России (2006). Материалы диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков" (Москва, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием "Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения" (С.-Петербург, 2007); на V региональной конференции "Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина" (Владивосток, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 2 из них - в центральной печати.
Общая характеристика обследованных детей
Работа выполнена на базе общеобразовательных школ и детских поликлиник г. Смоленска в 2003 - 2006 годах.
В соответствии с задачами исследования проанализированы результаты профилактических медицинских осмотров 2727 школьников 10-17 лет, у 1523 из которых были выявлены признаки вегетативной дисфункции (ВД). Частота ВД составила 55,8%. Анализ факторов риска проводился у 284 детей 10-17 лет включительно, обучающихся в школах г. Смоленска № 39, 20, 17 (по результатам комплексного обследования) методом случайной выборки. Основную группу наблюдения составили 162 ребенка с ВД, в контрольную группу вошли 122 подростка, отнесённых к I и II группам здоровья, не имевших проявлений ВД. У детей с вегетативной дисфункцией исключалось наличие любых врожденных пороков органов и систем.
Обследуемые, в зависимости от возраста были разделены на три группы: 10-12 лет, 13-15 лет и 16-17 лет (таб. 1). Таблица 1 Распределение обследованных детей в зависимости от возраста и наличия вегетативной дисфункции
Количество взятых в обследование детей статистически достаточно для получения достоверных результатов при использовании метода многофакторного многоальтернативного прогнозирования. Таблица 2 Половозрастной состав обследованных детей Возраст мальчики девочки
Как видно из таблицы 2, в основной группе деление по половому признаку было примерно одинаковым. В то время, как в контрольной -преобладали мальчики в возрасте 10-12 лет (в 3,6 раза) и в 13-15 лет (в 1,6 раза). Такое распределение связано с тем, что при формировании контрольной группы учитывался активный образ жизни школьников (занятия спортом), поэтому ее большую часть составили мальчики.
В ходе исследования нами не получено репрезентативных различий по частоте встречаемости факторов риска у мальчиков и девочек, что послужило основанием для объединения подростков только по возрастному признаку.
На первом этапе проводилось углубленное клиническое обследование детей, с привлечением врачей специалистов (кардиолога, невролога, ортопеда, окулиста, эндокринолога, гастроэнтеролога); инструментальных методов: электрокардиографии, кардиоинтервалографии (3-х канальный электрокардиограф производства «Фукуда», 1994), ультразвукового исследования сердца. Оценка состояния здоровья проводилась по общепринятым критериям оценки здоровья (приказ Минздрава России от 30.12.2003г. №621): определялся уровень физического и нервно-психического развития, резистентность к острым респираторным инфекциям, функциональное состояние ведущих органов и систем.
На втором этапе осуществлялась выкопировка первичной информации из официальных первичных документов: форм 112/у и 026/у для оценки генеалогического, социально-гигиенического и медико-биологического анамнезов.
На третьем этапе осуществлялось социально-психологическое исследование семей и воспитывающихся в них детей. Для этого было проведено анкетирование детей, родителей и педагогов.
Завершением явилось формирование групп высокого, среднего и низкого риска по возникновению ВД, а также критериев ее ранней диагностики в зависимости от возраста.
Состояние здоровья детей 10-17-летнего возраста с вегетативной дисфункцией
Оценка антропометрических параметров ребенка занимает приоритетное место в практической деятельности врача-педиатра, так как является важнейшим показателем морфофункционального состояния организма, достаточно чутко реагирующим на влияние различных факторов как экзогенной, так и эндогенной природы (В.В. Юрьев, 2004). Уровень физического развития детей 10-12 лет представлен на рисунке 1. 70п 60-50 ниже среднее выше высокое очень среднего среднего высокое
Для детей 10-12 лет с ВД, в отличие от здоровых характерен средний уровень физического развития (46,7% против 65,6%) и тенденция к ускоренному росту (46,7%) против 34,4%). При этом в основной группе преобладает дисгармоничное развитие, по сравнению с контрольной (40% против 6,3%)).
Оценка массо-ростового показателя у детей 10-12 лет с ВД (рис.2) показала, что средние значения индекса Кетле у них встречаются в 1,2 раза реже и наблюдается тенденция к повышению (40% против 37,5% ), реже понижению (33,3% против 28,1%), чем у детей без вегетативных расстройств. сВД ПбезВД У 5% детей основной группы в отличие от контрольной, наблюдалось замедление уровня полового созревания.
Уровень физического развития у детей 13-15 лет Подростки основной и контрольной группы в возрасте 13-15 лет в большинстве случаев имели нормальный уровень физического развития (63,6% и 71,9%, соответственно) и реже тенденцию к ускоренному росту (27,6% и 28% соответственно), (рис.3). Дисгармоничное физическое развитие наблюдалось чаще у детей с ВД (36,4% против 7%).
Уровень физического развития у детей 13-15 лет Индекс Кетле в основной и контрольной группах соответствовал нормальным значениям (27,3% и 36,8%), чаще был повышен (45,3% и 38,6%) и реже понижен (27,4% и 24,6%).
Уровень физического развития у детей 16-17 лет Дети основной группы в возрасте 16-17 лет чаще имели дисгармоничное физическое развитие (65,9% против 21,2%) и тенденцию к замедленному росту (52,3% против 9,1%), реже тенденцию к ускоренному росту (31,8% против 18,2%). Средний уровень физического развития у детей с ВД в возрасте 16-17 лет встречался реже, чем в группе здоровых детей (15,9% против 72,7%) (рис.4).
У детей с ВД наблюдается склонность к более позднему половому созреванию (13,6%).
Индекс Кетле в основной и контрольной группе имел такое же распределение как у детей 10-12 и 13-15 лет средние параметры имели (29,5%) и 36,4%) детей, повышение - (43,2% и 39,4%), понижение - (27,3% и 24,2%).
Таким образом, у детей с ВД в отличие от здоровых достоверно чаще встречалось дисгармоничное физическое развитие в возрасте 10-12, 13-15 и особенно 16-17 лет (рис.5). ОсВД без ВД 10-12 лет 13-15 лет 16-18 лет Рис. 5. Дисгармоничное физического развития у детей 10-17 лет
В возрасте 10-12 и 13-15 лет уровень физического развития у детей основной группы чаще соответствовал норме или имел тенденцию к ускорению. В отличие от них, в группе детей 16-17 лет с ВД преобладает замедление или повышение уровня физического развития, средние значения встречаются только у 15,9% детей. При этом замедление полового созревания встречается только в группе детей 10-12 и 16-17 лет.
Следовательно, маркером ВД является ускоренный дисгармоничный рост в возрасте 10-12 и 13-15 лет, а также замедленный или ускоренный дисгармоничный рост в возрасте 16-17 лет, что не противоречит литературным данным.
У гармонично развивающихся подростков средних размеров тела и пропорции между величинами сердца и просветом сосудов оптимальные. Поэтому они обладают значительно большими функциональными возможностями и резервами. Дисгармоничное развитие является причиной образования «подросткового» или «юношеского» сердца (Доскин В.А. и соавт., 1997).
Нервно-психическое развитие у детей 10-12 лет Психологическая характеристика детей основной группы наблюдения достоверно не отличается от детей контрольной группы (таб.4). У большинства детей 10-12 летнего возраста внимание, моторика, мышление, память, индекс социального принятия соответствуют возрасту. У детей с ВД наблюдается тенденция к повышению тревожности и снижению социальной адаптации.
Социально-гигиенические причины формирования вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста
Обследовано 62 ребенка в возрасте 10-12 лет. Основную группу наблюдения составили 30 детей с вегетативной дисфункцией, в контрольную вошли 32 школьника, не имевших проявлений В Д.
Ретроспективно установлено, что 2/3 детей (83,3%) с ВД родились от женщин 22-36 летнего возраста и только 10% детей — от матерей моложе 21 года. В контрольной группе наблюдения такой закономерности не отмечено (рис.20). -#-сВД--безВД 43,8 35,5 47,8 V \ \ " \ 12,5 лЫ.Л 23,8 20""-. \;»« . W—ги- 1 - і і б 7 »-9-4- 40 20 0 годы 19-21 22-25 26-35 36-45 45 Рис. 20. Возраст матери на момент рождения ребенка в группе детей 10-12 лет
Особых различий в возрастной динамике, касающихся отцов, не выявлено. На момент рождения ребенка возраст отца у детей с ВД в 70% случаев колебался от 22-35 лет, что в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе (рис.21). -ф-сВД — — без ВД % 19-21 22-25 26-35 36-45 45 жх"" Рис. 21. Возраст отца на момент рождения ребенка в группе детей 10—12 лет
В обеих группах наблюдения на момент рождения ребенка возраст родителей преимущественно колебался от 19 до 35 лет, чаще в основной группе наблюдения он укладывался в диапазон 22—35 лет, а в контрольной 19-25 лет (рис. 1,2). Возраст родителей детей с ВД в 2,5 раза чаще составлял 26-35 лет, чем у родителей контрольной группы.
Следовательно, родители детей, не имевших признаков вегетативной дистонии, на момент рождения ребенка находились в наиболее благоприятном репродуктивном периоде.
Соматическая патология у родителей основной группы представлена нарушениями со стороны почек (20%), органов дыхания (20%), нервной системы (17%), реже органов пищеварения (10%), в контрольной группе у родителей чаще встречалась патология органов пищеварения (21,6 %).
Следовательно, на формирование ВД у детей в возрасте 10-12 лет оказывает влияние наличие соматической патологии у родителей (заболеваний органов дыхания у матери и почек у отца), а также возраст матери (старше 25 лет). Для оценки отягощенности генеалогического анамнеза мы воспользовались формулой для расчета генеалогического индекса (Макарова 3. С; 1992): = суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда общее число кровных родственников пробанда
При генеалогическом индексе от 0 до 0,2 отягощенность расценивалась как низкая; от 0,3 до 0,5 - умеренная; от 0,6 до 0,8 - выраженная; от 0,9 и выше - высокая.
В результате работы, было выявлено, что дети с вегетативной дисфункцией чаще имели высокую отягощенность генеалогического анамнеза (40%), реже умеренную (14,3%), низкую и выраженную (4,8%) (рис. 23). о/о Степень отягощенности генеалогического анамнеза: 1 - низкая, 2 - умеренная, 3 - выраженная, 4 - высокая, 5 - не отягощена. Рис. 23. Степень отягощенности генеалогического анамнеза у детей 10—12 лет
В то время как, у 75,7% здоровых детей генеалогический анамнез не был отягощен, что в 2 раза больше, чем в основной группе и реже встречалась высокая (14,3%») или умеренная отягощенность (10%). У детей основной и контрольной группы наблюдения выявлена умеренная предрасположенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (рис. 24), генеалогический индекс составил 0,5 и 0,4 соответственно. В то время как, умеренная отягощенность по заболеваниям нервной системы, была выявлена только у детей с ВД, где генеалогический индекс составил 0,5. умеренная отягощенность с ВД без ВД Рис. 24. Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии у детей 10-12 лет % Полученные результаты подтверждают данные Белозерова Ю.М. (2004) и Леонтьевой И.В. (1991) о высокой наследственной отягощенности по заболеваниям ССС и НС у детей с ВД.
По мнению Вейн A.M. (1981) и Horikoshi (1988), вегетативная дисфункция наследуется по аутосомно-доминантному типу и чаще по материнской линии.
Нами был использован коэффициент сегрегации по Weinberg (метод сибсов), который рассчитывался по формуле: р = (Т - N) / (М - N), где Т - число пораженных сибсов, N - число семей, М - общее число сибсов в семьях.
Медико-биологические факторы, способствующие формированию вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста на современном этапе
Анализ медико-биологических причин, способствующих формированию ВД, проводился с учетом качественных и количественных характеристик. Все факторы были поделены в зависимости от времени воздействия на ребенка: пренатальные, интранатальные и постнатальные. Даже до появления на свет ребенок подвергается воздействию ряда факторов. Факторы, оказывающие влияние на ребенка в пренатальный период представлены в таблице 32.
Пренатальные факторы, действующие на детей 10-12 летнего возраста Факторы дети с ВД (п=30) дети без ВД (п=32) информативность . Ji абс. % абс. % Инфекционные заболевания матери во время беременности 11 36,7±17,6 3 9,4±10,3 2,5
Порядковый номербеременности: -1-я,— 2-я,— 3-я и более 19 83 63,3±17,6 26,7±16,1 10,0±11,0 14711 43,8±17,5 21,9±14,6 34,4±16,8 1,7 Гинекологич. заболевания матери до беременности 9 30,0±16,7 5 15,6±12,8 1,7 Угрозапрерываниябеременности 17 56,7±18,1 10 31,3±16,4 1,4
Как видно из таблицы 4, матери детей из групп наблюдения имели гинекологические заболевания до беременности (30% против 15,6%). В основной группе намного чаще наблюдались осложнения течения беременности в виде угрозы прерывания (56,7% против 31,3%), токсикоза I половины беременности (60% против 37,5%) и токсикоза II половины беременности (43,3%) против 21,9%), анемии (66,7% против 6,3%) и нарушения обмена веществ (76,7% против 28,1%).
Инфекционные заболевания за время беременности перенесли 36,7% женщин основной и 9,4% женщин контрольной групп.
Матери детей с ВД чаще имели первую беременность (63,3% против 43,8%), реже вторую (26,7%) против 21,9%).или третью (10% против 34,4%). При этом в основной группе процент первородящих женщин был выше (83,3% против 65,6%), чем в контрольной, а повторнородящих — ниже (16,6% против 28,1%).
По результатам нашего обследования, у детей с ВД отмечалась умеренная отягощенность пренанатального анамнеза (J=0,4), у детей без вегетативной патологии - низкая отягощенность (J=0,2).
Оценка интранатального периода показала, что большая часть наблюдаемых детей (70%) рождаются своевременно. Раннее прерывание беременности больше характерно для женщин основной группы (30%), а перенашивание (21,9%) - для женщин контрольной группы (таб.33).
Неудовлетворительное состояние ребенка при рождении наблюдалось у половины детей основной группы. В отличие от них, все дети контрольной группы и половина детей основной группы, имели стабильные показатели гемодинамики при рождении и высокую оценку по Апгар.
Отягощенность раннего периода новорожденного более характерна для детей основной группы (83,33% против 15,6%). Таблица 33 Интранатальные факторы, действующие на детей 10-12 летнего возраста Факторы сВД (п= 30) безВД дети (п=32) Ji абс. % абс. % Ранний периодноворожд.отягощен 25 83,33±13,6 5 15,6±12,8 10,17 Состояние ребенка при рождении:- удовлетворит.,- средней тяжести,- тяжелое 15 15 0 50,0±18,350,0±18,30 3200 100,0±0,0 0 0 8,4
Хроническая гипоксия плода 25 78,1±14,6 7 21,9±14,6 7,8 Масса при рождении: 2500-3000, 3000-3500, 3500-4000 г 12 14 3 40,0±17,9 46,7±18,2 10,0±11,0 023 7 0 71,9±15,9 21,9±14,6 5,1
Длина тела при рождении: 46-50 см, 51-57 см 10 20 33,3±17,2 66,7±17,2 2 28 6,3±8,687,5±11,7 2,9 Физиологическаязрелостьноворожд.:- доношенные,- недоношенные,- переношенные 21 9 0 70ДЫ6/730,±16,70 25 0 7 78,1±14,60 21,9±14,6 3,6 ЗВУР 25 86,7±12,4 0 0 18,5 Риск по анемии новорожденного 20 66,7±17,2 2 6,3±8,6 8,4 МФЗ 9 30,3±16,7 27 84,4±12,8 6,4 Риск по порокам новорожденного 17 56,7±18,1 2 6,3±8,6 5,8 Риск по трофич. и эндокрин. нарушен новорожденного 23 76,7±15,4 9 28,1±15,9 4,6 Риск по инфекцион. заболеваниям новорожденного 30 100,0±0,0 14 43,8±17,5 3,2 Риск по ПЭП новорожденного 26 86,7±12,4 18 56,3±17,5 2,2 Выписка ребенка:- домой,- на 2 этапвыхаживания. 264 86,7±12,4 13,3±12,4 32 0 100,0±0,0 0 2,1
Дети с ВД при рождении имеют физическое развитие ниже среднего. Для них характерен вес менее 3 кг, чего не наблюдается у здоровых детей. Масса 3000-3500 г, встречается у 46,7% детей основной и 71,9% - контрольной групп. Длина тела, в большинстве своем, колеблется в диапазоне средних величин (51-57 см) и наблюдается у 66,7% детей с ВД и 87,5% здоровых. В то же время рост ниже среднего (45-50см) чаще встречается у детей основной группы (33,3% против 6,3%).
Полученные данные не противоречат литературным. Масса тела при рождении, не только избыточная, но и низкая оказывает влияние на уровень артериального давления. Низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемом в последующие годы артериального давления (больше диастолического) в подростковом возрасте (E.Lurbe, 1996).
Причиной более низкого физического развития у детей основной группы может быть большая отягощенность интранатального анамнеза J=0,4 (умеренная степень), по сравнению с контрольной группой J=0,1 (низкая отягощенность).
Дети с ВД чаще внутриутробно переносили хроническую гипоксию (78,1% против 21,9%), имели задержку внутриутробного развития (ЗВУР) (86,7% против 0%), асфиксию в родах (33,3% против 21,4%), рождались с морфо-функциональной незрелостью (71,4% против 15,4%). Что способствовало нарушению адаптационного синдрома у новорожденных основной группы в 13,3% случаев. Дети основной группы исследования на 1 году жизни достоверно чаще формировали группы риска в отличии от контрольной, (рис. 44): 1. по инфекционным заболеваниям (100% против 43,8%), (J=3,2); 2. по ПП ЦНС (86,7% против 56,3%), (J=2,2); 3. по трофическим и эндокринным нарушениям (76,7% против 28,1 %), (J ,6); 4. по анемии (66,7% против 6,3%),(J=8,4); 5. по порокам (56,7% против 6,3%),(J=5,8).
