Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психосоматические расстройства у детей (литературный обзор) 10
1.1. Понятие «психосоматики» в историческом аспекте 10
1.2. Этиология ПСР 14
1.3. Патогенез ПСР 17
1.4. Распространенность ПСР у детей 22
1.5. Клинические аспекты ПСР 24
1.6. Влияние учебной нагрузки на состояние здоровья школьников 26
1.7. Особенности адаптации детского организма к школьной среде 29
1.8. Понятие «школьной дезадаптации» 33
Глава 2. Методы исследования 35
2.1. Клинико-анамнестический и генеалогический методы 35
2.2. Методы функционального исследования ССС 37
2.3. Методы функционального исследования ЦНС 41
2.4. Психологическое обследование 42
2.5. Математические методы исследования 46
Глава 3. Характеристика обследованных групп 48
3.1. Возрастно-половая характеристика обследованных детей 48
3.2. Анализ социальных факторов 48
3.3. Исследование анамнеза жизни 50
3.4. Система медико-психологической профилактики и реабилитации 55
Глава 4. Состояние психосоматического здоровья детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 58
4.1. Распространенность и структура психосоматической патологии у детей при поступлении в школу 58
4.2. Динамика основных показателей здоровья детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 69
4.3. Динамика основных ПСР у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 77
Глава 5. Состояние основных функциональных систем у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 89
5.1. Функциональное состояние ССС у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 89
5.2. Функциональное состояние ВНС у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 100
5.3. Функциональное состояние ЦНС у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 101
5.4. Динамика психологических показателей у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения 107
Заключение 115
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Приложение 145
- Влияние учебной нагрузки на состояние здоровья школьников
- Методы функционального исследования ССС
- Система медико-психологической профилактики и реабилитации
- Динамика основных ПСР у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения
Введение к работе
Актуальность исследования. Психосоматическое здоровье - это состояние физического, психофизиологического и личностного благополучия при сохранении оптимальной трудоспособности и при максимальной продолжительности жизни (Казначеев В.П., 1980). Согласно Д.Н. Исаеву (1996), психосоматическое здоровье - это состояние психосоциальной адаптированности.
Изучение состояния психосоматического здоровья детей, разработка вопросов, связанных с диагностикой, коррекцией и профилактикой его нарушений, являются в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем медицинской науки (Сухарев В.А., 2000).
Актуальность данной проблемы обусловлена ростом
распространенности психосоматических расстройств у детей в последние десятилетия (Журавлева Н.И.,1981, Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С.,1999).
Психосоматические расстройства (ПСР) — это заболевания, в этиопатогенезе которых определенную роль играют эмоциональные факторы (Исаев Д.Н.,2000). ПСР чаще представлены функциональными нарушениями различных органов и систем. Это наиболее распространенная соматическая патология, которая составляет, по данным различных исследователей, 40 -68% от числа обратившихся за помощью к врачам общего профиля (Исаев Д.Н.,1989; Брязгунов И.П.,1995 и др.).
Психосоматические нарушения, имеющие в основе эмоциональные расстройства и инстинктивное поведение, как самостоятельная нозологическая единица, так и в структуре других психопатологических состояний, в значительной степени влияют на формирование личности, рост и развитие детей и подростков, так как эмоции - первичная форма психического отражения, и чем младше ребенок, тем в большей степени это отражение реализуется онтогенетически ранним, а именно, сомато-вегетативно-инстинктивным (по Ковалеву В.В., 1996) уровнем психического реагирования (Александровский Ю.А.,1993).
Особенно отчетливо рост психосоматической патологии отмечается в школьном возрасте, что связано с увеличением потока информации, усложнением школьных программ, повышением повышением стрессовой нагрузки (Ананьева Н.А., Ямпольская Ю.А.,1994).
Для ребенка вклад психосоматических регуляций в состояние его здоровья особенно велик в силу их диффузности, низкой специфичности, недостаточности психосоциальных адаптивных возможностей и невысокой его социальной защищенности. Поэтому неблагоприятная учебная информационная среда может существенно изменить становление всей системы регуляции индивида, особенно в кризисные периоды онтогенеза, влиять на весь ход дальнейшего развития ребенка (Дзятковская Е.Н., Нодельман В.И., Востротина З.И.,1998). По данным В.Е. Каган (1986), часто единственной формой выражения школьной дизадаптации ребенка могут быть психосоматические проявления.
Вопросу о связи учебы с психосоматическим здоровьем ребенка посвящен ряд исследований. Однако, на сегодняшний день остаются практически не изученными вопросы, посвященные роли школьного обучения в физическом и психическом развитии ребенка и формированию психосоматической патологии в процессе школьного обучения.
В связи с выше изложенным основной целью работы явилось изучение динамики психосоматических расстройств у детей в процессе начального школьного обучения с последующей разработкой и оценкой эффективности системы медико-психологической профилактики и реабилитации.
Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи;
Изучить распространенность и структуру психосоматических расстройств у детей при поступлении в школу.
Изучить динамику психосоматических расстройств у детей в процессе начального школьного обучения.
Исследовать состояние основных функциональных систем (сердечнососудистой, центральной и вегетативной нервной систем) у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения.
Разработать и оценить эффективность системы медико-психологической профилактики и реабилитации психосоматических расстройств в процессе начального школьного обучения.
Научная новизна: Впервые изучены уровень и структура ПСР у детей при поступлении в школу. Установлено, что на момент поступления в школу у детей в структуре общей заболеваемости высок удельный вес ПСР. Выявлены особенности формирования ПСР в процессе школьной адаптации. Впервые изучена динамика ПСР у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения.
Автором выявлена роль школьного обучения в развитии ПСР. Доказано патогенетическое влияние информационного стресса на формирование психосоматической патологии.
Впервые разработана и внедрена в практику комплексная система медико-психологической профилактики и реабилитации ПСР в процессе начального школьного обучения. Впервые проведена оценка эффективности данной системы у детей младшего школьного возраста. Доказана ее эффективность в улучшении психосоматического здоровья школьников.
Впервые исследованы изменения основных функциональных систем (сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем) у детей младшего школьного возраста в условиях медико-психологического сопровождения учебной деятельности.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что в ней проведен анализ распространенности и структуры ПСР у детей при поступлении в школу и изучена динамика психосоматических изменений за период обучения в начальной школе в зависимости от формы обучения.
Теоретическая значимость работы состоит в том, что доказана связь между формой обучения и накоплением в школьных коллективах ПСР.
8 Теоретический интерес представляют также и полученные данные об участии основных функциональных систем в патогенезе ряда ПСР.
Практическая значимость работы заключается в привлечении внимания специалистов к проблеме психосоматической патологии детского возраста, необходимости учета ПСР при проведении медико-профилактических мероприятий в начальной школе, разработке комплексной системы профилактики и реабилитации, которая может быть внедрена в практику здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту;
У детей при поступлении в школу в структуре общей заболеваемости отмечается большой удельный вес психосоматических расстройств на фоне высокой частоты выявления неврологических нарушений. Наиболее часто психосоматические расстройства представлены функциональными расстройствами пищеварения, нарушениями сердечного ритма, аллергопатологией.
При использовании системы медико-психологической профилактики и реабилитации психосоматических расстройств в процессе начального школьного обучения отмечается нормализация показателей основных функциональных систем (сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем), снижение распространенности ряда психосоматических расстройств, увеличение числа детей со II группой здоровья.
Реализация системы медико-психологической профилактики и реабилитации психосоматических расстройств при участии различных специалистов (врачей, психологов, педагогов) позволяет эффективно снизить риск формирования психосоматических расстройств и оптимизировать процесс адаптации детей к обучению в начальной школе.
9 Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на:
региональной научно-практической конференции «Психосоматическое здоровье детей и подростков» (г. Иркутск, 2000)
IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (г. Москва, 2001)
межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (г. Кемерово, 2001)
межведомственной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (г. Иркутск, 2001)
городской межведомственной конференции «Здоровье и образование» (г. Иркутск, 2002)
I съезде детских врачей Иркутской области (г. Иркутск, 2002)
семинаре «Здоровьесберегающие технологии» (г. Иркутск, 2003)
Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Улан-Уде, 2003)
III межведомственной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (г. Иркутск, 2003)
Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Чита, 2004).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе глава в монографии.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 37 рисунков. Перечень используемой литературы содержит 228 источников, в том числе 172 отечественных и 56 иностранных авторов.
Влияние учебной нагрузки на состояние здоровья школьников
К настоящему времени накоплены данные о связи личностных особенностей людей с их склонностями к определенным заболеваниям [91,207], о преморбидных свойствах личности [26,73,94], о механизмах действия психоэмоциональных стрессов [27,108], психосоматических симптомах и синдромах при различных заболеваниях, а также соматогенных и психогенных влияниях болезни на психику ребенка [21,54,125], о влиянии внутренней картины болезни на процесс реабилитации [94,102,107], анализируются неблагоприятные психосоциальные (в частности семейные) факторы, повышающие риск психосоматических отклонений [48,73].
Д. Н. Исаев (1996) считает, что психосоматические механизмы имеют место не только при классических психосоматических патологиях, но и при всех видах адаптации к любым ситуациям, в том числе и учебным [81]. По данным Н. П. Вайзман (1996) до 2/3 детей с соматическими заболеваниями имеют в этиопатогенезе психоэмоциональные и социальные стрессы, в том числе школьные [34].
По определению З.И. Калмыковой, И.Ю. Кулагиной (1986) обучение (научение) является составной частью взаимодействия человека с информационным пространством. Важнейший способ научения человека -его социальное обучение в учебном информационном пространстве, т.е. «целенаправленно организованный, планомерно и систематически осуществляемый процесс передачи и усвоения накопленного человеческого опыта, приобретения способов познавательной деятельности» [128].
При рассмотрении процессов научения как формы информационного обмена ключевым понятием является «когнитивный», т.е. познавательный. Понятие «когнитивный», по определению М.А. Холодной (1997), относится к психическим механизмам переработки информации на разных уровнях процесса отражения [159].
С точки зрения наших исследований представляют интерес данные о связи индивидуально-типологических когнитивных особенностей человека с нейроэндокринной регуляцией в организме [60]. Указания на то, что формы ментальной репрезентации информации включают не только механизмы ее переработки, но и механизмы регуляции как психической, так и физиологической активности, можно встретить уже в работах L.L. Thurastone (1924) [222].
Вместе с тем данные о влиянии форм репрезентации информации на физиологические и метаболические процессы в организме довольно скудны и часто носят предположительный характер.
По мнению Е.Н. Дзятковской, Л.И. Колесниковой, В.В. Долгих (2002), помимо того, что процесс научения осуществляет регуляторные функции, он сам, как и любой процесс жизнедеятельности, регулируем. Обобщение данных литературы о роли форм репрезентации информации во взаимодействии с информационным пространством дает веские основания считать, что они выполняют регулирующие функции по отношению к физиологическим и психическим процессам и сами, в свою очередь, регулируются последними [59].
По данным отечественных авторов на разных этапах онтогенеза параметры когнитивной сферы и ее включенность в систему регуляции организма неодинаковы [46,113,114]. Регуляторные функции первичных когнитивных структур наиболее выражены в критические периоды онтогенеза. Особенно это касается возрастного кризиса 6-7 лет, когда ведущей деятельностью ребенка становится обучение. Именно в этот период роль первичной репрезентации информации (получение информации, ее первичная обработка и преобразование) в психическом и физиологическом развитии ребенка становится не только важной, но и в значительной степени определяющей [59]. Именно для этого возрастного периода, как отмечает В.А. Гурьева (1996), наиболее характерны маскированные состояния, соматизированные расстройства, проявляющиеся внешне как соматические заболевания [57]. При этом соматические нарушения могут быть даже единственной реакцией ребенка на неблагоприятное информационное окружение [88]. Все это делает младший школьный возраст сенситивным к коррекционным воздействиям психосоматического и соматопсихического характера [59].
По данным Н. А. Ананьевой и др. (1994) отчетливый рост психосоматической патологии в школьном возрасте связан с увеличением потока информации, усложнением школьных программ, повышением требований к формированию социальной зрелости [6]. Как считает Е. Д. Божович (1995), в стремлении интенсифицировать процесс обучения зачастую не учитываются индивидуальные возможности учащихся, не соблюдаются физиолого-гигиенические принципы обучения, что приводит к неблагоприятным для организма детей последствиям [23]. По мнению Е. Н. Дзятковской с соавторами (1998) несоответствие режимов и методов обучения функциональным возможностям школьников приводит не только к увеличению числа учащихся, испытывающих значительные трудности при усвоении школьной программы, но и к ухудшению состояния здоровья [60,209].
Методы функционального исследования ССС
Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ регистрировали на аппаратах FCP-4101U Fukuda Denshi (Япония), Cardiette Start 100 (Италия) в 12 общепринятых отведениях: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных от конечностей, 6 грудных. Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости - на конечностях. Усиленные отведения от конечностей, предложенные Гольдбергером в 1942 г., регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона.
Исследование проводилось после 10-15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Запись ЭКГ проводилась в положении ребенка лежа на спине, что позволяло добиться максимального расслабления мышц.
Наряду с визуальной оценкой ЭКГ производили вычисление следующих параметров: 1) ЧСС; 2) интервал PQ; 3) интервал RR; 4)интервал QT; 5) комплекс QRS; 6) продолжительность электрической систолы, корригированная по ЧСС (QTc), определяемая по формуле QTc-QT / RR; 7) амплитуду (мм) и продолжительность (сек) зубцов Р, Q, R; 8) смещение сегмента ST и величину зубца Т (в мм); 9) угол L. Проводилась диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости.
Исследование функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) осуществлялось на основании применения комплекса функциональных методов исследования: клиноортостатической пробы (КОП), кардиоинтервалографии (КИТ), оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ).
КОП позволяет оценить реакцию ВНС детского организма автоматически регулировать деятельность элементов сердечно-сосудистой системы, на переход из горизонтального положения в вертикальное, поддержание данного положения, а также обратный перевод в горизонтальное положение. В исходном положении ребенок лежит 10-15 минут, после чего определяется ЧСС и АД, затем встает и стоит в удобном для него положении, ни на что не опираясь, в течение 10 минут. Сразу же после перехода в вертикальное положение, а затем ежеминутно в течение 10 минут измеряются ЧСС и АД. Ребенок вновь ложится, и в течение 4 минут подсчитывается пульс и измеряется АД. По полученным данным строится график КОП - на оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат -ЧСС, САД, ДАД. Оценивали полученные графики по данным Г.Г. Осокиной, выделяя 5 патологических вариантов: гиперсимпатикотонический, гипердиастолический, асимпатикотонический, симпатикоастенический, астеносимпатический.
Проведение КОП совмещалось с записью КИГ (исходной и сразу после перехода в вертикальное положение) с расчетом индекса напряжения (ИН) P.M. Баевского, позволяющего оценить вегетативную реактивность детского организма. Вегетативная реактивность определялась как соотношение РІНІ (покой) и ИН2 (ортоположение) и оценивалась в виде 3 вариантов -нормального (симпатикотонический), гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический, в зависимости от ИН1. Технически КИГ выполнялась следующим образом: записывался последовательный ряд 100 кардиоциклов во втором стандартном отведении в реальном масштабе времени со скоростью 50 мм/с, интервал R-R является единицей измерения КИГ. Затем производился расчет показателей вариационного ряда: Мо-моды - наиболее часто встречающееся значение интервала R-R, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы; АМо-амплитуда моды - число значений интервалов, соответсвующих Мо и выраженное в процентах общего числа кардиоциклов, определяет активность симпатического отдела ВНС; Х-вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов в данном вариационном ряде, отражает уровень активности парасимпатикотонического звена ВНС; ВПР-вегетативный показатель ритма, характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце; ИН-индекс напряжения = АМо / 2 Мо Х, наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.
Система медико-психологической профилактики и реабилитации
Основное различие между группами заключалось в наличии либо отсутствии системы медико-психологической профилактики и реабилитации ПСР. В классах, относящихся к экспериментальной группе, проводился комплекс медико-психологических мероприятий, разработанный нами совместно с группой психологов. Данный комплексный метод профилактики и реабилитации схематично представлен на рис. 3.1. Он включал два блока — медицинский и психологический — и состоял из диагностики, составления индивидуальных программ профилактики и реабилитации, мониторинга состояния и оценки результатов.
По результатам медицинской и психологической диагностики в экспериментальных классах ежегодно проводились консилиумы с участием всех специалистов и учителей. Для каждого ребенка составлялась комплексная программа реабилитации, включавшая медицинские профилактические (при необходимости, лечебные) мероприятия, задания для учителя, родителя, психолога, а также предполагающая участие самого ребенка в процессе собственного оздоровления. Производились соответствующие записи в индивидуальных дневниках реабилитации.
Медицинский блок состоял из индивидуальных профилактических и реабилитационных программ, разработанных для каждой группы ПСР и включал мероприятия, направленные на повышение иммунитета, активацию стресс-лимитирующих систем, коррекцию йоддефицита и др. (рис. 3.1)
Психологический блок включал методы психологической коррекции и обучения детей способам саморегуляции. За основу был принят диагностический комплекс, разработанный Е.Н. Дзятковской, а также авторская методика проведения балинтовых групп и составления программ коррекции регуляторных систем ребенка. В соответствии с результатами исследований проводилась коррекция методов обучения детей и организация учебно-воспитательного пространства [61].
Различия в содержании обучения детей контрольных и экспериментальных классов заключались в введении в учебный план экспериментальных классов учебной дисциплины «Основы экологического дизайна» [Е.Н. Дзятковская, Д.К. Дзятковский, 1998] и «Учись учиться» [И.Н. Белозерцева, 1999] за счет регионального компонента без увеличения недельной учебной нагрузки. В экспериментальных классах было налажено также педагогическое наблюдение за каждым ребенком с выдачей ему характеристики в начале и в конце каждого учебного года.
В процессе реализации индивидуальных программ реабилитации проводились индивидуальные собеседования с родителями детей экспериментальных классов, при необходимости - семейная психокоррекция, по желанию родителей — семейная психотерапия.
Контрольную группу составили 2 класса, обучающихся по традиционной методике. В контрольных классах нами проводились лишь диагностические и лечебные мероприятия.
Динамика основных ПСР у детей младшего школьного возраста в зависимости от формы обучения
Нами были выделены и проанализированы в динамике наиболее часто встречающиеся ПСР: аллергопатология, функциональные расстройства пищеварения, нарушения сердечного ритма, астено-невротический синдром, синдром вегетативной дистонии, синдром дефицита внимания, эмоциональные расстройства.
В литературе уже давно отмечалась взаимосвязь между аллергическими реакциями и заболеваниями с одной стороны и особенностями личности и также нервно-психическими расстройствами с другой [78,92]. При изучении психосоциальной этиологии аллергических реакций оказалось, что роль предшествующей действию аллергена сенсибилизации выполняют психотравмирующие жизненные события. К ним относятся, например ситуации конфликта и страха [Luban-Plozza В. et al., 1994].
При первичном обследовании в I группе было выявлено 29 (23,8%), а во П-й - 16 (23,9%) детей с аллергопатологией. В структуре данных нарушений наиболее часто отмечались пищевая и лекарственная аллергия (28,9%) и атопический дерматит (31,1%). Бронхиальная астма была выявлена в 17,8% случаев (рис. 4.6). В динамике к 5 классу в I группе отмечалось уменьшение числа детей с аллергическими проявлениями до 23 (18,9%) при незначительном росте во II группе до 17 (25,4%) (рис.4.7).
Кроме того, необходимо отметить стабилизацию течения бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей в этой группе, что выражалось в значимом снижении числа обострений.
Одним из наиболее распространенных видов ПСР у обследованных нами детей были функциональные расстройства пищеварения (32,3%). В эту группу были отнесены рецидивирующие боли в животе при отсутствии органических изменений, запор, понос, явления дискинезии желчевыводящих путей.
В динамике за период обучения в начальной школе произошли значительные изменения в распространенности патологии пищеварения в обеих группах (рис. 4.8). К началу 2-го класса уровень распространенности функциональных расстройств пищеварения незначительно вырос в обеих группах, соответственно увеличилось количество жалоб. К 5 классу данная патология выявлялась у 27 (22,1%) детей I группы и 26 (38,8%) - II группы (Р 0,05). 1 класс 2 класс И 5 класс
Таким образом, необходимо отметить отчетливую положительную динамику по распространенности психосоматических нарушений пищеварения в группе с использованием медико-психологических методик.
Пример 2. Ребенок Б. (мальчик) на момент первого медосмотра предъявлял жалобы на частые боли в животе, преимущественно в правом подреберье, особенно после еды и при беге, периодически возникающую тошноту, запоры. При обследовании в условиях стационара (клинико-лабораторное и биохимическое исследование крови, анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, на гельминтозы и лямблиоз, копрограмма, УЗИ брюшной полости и желчного пузыря с функцией, ФГС) инфекционного и воспалительного заболевания органов пищеварения выявлено не было. Ребенок был выписан с диагнозом ДЖВП по гипотоническому типу. Проводимая желчегонная и вегетотропная терапия давала временное улучшение. Мальчик обучался в одном из классов эксперимента весь период начальной школы. Медико-психолого-педагогические подходы учитывали особенности вегетативной сферы ребенка и имеющиеся патологические отклонения в деятельности органов, в результате чего к концу 3-го класса у мальчика исчезли все жалобы, и полностью нормализовалась работа ЖКТ.
![Факторы риска и ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4401/175221.png "Факторы риска и ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста [Электронный ресурс] Смирнов Дмитрий Николаевич")
