Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.Соматическая патология как фактор задержек НПР у детей раннего возраста
1.1 .Педология как наука о развитии ребенка 10-11
1.2.Сопровождение детей раннего возраста- отечественный и зарубежный опыт 11 - 13
1.3.Теории нервно-психического развития ребенка 13-14
1.4. Методики оценки нервно-психического развития детей раннего возраста 15-18
1.5.Современное представление о задержках нервно-психического развития детей раннего возраста 18-26
1.6.Частые респираторные заболевания, как один из факторов влияющих на НПР 26-29
1.7. Бактериальные лизаты в профилактике частых респираторных заболеваний 29-32
1.8.Влияние характерологических особенностей матерей на НПР 32-33
Глава II. Материалы и методы исследования 34-44
2.1.Характеристика обследованных детей 34-35
2.2. Методы исследования 35-44
Глава III. Диагностические установки педиатров и родителей в отношении нервно-психического развития детей раннего возраста 45 - 58
3.1. Диагностические установки педиатров на сферы НПР ребенка в зависимости от стажа и места работы респондентов 45-52
3.2.Установки матерей на различные сферы НПР детей раннего возраста 53 - 58
Глава IV. Структура отклонений НПР детей раннего возраста в условиях педиатрического участка 59-84
4.1. Скрининговая диагностика НПР детей раннего возраста проживающих в условиях одного педиатрического участка Северного района г. Орла 59-66
4.2.Анамнез и соматический профиль обследованных детей (по группам КПР) 67-71
4.3.Сравнительная структура отклонений НПР часто и редко болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста 72-78
4.4,Оценка тревожности родителей как фактора формирования группы ЧБД 79-80
4.5.Оценка сравнительной эффективности бактериальных лизатов профилактике частых ОРИ в группе ЧБД 81-83
4.6.Алгоритм медико-психолого-педагогического сопровождения детей раннего возраста с нарушением нервно-психического развития... 83-84
Заключение 85-91
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94-117
Приложение 118-120
- Методики оценки нервно-психического развития детей раннего возраста
- Бактериальные лизаты в профилактике частых респираторных заболеваний
- Диагностические установки педиатров на сферы НПР ребенка в зависимости от стажа и места работы респондентов
- Скрининговая диагностика НПР детей раннего возраста проживающих в условиях одного педиатрического участка Северного района г. Орла
Введение к работе
Актуальность исследования
Своевременная диагностика отклонений нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста является актуальной проблемой в свете возрастающей доли заболеваний, связанных с нарушениями данной сферы здоровья ребенка [11,13,157]. В подавляющем большинстве случаев явные нарушения НПР, не укладывающиеся в рамки психоневрологического диагноза, выявляются только в дошкольном возрасте, когда ребенок перед оформлением в школу проходит консультирование у психолога [109,158].
В ряде таких стран, как Канада, Германия, Швеция, существуют Центры развития ребенка [106], занимающиеся консультированием семей по вопросам диагностики и коррекции в сферах познания, движения, самообслуживания, социального и эмоционального развития детей; в США в 1986 году была принята государственная межведомственная программа по организации службы раннего вмешательства в задачи которой, входит обеспечение психолого-медико-педагогической коррекции детей раннего возраста.
В нашей стране основная роль в патронаже детей раннего возраста, отводится участковому педиатру, который наблюдает ребенка с периода новорожденности, и к которому в первую очередь обращаются родители не только по вопросам о состоянии здоровья, но и развития ребенка. Именно от профессиональных установок и навыков участкового врача-педиатра зависит раннее выявление отклонений в различных сферах НПР, в том числе и соматогенно обусловленных, например частыми респираторными заболеваниями, что объясняется большим удельным весом (от 15 до 50%) диспансерной группы часто болеющих детей (ЧБД) [2,11,55,79,80,137].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме, изучение нервно-психического развития ЧБД недостаточно освещено в педиатрической литературе.
Приведенные данные определили выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: определение частоты и структуры нарушения нервно-психического развития часто болеющих детей и обоснование алгоритма медико-психолго - педагогической коррекции в условиях педиатрического участка.
Задачи исследования:
Изучить установки педиатров и родителей на различные сферы нервно-психического развития у детей раннего возраста.
Определить частоту и структуру отклонений нервно-психического развития детей раннего возраста с помощью компьютерной тестовой системы «ГНОМ».
Оценить роль частых респираторных заболеваний в формировании нервно-психического статуса детей раннего возраста.
Определить влияние характерологических особенностей матерей на формирование частой респираторной заболеваемости ребенка.
Проанализировать сравнительную эффективность Рибомунила и ИРС-19 для профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей раннего возраста.
Разработать алгоритм медико- психолого- педагогической реабилитации детей с отклонением в развитии в условиях педиатрического участка.
Научная новизна
Впервые в России установлена частота, структура и факторы риска нарушения НПР у детей раннего возраста в условиях педиатрического участка. В структуре нарушений НПР у детей данной возрастной группы наибольший удельный вес составили отклонения в поведенческой, когнитивной и эмоционально-волевой сферах.
Ведущей соматогенной причиной отклонения НПР выявлена частая респираторная заболеваемость, обусловленная, в частности, типологической, генетически детерминированной личностной тревожностью родителей; удельный вес группы часто болеющих детей в условиях педиатрического участка составил 21%. Доказана целесообразность использования родителями часто болеющих детей Рибомунила, как препарата 1-го выбора для снижения частоты острых респираторных инфекций. Предложен алгоритм медико - психолого - педагогического сопровождения детей раннего возраста и консультирование семей по вопросам развития ребенка.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.В диагностический поиск участкового педиатра должна быть включена оценка всех сфер НПР, что позволит выявлять и корректировать на ранних этапах развития ребенка нарушения моторики, сенсорики, познания, эмоций и поведения.
2.Частые респираторные заболевания занимают ведущее место (53%) в структуре соматогенно обусловленных нарушений НПР у детей раннего возраста, в первую очередь в сферах поведения и эмоций и обусловлены высоким уровнем личностной тревожности матерей.
Практическая значимость работы
Проведено скрининговое исследование всех сфер нервно-психического развития у детей раннего возраста в условиях педиатрического участка с помощью программы «ГНОМ». Выявлен ведущий фактор
формирования группы часто болеющих детей - личностная тревожность матерей, опосредовано влияющая на НПР ребенка. Доказана клиническая эффективность и целесообразность применения Рибомунила в группе часто болеющих детей на основании снижения частоты эпизодов и длительности течения острых респираторных инфекций. Предложен алгоритм медико-психолого-педагогической реабилитации детей с отклоняющимся развитием.
Внедрение результатов исследования в практику
Скрининговая оценка HI IP (моторики, сенсорики, познания, эмоций и поведения) детей раннего возраста в условиях педиатрического участка с использованием методики «ГНОМ»; обоснование назначения Рибомунила как препарата первого выбора для иммунизации ЧБД внедрены в лечебно-профилактическую практику МЛПУЗ «Городская больница им. СП. Боткина» детская поликлиника № 4 г. Орел; МЛПУЗ «Детская инфекционная больница» г. Орел; в учебный процесс и курс обучения клинических ординаторов и аспирантов кафедры педиатрии медицинского института ГОУ ВПО Орловский государственный университет.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- на конкурсе молодых ученых в рамках XII Конгресса педиатров России
(Москва, 2008г.);
- Международной научно — практической конференции «Психология и современное общество: взаимодействие как путь взаиморазвития» (Санкт-Петербург, 2006г.).
- Международной научно - практической конференции «Национальный
проект «Здоровье»: медико - социальные и психолого - педагогические
аспекты сохранения здоровья детей, подростков и юношества» (Орел,
2007г.).
- Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-
Черноземного Научного Центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ
(Курск, 2005г.);
- на пяти научно - практических межвузовских конференциях (Орел 2004,
2005, 2006,2007,2008гг.).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии сотрудников отделений пульмонологии и аллергологии, неврологии, диагностики и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН г. Москва 04.09.2008; совместном заседании кафедр педиатрии и внутренних болезней медицинского института ГОУ ВПО ОГУ г. Орел 04.07.2008.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 -в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 26 таблицы и 8 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 167 источника отечественных и 44 - зарубежных авторов и приложения.
Методики оценки нервно-психического развития детей раннего возраста
Для выявления нарушений НПР необходимы как качественный анализ, так и количественная оценка развития ребенка, в том числе целом и отдельных психических функций. Важное значение в диагностике развития в раннем детстве имеют стандартизированные шкалы обследования младенцев (Л. Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981; Г. В. Пантюхина, К. Л. Печора, Э.Л. Фрухт, 1983; О.В. Баженова, 1986; Г. В. Козловская, А. В. Горюнова и др., 1997; A. Gezell, C.S. Amatruda, 1941; P. Cattell, 1947; W.K. Frankenburg, J.B. Dodds, 1967; N. Bayley, 1969; T.B. Braselton, 1973; T. Hellbrugge et al., 1985). Большинство тестов предназначены для изучения сенсомоторных реакций. Существуют шкалы, применяемые в первые минуты жизни младенца. Наиболее известная и широко используемая из них - шкала Апгар, балльная оценка которой, считается, имеет определенную прогностическую ценность в отношении дальнейшего развития ребенка [13,22,41,57,102,116,121,130,135].
Выделяется группа методик, позволяющих быстро оценить психомоторное развитие младенца, так называемые «скрининг-методики». Помимо сенсомоторных реакций, исследуются предречевое развитие, социальная адаптация, отдельно выделяется ручная умелость. Однако, эти методики очень обобщенно, приблизительно оценивают состояние ребенка, хотя и позволяют обследовать большие группы детей (A.M. Казьмин и Л.В. Дайхина, 1990; В.В. Юрьев и др., 1998; W.K. Frankenburg, J.B. Dodds, 1967; N.P. Dick, 1973). Ряд методик основывается на стандартных опросниках родителей [41,118,134,148,153,162].
В Европе широко известна «Мюнхенская функциональная диагностика развития» (Т. Hellbrugge et al.. 1985). В ее основе лежит дифференцированное деление психомоторного развития на восемь функциональных областей: ползание, сидение, ходьба, хватание, перцепция, активная речь, понимание речи, социальное поведение. В методике используют категориальное, а не градуальное оценивание, т.е. оценивается сам факт выполнения или невыполнения задания ребенком, что сопоставляется с возрастными нормами, создается графический антропометрический профиль, связывающий показатели по всем функциональным областям. Анализируются негативные отклонения; задержка в 1 месяц требует повторной диагностики после выявления ее причин и коррекции, задержка в 2 месяца считается критической в отношении патологии и требует более глубокого анализа. В целом, при определенных достоинствах (дифференциация областей исследования, прежде всего, сенсомоторного поведения), методика носит скрининговый характер [181,186,204].
В «Денверской шкале развития», разработанной группой специалистов Университета в Денвере (США), выделено 4 содержательных сферы развития: социально-адаптационные функции, включающие развитие эмоций, движений руки, предпосылок понимания речи, навыков и первых проявлений социального поведения ребенка; тонкая моторная координация, объединяющая такие линии развития, как зрительные ориентировочные реакции, зрительно-моторная координация и движения руки; речь, включающая показатели развития слуховых ориентировочных реакций, эмоций, предпосылок развития активной речи и понимания речи; общая грубая моторика, включающая показатели последовательного развития общих движений ребенка [51,93,136,160].
В России в клинической практике хорошо зарекомендовала себя методика Л.Т. Журбы - Е.М. Мастюковой - Е.Д. Айнгорн (1981). Методика позволяет определять уровень психомоторного развития детей первого года жизни в баллах. В ее основе -комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе. Оцениваются следующие шкалы: коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейно-тонический рефлекс, цепной симметричный рефлекс, сенсорные реакции, стигмы дизэмбриогенеза, состояние черепных нервов, патологические движения. Однако данная методика направлена на выявление в основном резидуально-органических симптомов, что позволяет выделять группы детей с повышенным риском задержки развития. В зависимости от полученного числа баллов детей относят к группам возрастной нормы, риска, задержанного развития или тяжелого органического поражения ЦНС [8,2128,29,30,40,47,49,50].
В методике Г. В. Пантюхиной - К. Л. Печоры - Э.Л. Фрухт (1983) определяется состояние восьми линий развития: зрительных и слуховых ориентировочных реакций, эмоций и социального поведения, общих движений, действий с предметами, понимания речи, подготовительных этапов активной речи, навыков и умений в процессе кормления. Каждый ребенок оценивается по показателям своего возраста; в случае их несоответствия проводится сравнение с показателями предыдущего возрастного периода [115,122,152,161].
Однако эта методика не приемлема как скрининговая в условиях амбулаторной практики, так как требует длительного динамического наблюдения, что не всегда возможно осуществить в условиях педиатрическо патронажа.
Сравнительный анализ отечественных и зарубежных методик (N.P. Dick, 1973; Л. Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981; Т. Hell-bragge et al., 1985; О.В. Баженова, 1986; В.Н. Самарина и др., 1989; Э.Л. Фрухт, 1996; и другие), проведенный Э.Л. Фрухт с соавт. (1998) и Ю.А. Разенковой с Э.Л. Фрухт (1999), показал, что во всех методиках выделены определенные содержательные области развития ребенка, близкие по названию, но часто разные по содержанию.
С нашей точки зрения наиболее оптимальной скрининговой методикой оценки HTTP детей раннего возраста на педиатрическом участке является клинико-психологическая методика "График нервно-психического обследования младенца" - ГНОМ (Г.В. Козловская, А.В. Горюнова и др., 1989.). Методика представляет собой стандартизированную клинико-психологическую оценку ШТР детей раннего возраста, предусматривающую определение в баллах коэффициента психического развития на основе адаптированных к возрастным особенностям тестов в отношении сенсорной, моторной, эмоциональной, познавательной и поведенческой сфер. Выбор нами данной методики основывается на том, что она позволяет достаточно быстро проводить оценку нервно-психического развития ребенка в амбулаторных условиях, а также при патронаже детей раннего возраста для выявления неврологической и психической патологии [37,71,101,102,123,143].
Бактериальные лизаты в профилактике частых респираторных заболеваний
Исследования последних лет показали, что в ротоглоточном сегменте у часто болеющих детей выявляются возбудители S. pneumoniae (25-30%), К influenzae (15-20%), М. catarrhalis (15-20%), Str. pyogenes (2-5%), представители грамотрицательной микрофлоры, различные вирусы. Это послужило основанием для использования бактериальных лизатов, в общей схеме лечения и профилактике часто болеющих детей [ 34,61,79,97,98].
Последние годы широкое применение в лечении ЧБД получили препараты бактериального происхождения, препараты разрешенные для применения в отечественной педиатрии приведены в таблице 2.
В своей работе мы изучали сравнительную эффективность Рибомунила и ИРС-19, так как эти препараты сертифицированы для применения в педиатрии в том числе у детей раннего возраста (Рибомунил с 6 месяцев жизни, ИРС-19 с 3 месяцев жизни).
В состав Рибомунила входят рибосомы Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae — наиболее распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей. Препарат также содержит протеогликаны мембранной части К. pneumoniae, сочетает в себе свойства пероральной «мукозальной» вакцины против важнейших респираторных возбудителей с помощью активации выработки специфических антител и неспецифической иммуностимуляции. Рибомунил значимо эффективнее бактериальных лизатов при оценке его способности вызывать синтез специфических антител [53,54,55,125,132,159].
Оральный прием препарата приводит к контакту антигенов возбудителей, содержащихся в рибосомах, с макрофагами находящимися в слизистых желудочно-кишечного тракта, с последующей их презентацией лимфоцитам MALT-системы (лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми). В результате этого появляются коммитированные клоны В-лимфоцитов, продуцирующие специфические антитела к антигенам тех возбудителей, рибосомы которых содержатся в Рибомуниле. Кроме этого, миграция коммитированных В-лимфоцитов из лимфоидной ткани кишечника в другие лимфоидные образования MALT-системы (небные и глоточные миндалины, лимфоидные образования респираторного тракта и другие) и последующая их дифференциация в плазмоциты приводит к продукции специфического секреторного IgA и развитию эффективной местной иммунной защиты против Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus ifluenzae, Klebsiella pneumoniae [187,196,200]. Таким образом, оральный прием рибосомальной вакцины Рибомунил сопровождается индукцией специфического ответа как в системе местного, так и системного иммунитета [149].
Включение в состав Рибомунила мембранных протеогликанов Klebsiella pneumoniae существенно повышает иммуногенность препарата. ИРС 19 (Solvay Pharma, Германия) выпускается в виде спрея для интраназального применения и содержит лизаты Streptococcus, Staphylococcus aureus, Neisseria, Klebsiella pneumoniae, Moraxeila, Acinetobacter, Haemophilus influenzae. Препарат увеличивает содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз. Специфическое действие препарата связывают с увеличением синтеза секреторного IgA [20,22,42,91,142]. Препарат действует преимущественно на систему местного иммунитета верхних отделов респираторного тракта и носоглотки. Назначение препарата не приводит к повышению синтеза IgE. Препарат применяется с профилактической целью и в остром периоде на фоне базисной терапии респираторных заболеваний носоглотки и верхних отделов респираторного тракта [60,62,63,66,92,127].
В современной психологической литературе достаточно большое внимание уделяется роли психологического климата внутри семьи, который отражается на развитии детей. Однако в медицинской литературе вопросы влияния характерологических особенностей родителей в частности тревожности на НПР освещены недостаточно не достаточно [43,44,45].
В последнее время в практической психологии при изучении НПР ребенка стали уделять достаточно большое внимание характерологическим особенностям матери. Так характеристики взаимодействия матери с младенцем связаны с широким кругом факторов, включающих в себя демографические данные, состояние тревожности, уровень депрессии, эмоциональная вовлеченность, эмоциональная готовность [129,206,207]. Особую роль в детерминации эмоциональных реакций и деятельности человека, включенного в значимую деятельность, играют его личностные характеристики: эмоциональная устойчивость (неустойчивость), тревожность, уровень самооценки, агрессивность и др. [148,150].
Определенный уровень тревожности — естественная и обязательная особенность активной деятельной личности. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания [206,207,209].
Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуаций как угрожающие, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Как предрасположенность, личная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, расцениваемых человеком как опасные для самооценки, самоуважения. Ситуативная или реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени [150,206,207].
Существуют различные методики оценки уровня тревожности, с нашей точки зрения наиболее оптимальной является методика Ч.Д. Спилбергера адоптированная Ханиным, так как позволяет определить уровни (от низкого до высокого) как личностной, так и ситуативной тревожности. Данный опросник позволяет, дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. В связи, с чем в нашем исследовании возникла необходимость изучения уровней тревожности у матерей, воспитывающих детей с определенной соматической патологией.
Диагностические установки педиатров на сферы НПР ребенка в зависимости от стажа и места работы респондентов
Поведенческие функции тестируются по двум разделам: биологическому (пищевое поведение и динамика формирования навыков опрятности) и социальному поведению, в каждом из которых по два задания. Тест ГНОМ позволяет распределить обследуемых детей по трем группам нервно-психического здоровья: Группа здоровых (нормальное нервно-психическое развитие) -показатель КПР в пределах от 110 до 90 баллов. Группа риска отклонений HTTP - показатель КПР в пределах 89 - 80. В эту же группу входят дети с опережающим развитием (показатель КПР выше 111 баллов), которые нуждаются в особо щадящем режиме жизни и отношении к себе, для сохранения развивающегося повышенного интеллектуального потенциала. Группа патологии (нарушение НИР)- показатель КПР ниже 80; требуется консультация «узких» специалистов, в том числе невролога, психоневролога или психиатра. IV. Проведен сплошной ретроспективный анализ историй развития (форма 112/у) всех обследованных детей, обменных карт новорожденных (форма 113/у), а также выписок из медицинских карт стационарных больных в случаях госпитализации (форма 027/у) с целью выявления анамнестических данных: материально-бытовые условия, наличие хронических инфекционных заболеваний у матерей, акушерский анамнез, течение родов, проведение реанимационных мероприятий, оценка по шкале Апгар, антропометрические данные новорожденного, особенности вскармливания на первом году жизни, наличие эпизодов острых респираторных заболеваний и тактика их ведения, оценка физического развития по центильным таблицам [164], исследование соматического статуса. V. Клинико-лабораторные методы: общеклинический анализ крови, мочи, кала; биохимический анализ крови ( общий белок, общий билирубин и его фракции, глюкоза, К+, Na+, Са+2, мочевина, креатинин, С-реактивный белок ); анализ мочи по Нечипоренко; мазки из зева и носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; анализ кала на бациллоносительство. VI. Инструментальные методы исследования: 1) нейросонография (НСГ) - проводилась в отделении новорожденных роддома, а также в детской областной больнице г. Орла; 2) электроэнцефалография (по показаниям) ; 3) реоэнцефалография (по показаниям); 4) УЗИ внутренних органов; 5) сплошное скрининговое исследование слуха портативным звукореактотестом (ЗРТ-1), позволяющим оценить восприятие звуков различной интенсивности (40, 65 и 90 дБ). В случае отрицательного результата дети проходили расширенное сур дологическое обследование на базе консультативной поликлиники Орловской областной клинической больницБ (ООКБ) путем регистрации отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов. Данное исследование у детей раннего возраста проводилось в состоянии естественного или медикаментозного сна. По результатам этого исследования определялись электрофизиологические аналоги порогов слышимости. 5)офтальмоскопия также проводилась в виде скринингового исследования всем детям раннего возраста врачом офтальмологом детской поликлиники; рентгенологическое исследование органов грудной клетки и тазобедренных суставов, рентгеноконтрастная экскреторная урография (при подозрении на нефрологическую патологию).
VII. С целью определения влияния отдельных характерологических особенностей матерей на формирование нервно-психического и соматического статуса детей раннего возраста было проведено психологическое тестирование 28 матерей часто болеющих детей при помощи опросника Ч.Д. Спилбергера для определения уровня личностной и ситуативной тревожности [206,207]. Выбор данной методики основывается на том, что большинство из известных методов измерения тревожности оценивает только личностную тревожность, или реактивную тревожность, или еще более специфические реакции. Единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние является методика, предложенная Ч. Д. Спилбергером. На русском языке его шкала была адаптирована Ю. Л. Ханиным [150,206,207].
Опросник Спилбергера включает инструкции и 40 вопросов-суждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня ситуативной тревожности и 20 - для оценки уровня личностной тревожности. Группу сравнения составили 27 матерей редко болеющих детей, проживающих в пределах этого же участка.
VIII. В качестве профилактики частых ОРИ в группе ЧБД использовались бактериальные лизаты - Рибомунил и ИРС-19. Ввиду того, что с этической точки зрения нами не назначалось плацебо, то однократный двухнедельный курс ИРС-19 был условно принят за плацебо. Данные препараты назначались рандомизированным методом - по второй букве фамилии: дети, вторая буква фамилии которых начиналась с согласной буквы, получали Рибомунил, а с гласной - ИРС- 19.
Таким образом, группа детей, получавших Рибомунил, составила 15 детей; ИРС-19 - 13 детей. Родители 1 ребенка из группы детей, которым был назначен ИРС-19, отказались от данного препарата, так как ранее имели отрицательный опыт по его применению, у 2 детей отмечалась выраженная ринорея, что также послужило поводом отказа родителей от дальнейшего использования ИРС-19. Всем этим детям был назначен Рибомунил. В группе детей, которым был назначен Рибомунил, отказов не было.
Скрининговая диагностика НПР детей раннего возраста проживающих в условиях одного педиатрического участка Северного района г. Орла
Целью нашего исследования явилось обоснование целесообразности и возможности диагностики задержек НПР детей раннего возраста, в том числе и соматогенно обусловленных, в условиях педиатрического участка. Для решения поставленной цели выполнены три этапа работы: I - этап - выявление отношения врачей к диагностике отклонений в различных сферах НПР детей раннего возраста - выполнен с помощью оригинальной анкеты, позволяющей оценить по 5-балльной системе степень внимания врачей к оценке разных сфер НПР (моторики, сенсорики, поведения, познания и эмоций). Возрастающая балльная оценка указывает на то, что данный врач в большей степени уделяет внимание и придает значение оценке данной сферы ребенка. С помощью анкеты опрошены 107 педиатров Орловской и Курской областей, в том числе городских- 71, сельских-36; среди респондентов 62 (58%) работают в стационаре, 45 (42%) - в качестве участковых педиатров. По стажу работы получено следующее распределение: до 5 лет -10 (9%), 5-10 лет-28 (26%), 10-15 лет- 42 (39%), 15-20 лет-13 (12%), более 20 лет- 21 (14%). II - этап заключался в оценке взглядов родителей на значимость различных сфер НПР ребенка. Для решения данной задачи использовалась адаптированная для родителей анкета, в которой также в баллах (от 1 до5) предлагалось оценить значимость отклонений развития моторной, сенсорной, когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфер ребенка раннего возраста. Были опрошены 109 матерей, 78 из которых проживали в пределах одного педиатрического участка Северного района г. Орла и 31 - в сельской местности Орловской области. По возрасту, матери-респонденты распределились следующим образом: 82 (75%) - 20-29-летние, 17 (16%) - 30-40-летние; 10 (9%) - моложе 20 лет. Высшее образование имели 76 (70%) матерей, среднее специальное - 29 (27%), среднее -4 (3%); 90% респондентов-матерей были в декретном отпуске по уходу за ребенком. Ш-этап - диагностика НПР с помощью клинико-психологической методики «ГНОМ»- графика нервно-психического обследования младенца (Козловская Г.В., Горюнова А.В., Самохвалова В.И.,1989 г.), позволяющей оценить развитие детей первых трех лет жизни. Тесты состоят из 20 вопросов (заданий) о состоянии и развитии пяти основных нервно-психических функций: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной и поведенческой. «ГНОМ» позволяет распределить обследуемых детей по 3 группам НПР: группа здоровых - коэффициент психического развития (КПР) в пределах 110-90 баллов; группа риска задержки психического развития - КПР 89-80 баллов; группа патологии - КПР ниже 80 баллов.
Лично автором, участковым педиатром, были обследованы 119 детей из общего числа 136 детей раннего возраста (от 1 месяца до 3 лет), проживающих в условиях одного педиатрического участка Северного района г. Орла. В выборку не включены 2 ребенка с грубой патологией ЦНС и 15 детей по разным причинам, отсутствующих по месту жительства на момент обследования. Результаты обследования 5 детей из 119 не удалось интерпретировать по техническим причинам. Таким образом, в изучаемую-выборку вошло 114 детей, то есть 84% детей раннего возраста, проживающих на педиатрическом участке. Возрастная структура 114 обследованных детей получила следующее распределение: 1-6 месяцев- 28 детей; 7-12 месяцев- 19 детей; от 1 года до 2 лет- 37; от 2 лет до 3 лет- 30 детей, из них мальчиков - 46, девочек - 68.
У всех 114 детей грубая органической патология была исключена с помощью нейросонографии, электроэнцефалографии и реоэнцефалографии. Этим же детям проведено также сплошное скрининговое исследование зрения с помощью офтальмоскопии и слуха- портативным звукореактотестом (ЗРТ-1).
Статус НПР обследованных детей сопоставлялся с данными анамнеза, соматического и инфекционного статуса для выявления возможной соматогенной обусловленности задержек НПР. Поскольку ведущей соматической патологией, обусловившей отклонение в НПР в группах риска и патологии оказалась частая респираторная заболеваемость ( соответственно 53% и 57%), дети с данной патологией были выделены в отдельную группу.
С целью определения влияния отдельных характерологических особенностей матерей на формирование нервно-психического и соматического статуса детей раннего возраста было проведено психологическое тестирование 28 матерей часто болеющих детей (ЧБД) и 27 редко болеющих детей (РБД) при помощи опросника Спилбергера для определения уровня личностной и ситуативной тревожности.
Детям с частой респираторной заболеваемостью проведено рандомизированное назначение Рибомунила и ИРС-19.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Biostat и пакета статистических программ Microsoft Excel для Windows. Вычислялась средняя арифметическая величина и ее стандартное отклонение (М±т). Различия расценивали как достоверные при р 0,01 и р 0,05, что принято в биологии и медицине.
Анкетный опрос выявил следующее: 94% городских педиатров Орловской и Курской областей указали на важность показателей, отражающих моторное развитие ребенка (средний балл составил 4,8). На важность показателей сенсорной сферы указали 65% городских врачей (средний балл -4,2). Показатели, отражающие развитие эмоциональной и когнитивной сферы, высоко значимыми признали менее половины респондентов - соответственно 46% и 45% (средний балл -3,6 и 3,7). Важность оценки отклонений поведения отметили лишь каждый третий- (31%) опрошенный (средний балл - 2,7). Выявленная иерархия значимости отдельных показателей (с преимуществом моторной и сенсорной сфер) оказалась характерной как для участковых педиатров, так и для врачей стационаров, р 0,05
