Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Проблемы нарушений речи у детей дошкольного возраста на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1. Речевые расстройства развития как проявление нарушений высших психических функций 12
1.1.1. Этиология и патогенез 13
1.1.2. Виды специфических расстройств речевого развития 21
1.1.3. Клинические проявления специфических расстройств развития речи 26
1.2. Применение медикаментозной терапии при специфических расстройствах развития речи 36
Резюме 51
Глава 2. Материалы и методы 52
2.1.Объект наблюдения 52
2.2. Методы исследования 58
2.2.1. Клиническое наблюдение 59
2.2.2. Психологический метод 61
2.2.3. Нейропсихологичсский метод 67
2.2.4.Статистичсские методы 70
2.3. Критерии отбора. 71
2.4. Тактика лечения, 71
2.5. Оценка эффективности проводимой терапии 82
Глава 3. Общая характеристика наблюдавшихся детей 84
3.1. Общая структура групп наблюдавшихся детей 84
3.2. Сравнение данных анамнеза при дисфазни и афазии развития 100
3.3. Сравнение данных нервно-психических нарушений при дисфазни и афазии развития 108
Глава 4. Влияние курсовой патогенетической медика ментозной терапии на коррекцию специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста 114
4.1. Влияние сопутствующих нарушении невротического уровня на эффективность КПМТ и ТМТ при дисфазии и афазии развития 114
4.2. Результаты КПМТ у детей с дисфазней и афазией развития 116
4.3. Результаты ТМТ при дисфазии и афазии развития 118
4.4. Сравнение клинической эффективности КПМТ и ТМТ 119
Глава 5. Влияние КПМТ на результаты ориентировочно-диагностического курса и клинико-катамнестических наблюдений 122
5.1. Результаты ориентировочно-диагностического курса 122
5.2. Результаты клииико-катамнестическнх наблюдений 125
Заключение 145
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список цитируемой литературы 168
Приложение (словарь) 188
- Виды специфических расстройств речевого развития
- Сравнение данных анамнеза при дисфазни и афазии развития
- Результаты КПМТ у детей с дисфазней и афазией развития
- Результаты ориентировочно-диагностического курса
Введение к работе
Актуальность исследования. В течение последних десятилетий нарастают негативные явления в состоянии здоровья детей. При аномалиях развития, при заболеваниях, плохо поддающихся лечению, могут возникнуть выраженные нарушения, которые приводят к ограничению их жизненных и социальных функций, в наиболее тяжелых случаях приводят к социальной недостаточности (Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2001; Л.С. Балева, 2002). Известно, что к социальной дезадаптации приводят и тяжелые речевые нарушения, возникшие вследствие раннего органического поражения центральной нервной системы. Представляется значимым положение о "синдроме айсберга" (В.В. Смирнов, 2001), когда первым проявлением является нарушение развития речи, а поражения друпіх систем организма и высших психических функций манифестируются в последующем. В современной медицине, педагогике и психологии проблема изучения специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста очень актуальна. В литературе отмечена высокая распространенность нарушений речевого развития у детей - от 15% до 43%, а у пациентов с минимальной мозговой дисфункцией - у 83% (3. Тржесоглава, 1986; Н.А. Матвеева и соавт., 1990; Ньокиктьен Ч., 1993, 1994; Л.С. Волкова, 1995; Н.К. Сухотина, 1998; F. Gwerder, 1976 и др.). Так как тяжелые речевые расстройства развития у детей влияют на их психическое и интеллектуальное формирование, в последнее время проблсхма приобретает не только медицинскую и педагогическую, но и соци-алыгую значимость. Известно, что заболевание развивается в период интенсивного формирования всех высших психических функций ребенка и отставание в развитие влияет на дальнейшую социальную адаптацию и качество жизни (Е.И. Кириченко, 1977; В.В. Ковалев, 1979, 1989, 1995; В.М. Шкловский, 1994; Л.С. Волкова, 1995 и др.).
В литературе приводятся исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению развития высших психических функций у детей
дошкольного возраста. Концепция психического дизонтогенеза — патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций, начиная с 70-х годов, приобрела важнейшее значение для понимания сущности нарушений психического развития у детей, как в целом, так и в отношении отдельных систем, в том числе и речи (В.В. Ковалев, 1979, 1981, 1995). Разработка содержания этого понятия связана с именами Г. Е. Сухаревой, М.Б. Эйдиновой, Р.А. Беловой-Давид, К.А. Семеновой, В. В. Ковалева, Е.И. Кириченко, Е.М. Мастюковой, И.Ф. Марковской и др.
В отечественной педиатрии и детской психиатрии уделяется недостаточное внимание ранней специализированной помощи при расстройствах развития речи, хотя именно в нашей стране закладывались основы физиологии высшей нервной деятельности детского организма и клиники нервно-психических заболеваний раннего возраста такими авторами, как Р.В. Тонкова-Ямпольская, Г.Е. Сухарева, В.А. Гиляровский, В.В. Ковалев, Е.М. Мастюкова, Д.Н. Исаев, Е.И. Журба и др.
В основу концепции оздоровления и реабилитации детей положен принцип дифференцированного -подхода с учетом состояния здоровья, .комплексности использования медицинских, психологических, педагогических и социальных методов реабилитации с использованием всех возможностей (Л.С. Балева, 2001).
Однако, прямая эффективность воздействия лекарственных средств при лечении детей, страдающих расстройствами развития речи, отрицается. Многие исследователи (Р.А. Белова-Давид, 1973; Р.А. Белова, 1977; Д.Н. Исаев и соавт. 1985; О.И. Маслова, 1991; О.В. Гончарова, 1999; В.В. Орешкин, 2000; Ю.А. Фесенко, 2001) специфических расстройств психологического развития в детском возрасте рекомендуют использовать фармакотерапию поэтапно или монотерапию для лечения сопутствующих психических нарушений, таких как гиперкинетическое расстройство активности внимания, поведения, на компенсацию
7 интеллектуальной и двигательной патологии и восстановление высших психических функций - традиционная медикаментозная терапия.
Так как проявления психического дизонтогенеза, в том числе и нарушения развития речи, относятся к пограничным нервно-психическим расстройствам, то и принципы терапии этих патологических процессов, приемлемы для восстановительного лечения нарушений речи.
И.В. Боев и соавт. (1997) указывают на широкий захват патогенетических
звеньев, лежащих в основе пограничных нервно-психических расстройств. Ряд
авторов (В.В. Ковалев, 1979, 1995; Ю.А. Александровский и соавт., 1992; И.В.
Боев и соавт., 1997), отмечая сложность и многофакторность этиопатогенетиче-
ских механизмов пограничных нервно-психических расстройств, исключают
терапевтический эффект при воздействии на отдельное звено патолошческого
процесса. Эти же авторы утверждают, что фармакотерапия должна быть на
правлена на коррекцию всех звеньев патогенеза, а подбор сочетаний медика
ментозных средств определяется преимущественно механизмами взаимосвязан
ных звеньев патологических процессов, которые подлежат ингибированию. Это
составляет основу патогенетической фармакотерапии.
По мнению К.А. Семеновой (1968), Р.А. Беловой-Давид (1973), Р.А. Беловой (1977), В.В. Ковалева (1979, 1995), Д.Н. Исаева и соавт. (1985) патогенетическая терапия, направленная на редукцию неврологической симптоматики, компенсацию интеллектуальной патологии, восстановление высших психических функций, является эффективным средством для реабилитации детей со специфическими расстройствами развития экспрессивной и импрессивной речи.
В.В. Орешкин (2000) обращает внимание на то, что применяющиеся в настоящее время на практике коррекционные мероприятия, в том числе и медицинские, нередко не имеют успеха вследствие своей узкой направленности. Существующие методы медикаментозной терапии специфических расстройств развития речи нельзя считать достаточно разработанными и эффективными. Это
8 определяет необходимость поиска новых путей комплексной терапии. Нам представляется актуальным и продуктивным уточнение роли медикаментозной терапии у детей, имеющих указанные нарушения. В связи с этим нами предложена система проведения курсовой патогенетической медикаментозной терапии, основанной на одновременном воздействии на взаимосвязанные патогенетические звенья специфического расстройства развития речи. Положения, выносимые на защиту:
В целях повышения эффективности коррекцнонного воздействия в лечении детей, страдающих тяжелыми речевыми расстройствами вследствие раннего органического поражения центральной нервной системы, в комплексном лечении показано использование курсовой патогенетической медикаментозной терапии с одновременным воздействием на все звенья патогенеза специфических расстройств развития речи.
Система курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста, страдающих специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития в результате раннего органического поражения центральной нервной системы," может использоватьсякакдиффе-ренциалыю-диагностический тест при дифференциации указанного типа нарушений с другими расстройствами высших психических функций.
Цель исследования: оценка эффективности комплексной курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста, страдающих тяжелыми расстройствами развития речи, обусловленных последствиями раннего органического поражения центральной нервной системы и решения вопроса о возможности участия такой терапии в дифференциальной диагностике специфических расстройств развития речи и других нарушений высших психических функций.
9 Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
определить роль клинико-анамнестических данных в формировании у дошкольников тяжелых речевых расстройств;
исследовать клиническую эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии при коррекции специфических расстройств развития речи;
сравнить клиническую эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии с традиционной медикаментозной терапией у дошкольников со специфическими расстройствами развития речи;
определить возможность участия курсовой патогенетической медикаментозной терапии в дифференциальной диагностике специфических расстройств развития речи, умственной отсталости и других психических нарушений у детей дошкольного возраста. Научная новизна работы.
Впервые у детей с тяжелыми речевыми расстройствами показаны различия клинико-анамнестических данных при дисфазии и афазии развития, проведено* сравнение зтїіх данных с аналогичными данными у детей из репрезентативной выборки из общей популяции и представлена система курсовой медикаментозной терапии с одновременным воздействием на все звенья патогенеза специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста с ранним органическим поражением центральной нервной системы.
Проведены оценка клинической эффективности медикаментозной терапии в зависимости от наличия сопутствующих эмоциональных расстройств и сравнительный анализ клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии с традиционной медикаментозной терапией.
Выявлены высокая степень клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста со специ-
10 фическими расстройствами развития речи и высокая степень адаптации детей в микро- и макросоциуме. Впервые показана необходимость применения курсовой патогенетической медикаментозной терапии для проведения дифференциальной диагностики тяжелых расстройств развития речи с умственной отсталостью у детей дошкольного возраста.
Теоретическая значимость состоит в том, что результаты исследования расширяют представления об особенностях комплексной терапии дошкольников с тяжелыми речевыми нарушениями, позволяют разработать более эффективное медикаментозное воздействие. В работе анализируются вопросы восстановительной терапии у детей с тяжелыми расстройствами развития речи.
Практическая значимость. С учетом теоретических положений курсовой патогенетической медикаментозной терапии предложена патогенетически обоснованная новая тактика медикаментозного лечения в составе комплексной реабилитации детей со специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в составе комплексной реабилитации детей со специфическими расстройствами развития речи представлена на всех этапах реабилитации, патогенетически обоснована, дифференцирована и строго индивидуальна для ребенка. Фармакотерапия направлена на восстановление нейрометаболизма, ликворо- и гемодинамики, нормализацию вегетативных функций, снятие речедвигательных нарушений, стимуляцию психоэмоциональной сферы, устранение пограничных психопатологических проявлений.
Результаты данного исследования внедрены в практику диагностической и реабилитационной работы педиатров, психиатров и неврологов Центра патологии речи и нейрореабилитации, а также используются в лекциях «Основы клиники, диагностики и медицинской реабилитации расстройств развития речи у детей», читающиеся в Институте дефектологии и медицинской психологии на
11 базе Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦПРиН).
Основные положения работы реализованы в Пособии для врачей, утвержденным МЗ РФ в 1999 году.
Основные положения диссертации обсуждались на Всероссийских и Международных съездах, конференциях, конгрессах и семинарах в период с 1998 по 2003 годы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура работы.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, приложения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 226 источников на русском и 74 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками, выписками из истории болезни.
Виды специфических расстройств речевого развития
По данным J. Low (1993) гипоксия длительностью 1-3 часа может быть причиной «церебральных поражений» и «неврологических дефицитов» у тех детей, которые выживают. В этом случае даже у доношенных плодов в головном мозге развивается пшоксически-ишемическая энцефалопатия, выраженность которой зависит от тяжести и длительности гипоксии. Лонштудинальные исследования и обследования, проводимые за недоношенными детьми, позволили выявить у них наличие моторных и частых речевых нарушений [257, 269, 272].
По данным О.И. Масловой (1994) органические поражения нервной системы характеризуются проявлениями расстройств речи в 69,2 %. Ряд зарубежных исследователей ставит на первый план частичную социальную депривацию, ограничивающую приобретение знаний и эмоционального опыта. Среди них называют такие неблагоприятные социально-психологические факторы, как длительное разобщение матери и ребенка, нарушение эмоционального контакта между ребенком и родителями, неполная семья, хронические психические травмы [231, 263]. Роль социального фактора в развитии речевых расстройств, особенно в первые два года жизни ребенка, подтверждают многие авторы [149, 249, 251, 279, 297]. Р.А. Белова (1977) считает, что недоразвитие всех сторон речи у детей может возникнуть вследствие ряда причин: общее психическое недоразвитие, рано приобретенная патология слуховых или двигательных систем мозга, значительная педагогическая запущенность. Работы отечественных психологов показали, как велика роль речи в формировании сложных форм поведения ребенка [37, 38, 73, 123, 124, 130]. Исследования, проведенные в XX веке, наглядно показали значение уровня развития речи в «процессах формирования активного внимания, памяти, активного произвольного запоминания и в анализе развития ряда других высших психических процессов, сложное функциональное строение которых неизменно обнаруживало, что они построены при ближайшем участии речи» [132]. Поэтому период развития речи требует тщательного наблюдения, а нарушения становления речи - своевременного их устранения, преодоления путем совместной медико-психолого-педагогического воздействия [210].
Как отмечают отечественные исследователи [19, 20, 102, 106, 181] речевые нарушения у детей не являются изолированными, а сочетаются с другими особенностями психической деятельности: эмоциональными нарушениями, патологией поведения, иногда с расстройствами памяти, внимания, замедленным темпом интеллектуальной деятельности. Авторы объясняют это тем, что в патогенезе этих расстройств имеют значение два фактора: резидуалыю-органическая недостаточность мозга (в большинстве случаев она является причиной речевых нарушений) и реактивные состояния - реакции на свою речевую несостоятельность, реакции на неблагоприятную семейную ситуацию. 1.1.2. Виды специфических расстройств речевого развития.
В сложной целостной речевой функции различают моторную, или экс-прессивігую, часть и часть сенсорігую, или рецепторную (импрессивную) [210]. Развитие импрессивной части, по мнению автора, начинается раньше; понимание слов предшествует способности самому произносить слова. Специфические расстройства развития речи по типу афазии развития рассматриваются, как афазии моторные и сенсорные. Афазические расстройства у детей более обратимы, чем у взрослых. Дети легче, чем взрослые, заново овладевают речыо [210]. Отечественные исследователи [33, 165 - 167,] предложили первую клиническую классификацию, отражающую два патогенетических механизма формирования ЗПР. Первый вариант нарушения связан с первичной незрелостью эмоционально-волевой сферы и личности, т.е. с психическим инфантилизмом. Второй вариант является следствием стойких астенических и особенно церебрасте-нических состояний, характеризующихся интеллектуальными нарушениями, дефектами слуха и речи, отклонениями в характере и поведении.
Существует деление ЗПР на тотальную, при которой созревание моторных и психических функций отстает более или менее равЕюмерно, и парциальную, когда на первый план выступает отставание в развитии какой-либо одной функции [49, 102, 106, 140].
Термин «тотальная задержка» чаще применяется [51, 102, 106] по отношению к глубоким степеням умственной отсталости, а при пограничных формах чаще употребляется термин «парциальная задержка». Последняя, по мнению этих исследователей, обычно обусловлена физиологическим феноменом гетерохронии мозга, т. е. неодновременным созреванием мозговых структур, что создает возможность диспропорциональности и асинхронности развития некоторых функций вплоть до задержек формирования их. Наиболее наглядным примером являются различные варианты парциального отставания в двигательном или речевом развитии.
К парциальной форме ЗПР [102, 106] относится задержка развития экспрессивной и импрессивной речи или их смешанные формы, что в раннем детском возрасте встречается особенно часто. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни при разном времени созревания структур головного мозга, обеспечивающих сложігую интегративную функцию речи, имеется основа для физиологического несоответствия между семантической, смысловой и речедвига-телыюй функциями. При отсутствии оптимального речевого контакта это и обусловливает появление различных речевых расстройств. Нарушения развития речи В.В. Ковалев (1979, 1995) далее делит на две группы: парциальные задержки речевого развития и общие формы речевого недоразвития — алалии (соответственно, дисфазии и афазии развития по МКБ -10). Он отмечает, что ЗРР отличаются несформированными в нормальные возрастные сроки отдельными компонентами речевой функции: фонематический синтез и анализ (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слышимой речи и использовать ее в собственной речи), нарушения различения ближних фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при воспроизведении сочетания нескольких согласных. При нарушении фонематической стороны речи могут возникнуть затруднения в понимании речи окружающих. У детей обнаруживается снижение или отсутствие интереса к изучению родного языка, нежелание слушать чтение или читать, пересказывать; страдает вербальное мышление, тогда как, с заданиями, связанными с предметно-практической и манипуляторной деятельностью, они успешно выполняют [145]. Также Е.М. Мастюкова (1995) указывает, что нарушение сроков развития речи является одним из частых симптомов нервно-психических заболеваний и отклонений в развитии у детей предошколь-ного и раннего дошкольного возраста: при сопоставлении со здоровыми детьми у них наблюдалось более позднее появление лепета, первых слов и понимания ситуационной речи.
Сравнение данных анамнеза при дисфазни и афазии развития
В возрасте 1—6 лет у детей обеих групп в анамнезе как при дисфазии развития, так и при афазии соматические заболевания, острые пневмонии и черепно-мозговая травма встречались одинаково часто. В то же время осложненное течение анте- и интранатального периодов, судорожный синдром, различные хирургические вмешательства, в том числе и нейрохирургические, грипп, встречались достоверно чаще в анамнезе при афазии развития, а частые острые респираторно-вирусные заболевания отмечены преимущественно у детей с дисфазией развития.
Осложненное течение антенатального периода. Как было отмечено, осложненное течение антенатального периода наблюдалось как в основной группе, так и в группе сравнения, более чем у 85% детей с дисфазией развития речи и почти у всех детей с афазией развития.
Однако проявления осложненного течения антенатального периода имели некоторые различия (табл. 12). Результаты исследования, приведенные в табл. 12, указывают, что у детей с афазией развития матери во время данной беременности болели краснухой или цитомегаловирусной инфекцией, перенесли медикаментозную интоксикацию. Они в 25 и более раз чаще страдали сахарным диабетом, в 20 и более раз — бронхиальной астмой. Ранний токсикоз, бронхиальная астма у матери или диабет достоверно чаще отмечен при афазии развития. При дисфазнн развития беременность у матери чаще осложнялась гестозом и перенесенными острыми респираторно-вирусными инфекциями. Как при дисфазнн развития, так и при афазии, во время беременности встречались с одинаковой частотой такие осложнения как: артериальная гипотония или гипертония, анемия у беременной, Rh — конфликт, частичная отслойка плаценты, аномалия пуповины, угроза прерывания, многоплодная беременность, гипотиреоз у матери, герпес.
Таким образом, дети с афазией развития в антенатальном периоде в ранние сроки под влиянием раннего токсикоза, тяжелых обменных нарушений, обусловленных сахарным диабетом, интоксикацией медикаментами, пароксиз-мальных состояний, сопровождающихся гипоксемией, а возможно и гипоксией, у матерей с бронхиальной астмой, во внутриутробном периоде часто испытывали тяжелую хроническую гипоксию, что не могло не отразиться на формирование структур головного мозга и прежде всего самого молодого отдела — коры головного мозга.
При сравнении отклонений в течении ннтранатального периода отмечено, что только при афазии развития имелись единичные случаи течения данного периода на фоне миомы матки у матери. Дети с афазией развития в 2 раза чаще, чем дети с дисфазией, рождались от стремительных родов и в 11 и более раз от родов в тазовых предлежаниях. У них более чем в 12,5 раз чаще наблюдалась асфиксия в родах, более чем в 3 раза чаще, чем у детей с дисфазией, после рож 105 дения диапюстировалось нарушение мозгового кровообращения и более чем в 11 раз чаще пшербилирубинемня. Достоверного различия в частоте таких нарушений как быстрые, преждевременные и запоздалые роды, слабость родовых сил, оперативные роды, гипоксия в родах, инструментальные пособия в родах и наличие кефалогематомы нами не выявлено.
Таким образом, дети с афазией развития, по сравнению с дисфазией, достоверно чаще подвергались воздействиям, способствующим травматическому її шпоксически-травматическому повреждению головного мозга во время родового акта (стремительные роды, роды в тазовых предлежаниях, асфиксия в родах), а также факторам, способствующим повреждению мозга в раннем неонаталь-ном периоде под воздействием гипербнлирубинемии.
Можно полагать, что хроническая гипоксия, которую испытывал плод, под влиянием многочисленных неблагоприятных факторов антенатального периода и осложненное течение интранаталыюго периода с наличием факторов, способствующих гипоксии в родах, могли провоцировать снижение резистентности гематоэнцефалнческого барьера и повреждение некоторых структур мозга. Под влиянием гипербнлирубинемии это повреждение может происходить так же, как оно возникает на фоне более низкой концентрации билирубина в крови при классической энцефалопатии.
Сведения о заболеваниях и некоторых патологических состояний у детей первого года жизни детей с дисфазией и афазией развития представлашівтабл. 14.
Представленные в табл. 14 данные демонстрируют, что из заболеваний и патологических состояний у детей первого года жизни с афазией развития по сравнению с дисфазией достоверно чаще выявлялись поствакцинальные осложнения, черепно-мозговые травмы, судорожный синдром, оперативные вмешательства, грипп. Подавляющие большинство детей, как с афазией развития, так и с дисфазией, перенесли на первом году жизни перинатальную энцефалопатию: 93,2% и 98,0%.
Результаты КПМТ у детей с дисфазней и афазией развития
Результаты исследования свидетельствуют, что в группе детей с дисфази-ей развития у 18 (6,2%) детей было «практическое выздоровление». Все больные после окончания лечения начали обучение по типовым дошкольным или школьным программам, 3 детей из 18 стали учиться в пімназичесгаїх классах с углубленным изучением отдельных предметов. Общая оценка психологических и нейродинамических реакций у детей этой подгруппы соответствовала 4 — 5 баллам. Ни у одного из них не наблюдалось гиперкинетическнх расстройств активности внимания и поведения, отсутствовали нарушения в эмоционально-волевой сфере и имела место полная адаптация в микро- и макросоциуме. 165 из 292 детей (56,5%) окончили курс медико-психолого-педагогической коррекции со «значительным улучшением» речевого и общего психического состояния: они были готовы к обучению по типовым дошкольным или школьным программам, но у них сохранялась необходимость в поддерживающих коррекционных занятиях. 16 детей из 165 начали обучение в гимназических классах с углубленным изучением отдельных предметов. Общая оценка психологических и нейродинамических реакций равнялась 3,9 — 3,1 баллам. У детей данной подгруппы незначительно выражены гнперкинетические расстройства активности внимания и поведения. Вместе с этим ни у одного ребенка не наблюдалось нарушений в эмоционально-волевой сфере и у всех отмечалась полная адаптация в микро- и макросоциуме,
У 95 детей (32,5%) с дисфазией развития отмечено «улучшение». Эти дети продолжали обучаться по коррекционным программам. Общая оценка психологических и нейродинамических реакций у них равнялась 3,0 — 2,5 баллам. Однако у этих детей значительно уменьшилась выраженность гнперкинетических расстройств активности внимания и поведения, состояние эмоционально-волевой сферы было в стадии компенсации и имела место частичная адаптация в микро- и макросоциуме.
У 14 детей (4,8%) общая оценка психологических и нейродинамических реакций была ниже 2,5 баллов, динамика в речевом и общем психическом состоянии отсутствовала — «без перемен».
Таким образом, при использовании тактики КПТМ 2/з детей дошкольного возраста с дисфазией развития оказались готовыми к обучению по типовым дошкольным или школьным программам и еще почти Vj детей достигла улучшения, позволившего им адекватно адаптироваться в микро- и макросоциуме, и только менее чем 5% детей при таком подходе к реабилитационной терапии не имели положительной динамики в речевом и общем психическом развитии. В целом показатель положительной динамики применения КПМТ у пациентов с дисфазией развития составил - 95,2% (278 детей из 292). В группе детей с афазией развития, как следует из табл. 20, после проведения К1ГГМ нами были получены следующие результаты: Практическое выздоровление — такой результат не достигнут ни у одного ребенка (0 %); Значительное улучшение - у 20 детей (39,2%); Улучшение - у 28 детей (54,9%.); Без перемен - у 3 детей (5,9%). Как видно из представленных данных, подавляющее количество детей с афазией развития (48 детей из 51 - 94,1%), получавших КПМТ, имели положительную динамику речевого и общего психического состояния. 43. Результаты ТМТ при дисфазии и афазии развития. Результаты клинической эффективности ТМТ у дошкольников с дисфазией и афазией развития представлены в табл. 21. Анализ оценок использования ТМТ у детей с дисфазией развития (группа С1), представленных в табл. 21, показал следующие результаты: «практическое выздоровление» было отмечено у 3 детей (1,7%), «значительное улучшение» достипіуто у 63 детей (36,4%), «улучшение» - у 69 детей (39,9%), эффекта от лечения не наблюдалось у 38 детей (22,0%) - «без перемен». В целом проведение ТМТ у детей с дисфазией развития достоверно сопровождалось положительной динамикой в речевом и общем психическом состоянии у 135 из 173 детей (78,0%). При анализе оценок использования ТМТ у детей с афазией развития (группа С2) было установлено, что в этой группе «практического выздоровления» не было ни одного пациента (0%), «значительное улучшение» достигнуто у 3 детей (9,1%), «улучшение» - у 16 детей (48,5%.), эффекта не наблюдалось у 14 детей (42,4%) - «без перемен». В целом показатель положительной динамики применения ТМТ у больных с афазией развития составил 57,6% (19 детей из 33). 4.4. Сравнение клинической эффективности КПМТ и ТМТ. Для уточнения клинической эффективности КПМТ у детей с дисфазией и афазией развития было проведено сравнительное исследование. Сравнение проводилось между детьми основной и сравниваемой групп: группа 01 - группа С1, группа 02 - группа С2. При сравнении двух медикаментозных подходов при реабилитации детей с дисфазией развития, группа Ol — группа С1, было установлено (табл. 22), что КПМТ дает более выраженный эффект реабилитации, чем ТМТ. «Практическое выздоровление» у пациеігтов по окончанию комплекса реабилитации было дос-типгуто достоверно в 3,6 раз больше в группе детей, получавших КПМТ, чем в группе, в которой проводили ТМТ. Выявлена достоверно более высокая частота достижения результата «значительное улучшение» в группе детей, получавших КПМТ по сравнению с группой детей, получавших ТМТ. Достоверного различия в достижении критерия «улучшение» между группами нами выявлено не было, соответственно у 95 детей (32,5%) и 69 детей (39,9%). «Без перемен»: частота этой оценки в основной группе была в 4,6 раз ниже, чем у детей группы сравнения.
Результаты ориентировочно-диагностического курса
Дети, страдающие тяжелыми нарушениями развитием речи, представляют наиболее сложігую группу больных при выборе тактики лечения. Неблагоприятный прогноз терапевтического лечения нередко приводит к невозможности социальной реабилитации детей, остановке общего и психического развития, риску возникновения психического расстройства, резкому снижению качества жизни пациентов. В работах Э.Г. Симерницкой (1977, 1991), P. Filipek et al. (1997) объективно подтверждается тот факт, что мозг ребенка имеет большие возможности для функциональных перестроек, обеспечивающих нормальное протекание речевых функций, и всегда обнаруживаются сохранные параметры, составляющие функциональный резерв для разработки реабилитационных мероприятий. Однако остаются недостаточно разработанными вопросы длительной реабилитации детей с речевыми нарушениями [46]. Исследуемой проблемой реабилитации и коррекции речевых расстройств занимались в основном педагоги, логопеды и психологи [28, 35, 36, 61 -63, 129, 137]. Большое внимание в медицинской литературе уделяется немедикаментозным методам лечения речевых нарушений при церебральной патологии у детей [8, 46, 58, 205]. Как правило, предлагаемые методы медикаментозного лечения направлены на одно из звеньев патогенеза речевых нарушений, нередко оказываясь чисто симптоматическими, что приводит к снижению ігх эффективности [19, 20, 46, 70,71,190,205,224]. В доступной нам литературе мы нашли единичные данные, отражающие влияние медикаментозной терапии в комплексе со всеми реабилитационными мероприятиями на коррекцию специфических расстройств речи. Эти сведения касаются как дисфазии развития, так и афазии. Однако мы не встретили развернутых данных о результативности патогенетической терапии, обнаружив отдельные указания. Также нам не встретились работы, в которых систематизирована, разработана и обоснована медикаментозная патогенетическая терапия при специфических расстройствах развития речи.
Патогенетическая медикаментозная терапия — эффективное средство для реабилитации детей со специфическими расстройствами развития экспрессивной и импрессивной речи [16, 84, 102,Л06, 141, 180].-Медикаментозные мероприятия у детей со специфическими расстройствами развития речи направлены на редукцию неврологической симптоматики, компенсацию интеллектуальной патологии, восстановление ВПФ [20] и оправданы, так как отражаются на картине речевого нарушения. Однако ряд авторов [20, 16, 84, 141, 46, 163, 202] рекомендуют использовать фармакотерапию поэтапно или монотерапию для лечения сопутствующих психических нарушений, таких как гиперкинетическое расстройство активности внимания, поведения, на компенсацию интеллектуальной и двигательной патологии и восстановление ВПФ.
В тоже время В.В. Ковалев (1979, 1995), Ю.А. Александровский и соавт. (1992) и И.В. Боев и соавт. (1997) указывают на то, что сложность и многофакторность этиопатогенетических механизмов пограничных нервно-психических расстройств, к которым относятся и расстройства развития речи, исключают терапевтический эффект при воздействии на отдельное звено патологического процесса. Эти же авторы утверждают, что фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию всех основных звеньев патогенеза.
Исходя из вышеизложенного, нам представлялось актуальным уточнение роли медикаментозной терапии у детей, имеющих указанные нарушения. Существующие методы медикаментозной терапии специфических расстройств развития речи нельзя считать достаточно разработанными и эффективными. В связи с этим предложена система комплексной курсовой патогенетической медикаліентозиой терапии (КПМТ), основанной на воздействии на взаимосвязанные патогенетические звенья одновременно. Такая тактика одновременного воздействия на все звенья патогенеза при нарушениях развития речи обуславливает новизну метода.
КПМТ в составе комплексной реабилитации детей со специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития проводилась на всех этапах, была патогенетически обоснованной, дифференцированной и строго индивидуальной для ребенка. При назначении медикаментозной терапии детям обязательно учитывались особенности их созревания. Фармакотерапия направлена на восстановление нейрометаболизма, ликворо- и гемодинамики, нормализацию вегетативных функций, снятие речедвигательных нарушений, стимуляцию психоэмоциональной сферы, устранение пограничных психопатологических проявлений.
Очевидно, что в нашем исследовании для нас наиболее желанным результатом применения КПМТ у детей со специфическими нарушениями развития речи резидуалыю-органического генеза было не только улучшение клинического состояния пациентов, но и наиболее полное восстановление ВПФ, в том числе и речи, до вариантности нормы, адаптация в микро- и макросоциуме, повышение качества жизни детей.
