Содержание к диссертации
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
1.1. Дефицитные анемии: причины, факторы риска, лечение, профилактика и влияние на состояние здоровья детей 15
1.2. Лабораторные показатели в оценке состояния процессов адаптации 32
1.3. Функционирование сердечно-сосудистой системы - клинический критерий оценки механизмов адаптации 43
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ИССЛЕДОВАН НЫХ ГРУПП 58
3.1. Клинико-гематологические особенности дефицитной анемии у детей месяцев жизни, родившихся доношенными 61
3.2. Клинико-гематологические особенности ранней анемии у недоношенных детей 66
3.3. Клинико-гематологические особенности поздней анемии у недоношенных детей 70
3.4. Клинико-гематологические особенности дефицитных анемий у детей в возрасте от 6 до 36 месяцев 74
Глава IY. ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 80
4.1. Влияние дефицитных анемий на состояние здоровья детей раннего возраста 80
4.2. Факторы риска возникновения дефицитных анемий у детей раннего возраста 91
4.3.Прогнозирование риска возникновения дефицитных анемий у детей первых двух лет жизни 102
Глава Y. ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ВИТАМИНАМИ А, Е, С И КАРОТИНОМ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И РОЛЬ ИХ ДЕФИЦИТА В ПАТОГЕНЕЗЕ ДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ 112
5.1. Особенности обеспеченности витаминами А, Е, С и каротином детей раннего возраста 112
5.2. Показатели свободно-радикального окисления и их связь с обеспеченностью витаминами-антиоксидантами А, Е, С в оценке состояния адаптации детей раннего возраста с дефицитными анемиями 121
Глава YI. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ДЕФИЦИТНЫМИ АНЕМИЯМИ 129
6.1.Особенности ЭКГ и Эхо-КГ детей раннего возраста с дефицитными ане миями 129
6.2. Особенности вегетативного статуса детей раннего возраста с дефицитными анемиями 138
Глава YII. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПРОЦЕССОВ АДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ДЕФИЦИТНЫМИ АНЕМИЯМИ 147
7.1. Изменение клеточного состава лейкоцитов и осмотической резистентности эритроцитов у детей раннего возраста с дефицитными анемиями 148
7.2. Показатели гидратации компонентов крови в оценке состояния процессов адаптации у детей раннего возраста с дефицитными анемиями 157
7.3.Показатели обмена веществ с низкой и средней молекулярной массой и олигопептидов в оценке адаптации детей раннего возраста с дефицитными анемиями 169
Глава YIII. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНОВ А, Е, С В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 176
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 182
ВЫВОДЫ 216
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 219
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 221
Введение к работе
По данным ВОЗ, половина детей во всем мире страдает анемиями, большинство из которых обусловлено дефицитом гемопоэтических факторов. Наибольшее распространение анемии имеют среди детей раннего возраста (М.К. Соболева, 1998; С.А. Хотимченко, И.А. Алексеева, А.К. Батурин, 1999; А.Г. Румянцев, Н.А. Коровина и соавт., 2004). Это объясняется наличием возрастных особенностей эритроцитарной системы детей данной возрастной группы, предрасполагающих к изменению числа и функционирования эритроцитов при воздействии неблагоприятных факторов. Поэтому анемии периода новорожденности и раннего детства выделены в отдельную группу в используемых в настоящее время патогенетических классификациях анемий (Г.А. Алексеев, 1970; Allan J. Erslev, 1995; Natan, Oski, 1998).
В подавляющем большинстве научных работ последних лет рассматриваются вопросы клиники и лечения железодефицитной анемии. Установлены факторы риска и доказано неблагоприятное влияние заболевания на состояние здоровья детей различных возрастных групп (Л. М. Казюкова с соавт., 1999; О. Е. Нетребенко, 1998; О.Ф. Выхристюк, Г.А. Самсыгина, Т.А. Бимбасова и др., 1999; Abubaker W.A. et al., 1999; Gapta S., 1999 и др.).
В то же время, существующая в настоящее время система профилактики и лечения анемии у детей раннего возраста, направленная на коррекцию исключительно дефицита железа, не дает ожидаемого результата, а распространенность анемий среди детей первых лет жизни остается высокой и составляет от 12,9% до 60-67%. Это свидетельствует о недостаточной изученности патогенетических механизмов заболевания и требует комплексного клинико-анамнестического и лабораторного исследования детей раннего возраста с дефицитными анемиями (ДА) для выявления прогностически значимых факторов риска возникновения заболевания и уточнения роли дефицита других гемопо-этических факторов.
В подтверждение тому, ряд авторов отмечают толерантность железоде-фицитной анемии к терапии препаратами железа, отводя существенную роль в качественных изменениях жизнедеятельности эритроцитов не только железу, но и витаминам, обеспечивающим прочность мембраны красных кровяных телец и влияющим на гемопоэз. Однако, работ, в которых бы учитывалось влияние на возникновение ДА у детей раннего возраста не только дефицита железа, но и других гемопоэтических факторов явно недостаточно.
Поскольку в условиях гемической гипоксии эритроциты испытывают оксидантный шок (И.И. Балашова, 1999; Г.Я. Усманова, P.P. Фархутдинов, 2001), актуальным является изучение обеспеченности витамннами антиокидантами А, Е, С и каротином детей раннего возраста для уточнения роли их дефицита в патогенезе анемии с целью последующей оптимизации существующих схем профилактики и лечения.
Говоря об эффективности терапии, следует учитывать, что любая болезнь сопряжена со стресс-реакцией (Г. Селье, 1960; Л.А.Орбели, 1961), являющейся отражением срочной и долговременной адаптации организма к изменившимся условиям функционирования. При этом в практической деятельности клиницисты достаточно часто встречаются с ситуациями, когда стресс-реакция оказывается неспособной обеспечить компенсацию изменений гомео-стаза, что ставит организм на грань функционального срыва и дезадаптации и снижает эффективность терапии, которая в подобных случаях должна проводиться с учетом состояния адаптации организма человека. Состояние процессов адаптации у детей раннего возраста с дефицитными анемиями до настоящего времени остается малоизученным. Отсутствуют доступные количественные критерии, позволяющие оценить степень ее напряжения или риск возникновения дезадаптации при данном заболевании. Поэтому динамичное комплексное исследование особенностей функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, являющихся универсальным показателем срочной адаптации, а также процессов свободно-радикального окисления, гидратации крови, изменения соотношения клеточного состава крови и накопления ВНиСММ и олигопептидов, отражающих механизмы долговременной адаптации. Это, в свою очередь, поможет определить степень функционального напряжения органов и систем и отнести те или иные реакции организма к адаптивным или дезадаптивным у детей раннего возраста с ДА различной степени тяжести и длительности, что даст возможность прогноза течения заболевания и оптимизации лечения.
Таким образом, на современном этапе актуальность проблемы дефицитных анемий у детей раннего возраста очевидна, выявление достоверных факторов риска развития заболевания необходимо, а патогенетические механизмы его нуждаются в дальнейшем изучении. Комплексное исследование показателей адаптации (клинико-инструментальных и лабораторных) позволит установить факторы риска развития дефицитных анемий у детей раннего возраста, прогнозировать течение заболевания и корригировать существующие схемы лечения с учетом выявленных особенностей патогенеза заболевания и состояния процессов адаптации пациента. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
На основании комплексного клинико-функционального и физико-химического исследования установить критерии оценки состояния адаптации детей раннего возраста с дефицитными анемиями и выявить прогностически достоверные факторы риска возникновения заболевания с целью оптимизации прогнозирования, терапии и профилактики дефицитных анемий у детей раннего возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить влияние анемии на состояние здоровья детей раннего возраста, выявить факторы риска и разработать алгоритм прогнозирования возникновения анемии у детей первых двух лет жизни.
2. Определить содержание витаминов А, Е, С и каротина в сыворотке крови детей раннего возраста и их взаимосвязь с хемилюминисценцией сыворотки крови пациентов с «дефицитной» анемией в зависимости от степени тяжести заболевания.
3. Выявить особенности функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем детей раннего возраста с анемией в зависимости от степени тяжести и длительности заболевания.
4. Изучить процессы гидратации крови детей раннего возраста и определить их значение в оценке состояния процессов адаптации больных с анемией и прогнозировании течения заболевания.
5. Исследовать особенности обмена веществ низкой и средней молекулярной массы и оценить их значение в оценке состояния процессов адаптации у детей раннего возраста с дефицитными анемиями.
6. Оценить эффективность использования витаминов А, Е, С в комплексном лечении дефицитных анемий у детей раннего возраста и разработать программу многоуровневого лечения и профилактики заболевания.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Концентрация связанной воды и коэффициент гидратации эритроцитов, содержание ОП и ВНиСММ в плазме являются объективными количественными критериями оценки состояния адаптации и прогноза течения дефицитных анемий у детей раннего возраста и изменяются в соответствии со стадиями адаптивных реакций в зависимости от тяжести и длительности заболевания.
2. A-, E-, С-гиповитаминозы и гипокаротинемия , наряду с дефицитом железа, играют патогенетическую роль в течении дефицитных анемий у детей раннего возраста. Назначение препаратов витаминов А, Е, С в комплекс лечения дефицитных анемий у детей раннего возраста повышает эффективность терапии и сокращает лечебные курсы препаратов железа.
3. Прогностически неблагоприятными факторами риска возникновения анемии у детей первых двух лет жизни являются: четвертая и более по счету беременность, наличие осложнений в родах, кесарево сечение, недоношенность ребенка, отягощенная наследственность по анемии, повышенной кровоточивости и онкопатологии, зоб у матери, низкая материальная обеспеченность семьи, использование в качестве докорма цельного коровьего или козьего молока.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые выявлены закономерности, лежащие в основе развития дефицитной анемии, и разработана научно обоснованная программа прогнозирования, профилактики и лечения заболевания у детей раннего возраста.
Установлены достоверные неблагоприятные факторы, повышающие риск возникновения анемии у ребенка в первые два года жизни: снижение социальной депривации семьи (на 42,1%; р 0,05), анемии у родственников по линии отца и матери (на 25%; р 0,05), четвертая и более по счету беременность и роды путем операции кесарева сечения (на 12,1%; р 0,05), недоношенность при рождении (на 20,9%; р 0,05), использование в питании на первом году жизни цельного коровьего или козьего молока (на 19,9%; р 0,05), зоб у матери (на 18,7%; р 0,05), на основании которых разработан алгоритм прогнозирования риска возникновения дефицитной анемии у детей первых двух лет жизни.
Выявлены особенности психомоторного развития детей с анемией, которые в возрасте с б до 12 мес. проявлялись задержкой формирования речевой функции (р 0,05), навыков приема пищи (р 0,05) и моторных функций (р 0,05), а в период с 13-го по 24-й мес. - прогрессированием задержки речевого развития (р 0,05) и нарушением формирования навыков игры (р 0,05).
Впервые у детей раннего возраста с дефицитной анемией исследованы процессы гидратации в плазме и эритроцитах и выявлена их зависимость от тяжести и длительности заболевания. Доказано, что снижение содержания связанной воды в эритроцитах у детей с анемией тяжелой степени менее 6,2% создает риск развития дезадаптации и является дополнительным показанием к проведению заместительной терапии. Приоритетность разработки защищена патентом №2234702 от 20.10.04 г.
Выявлено, что у детей раннего возраста с анемией повышается интенсивность катаболических процессов и увеличивается степень накопления ката-болического пула белковых метаболитов низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов (р 0,05) с нарастанием тяжести заболевания от легкой (23,9%) до тяжелой (26,7%) степени.
Установлена взаимосвязь степени накопления олигопептидов в сыворотке крови и содержания связанной воды в плазме (г=0,44, р 0,05) и эритроцитах (г=0,49, р 0,05).
Доказано, что у детей 6-24 мес. жизни анемия протекает на фоне полидефицита, что обусловлено сочетанием дефицита железа (у 64,4% детей) со снижением обеспеченности витаминами А (у 75% детей), Е (у 22,5% детей ), С (у 100% детей) и каротином (у 93,2% детей). Выявлена взаимосвязь концентраций витаминов А, Е, С с показателями хемилюминисценции, усиливающаяся с увеличением тяжести заболевания (г=-0,78, г=-0,95, г=-0,66, р 0,05), что подтверждает патогенетическую роль А-,Е-,С-гиповитаминозов.
Обоснована целесообразность включения в комплекс лечения и профилактики дефицитных анемий у детей раннего возраста препаратов витаминов А, Е и С и подтверждена их клиническая эффективность.
Выявлены особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с анемией, представленные синусовой тахикарди ей (42,7%, р 0,05), миграцией водителя ритма (14,6%, р 0,05), нарушением обменно-восстановительных процессов в миокарде (51,5%, р 0,05), снижением сократительной способности миокарда (18,4%, р 0,05), гипертрофией межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц (46,6%, р 0,05). С увеличением степени тяжести заболевания отклонения в функционировании сердечнососудистой системы регистрируются чаще (р 0,05).
Установлено напряжение функционирования вегетативной нервной системы у детей с анемией, характеризующееся нарастанием количества детей с асимпатикотонической вегетативной реактивностью при увеличении степени тяжести анемии (р 0,05) от легкой (5,3%), до средней (24,4%) и тяжелой (26,7%).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Установлены объективные количественные показатели, отражающие степень гидратации эритроцитов и плазмы крови и накопления белковых метаболитов в сыворотке крови, состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, характеризующие состояние адаптации детей раннего возраста с дефицитными анемиями и позволяющие прогнозировать течение заболевания.
Выявлена значительная распространенность А-, Е-, С-гиповитаминозов и гипокаротинемии среди детей раннего возраста, с учетом которых патогенетически обоснована и даказана эффективность использования препаратов витаминов А, Е и С в комплексном лечении и профилактике дефицитных Анеми-ий у детей раннего возраста.
Разработан и предложен к применению анамнестический алгоритм прогнозирования возникновения дефицитной анемии у детей первых двух лет жизни. Его применение позволяет с рождения определить детей группы риска и дает возможность проведения им дифференцированной медикаментозной профилактики.
Доказана роль дефицитной анемии в формировании задержки нервно-психического развития и нарушений ритма сердца и обоснована необходимость диспансерного наблюдения у кардиолога и психоневролога детей с дефицитными анемиями до достижения ими трехлетнего возраста.
Разработаны дополнительные критерии, определяющие необходимость заместительной терапии эритроцитами донора детям с дефицитой анемией тяжелой степени, отражающие состояние адаптационных механизмов организма ребенка и позволяющие уменьшить применение шемотрансфузий при наличии других клинических показаний.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанный алгоритм прогнозирования возникновения «дефицитных» анемий у детей первых двух лет жизни и программа комплексного лечения и профилактики анемии у детей раннего возраста используется в практической деятельности врачей Смоленской областной детской клинической больницы, Краснинской центральной районной больницы, детских районных поликлиниках Брянской, Калужской областей и поликлиниках Великого Новгорода. Основные положения и выводы работы внедрены в курс преподавания на кафедре госпитальной педиатрии Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на национальной научно-практической конференции «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека», Смоленск, 2001 г., III Всероссийской конференции «Методологические и медико-психологические аспекты здоровья и здорового образа жизни», Смоленск, 2005 г. и представлены на VII Международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф», Республика Беларусь, Минск, 2000 г. и конференции, посвященной 100-летию М.И. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем», С.-Петербург, 2001 г. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии факультета повышения квалификации, факультетской педиатрии с курсом пропедевтики и поликлинической педиатрии, педиатрии лечебного и стоматологического факультетов, общей химии, биологии и генетики, неврологии, детской хирургии Смоленской государственной медицинской академии.
По результатам исследования опубликовано 38 печатных работ, из них 2 методических пособия, патент на изобретение «Способ оценки состояния детей с дефицитной анемией тяжелой степени для определения показаний к заместительной терапии» № 2234702 от 20 августа 2004 года.
