Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Питание, как фактор роста и развития детского организма . 8
1.1 Научные основы питания. 8
1.2 Значение макро- и микроэлементов в питании ребенка . 13
1.3 Особенности питания подростков. 24
Глава II Материалы и методы исследований. 26
Глава III. Результаты собственных исследований. 35
3.1 Физическое развитие обследованных подростков . 35
3.2 Изучение питания обследованных подростков и его коррекция в соответствии с рекомендуемыми нормами . 43
3.3 Изучение биохимических показателей крови, обеспеченности микронутриентами организма подростков и их коррекция. 59
3.4 Динамика физического развития на фоне проведенной коррекции питания. 74
Глава IV. Обсуждение результатов исследования. 78
Выводы. 89
Практические рекомендации. 90
Список литературы. 92
Приложения. 109
- Научные основы питания.
- Значение макро- и микроэлементов в питании ребенка
- Физическое развитие обследованных подростков
- Изучение питания обследованных подростков и его коррекция в соответствии с рекомендуемыми нормами
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения закладывается в детском возрасте. Здоровый ребенок — главная проблема ближайшего и отдаленного будущего нашей страны. Весь опыт отечественного здравоохранения, все достижения мировой науки свидетельствуют о том, что пассивное отношение к охране и формированию детского здоровья, надежда на естественные процессы роста и развития, ни в коей мере не оправдываются.
За последние годы отмечается существенный рост алиментарно-зависимых заболеваний у детей и подростков, сопровождающихся ' недостаточностью питания (Кучма В.Р., 1996, 2004; Тутельян В.А., 2000). Поэтому важное значение имеет правильное питание в детском возрасте, > когда формируются основные физиологические, метаболические, иммуннологические механизмы, определяющие здоровье человека на протяжении всей его последующей жизни. Рациональное питание принадлежит к числу факторов, играющих ключевую роль в поддержании здоровья детей и подростков, их высокой работоспособности, устойчивости к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов, создании условий адаптации.
Рациональное питание, как и состояние здоровья, является предметом особого внимания государства. В области разработки медицинских аспектов здорового питания наиболее значимыми являются осуществление постоянного наблюдения за состоянием питания, пищевым статусом, распространенностью алиментарно-зависимых заболеваний и состоянием здоровья различных групп населения в регионах Российской Федерации (Тутельян В.А., 2004, Конь И.Я., 2000, 2004; Жамлиханов Н.Х., 2002; Кучма
4 B.P., Горелова Ж.Ю., Раппопорт И.К., 2004).
Для сохранения здоровья детский организм нуждается в непрерывном поступлении с питанием основных питательных веществ как источников энергии и пластического материала. Кроме белков, жиров, углеводов и других органических ингредиентов пищи, для жизни растущего организма необходимы и вещества неорганического происхождения. Даже на фоне достаточной обеспеченности организма макронутриентами, дефицит микронутриентов может приводить к развитию алиментарно-зависимых состояний.
Недостаток тех или иных минеральных веществ отражается как на здоровье, так и на физическом развитии детей (Зелинская Д.И., Ладодо К.С., Конь И.Я., 1998; Гаппаров М.М., 1999; Якубова И.Ш., 2003). Научно обоснованно действие различных элементов, принимающих участие в жизненно важных функциях детского организма. Выявляются новые стороны воздействия микроэлементов на организм. Однако в настоящее время влияние микроэлементов на состояние здоровья подростков в связи с недостаточным поступлением их с питанием в выбранном регионе изучено недостаточно, что приобретает особую актуальность и необходимость дальнейшего изучения.
Цель исследования: выявить факторы риска недостаточности литания у детей подросткового возраста 15-17 лет и разработать принципы профилактики.
Задачи исследования:
1 .Оценить особенности физического развития подростков.
2. Изучить фактическое питание подростков 15-17 лет г. Чебоксары Чувашской Республики.
3.Выявить особенности обеспеченности подростков микронутриентами (кальций, фосфор, железо) по биохимическим показателям крови.
4.0пределить клинико-лабораторную эффективность коррекции питания с использованием обогащенных продуктов питания и минеральных комплексов.
5. Выявить факторы риска недостаточности питания у подростов 15-17 лет г. Чебоксары и обосновать принципы профилактики.
Научная новизна.
Получены новые данные о региональных особенностях состояния фактического питания и алиментарного статуса 15-17-летних подростков г. Чебоксары.
Доказано, что несбалансированность структуры, неоптимальное качество питания, недостаток в рационе макро- и микронутриентов оказывают негативное влияние на физическое развитие и показатели микроэлементного обмена учащихся школ г. Чебоксары Чувашской ' Республики.
Научно обоснованы рекомендации по рационализации питания 15-17 летних школьников и проведена коррекция питания минеральными комплексами.
Установлено, что на фоне проведения оптимизации питания подростков нормализуются биохимические показатели, показатели минерального обмена и физическое развитие обследованных подростков (ИМТ).
Установлены предрасполагающие факторы возникновения недостаточности питания у детей подросткового возраста (15-17 лет).
Разработаны и внедрены в медицинскую практику профилактические мероприятия, направленные на коррекцию недостаточности питания подростков.
Практическая значимость.
Выполненные исследования позволили разработать комплекс рекомендаций по рационализации структуры, оптимизации качества питания,
направленных на улучшение здоровья и алиментарного статуса учащихся.
Разработанные подходы могут быть использованы в работе участкового врача-педиатра, подросткового врача, медицинского персонала учебных заведений, что позволяет прогнозировать степень риска развития недостаточности питания и расширить возможности профилактики, направленной на сохранение здоровья подростков.
Предложен комплекс минимально необходимого обследования детей
из групп риска по развитию недостаточности питания в условиях
поликлиники.
Положения, выносимые на защиту.
Несбалансированность структуры питания подростков 15-17 лет г. Чебоксары формирует углеводную направленность построения рационов, сопровождающуюся выраженным дефицитом макро- и микронутриентов.
Региональные особенности структуры и качества питания являются факторами риска недостаточности питания и биохимических ;; нарушений минерального статуса
Оптимизация фактического питания продуктами повышенной '*' пищевой и биологической ценности, минеральными комплексами обеспечивает улучшение показателей физического развития, алиментарного статуса организма и биохимических показателей как критериев оценки состояния здоровья подростков.
Работа выполнена в ГОУ Институт усовершенствования врачей МЗ и СР Чувашской Республики и в Государственном Учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.
Внедрение результатов исследований. Результаты работы внедрены в работу участковых педиатров, школьных врачей, подросткового врача МУЗ "Городская детская больница №4" г. Чебоксары, включены в учебный процесс кафедры "Профилактическая медицина" медицинского института ЧТУ им. И.Н. Ульянова по курсу "Профилактическая медицина школьного и
7 подросткового возраста".
Апробация работы. Результаты исследований представлены в материалах VIII конгресса педиатров России (Москва, 2003), X Съезда педиатров России (Москва, 2005), материалах конференции, посвященной 5-летию ГОУ "ИУВ" МЗ ЧР (Чебоксары, 2005), доложены, обсуждены и получили положительную оценку на городских научно-практических конференциях врачей "Столичное здравоохранение", посвященных "Дню города" (Чебоксары 2003, 2006), конференции, посвященной 5-летию ГОУ "ИУВ" МЗ ЧР (Чебоксары, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 10 таблицами. Указатель литературы содержит 115 отечественных и 29 зарубежных источников.
Научные основы питания.
Ведущим фактором в обеспечении нутриентами является питание -«ключ» к управлению развитием и формированием здоровья детей и будущих взрослых.
Питание это сложный и многосторонний процесс, главной его целью является обеспечение роста и развития детского организма, обеспечение максимальной работоспособности и хорошего самочувствия в зрелом возрасте, долголетия и здоровья в пожилом и старческом периоде. Питание является источником эстетического наслаждения и важным лечебным фактором [14,40,44,79].
В основе классической теории лежит представление о том, что питание служит поддерживанию молекулярного состава организма на определенном физиологическом уровне или, точнее в пределах определенного физиологического интервала.
Теория сбалансированного, рационального питания, научно доказывает оптимальные величины потребления всех пищевых веществ, витаминов и минеральных солей в различные возрастные периоды человека с учетом его физической нагрузки, климатических и бытовых условий, индивидуальных особенностей организма: конституции, возраста, пола, роста, веса, интенсивности процессов обмена веществ, а также вкусовых и национальных привычек человека и всей популяции в целом, в количественном и . качественном составе питания в течение определенного отрезка времени , [6,14,21,33,41,43,44,48,52,55,69,76,84].
В последние годы появились новые термины: функциональное \ питание, используемое Б.А.Шендеровым и соавторами, в работах В.А.Тутельяна употребляется термин «правильное, оптимальное питание». В 90-х годах XX столетия в печати появилась монография академика АН СССР A.M. Уголева «Теория адекватного питания и трофология».
В настоящее время в нашей стране принята теория рационального сбалансированного питания, которая прошла длительный путь совершенствования, но более подробную научную основу ей придал А.А. Покровский - академик АМН СССР. Эта теория базируется на балансных подходах к оценке и режиму питания, главными из которых являются следующие: 1. Питание поддерживает молекулярный состав организма и возмещает его энергетические и пластические расходы; 2. Идеальным считается питание, при котором поступление пищевых веществ максимально точно (по времени и составу) соответствует их расходу; 3. Поступление пищевых веществ в кровь обеспечивается в результате расщепления пищевых структур и всасывания нутриентов, необходимых для метаболизма, энергетических и пластических потребностей организма; 4. Пища состоит из компонентов, различных по физиологическому значению: нутриентов, балластных и вредных веществ; 5. Ценность пищевого продукта определяется содержанием и соотношением в нем аминокислот, моносахаридов, жирных кислот, витаминов и минеральных солей; 6. Поток веществ должен быть хорошо сбалансирован по составу, чтобы поддерживать химическое равновесие в организме; 7. Утилизация пищи осуществляется самим организмом. .
Одним из наиболее ключевых теоретических аспектов является изучение механизма возникновения стойких, часто пожизненных влияний особенностей различных рационов питания. При обсуждении этих механизмов необходимо предполагать участие и роль следующих процессов: прямое влияние нутриентов на экспрессию генов и возникающую при этом коррекцию генетической программы развития, как части комплекса адаптационных процессов; компенсация парциальной или отдельной нутриентной недостаточности путем их подмены на доступные исходные по химическим свойствам или структуре метаболиты. Итогом такой подмены является формирование структур, в частности мембран и рецепторов, с неоптимальными функциональными характеристиками. Примерами могут быть замена дефицитных длинно цепочных полиненасыщенных омега 3- и 6-жирных кислот олеиновой кислотой, формирование глюкоцереброзидов мозга вместо галактоцереброзидов при отсутствии лактозы (галактозы) в питании, использование стронция, алюминия или других элементов в остеогенезе при отсутствии достаточного поступления кальция и других; внесение элементов хаоса и гетерохромий в нутриентзависимые последовательности процессов роста и дифференцировок с итоговой рассогласованностью межструктурных и межсистемных связей [13].
Значение макро- и микроэлементов в питании ребенка
Минеральные вещества принимают участие во всех обменных процессах организма (кроветворении, пищеварении и т.д.), необходимы для правильного роста и развития костной, мышечной, нервной системы, поддержания постоянного состава внутренней среды организма. Потребность детей в минеральных веществах может быть удовлетворена, если в состав пищи входит достаточное количество продуктов животного и растительного происхождения. В рационе питания должно содержаться, по крайней мере, 15 различных минеральных веществ - элементы, которые присутствуют в продуктах в значительных количествах (десятки и сотни мг%). К ним относятся: кальций, фосфор, магний, калий, натрий и др.. А элементы, присутствующие в пищевых продуктах в количествах менее 1 мг% являются микроэлементами (йод, медь, кобальт, цинк, железо и др.).
В настоящее время признанной считается патология, обусловленная дефицитом жизненно важных микроэлементов (атомовитов), избытком атомовитов и токсичных элементов, а также их дисбалансом. В организме человека можно заметить, что один и тот же элемент способен вызывать как болезни дефицита, так и болезни избытка микроэлементов. Данная патология получила название - «микроэлементозы» и объединила определенные нозологические единицы и синдромы, которые могут наблюдаться у людей (эндемический зоб, железодефицитная анемия, остеопороз, атеросклероз, отравления некоторыми металлами) [1,10,22,88,90,95].
В настоящее время представление о микроэлементозах как о простых химических веществах, находящихся в тканях организма в ничтожных количествах является достаточно известным. Однако некоторые микроэлементы (МЭ) могут быть необходимыми и в то же время токсичными, например, селен, цинк (значение имеет доза). Существуют и так называемые нейтральные микроэлементы, биологическое значение которых пока еще нельзя охарактеризовать [1,22,70,88].
В 1880 году русский ученый Н. И.-Лунин в Дерптском университете , (Россия) экспериментально доказал, что для полноценного питания, помимо белков, жиров, углеводов и минеральных солей, необходимы еще какие-то другие, точно не установленные вещества, содержащиеся в обычной пище, но отсутствовавшие в рационе его подопытных животных.
По свидетельству W. М. Fowler, еще в 1832 году в Германии было впервые зарегистрировано уменьшенное содержание железа в крови больных анемией. Многочисленные важные открытия об эссенциальности йода для животных организмов были сделаны французским ботаником A. Chatin, показавшим, что распространение зоба в Европе зависит от недостаточного содержания йода в почве, воде, пище. В 1896 году немецкий химик Е. Baumann доказал, что ткани зобно-измененных щитовидных желез содержат уменьшенную (по сравнению с нормой) концентрацию йода. Таким образом, к началу 20-ого века получены достоверные свидетельства эссенциальности по меньшей мере 3-х микроэлементов (цинка, железа, йода) [1,80].
Большие заслуги в изучении теории эссенцильности микроэлементов принадлежат французскому биохимику и микробиологу G. Е. Bertrand, который в 1912 году обосновал понятие о болезнях недостаточности. Этот же термин использовал польский биохимик С. Funk для обозначения описанных им гиповитаминозов. В дальнейшем учение о витаминной недостаточности ознаменовалось крупнейшими открытиями. Что в какой-то степени заслонило признание аналогичных успехов микроэлементологии, которые однако, заслуживают соответствующей оценки [1,80].
Важнейшие положения учения о витаминной недостаточности, под которой понимают патологическое состояние, во многом совпадают с теоретическими основами микроэлементной недостаточности. Как в том, так и в другом случае различают экзогенную недостаточность (дефицит поступления в организм необходимых нутриентов) и эндогенную недостаточность, в основном связанную с нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, аномалиями их усвоения на уровне органов, и тканей и клеток, с неполноценностью биологического транспорта, усиленной элиминацией из организма и с очень многими другими факторами, среди которых большую роль играют энзимопатии генетической природы. На обеспеченность организма человека эссенциальными микроэлементами и на удовлетворение физиологических потребностей в них, существенное влияние оказывают экстремальные факторы внешней среды (гипоксия, неблагоприятный температурный режим); несбалансированность поступления пищевых веществ; особые состояния организма (беременность, лактация, кровопотери, нарушение всасывания, главным образом, в тонкой кишке [1,22,80,90].
Физическое развитие обследованных подростков
Детальный анализ состояния здоровья детей, посещающих общеобразовательные школы, проводился по персонифицированной базе данных, которую создали по результатам углубленного осмотра детей бригадой специалистов, динамического наблюдения квалифицированными врачами педиатрами, а также по данным состояния здоровья ребенка из истории развития ребенка (ф. 112/у) и медицинской картой ребенка (ф. 026/у). Физическое развитие ребенка изучалось с рождения и по исполнении подросткового возраста. Всего было осмотрено 3045 чел из них 1560 мальчиков (51,2%), 1485 девочек (48,8%). Из общего количества обследованных детей со сниженной массой тела имели 183 человека (6%), но учитывая то, что хронические заболевания дают снижение массы тела детей мы из обследуемой группы исключили детей имеющих хроническую патологию.
Основную группу составили 102 человека, имеющие II группу здоровья, - девочек 50 (49,1%), мальчиков 52 (50,1%) дети в возрасте 15-17 лет г. Чебоксары Чувашской Республики.
По результатам динамического наблюдения в анамнезе у этих подростков с периода новорожденности прослеживается следующая особенность их развития: массо-ростовой показатель в период новорожденности был ниже 60 у 17% детей (18 новорожденных, 9 мальчиков (50%) и 9 девочек (50%)), а 83% (84 новорожденных) имели массо-ростовой показатель 60 и выше, что является нормальным показателем упитанности (рисунок 1). В дальнейшем к исполнению 1 года, у всех обследуемых вес тела был от 10 до 12 кг, рост тела от 75 до 80 см, то есть имели физическое развитие мезосоматическое гармоничное. В период от 1 года до 15 лет физическое развитие обследуемых не отставало от физического развития детей контрольной группы. В период полового созревания было выявлено снижение массо-ростового показателя (индекса Кетле) ниже 19,5 то есть физическое было дисгармоничным (разница между коридорами массы и роста составляла 2 и более, таким образом, показатели массы не соответствовали показателям роста (по центильным таблицам)).
При изучении физического развития детей подросткового возраста нами было выявлено следующее: эндокринологических отклонений в состоянии здоровья нет, так как биологический возраст соответствовал календарному возрасту.
При обследовании 483 девушек 15 лет было выявлено, что 18 человек (3,7%) имели физиологическую недостаточность питания. Массо-ростовой показатель (ИМТ) девочек 15 лет распределился следующим образом: 16,0 -3 человека (16,6%), 16,5-5 человек (27,7%), 16,9-4 человека (22,2%), 17,0 - 3 человека (16,75%), 17,8-3 человека (16,75%) (рисунок 3).
Все юноши и девушки 15 лет имели биологический возраст соответствующий календарному.
Самый низкий массо-ростовой показатель (ИМТ) до 17 имеют 15 девочек (83,25%о) и 10 мальчиков (55,4%), что указывает на достаточно высокий процент снижения индекса массы тела (ИМТ) среди девочек 15 лет.
Таким образом, можно сделать заключение о преобладании девушек с низкими значениями ИМТ, чем юношей (девушек на 27,85% больше, чем юношей этого возраста).
Исследуя состояние здоровья 536 девушек 16 лет было выявлено, что физиологическую недостаточность питания имели 18 человек (3,3%). Массо-ростовой показатель (ИМТ) распределился следующим образом: 16,9 - 3 человека (16,6%), 17,0 - 6 человека (33,3%), 17,2 - 2 человека (11,1%) 18,5 -4 человека (22,4%), 17,5-3 человека (16,6%). У всех обследованных девушек также биологический возраст соответствовал календарному возрасту (рисунок 4).
Исследуя состояние здоровья 461 подростка (6 лет было выявлено, что физиологическую недостаточность питания имели 21 юношей (4,5%). У мальчиков 16 лет показатели индекса массы тела распределились в следующем порядке: 16,8-2 человека (9,5%), 17-3 человека (14,2%), 17,3 -3 человека (14,2%), 16,5-6 человека (43,1%), 17,9-2 человека (9,5%), 18,! -2 человека (9,5%), их биологический возраст соответствовал паспортному возрасту (рисунок 5).
Изучение питания обследованных подростков и его коррекция в соответствии с рекомендуемыми нормами
Одним из важнейших факторов роста и развития подростков является рациональное питание. Учитывая современные представления о том, что антропометрические показатели в значительной мере отражают состояние алиментарного статуса детей, нами изучены особенности фактического питания подростков 15-17 лет г. Чебоксары Чувашской Республики. С помощью анкеты-опросника и методом 24-часого (суточного) воспроизведения питания установлены режим питания учащихся и фактическое потребление ими отдельных пищевых продуктов.
Все опрошенные школьники занимаются в 1-ю смену, завтракают дома, однако 3,5% мальчиков и 8% девочек не завтракают перед занятиями в школе. Получают питание в школе-каждый день или через день 17,8% мальчиков, 26,7% девочек. Ужинают дома все опрошенные. Анализ питания показал, что 75,6% детей питаются 3 раза в сутки (средняя частота 3,186±0,06). Такой высокий процент детей, не принимающих пищу в период занятий объясняется низкими вкусовыми качествами завтраков и обедов, а также анализ социальных факторов риска выявил плохие материально-бытовые условия у 69,7% подростков (неполная семья) (против полных семей р 0.001
Изучение продуктовых наборов, используемых семьями, для питания школьников 15-17 лет выявило, что обеспечение основными пищевыми продуктами и энергией можно охарактеризовать как дефицитное для данного возраста. Снижение потребления энергии связано с низким поступлением в организм наиболее ценных и необходимых для роста и развития продуктов животного происхождения. Установлено, что мясо и мясные продукты потребляют регулярно 35%), нерегулярно 65%, в том числе 1 раз в неделю 9% детей (средняя частота потребления мяса на одного ребенка составила 3,18± 0,07). Отмечается дефицит употребления молока и молочных продуктов: регулярно молоко и молочные продукты получают 40% детей, нерегулярно 60%, в том числе 1 -2 раза в неделю 12% детей (средняя частота потребления молока в неделю составила 3,212+0,12 на одного ребенка), 12% детей едят 1 раз в неделю творог, 87,5% - творог не получают вообще. Редко используют такие продукты питания, как сыр, рыба и другие продукты, содержащие животный белок. Однако при обследовании установлено, что хлеб, макаронные изделия, картофель дети потребляют 2-3 раза в день — 32,5%. Меню школьников дефицитно по продуктам, содержащим витамины и минеральные вещества (овощи, фрукты). Фрукты получают редко 1 раз в неделю 26% детей, овощи 32,5%. В среднем недельная структура фактического набора продуктов питания подростков не соответствует рекомендуемым нормам потребления, отмечается дисбаланс продуктового набора. Завышено абсолютное потребление круп и макаронных изделий, . хлеба и хлебобулочных изделий, снижено потребление молока, рыбы, мяса, " овощей.
Необходимо отметить, что семейное питание детей характеризовалось однообразием, частым повторением одних и тех же блюд в течение дня. Практически ежедневно дети употребляли продукты питания, не относящиеся к категории диетического ассортимента (высококалорийные газированные напитки, сладкие булочки, чипсы, копченую колбасу и др). Подростки питались в будние дни (завтрак, ужин) и в школе (обед) — в 18% случаев, а в 82% - 3 раза только дома. В выходные дни у подростков 3-х разовое домашнее питание. В зависимости от кратности питания достоверно увеличивается количество потребляемых пищевых веществ, так при трех разовом питании дети получали белков 85,0±1,75 г, а при четырех,разовом питании 97,1 ±1,32 г (р 0,001); жиров при трех разовом питании - 91,9±1,37 г, а при четырех разовом достоверно больше - 103,0±0,56 г (р 0,001); однако углеводов при трёх разовом питании дети потребляли 463,2±3,83 г, а при четырех разовом (более полноценном питании) количество углеводов в суточном рационе было достоверно приближено к рекомендуемым нормам и составляло 43 6,4±2,16 г (р 0,01).
Проведенный анализ продуктовых наборов, используемых семьями, для питания школьников 15-17 лет выявил, что структура среднесуточных продуктовых наборов включает все основные группы пищевых продуктов, однако количество некоторых продуктов меньше рекомендуемых норм потребления (Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, МЗ СССР, 1991 г.) (таблица 2 и 3). Так обеспеченность мясом у мальчиков составляла 79,5%, у девочек - 54,5%, рыбой - у мальчиков 42,8%), у девочек - 50%), соответственно яйцами 30% и 10%, молоком и молочными продуктами 40% и 40%), овощами 49,1 % и 34,2% , картофелем 133%) и 170%), макаронными изделиями 253% и 233%о, хлебом 133%) и 125% .
Исследования показали, что в целом в рационах опрошенных учащихся отмечался дефицит мяса до 38% от рекомендуемых норм, рыбы - 53,6%), овощей 58,2%о. Уровень потребления макаронных изделий превышал норму потребления на 143%), картофеля на 101,5%, хлеба на 29%.
Особенностями состава среднесуточных продуктовых наборов школьников является высокий уровень содержания макаронных изделий, картофеля, хлеба. Анализ данных по содержанию основных питательных веществ и калорийности фактического питания свидетельствует, что для данной возрастной группы рацион не является оптимальным и сбалансированным.
