Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Становление функции гипофизарно-тиреоидной системы 9-39
1.1. Современные представления о становлении и функции гипофизарно - тиреоидной системы в раннем онтогенезе 9-19
1.2. Роль гипофизарно-тиреоидной системы в процессе адаптации новорожденных 19-23
1.3. Факторы риска, определяющие нарушение функции
щитовидной железы у детей раннего возраста 24-39
ГЛАВА 2. Объем, методы исследования и клиническая характеристика обследованных детей 40-70
2.1. Объем и методы исследования 40-46
2.2. Клиническая характеристика обследованных детей 46-70
2.2.1 .Особенности течения неонатального периода 46-61
2.2.2.Состояние здоровья детей первых трех лет жизни 61-70
ГЛАВА 3. Частота транзиторного гипотиреоза у новорожденных ростовской области, его патогенетические особенности и критерии диагностики в раннем возрасте 71-124
3.1. Частотные распределения ТТГ новорожденных Ростовской области 71-81
3.2.Особенности функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей раннего возраста, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз 81-107
3.3. Уровень неонатального ТТГ и йодурии у новорожденных 108-124
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов проведенного исследования 125-136
Выводы 137-139
Практические рекомендации 140-141
Указатель литературы 142-180
Приложения 181-182
- Современные представления о становлении и функции гипофизарно - тиреоидной системы в раннем онтогенезе
- Клиническая характеристика обследованных детей
- Частотные распределения ТТГ новорожденных Ростовской области
- Уровень неонатального ТТГ и йодурии у новорожденных
Введение к работе
Щитовидная железа - важнейший орган внутренней секреции человека. Нарушение ее функции особенно значимо на ранних этапах онтогенеза, в связи с исключительной важностью тиреоидных гормонов (ТГ) для растущего организма, поскольку в результате гипотироксинемии в развивающемся мозге наблюдается дизонтогенез высших психических функций. Это связано с нарушением созревания и миграции нервных клеток, ослаблением миели-низации и торможением формирования отростков нейроцитов и синаптогене-за, снижением синтеза фактора роста нервов, нейромедиаторов и нейропеп-тидов, что приводит к резкому ухудшению интеллектуального развития ребенка (Шилин Д.Е. и др., 2001; Щеплягина Л.А. и др., 2002; Hetzel B.S, 1994).
Вместе с тем, диагностика тиреоидной патологии у детей первого года жизни представляет значительные трудности, поскольку на течение не только неонатального, но и грудного периодов, оказывают влияние моменты, связанные со здоровьем матери, особенностями течения беременности и родов. Нарушения тиреогенеза, особенно в неонатальном периоде, могут быть завуалированы другими патологическими состояниями, которые осложняют и маскируют клинические симптомы, характеризующие дисфункцию щитовидной железы. В этой ситуации важным аспектом является диагностика и своевременная коррекция не только перманентных, но и транзиторных нарушений функции щитовидной железы у детей. Необходимо отметить, что профильные сообщения в литературе крайне малочисленны. Согласно данным исследований, проведенных в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии (Андреева Н.Б. и соавт.,1983; Бережан-ская СБ., 1988; Афонин А.А., 1994), нарушение функционального состояния щитовидной железы может быть обусловлено влиянием гипоксии на саму железу, а также на гипоталамо-гипофизарные структуры, которые, в свою очередь, являются центрами регуляции синтеза ТГ.
В то же время известно, что новорожденные из регионов с природным йоддефицитом могут иметь признаки тиреоидной недостаточности, которые проявляются временным повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (Касаткина Э.П. и др., 1997).
В связи с полиэтиологичностью транзиторных дисфункций щитовидной железы у новорожденных, трудностями их диагностики, отсутствием четких сведений об их продолжительности, возникает вопрос о характере и своевременности их профилактики, диагностики и коррекции, особенно в не-онатальном и грудном периодах детства. И, если при йодном дефиците основным методом профилактики транзиторных дисфункций щитовидной железы является восстановление и поддержание сбалансированного йодного обмена матери, то в случае гипоксически-ишемического, - травматического поражения ЦНС нет четких путей профилактики и коррекции дистиреозов щитовидной железы. И лишь в единичных работах имеются сообщения о назначении ТГ детям, не имеющим врожденного гипотиреоза.
Следует подчеркнуть фрагментарность исследований, характеризующих гомеостатические последствия транзиторных тиреоидных дисфункций, и, в частности, их влияние на психомоторное развитие ребенка.
Формирование в последние годы материальной базы для проведения скрининга на врожденный гипотиреоз, достаточно высокий процент выявления гипертироксинемии, с учетом существующего в литературе мнения о «ложноположительных» результатах скрининга, создали реальные предпосылки для научного изучения проблемы транзиторных дисфункций щитовидной железы у новорожденных и детей первых трех лет жизни с целью их ранней диагностики, создания рациональной схемы диспансерного наблюдения за указанным контингентом детей и оценки адекватности терапии. Цель и задачи исследования
Цель исследования - выявить основные этиологические факторы, частоту формирования транзиторных нарушений функции щитовидной железы
у детей раннего возраста и теоретически обосновать целесообразность проведения их превентивной и коррегирующей терапии.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
Определить частоту встречаемости и географию транзиторных неонатальных нарушений функции щитовидной железы.в.популяции по Ростовской области на основании скрининг-диагностики врожденного гипотиреоза (1995-2002.гг.).
Изучить характер и продолжительность транзиторных нарушений функции щитовидной железы у детей с гипоксически-ишемическим,
- травматическим поражением ЦНС.
3. Определить степень йоддефицита у беременных женщин на 38-40
неделе гестации и их новорожденных, влияние его на формирование
транзиторного гипотиреоза в неонатальном периоде.
Изучить состояние нейросоматического здоровья и определить функциональное состояние щитовидной железы у детей первых трех лет жизни, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз.
Разработать схемы диспансерного наблюдения за изучаемым контингентом детей с целью проведения превентивной и реабилитационной терапии, направленной на предотвращение формирования патологии щитовидной железы на последующих этапах онтогенеза.
Научная новизна исследования:
Впервые на основании результатов скрининга на врожденный гипотиреоз (1995-2002г.г.) выявлена частота встречаемости транзиторного гипотиреоза по Ростовской области.
Определены патогенетические параллели между транзиторными функциональными нарушениями гипофизарно-тиреоидной системы и гипоксически-ишемическим, -травматическим поражением ЦНС в условиях легкого йододефицита.
Изучены особенности функционирования щитовидной железы у новорожденных и грудных детей с учетом йодобеспеченности.
Впервые разработаны четкие критерии транзиторных дисфункций щитовидной железы у новорожденных и детей грудного возраста, научно обоснованы принципы их профилактики и лечения. Доказана необходимость диспансерного наблюдения и отнесения > в группу риска по дальнейшему формированию патологии щитовидной железы детей, перенесших транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде.
Практическая значимость работы:
Предложенные критерии диагностики транзиторных нарушений функции щитовидной железы у детей 1 года жизни могут быть использованы для обоснования целесообразности проведения терапии в неонатальном, грудном возрастных периодах и включения данного контингента детей в группу риска по формированию тиреоидной патологии.
Разработанная схема диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими транзиторный неонатальный гипотиреоз, научно обоснованные принципы профилактики и коррекции дисфункции щитовидной железы позволят снизить частоту формирования хронической тиреоидной патологии в последующие возрастные периоды.
Внедрение полученных результатов
По материалам проведенных исследований подготовлено пособие для врачей «Транзиторный гипотиреоз у новорожденных», практические рекомендации, изложенные в нем, внедрены в поликлинике и детских стационарах РНИИАП (родильное отделение, отделение патологии новорожденных и детей грудного возраста).
Результаты исследования были доложены на IV Международном конгрессе по неонатальному скринингу, состоявшегося 4-8 июня 1999г. в Г.Стокгольме; на конференции «Детская гастроэнтерология и проблемы пе-
8 диатрии вчера, сегодня, завтра» (Нижний Новгород, 1999), на Международном экологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 2003).
3. Научно-технические положения по проведенному исследованию используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ в центральной печати, республиканских сборниках, материалах съездов, в том числе 3 изданы за рубежом.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых представлены: обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика обследованного контингента, материалы собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы; иллюстрирована 33 таблицами, 2-мя приложениями и 12 рисунками. Список литературы содержит 360 наименований, из них 198 зарубежных.
Современные представления о становлении и функции гипофизарно - тиреоидной системы в раннем онтогенезе
Уровень ТГ оказывает влияние и на гипоталамическую продукцию ТРГ, который образуется в серобугорных ядрах гипоталамуса и стимулирует продукцию ТГ щитовидной железы. Последние, в свою очередь, подавляют продукцию ТТГ и ТРГ по принципу отрицательной обратной связи (Larsen P.R., 1982). Достигнув тироцитов, ТТГ взаимодействует с рецепторами, расположенными на клеточной мембране. Связывание ТТГ с рецепторами приводит к активации аденилатциклазы и ряда других пострецепторных механизмов. В результате стимулируются различные функции тироцита, в частности, захват йода и его активный транспорт через базальную мембрану, синтез тиреоглобулина и высвобождение ТГ (Singer Р.А., 1990).
Помимо существования классических механизмов регуляции функции щитовидной железы в литературе обсуждается возможность региональной регуляции «притока» ТГ к ткани, не требующая модификации секретирую-щей способности щитовидной железы. Так, украинские ученые (Доломатов СИ., Пишак В.П., Слипенюк Т.С. и др., 1999) в эксперименте показали, что эритроциты способны депонировать значительные количества ТГ. Основная доля Тз и Т4 депонируется в эритроцитах за счет неспецифического связывания гормонов, возможным стимулом которого могут служить физиологически существующие градиенты рН между системным кровотоком и капиллярным руслом, сдвиги кислотно-основного равновесия в организме, вызванные различными адаптивными и патологическими процессами (Клар С, 1987).
Хорошо известно, что ТГ принадлежит существенная роль в регуляции разнообразных физиологических функций, включая рост, развитие и обмен веществ в целом. ТГ необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Именно с этим связан тот факт, что при гипотиреозе трудно привести пример какого-то физиологического процесса, который бы не подвергался патологическим изменениям. ТГ усиливают кишечную резорбцию углеводов, стимулируют глюко-неогенез и метаболизацию углеводов (Кучеренко Н.Е., 1988). Кроме того, стимулируется синтез гликогена и гликонеогенолиз. ТГ потенциируют эффекты инсулина. Наряду с этим усиливается метаболизм инсулина, что в сумме приводит к увеличению потребности в этом гормоне, таким образом, эффекты ТГ классически описываются как контринсулярные (Shah J.H., Motto G.S., Papagiannes Е., et. al., 1975), и нередко сахарный диабет сопровождается нарушением функции щитовидной железы.
Тиреоидные гормоны стимулируют метаболизацию жиров, распад жировых депо и, в меньшей степени, усиливают синтез липидов (Питере Д.П., Мен Э.Б., 1963). Вследствие этих эффектов при тиреотоксикозе уровень холестерина снижается, а при гипотиреозе повышается (Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М. и др., 2003). В физиологических дозах на белковый обмен ТГ оказывают анаболическое воздействие (Miller М J., Seitz H.J., 1984). Достаточный уровень ТГ необходим для нормального созревания скелета. Гипотиреоз сопровождается замедлением его созревания (Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я. и др., 1999). Основные эффекты ТГ реализуются на уровне генома, но действуют и вне его - на плазматическую мембрану, цитоплазму, митохондрии и т.д. (Glass С, Holloway J., 1990; Rodriguez Manzanegue J.C., 1998). Большинство работ в области теоретической тиреодологии, особенно в течение последнего десятилетия, были направлены на детализацию молекулярных механизмов действия ТГ на транскрипцию генов (Lazar М., Chin W., 1990; LazarM., 1993). Попав в клетку, ТГ проникают в ядро, где с высоким сродством и специфичностью связываются с ядерными рецепторами тиреоглобулина. Тиреоидные рецепторы (ТР) представляют собой лигандзависимые факторы транскрипции, прочно ассоциированные с хроматином и другими ядерными бел 14 ками, которые образуют с ТР гетеродимеры. Последние, в свою очередь, связываются с участками ДНК, что приводит к активации прилежащего гена и к синтезу соответствующих мРНК и белков. Таким образом, ТР играют ключевую роль в механизме ядерного действия ТГ (Калинин А.П., Котов СВ., 2001; Braverman L. Е., 2000). В настоящее время проводятся исследования с использованием современных методов структурной биологии и систем транскрипции in vitro, которые позволяют получить сведения о взаимодействии ядерных комплексов с аппаратом базальной транскрипции, о роли коактиваторов и корепрессоров (Tone Y, Collingwood Т., Adams М, et al., 1994). Такие данные, в конечном счете, могут способствовать пониманию патогенеза заболеваний, связанных с изменением уровня ТГ в крови, механизмов действия агонистов и антагонистов ТГ в различных условиях, на любых этапах онтогенеза. Ядро клетки является не единственной точкой приложения гормонов щитовидной железы. Полученные за последние 15 лет доказательства негеномных эффектов указывают на участие ТГ в регуляции клеточных функций (Oppenheimer J.H., 1996). Многие негеномные эффекты ТГ играют, по-видимому, гомеостатическую роль. К ним относятся регуляция внутриклеточного уровня некоторых ионов и их распределение внутри клетки (Baskurt O.K., Levi Е., Temizer A., et al.,1990; Warnick P.R., Davis P J., Davis F.B., et al., 1993), а также модуляция скорости транспорта неионных соединений, например, глюкозы (Segal J., Indbar S.H., 1989). Интересно, что негеномные эффекты ТГ могут взаимодействовать с их геномными эффектами. Так, повышение противовирусной активности интерферрона опосредуется как геномным, так и негеномным механизмом (Lin H-Y., Thacore H.R., Davis F.B., Davis P.J., 1996), причем ТГ через неядерные механизмы могут изменять и период полужизни отдельных мРНК (Vandenbreuck Y., Janvier В., Loriette С, 1995), образующихся на регулируемых йодтиронинами генах. ТГ. способны быстро менять количество некоторых адренергических рецепторов на поверхности клеток, причем этот эффект может опосредоваться геномными и ядерными механизмами (Vassy R., Nicolas P.,Yin Y-L., et al.,1997; Williams L.T., Lefko-witz P.J., Watanable A.M., et al., 1997). В ряде случаев физиологическая значимость негеномных эффектов на клеточном уровне остается неясной. К ним относятся влияние ТГ на активность цитохром-оксидазы в митохондриях (Lanni A., Moreno М., Lombardi А., et al., 1994), а также влияние Тз и Т4 на поглощение Са синаптосомами (Mason G.A., Walker С.Н., Prange A.S., et al.,1990).
Необходимо отметить влияние ТГ на клеточную мембрану, которая содержит ряд энергозависимых транспортных систем, с их помощью йодтиро-нины проникают в клетку (Zhou V., Samson М., Francon J., et al., 1992; Prasad P.D., Leibach F.H., Mahesh V.B., et al., 1994).
Под действием дейодиназ вне щитовидной железы Тд превращается в Тз. Seigrist-Kaiser и соавт.(1992) показали, что количество фермента йодти-ронина-5 - монодейодиназы типа II в клеточной мембране регулируется ТГ.
Farwell и соавторы (1995) расшифровали негеномный механизм этого эффекта, который заключается в полимеризации актина, т.е. в переносе дейо-диназы - II в эндосомы. Молекулярная основа этого эффекта остается неизменной. Особенно интересно, что влияние Т4 на актин определяет взаимодействие глиальных клеток с ламинином внеклеточного матрикса (Farwell А.Р., Tranter М.Р., Leonard J.L., 1995).
Ламинин (основной компонент матрикса в развивающемся мозге) связывается с астроцитами с помощью интегринов. Последние локализуются в плазматической мембране и стабилизируются в ней актином (Miyamoto S., Teramoto Н., Coso О.А., et al.,1995). He исключено, что именно таким путем ТГ влияют на миграцию нейронов и формирование синапсов.
Клиническая характеристика обследованных детей
Уровень ТГ оказывает влияние и на гипоталамическую продукцию ТРГ, который образуется в серобугорных ядрах гипоталамуса и стимулирует продукцию ТГ щитовидной железы. Последние, в свою очередь, подавляют продукцию ТТГ и ТРГ по принципу отрицательной обратной связи (Larsen P.R., 1982). Достигнув тироцитов, ТТГ взаимодействует с рецепторами, расположенными на клеточной мембране. Связывание ТТГ с рецепторами приводит к активации аденилатциклазы и ряда других пострецепторных механизмов. В результате стимулируются различные функции тироцита, в частности, захват йода и его активный транспорт через базальную мембрану, синтез тиреоглобулина и высвобождение ТГ (Singer Р.А., 1990).
Помимо существования классических механизмов регуляции функции щитовидной железы в литературе обсуждается возможность региональной регуляции «притока» ТГ к ткани, не требующая модификации секретирую-щей способности щитовидной железы. Так, украинские ученые (Доломатов СИ., Пишак В.П., Слипенюк Т.С. и др., 1999) в эксперименте показали, что эритроциты способны депонировать значительные количества ТГ. Основная доля Тз и Т4 депонируется в эритроцитах за счет неспецифического связывания гормонов, возможным стимулом которого могут служить физиологически существующие градиенты рН между системным кровотоком и капиллярным руслом, сдвиги кислотно-основного равновесия в организме, вызванные различными адаптивными и патологическими процессами (Клар С, 1987).
Хорошо известно, что ТГ принадлежит существенная роль в регуляции разнообразных физиологических функций, включая рост, развитие и обмен веществ в целом. ТГ необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Именно с этим связан тот факт, что при гипотиреозе трудно привести пример какого-то физиологического процесса, который бы не подвергался патологическим изменениям. ТГ усиливают кишечную резорбцию углеводов, стимулируют глюко-неогенез и метаболизацию углеводов (Кучеренко Н.Е., 1988). Кроме того, стимулируется синтез гликогена и гликонеогенолиз. ТГ потенциируют эффекты инсулина. Наряду с этим усиливается метаболизм инсулина, что в сумме приводит к увеличению потребности в этом гормоне, таким образом, эффекты ТГ классически описываются как контринсулярные (Shah J.H., Motto G.S., Papagiannes Е., et. al., 1975), и нередко сахарный диабет сопровождается нарушением функции щитовидной железы.
Тиреоидные гормоны стимулируют метаболизацию жиров, распад жировых депо и, в меньшей степени, усиливают синтез липидов (Питере Д.П., Мен Э.Б., 1963). Вследствие этих эффектов при тиреотоксикозе уровень холестерина снижается, а при гипотиреозе повышается (Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М. и др., 2003). В физиологических дозах на белковый обмен ТГ оказывают анаболическое воздействие (Miller М J., Seitz H.J., 1984). Достаточный уровень ТГ необходим для нормального созревания скелета. Гипотиреоз сопровождается замедлением его созревания (Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я. и др., 1999). Основные эффекты ТГ реализуются на уровне генома, но действуют и вне его - на плазматическую мембрану, цитоплазму, митохондрии и т.д. (Glass С, Holloway J., 1990; Rodriguez Manzanegue J.C., 1998). Большинство работ в области теоретической тиреодологии, особенно в течение последнего десятилетия, были направлены на детализацию молекулярных механизмов действия ТГ на транскрипцию генов (Lazar М., Chin W., 1990; LazarM., 1993). Попав в клетку, ТГ проникают в ядро, где с высоким сродством и специфичностью связываются с ядерными рецепторами тиреоглобулина. Тиреоидные рецепторы (ТР) представляют собой лигандзависимые факторы транскрипции, прочно ассоциированные с хроматином и другими ядерными бел 14 ками, которые образуют с ТР гетеродимеры. Последние, в свою очередь, связываются с участками ДНК, что приводит к активации прилежащего гена и к синтезу соответствующих мРНК и белков. Таким образом, ТР играют ключевую роль в механизме ядерного действия ТГ (Калинин А.П., Котов СВ., 2001; Braverman L. Е., 2000). В настоящее время проводятся исследования с использованием современных методов структурной биологии и систем транскрипции in vitro, которые позволяют получить сведения о взаимодействии ядерных комплексов с аппаратом базальной транскрипции, о роли коактиваторов и корепрессоров (Tone Y, Collingwood Т., Adams М, et al., 1994). Такие данные, в конечном счете, могут способствовать пониманию патогенеза заболеваний, связанных с изменением уровня ТГ в крови, механизмов действия агонистов и антагонистов ТГ в различных условиях, на любых этапах онтогенеза.
Ядро клетки является не единственной точкой приложения гормонов щитовидной железы. Полученные за последние 15 лет доказательства негеномных эффектов указывают на участие ТГ в регуляции клеточных функций (Oppenheimer J.H., 1996). Многие негеномные эффекты ТГ играют, по-видимому, гомеостатическую роль. К ним относятся регуляция внутриклеточного уровня некоторых ионов и их распределение внутри клетки (Baskurt O.K., Levi Е., Temizer A., et al.,1990; Warnick P.R., Davis P J., Davis F.B., et al., 1993), а также модуляция скорости транспорта неионных соединений, например, глюкозы (Segal J., Indbar S.H., 1989). Интересно, что негеномные эффекты ТГ могут взаимодействовать с их геномными эффектами. Так, повышение противовирусной активности интерферрона опосредуется как геномным, так и негеномным механизмом (Lin H-Y., Thacore H.R., Davis F.B., Davis P.J., 1996), причем ТГ через неядерные механизмы могут изменять и период полужизни отдельных мРНК (Vandenbreuck Y., Janvier В., Loriette С, 1995), образующихся на регулируемых йодтиронинами генах. ТГ. способны быстро менять количество некоторых адренергических рецепторов на поверхности клеток, причем этот эффект может опосредоваться геномными и ядерными механизмами (Vassy R., Nicolas P.,Yin Y-L., et al.,1997; Williams L.T., Lefko-witz P.J., Watanable A.M., et al., 1997).
В ряде случаев физиологическая значимость негеномных эффектов на клеточном уровне остается неясной. К ним относятся влияние ТГ на активность цитохром-оксидазы в митохондриях (Lanni A., Moreno М., Lombardi А., et al., 1994), а также влияние Тз и Т4 на поглощение Са синаптосомами (Mason G.A., Walker С.Н., Prange A.S., et al.,1990).
Необходимо отметить влияние ТГ на клеточную мембрану, которая содержит ряд энергозависимых транспортных систем, с их помощью йодтиро-нины проникают в клетку (Zhou V., Samson М., Francon J., et al., 1992; Prasad P.D., Leibach F.H., Mahesh V.B., et al., 1994).
Под действием дейодиназ вне щитовидной железы Тд превращается в Тз. Seigrist-Kaiser и соавт.(1992) показали, что количество фермента йодти-ронина-5 - монодейодиназы типа II в клеточной мембране регулируется ТГ.
Farwell и соавторы (1995) расшифровали негеномный механизм этого эффекта, который заключается в полимеризации актина, т.е. в переносе дейо-диназы - II в эндосомы. Молекулярная основа этого эффекта остается неизменной. Особенно интересно, что влияние Т4 на актин определяет взаимодействие глиальных клеток с ламинином внеклеточного матрикса (Farwell А.Р., Tranter М.Р., Leonard J.L., 1995).
Ламинин (основной компонент матрикса в развивающемся мозге) связывается с астроцитами с помощью интегринов. Последние локализуются в плазматической мембране и стабилизируются в ней актином (Miyamoto S., Teramoto Н., Coso О.А., et al.,1995). He исключено, что именно таким путем ТГ влияют на миграцию нейронов и формирование синапсов.
Частотные распределения ТТГ новорожденных Ростовской области
Как показатель снижения резистентности имели место явления экссу-дативно-катарального диатеза (ЭКД) и дермоаллергоза у детей обеих групп (11,58;. 10,27%). Необходимо отметить, что именно у этого контингента обследованных детей отмечалась большая продолжительность респираторных заболеваний, что подтверждает данные Веремкович Л.В. (1983) о снижении активности противовирусного иммунитета у детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Зачастую наблюдалось сочетание аллергодерматозов с дисбактериозами кишечника. Следует отметить, что все дети, страдавшие ал-лергодерматозами в преддошкольном возрасте, имели проявления ЭКД на первом году жизни.
В структуре заболеваемости детей преддошкольного возраста также преобладали ОРВИ, отмечалась тенденция к формированию хронической патологии ЛОР-органов (отиты, аденоидиты - 7%) и органов пищеварения, проявляющейся на данном возрастном этапе еще функциональными нарушениями гепатобилиарной системы в виде дискинезии желче-выводящих путей, преимущественно по гипертоническому типу (23,0%) и дискинезиями кишечника (4,0%).
Известно, что организм ребенка, особенно грудного возраста, реагирует на различные вредности ограниченным числом типовых реакций, характер которых, в первую очередь, зависит от возрастной фазы нервно-психического развития (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981). В организме ребенка на 1 году жизни все тесно связано: с одной стороны велико влияние созревания нервной системы на все функции организма, с другой - нарушения в различных системах потенциируют замедление созревания нервной системы.
Таким образом, анализ психомоторного развития является одним из главных критериев здоровья и его прогноза для детей первых лет жизни (Ке-шинян Е.С., 2000). В связи с вышеизложенным, нами была произведена оценка нервно-психического и моторного развития у детей 1 года жизни по критериям Жур-бы Л.Т., Мастюковой Е.М. (1981). Выявлено, что задержка психомоторного развития встречалась чаще в I группе (16,99; 6,41%). Внутригрупповой анализ выявил преобладание этих показателей в IA подгруппе. Клинически это проявлялось нарушением статико-моторных функций: дети позднее, чем в норме, начинали держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить. При отставании в психическом развитии они позже начинали фиксировать взгляд, следить за игрушкой, выделять мать и ориентироваться в окружающей обстановке. Следует отметить, что процент детей, имевших тотальную задержку нервно-психического развития, в I группе составил 9,65% с преобладанием в IA подгруппе, в то время как во II группе данный показатель был гораздо ниже -3,90%. Темповая задержка предречевого развития имела место в 13,13% случаев у детей I группы, во II группе данный показатель составил 7,69%. У 5,79% детей I группы темповая задержка речи на 1-м году жизни перешла в задержку речевого развития в преддошкольном периоде. У детей с темповой задержкой речевого развития в большинстве случаев отмечалась та или иная неврологическая симптоматика (18,92% в целом по I, II группам).
Важное научно-практическое значение имеют результаты изучения исходов неврологических нарушений к концу 1 года жизни у обследованного контингента детей. Анализ полученных данных показал, что в I группе детей компенсация неврологической симптоматики отмечалась у каждого 4 ребенка. В 75% случаев наблюдалось ее сохранение в той или иной степени, в 20% - прогрессирование. Кроме того, увеличился процент детей с манифестацией симптоматики перинатального поражения ЦНС в возрасте 3-6 месяцев, что, возможно, обусловлено более высокой обращаемостью детей в данный возрастной период. Таким образом, общий процент детей, имевших неврологическую симптоматику в возрасте от 3 -12 месяцев составил по I группе 69,5%. Во II группе процент детей с перинатальным гипоксически-ишемическим, -травматическим поражением в неонатальном и грудном пе 68 риодах был стабилен (42,31%). Структура неврологических синдромов у обследуемого контингента детей по группам в раннем возрасте представлена в таблице 17, из которой следует, что в востановительном периоде ведущее место занимали гипертензионный синдром (60,0; 54,55%), синдром нервно-рефлекторной возбудимости (37,22; 27,27%), пирамидной недостаточности (28,33; 24,24%), вегето-висцеральных дисфункций (24,44; 27,27%). Наиболее характерными для последнего оказались расстройства со стороны ЖКТ, выражавшиеся снижением аппетита, упорными срыгиваниями, иногда рвотой, вздутием кишечника и его дисфункциями. Несколько реже отмечались акро-цианоз, мраморность кожи, влажные ладони и стопы, потливость, небольшая приглушенность сердечных тонов, легкий систолический шум, преимущественно на верхушке сердца, непостоянная тахикардия, аритмичное дыхание, чаще - тахипноэ. Сочетаясь между собой в разных комбинациях, указанные проявления нередко сопровождались нарушением сна, повышенной возбудимостью, двигательным беспокойством, что имело место на фоне других неврологических синдромов, прежде всего, гипертензионно - гидроцефаль-ного и синдрома гипоталамической дисфункции.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром отмечался примерно в равных процентах случаев как I, так и по II группах (21,11; 21,21%) .
Особый интерес в данном исследовании представлял синдром гипоталамической дисфункции (6,19; 6,06%), проявлявшийся термоневрозом (2) , избыточной прибавкой в весе (9) и преждевременным половым развитием (7), гипофункцией (1) и гиперфункцией (2) щитовидной железы. Необходимо отметить, что признаки дисфункции щитовидной железы бьши отнесены к проявлениям синдрома гипоталамической дисфункции только в тех наблюдениях, где сочетались с вышеуказанными его проявлениями.
Обращает на себя внимание достаточно высокая частота синдрома двигательных нарушений у детей обеих групп (9,44; 3,03%), который характеризовался повышением, а чаще снижением двигательной активности: мышечной гипо- или гипертонией, атонически-астатическим синдромом. В единич 69 ных случаях в I группе отмечался детский церебральный паралич в форме спастического тетрапареза (2,22%).
О последствиях гипоксически - травматического поражения с преимущественной заинтересованностью шейного отдела позвоночника свидетельствовали: синдром минимальной спинальной дисфункции- (5,56; 12,12%), синдром вертебро-базилярной недостаточности (1,66; 6,06%), синдром двигательных нарушений в виде мышечной гипотонии с преобладанием в верхнем плечевом поясе.
Следует отметить высокую частоту встречаемости судорожного синдрома у детей I группы (6,11%), протекавшего по типу фебрильных пароксизмов, впервые проявившихся на фоне ОРВИ, а также респираторно-аффективных пароксизмов, купировавшихся только при назначении анти-конвульсантов. В одном случае в IA подгруппе отмечались ночные пароксизмы с выраженной вегетативной окраской в виде тахикардии, повышенной потливости и болей в животе.
Уровень неонатального ТТГ и йодурии у новорожденных
На фоне проводимой терапии отмечалось снижение уровня ТТГ до 0,7мМЕ/л с тенденцией к повышению уровня ТГ (Тз - 3,3; Т4 -147нмоль/л). В динамике наблюдения к году у ребенка отмечалась стабилизация параметров изучаемой системы (Тз-1,8нмоль/л; Т4-98нмоль/л; ТТГ-2,6мМЕ/л).
В то же время, у 6 детей, получавших в первые месяцы жизни курс лечения L-тироксином на втором году жизни вновь отмечались параклинические признаки дисфункции гипофизарно-тиреоидной системы, выражавшиеся повышением концентрации в сыворотке крови ТТГ с разнонаправленно-стью уровней ТГ на фоне сохраняющейся неврологической симптоматики. Принимая во внимание кратковременность курса заместительной терапии (3-4 недели), отсроченный характер дисфункции щитовидной железы, логично предполагать наличие заинтересованности диэнцефальных структур в ге-незе указанных нарушений, поскольку все дети имели сопутствующую патологию со стороны ЦНС вследствие перенесенной перинатальной гипоксии. Для иллюстрации вышеизложенного приводим клинический пример.
Ребенок Валентин С, родился 20.05.2001г. от I беременности, протекавшей с ранним гестозом, внутриутробной гипоксией плода в третьем триместре, родов путем кесарево сечения вследствие слабости родовой деятельности и длительного безводного периода, массой 3000г., длиной 50см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Ранний неонатальный период был осложнен неонатальной гипертиреотропинемией до 34,42мМЕ/л, поздней эпи-телизацией пупочной ранки (к 18 дню жизни). Наследственность по заболеваниям щитовидной железы не отягощена.
В 3 месяца осмотрен в РНИИАП невропатологом с диагнозом: Перинатальная гипоксически-травматическая энцефалопатия, гипертензионно - гид-роцефальный синдром, синдром мышечной дистонии в связи с наличием неврологической симптоматики в виде мраморности кожи, усиления под- кожного венозного рисунка в лобно-височной области, перемежающегося сходящегося косоглазия, мышечной дистонии при оживленных сухожильных рефлексах, патологических рефлексах Бабинского, Моро.
В связи с отказом от госпитализации ребенку был проведен амбулаторный курс лечения; включавший пероральный прием диакарба, кавинтона, но-во-пассита, аевита, а также 1 тироксина в дозе 12,5 мкг в течение 1 месяца в связи с сохранением повышенного уровня ТТГ до 7,0мМЕ/л при тенденции к снижению уровня ТГ (Т3-1,9нмоль/л, Т4- 112нмоль/л) и наличия субклинических проявлений гипофункции щитовидной железы в виде локальной сухости кожи в области голеней, склонности к запорам, превалирование мышечной гипотонии.
В 6 месяцев, после проведенного курса лечения, отмечалась нормализация гормональных параметров (ТТГ-2,1мМЕ/л) при тенденции к повышению Т3 и Т4св (2,4 нмоль/л; 18,8пмоль/л). Однако, к году на фоне клинической компенсации гипертензионно-гидроцефального синдрома отмечалось повторное увеличение уровня ТТГ до 7,2мМЕ/л с тенденцией к снижению уровня ТГ: Т3- 1,4нмоль/л, Тдсв - 11,8пмоль/л.
При этом, по данным дополнительного обследования выявлены следующие изменения: расширение межполушарной щели до 4,9мм, передних рогов боковых желудочков с асимметрией S:D = 9,0:3,9мм, III желудочка до 6,3мм; увеличение желудочкового индекса до 36,6%, с повышением эхоплот-ности сосудистых сплетений, наличием псевдокисты в сагиттальной проекции размером 4,7x2,8мм по данным НСГ; выраженная ирритация диэнцефа-ло-мезэнцефального уровня ствола, нарушение корково-подкорково-стволовых взаимосвязей по данным ЭЭГ; полнокровие вен глазного дна по данным консультации окулиста. Вышеперечисленное позволило поставить диагноз: Гипертензионно-гидроцефальный синдром, субкомпенсация, синдром гипоталамической дисфункции (вторичный транзиторный гипотиреоз).
В 3-х случаях L-тироксин был назначен курсом в 1 месяц по 12,5 — 25 мкг ежедневно на 2-ом году жизни, когда отмечалась «запоздалая» дисфункция ГТС, выявленная лабораторно, сопровождающаяся УЗ-признаками снижения эхогенности, диффузных изменений паренхимы, увеличения размеров щитовидной железы. После проведенного курса терапии у данных детей имела место положительная динамика как лабораторных показателей, так и исчезновение субклинических признаков гипофункции щитовидной железы. Приводим клинический пример:
Ребенок Сергей Ч. (история болезни № 965/67) родился 13.12.98г. от I беременности, протекавшей с гестозом, анемией в I половине, артериальной гипотонией во II половине, I родов в срок с амниоцентезом, интранатальной гипоксией, массой 3400,0 гр., длиной 52см, оценкой по шкале Апгар 7-7 баллов с аспирационным синдромом. Уровень неонатального ТТГ составил 38мМЕ/л. На 10 сутки ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных г. Таганрога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС, внут-рижелудочковое кровоизлияние, гипертензионный синдром, где ребенку был проведен курс реабилитационной терапии, включавший сосудистые, дегид-ратационные, рассасывающие, ноотропные препараты.
В РНИИАП осмотрен в 5 месяцев, обращало внимание: наличие широкого пупочного кольца, мышечной дистонии, пирамидных знаков в нижних конечностях, повышения сухожильных рефлексов D S, пульсации большого родничка, установочной кривошеи.
На основании неврологической симптоматики, данных дополнительного обследования, выявивших на НСГ увеличение желудочкового индекса до 34%, неоднородность сосудистых сплетений в сагитальной проекции, наличие слева на сосудистом сплетении псевдокисты размером 3,0x3,2мм, признаки выраженной внутричерепной гипертензии; на ЭЭГ- ирритацию коры, таламического уровня, был поставлен диагноз: Нагальная церебро-спинальная травма с развитием гипертензионного синдрома, синдрома пирамидной недостаточности.
Ребенок был госпитализирован в грудное отделение РНИИАП, проведено лечение: в/м пирацетам, никотиновая кислота, витамины В1, В6 аа" №15, per os триампур, глицин, амплипульс с кальцием на шейный отдел позвоночника по паравертебральной методике № 10, ЛФК, массаж №15. Учитывая, повышение уровня ЛТГ до 5,5мМЕ/л при тенденции к снижению Т3 (1,5нмоль/л) был назначен L-тироксин по 12,5 мкг ежедневно на 1 месяц. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы в этом же возрасте патологических изменений не выявлено.
![Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4262/192397.png "Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс] Саяпина Светлана Сергеевна")
