Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность исследования обусловлена высокой значимостью организации рационального питания для сохранения здоровья детей, их гармоничного развития, а также для профилактики и лечения алиментарно-зависимой патологии (Корсунский А.А., Абольян Л.В., 2004, Боровик Т.Э., 2004, Тутельян В.А., Конь И.Я., 2005, Фатеева Е.М., 2005).
«Если для взрослого человека нарушения питания могут вести к более или менее существенным отклонениям в состоянии здоровья, то для ребёнка первого года жизни нарушения питания несут с собой угрозу самой жизни» (Тутельян В. А., 2002).
Концепции оптимального питания ребенка в полной мере соответствует только грудное вскармливание, в котором заложены реальные пути и возможности достижения биологического совершенства в рамках собственного вида (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998, Капранова Е.И., 2002).
В связи с этим, начиная с 90-х годов прошлого столетия, в нашей стране заметно активизировалась работа по охране и поддержке грудного вскармливания: в субъектах Российской Федерации были разработаны и внедрены организационные формы, ориентированные на решение данной проблемы.
Преобладающими в настоящее время являются организационные формы, в основу работы которых положена инициатива Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда организации объединенных наций (Ломовских В.Е., 2003, Абольян Л.В., 2006 и др.), в значительно меньшей степени внедрены организационные формы, одной из задач которых, наряду с пропагандой грудного вскармливания, является рационализация питания детей с алиментарно – обусловленной патологией и оптимизация назначения продуктов и блюд прикорма детям грудного возраста (Конь И.Я., Гмошинская М.В., 2004, Булатова Е.М., 2005, Фурцев В.И., 2005). И лишь в некоторых субъектах Российской Федерации начата совместная работа акушеров – гинекологов, педиатров и психологов по подготовке беременной женщины к формированию лактационной доминанты (Фатеева Е.М., Коваленко Н.П., 2005, Гмошинская М.В., 2008).
Проведенная работа позволила в ряде регионов России увеличить долю детей, находящихся на грудном вскармливании до трех месяцев.
Однако обнаруженное снижение распространенности грудного вскармливания в той же популяции в период с 3 до 6 месяцев, несомненно, свидетельствует о недостаточной работе по адекватной пропаганде грудного вскармливания, его поддержке с учетом современных знаний перинатальной психологии.
На продолжительность грудного вскармливания влияет ряд факторов, часто действующих комплексно, наиболее значимыми из которых являются:
- сформированность лактационной доминанты;
степень информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временной гипогалактии;
наличие у матерей навыков по адекватной регуляции пищевого поведения младенцев (Гуот-Гумбергер М.,Хорман Э., 2006).
Недостаточная сформированность лактационной доминанты и отсутствие информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временной гипогалактии способствуют уменьшению продолжительности грудного вскармливания (Аршавский И.А., 1967, Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., 2003, Эйдемиллер Э.Г., 2003, Конь И.Я., 2006).
А отсутствие у матерей компетентности в распознавании актуальных потребностей ребенка не позволяет им регулировать свое поведение и пищевое поведение младенца, приводя к снижению эффективности взаимодействия матери и ребенка в ситуации кормления. Наблюдаемые при этом расстройства питания являются причинами необоснованного перехода на лечебные смеси, в то время как для коррекции данных расстройств пищевого поведения показана коррекция взаимодействия матери с ребёнком (Микиртумов Б.Е., Кащавцев А.Г., Гречаный С.В., 2001, Chatoor I., Dickson I., 1984, Chatoor I., Egan J., Getson P. et al.,1988).
Указанные ситуации приводят к возникновению проблемы рациональной организации смешанного или искусственного вскармливания, актуальность которой в настоящее время обусловлена социально-экономическими факторами.
Низкая покупательская способность большей части населения в настоящее время и отсутствие в ряде субъектов РФ механизма обеспечения полноценным питанием детей раннего возраста за счет средств областного бюджета лежат в основе нерационального вскармливания большей части младенцев, что выражается в широком использовании в питании детей первого года жизни, особенно в маленьких населенных пунктах, частично адаптированных и неадап-тированных молочных продуктов, которые в значительно меньшей степени, чем современные адаптированные смеси, соответствуют функциональным особенностям органов пищеварения детей, негативно отражаясь на их здоровье.
Решение указанных проблем возможно путем создания новых организационных форм оптимизации питания детей грудного возраста, в частности, детских центров рационального питания, в основу работы которых положен психогигиенический подход, т.е. система информационных, педагогических, психодиагностических и психокоррекционных мероприятий, направленных на создание эмоционально положительных ожиданий, установок и представлений о грудном вскармливании, формирование знаний о возможных трудностях в его осуществлении и путях их преодоления.
Основной акцент деятельности указанной организационной формы сосредоточен на профилактике отказа от грудного вскармливания путем своевременного выявления беременных женщин с неблагоприятным формированием психологического компонента гестационной доминанты (доминанты беременности, входящей, наряду с доминантой зачатия, родов и доминантой лактации, в материнскую доминанту, Аршавский И.А., 1967). Указанные женщины составляют группу риска по раннему отказу от грудного вскармливания, что требует проведения с ними целенаправленной работы по предотвращению отказа от грудного вскармливания еще до рождения ребенка. Тестирование беременных женщин с целью оценки качества формирующейся лактационной доминанты позволяет улучшить качество их подготовки к рождению ребенка и индивидуализировать работу с кормящими матерями по коррекции взаимодействия матери и ребенка во время кормления.
Разработка указанных организационных форм остается вне внимания исследователей, несмотря на то, что психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания является наиболее
оптимальным, так как сохранение грудного вскармливания и его продолжительность зависят, прежде всего, от убежденности и желания самой матери вскормить своего ребенка, ее умения преодолеть возможные трудности в процессе кормления, и в меньшей степени - от внедрения современных методов поддержки и поощрения грудного вскармливания в деятельность учреждений родовспоможения и детства.
Адекватное взаимодействие матери и ребенка во время кормления важно и при организации смешанного и искусственного вскармливания, потребность в котором на сегодняшний день у определенной группы детей не утратило своей актуальности.
В данном случае необходим правильный подбор смесей, требующий от врачей постоянно обновляемых знаний по применению заменителей женского молока, увеличение выбора которых обусловлено прогрессом современной медицины.
Все вышеизложенные задачи может координировать, выступая в качестве научно-методического и консультативного учреждения, детский центр рационального питания.
Цель работы
Целью настоящего исследования является оптимизация питания детей грудного возраста путем создания новой организационной формы работы с беременными женщинами и семьями, имеющими детей грудного возраста, – детских центров рационального питания.
Задачи исследования
1. Разработка схемы организации и функционирования областного детского центра рационального питания.
2. Разработка системы мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области.
3. Оценка эффективности работы городских и районных детских центров рационального питания в Челябинской области.
4. Оценка уровня психологической готовности к материнству и психологического компонента гестационной доминанты у беременных женщин Челябинской области.
5. Оценка состояния здоровья детей, родившихся от женщин с благополучным типом психологического компонента гестационной доминанты и женщин группы риска.
6. Выявление взаимосвязи типа психологического компонента гестационной доминанты и медико-биологических факторов.
7. Анализ эффективности психокоррекционной работы с женщинами, имеющими потенциально неблагополучный тип психологического компонента гестационной доминанты.
8. Анализ влияния медико-социальных факторов на характер алиментарно-зависимой патологии у детей раннего возраста, степень ее тяжести, продолжительность и исход.
9. Изучение уровня подготовки педиатров и акушеров – гинекологов по вопросам психогигиены и организации вскармливания детей грудного возраста. Научное обоснование и разработка программы переподготовки педиатров, акушеров-гинекологов и психологов по вопросам перинатальной психологии и организации оптимального питания детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин, подготовка и проведение обучающих семинаров для указанных специалистов.
10. Научное обоснование основных направлений деятельности группы поддержки грудного вскармливания, разработка программы обучения волонтеров основам перинатальной психологии и оптимального питания детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин.
Научная новизна работы
Впервые научно обоснована необходимость создания новой организационной формы оптимизации питания детей грудного возраста, в основу которой положен психогигиенический подход, предусматривающий проведение психологической диагностики беременных женщин с использованием психологических тестов для выявления группы риска по раннему отказу от грудного вскармливания и, при необходимости, психокоррекционных мероприятий у женщин группы риска.
Доказано, что внедрение в деятельность учреждений здравоохранения детских центров рационального питания привело к позитивной динамике показателей распространенности и продолжительности грудного вскармливания в Челябинской области, снижению распространенности алиментарно-зависимых заболеваний и улучшению показателей здоровья детей грудного возраста.
Доказана необходимость проведения психокоррекционных мероприятий у женщин с неблагополучным типом психологического компонента гестационной доминанты.
Определен вклад медико-биологических факторов в формирование психологического компонента гестационной доминанты и влияние медико-социальных факторов на продолжительность течения и тяжесть алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста. Подтверждена высокая эффективность использования лечебных смесей при алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста.
Доказана необходимость переподготовки педиатров, акушеров – гинекологов и психологов Челябинской области по вопросам перинатальной психологии и организации вскармливания детей грудного возраста.
Научно обоснована необходимость сотрудничества медицинских учреждений и группы поддержки грудного вскармливания в вопросах увеличения продолжительности грудного вскармливания.
Практическая значимость работы и внедрение в практику
Создан областной детский центр рационального питания и разработана программа организации городских и районных детских центров рационального питания, являющаяся методологической основой для создания указанных центров.
Разработана программа подготовки акушеров-гинекологов, педиатров и психологов муниципальных образований области по вопросам оптимального питания детей грудного возраста и психогигиене грудного вскармливания, организованы обучающие семинары для указанных специалистов.
Разработана программа обучения волонтеров группы поддержки грудного вскармливания основам перинатальной психологии и оптимального питания детей грудного возраста и организованы обучающие семинары для указанных категорий населения.
Разработаны и изданы методические и информационные письма, посвященные вопросам организации питания беременных, кормящих женщин, детей грудного возраста и вопросам оптимизации детско-родительского взаимодействия, регионального (утверждены Министерством здравоохранения Челябинской области) и федерального уровня (утверждено научным советом по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ и Координационным советом Уральского Федерального центра оздоровительного питания).
Внедрена технология оценки качества гестационной доминанты с помощью психологических тестов с целью определения прогноза отказа от грудного вскармливания.
Разработана нормативная правовая документация для организации обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих женщин и детей до трех лет жизни, проживающих в Челябинской области, за счет средств бюджета области.
Разработана и внедрена система мониторинга за распространенностью и продолжительностью грудного вскармливания у детей Челябинской области.
Апробация работы
Материалы и основные положения исследования доложены:
на съездах: II съезд акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области (Челябинск, 2005); I Всероссийский съезд диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006);
на конгрессах и форумах: X конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); I конгресс педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); II Южно-Уральский профилактический форум (Челябинск, 2007);
на коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области и областных совещаниях руководителей педиатрических служб муниципальных образований Челябинской области;
на рабочем совещании главных педиатров Уральского федерального округа «Итоги работы педиатрической службы в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения» (Челябинск, 2006);
Материалы диссертационной работы нашли отражение в информационно-методических изданиях федерального и регионального уровней, в итоговых докладах Министерства здравоохранения Челябинской области «О состоянии здоровья детей Челябинской области» (2005, 2006, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК.
Положения, выносимые на защиту
1. Создание детских центров рационального питания, в основу работы которых положен психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, привело к позитивной динамике продолжительности и распространенности грудного вскармливания, уровня алиментарно-зависимой патологии у детей грудного возраста, улучшению показателей здоровья детей грудного возраста, проживающих в Челябинской области.
2. Психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, предполагающий сочетание психодиагностических и психокоррекционных мероприятий у беременных женщин, является новой организационной формой работы по оптимизации питания детей грудного возраста.
3. Использование психологических тестов позволяет выявить женщин с неблагополучным типом психологического компонента гестационной доминанты, являющихся группой риска по раннему отказу от грудного вскармливания.
4. Высокий уровень распространенности среди беременных женщин потенциально неблагополучного типа гестационной доминанты и выявление позитивного влияния психокоррекционных мероприятий у беременных на продолжительность грудного вскармливания и состояние здоровья детей определяет целесообразность проведения среди беременных женщин медико-психологической работы по коррекции раннего материнского поведения и установок на грудное вскармливание.
5. Недостаточный уровень доверия населения медицинским работникам в вопросах поддержки грудного вскармливания и высокая эффективность работы волонтеров группы поддержки грудного вскармливания определяют целесообразность совместной работы медицинских работников с указанной группой с целью увеличения продолжительности грудного вскармливания.
Личный вклад автора
Автором полностью выполнен обзор отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования.
Разработана концепция функционирования областного и районных детских центров рационального питания: структура, программа работы, учетно-отчетная документация. Автором осуществляется руководство областным детским центром рационального питания. Разработана и внедрена система мониторинга распространенности и продолжительности грудного вскармливания.
Разработаны научные основы подготовки акушеров-гинекологов, педиатров и психологов ЛПУ муниципальных образований Челябинской области, волонтеров группы поддержки грудного вскармливания по вопросам перинатальной психологии, в том числе детско-родительского взаимодействия в процессе кормления, и оптимизации питания детей грудного возраста, при непосредственном участии автора проведены обучающие семинары для указанных специалистов.
Автором была подготовлена и представлена в Правительство области научно-обоснованная информация о необходимости усовершенствования на уровне области порядка обеспечения полноценным питанием отдельных категорий граждан, а также разработан проект постановления Правительства Челябинской области «О порядке бесплатного обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих женщин и детей первого и второго года жизни» и закон Челябинской области, регламентирующий передачу муниципальным образованиям области полномочий по обеспечению указанных категорий населения полноценным питанием.
Автором проведен анализ результатов анкетирования, отражающих данные первичной медицинской документации, осуществляется ежемесячный анализ мониторируемых показателей. Сведения, полученные в результате анкетирования и мониторирования, подготовлены к статистической обработке и обработаны с использованием современного статистического аппарата. Проведено обобщение всех полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 283 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 121 рисунком. Список цитируемой литературы содержит 257 источников, в том числе 105 отечественных и 152 иностранных авторов.
