Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. База, предмет, программа, методика исследова ния 32
Глава 3. Физическое развитие детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Санкт Петербурга 55
3.1. Оценка длины тела детей 55
3.2. Оценка состояния питания 61
3.3. Оценка показателя окружности груди 66
3.4. Оценка показателя окружности головы 72
3.5. Оценка гармоничности как комплексного показателя физического состояния 78
3.6. Половые особенности изменений антропометрических показателей 80
3.7. Оценка биологической зрелости обследованных детей 84
3.8. Клинический пример физического развития ребенка, воспитывающегося в доме ребенка 87
Глава 4. Психомоторное развитие детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Санкт Петербурга 93
4.1. Общая моторика 93
4.2. Тонкая моторная координация 96
4.3. Речевое развитие -3
4.4. Социальная адаптация 105
4.5. Половые особенности психомоторного развития .. 111
4.6. Клинический пример психомоторного развития ребенка, воспитывающегося в доме ребенка 113
Глава 5. Взаимосвязь физического и психомоторного раз вития детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга 120
5.1. Взаимосвязь физического развития и формирования общей моторики у детей 120
5.2. Взаимосвязь физического развития и формирования тонкой моторики у детей 127
5.3. Взаимосвязь физического развития и формирования речи у детей 133
5.4. Взаимосвязь физического развития и формирования социально-адаптивных функций у детей 139
Заключение 146
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 1
- Оценка показателя окружности груди
- Оценка биологической зрелости обследованных детей
- Половые особенности психомоторного развития
- Взаимосвязь физического развития и формирования речи у детей
Оценка показателя окружности груди
Под термином «физическое развитие» подразумевают динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, мышечной силы и работоспособности. Рост и развитие ребенка подчинены видоспеци-фической и индивидуальной программе онтогенеза, которая дополняется ре-гуляторными влияниями нейроэндокринной системы при обязательном участии средовых факторов. Взаимодействие этих регуляторов роста в онтогенезе реализуется в индивидуальных, фенотипических особенностях организма, достигающего определенного уровня физического и биологического потенциала со свойственными ему функциональными и адаптивными возможностями. Наследственные факторы определяют главным образом темпы роста, окончательные размеры тела, его частей, внутренних органов, некоторые конечные особенности телосложения (при оптимальных условиях внешней среды) [Юрьев В.В. и др., 2003]. Наибольшее значение для нормального роста плода имеет здоровье, полноценное питание и образ жизни матери, а также нормальная транспортная функция плаценты. Любые проявления болезней беременных, характеризующиеся гипоксией представляют угрозу для нормального внутриутробного развития. Большое значение для развития плода имеет сбалансированное питание матери, обеспеченность ее организма достаточным количеством пищевых ингредиентов, микроэлементов, витаминов. Губительными для плода являются алкоголь (алкогольные фетопатии), никотин и окись углерода при курении матери (задержка внутриутробного развития), наркотики, ряд фармакологических препаратов [Юрьев В.В., Симаходский А.С., 2003].
В постнатальной жизни роль «средовых факторов» чрезвычайно велика и многообразна: от сугубо_частных моментов (социально-экономическое положение семьи, качество жилища, взаимоотношения «семья — ребенок», проживание в городе или сельских условиях), до общегосударственных проблем (неблагоприятная экологическая ситуация в зоне проживания, низкий уровень медицинского обслуживания, влияния войн, локальных вооруженных конфликтов, проблемы беженцев и т.д.). Особое внимание отводят фактору питания, определяющему скорость, потенциал роста и конечные его результаты. Различные степени пищевого дефицита (не только по основным, но и по эссенциальным пищевым нутриентам), особенно пролонгированные во времени, у детей раннего возраста могут приводить как к нарушениям питания, задержке роста, так и отрицательно сказываться на процессах диффе-ренцировки различных органов и систем (в первую очередь — центральной нервной системы), создавая предпосылки к появлению сначала функциональных, а позже — органических изменений [Смоляр В.И., 1982; Юрьев В.В. и др., 2003]. Для полноценного развития ребенка необходимы адекватная физическая активность с оптимальной информационной нагрузкой, достаточность сна и ощущение эмоционального комфорта, доброжелательности со стороны любящих родителей. Доказано, что состояние комфорта, радости, общения с матерью сопровождается парасимпатической активацией вегетативной нервной системы, стимулирующей анаболические процессы в организме (в том числе и выработку соматомединов). Напротив, состояние тревоги, разлука с матерью, болезнь ведут к симпатической активации с последующей выработкой соматостатинов, адренокортикотропного гормона гипофиза, кортизола, катехоламинов, что инициирует процессы катаболизма. Острые (особенно частые, повторные) и хронические заболевания ребенка также влияют на процессы роста [Юрьев В.В. и др., 2003]. Одни авторы отдают преимущество влияния на длину тела генетических факторов, на общее физическое развитие _— внешнесредовых факторов, при чем с возрастом, по мере снижения лабильности и пластичности организма, степень
-23-влияния факторов внешней среды ослабляется, а выраженность влияния внутренних факторов усиливается [Chang et al., 1994; Saigal et al., 1994]. Другие авторы отмечают большую значимость в процессе роста и развития биологических и социально-экономических факторов [Грицинская В.Л., 1993; Hauser R.M., 1994; Lindgren G., 1994]. Некоторые исследователи отмечают, что на фенотипическое разнообразие антропометрических показателей у детей раннего возраста оказывает влияние взаимодействие генетических и внешнесредовых факторов в процессе развития [Иванов В.П., 1986].
Оценка биологической зрелости обследованных детей
Для определения корреляции между показателями психомоторного и физического развития у детей разных возрастных групп были проанализированы следующие антропометрические показатели: длина тела, состояние питания, окружность головы, гармоничность физического состояния.
При оценке взаимосвязи показателей физического и психомоторного развития использовалась градация антропометрических показателей, допустимая при скрининг-обследовании: уровни «очень низких» (центильная зона № 1) и «низких» (центильная зона № 2) величин объединены в группу «низких» показателей; уровни величин «ниже среднего» (центильная зона № 3), «средних» величин (центильная зона № 4) и величин «выше среднего» (центильная зона № 5) объединены в группу «средних» показателей; уровни «высоких» (центильная зона № 6) и «очень высоких» величин (центильная зона № 7) объединены в группу «высоких» показателей.
При оценке взаимосвязи показателей физического и психомоторного развития дети, имеющие дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое состояние были объединены в общую группу детей с дисгармоничным состоянием.
У детей первых трех месяцев жизни оценивались следующие уровни психомоторного развития: становление статических и моторных функций общей моторики, начало подготовительного этапа речевого развития, социально-адаптивные навыки (эмоциональное развитие). Сенсорное развитие, а именно становление зрительного и слухового анализаторов, в сравнительный анализ не вошло, так как у всех детей происходило соответственно возрасту. В возрастной группе 3-6 месяцев оценивались: становление статических и моторных функций общей моторики, формирование тонкой моторики, начало подготови -54 тельного этапа речевого развития, социально-адаптивные навыки (эмоциональное развитие). Во втором полугодии жизни проводилась оценка таких показателей психомоторного развития, как становление статических и моторных функций общей моторики, формирование тонкой моторики, речевое развитие (включающее моторную и сенсорную речь) и социальная адаптация (включающая эмоциональное развитие развитие навыков самообслуживания и игровую деятельность). В возрастной группе 12-18 месяцев оценивалось становление статических и моторных функций общей моторики, формирование тонкой моторики, речевое развитие (включающее моторную и сенсорную речь) и социально-адаптивные навыки (включающая эмоциональное и сенсорное развитие, развитие навыков самообслуживания и игровую деятельность). У детей 18-24 месяцев производилась оценка психомоторного развития по уровням общей и тонкой моторики, речи (включая моторную и сенсорную речь) и социальной адаптации (включая сенсорное развитие, развитие навыков самообслуживания и игровую деятельность).
Для обработки полученных данных использовались следующие средства. База данных сформирована в .dat режиме программы DOS. В последующем применен пакет прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMDP - 90 версии РС90 (1990, IBM, PC/MS-DOS), Cork Technology Park, Model Farm Rd., Cork Ireland. Также использовалась программа Microsoft Office Excel 2003, Copyright 1995-2003, Microsoft Corp. Табличные расчеты проведены в автоматическом режиме. Элементарная статистика (М±т, процентное распределение и др.) проведена с применением программ ID, 2D. Для сравнительного анализа использовалась программа 4F. Достоверность различия признаков оценивалась по программам 3D, 7D. Для определения силы и характера связей качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженности с вычислением критерия Пирсона (х2).
Оценка длины тела детей При оценке длины тела всех обследованных детей первых двух лет жизни, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга (рисунок 1), выявлено преобладание сниженных значений данного признака по сравнению со среднестатистическими показателями в популяции — 59,7% (21,8% — длина тела ниже средней, 15,7% — низкая, 22,2% — очень низкая). В то время как дети со средней длиной тела составили 36,0%, а выше средней лишь 4,3% от всех обследованных (3,0% — длина тела выше средней, 0,8%) — высокая, 0,5%) — очень высокая). Причем в группе с низкорослостыо (22,2% ) 14,6% составили дети с субнанизмом, а 7,6% — с нанизмом, а в группе высокорослых детей (0,5%) у всех детей был констатирован субгигантизм.
Половые особенности психомоторного развития
Улучшение состояния питания происходило на втором году жизни и к концу второго года жизни отмечена средняя степень упитанности. Темпы роста грудной клетки полностью коррелировали с состоянием питания: замедленное нарастание окружности груди, обусловленное проявлениями гипотрофии, нивелировалось по мере нормализации питания. Регистрировались замедленные темпы нарастания окружности головы с трех месяцев жизни с выходом на низкий уровень к семи месяцам, в последующем отмечено ускорение прибавок окружности головы с выходом на средние величины после одного года жизни, на втором году — темпы роста окружности головы стабильные на среднем уровне.
Таким образом, проведенный анализ физического развития детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга, выявил ряд характерных особенностей:
1. В первые три месяца показатели физического развития приближаются к уровню детей, воспитывающихся в семьях (сохраняются генетические программы, заложенные внутриутробно).
2. С возрастом увеличивается число детей со сниженными значениями всех антропометрических показателей.
3. Оценка возрастной динамики центильного распределения антропометрических показателей выявила, что очевидные отклонения от нормального центильного распределения становятся наиболее значимыми в конце первого — начале второго года жизни: «критическим» возрастом для показателя длины тела является возрастной период от 6 до 12 месяцев, а для состояния питания — от 12 до 18 месяцев.
4. Отмечена более частая встречаемость дисгармоничного и резко дисгармоничного физического состояния.
5. На втором году жизни наблюдаются отчетливые тенденции к улучшению показателей физического развития, а именно, увеличение числа детей со средними и ниже среднего показателями окружности головы, с гармоничным физическим состоянием. Отсутствует прогрессирующее ухудшение питания и, соответственно, снижение показателей окружности грудной клетки у детей к двум годам.
У девочек замедление темповых прибавок антропометрических показателей, на общем фоне замедленных темпов физического развития в первый год жизни, выражено в большей степени по сравнению с мальчиками. К концу второго года жизни половые различия в основных антропометрических показателях не выражены, а в состоянии питания, показателях окружности головы и гармоничности разница не определяется на протяжении всего второго года жизни.
Возрастные изменения показателей длины тела, окружности головы, начальных сроков прорезывания молочных зубов и значения индекса пропорциональности окружность головы/длина тела у обследованных воспитанников позволяют говорить о высокой частоте нарушения биологического развития (в сторону запаздывания) у данной группы детей.
При оценке психомоторного развития по уровню общей моторики у детей первых двух лет жизни, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга, выявлено неравномерное формирование моторных функций в различные возрастные периоды.
В первом полугодии жизни у 91,2% детей становление общей моторики происходило в соответствующие возрасту сроки (рисунок 41), только у 8,8% развитие общей моторики происходило с опозданием (у 6,1% отмечено отставание, у 2,7% — задержка формирования грубых моторных навыков).
В следующей возрастной группе (6-12 месяцев), по сравнению с вышеуказанными данными, отмечено увеличение количества детей с отклонениями в сроках становлении моторного развития. Уменьшилось количество детей с со -94 ответствующим возрасту моторным развитием (65,8%, р 0,001), при этом возросла группа обследуемых с отставанием (16,5%) и задержкой (17,7%) моторного развития (р 0,001).
Становление общей моторики у обследованных детей на втором году жизни показано на рисунке 42. Как следует из представленных данных, после одного года жизни у воспитанников домов ребенка значимо уменьшилось количество детей с отклонениями в формировании моторных функций. Так, психомоторное развитие по уровню общей моторики соответствовало возрастным показателям у 83,2% (р 0,001) детей в возрасте 12-18 месяцев и в 92,1% случаев в 18-24 месяцев жизни, в то время как отставание в моторном развитии было констатировано у 11,6% (р 0,05) и 7,9% (р 0,01) обследованных соответственно. Задержка становления грубых моторных функций выявлена лишь в возрастной группе 12-18 месяцев (у 5,2%, р 0,001) детей и не определялась у детей старше полутора лет.
Взаимосвязь физического развития и формирования речи у детей
Отклонения в сроках становления общих моторных навыков чаще встречались у детей с дисгармоничным состоянием. Отставание, равно как и задержка в развитии статических функций, у обследованных воспитанников с гармоничным состоянием отмечалось в 4,3% случаев, а с дисгармоничным — в 25,4% (р 0,05) и в 22,2%) (р 0,05). Отставание (4,3%) и задержка (4,3%) в становлении моторных функций общей моторики у детей, имеющих гармоничное состояние выявлялись реже, чем с дисгармоничным — в 17,0% (р 0,05) и в 22,6% (р 0,05) наблюдений.
В возрастной группе 12-18 месяцев соответствие средневозрастным нормативам в формировании общей моторики отмечено у всех обследованных воспитанников с гармоничным физическим состоянием. В группе детей с дисгармоничным состоянием реже встречалось соответствующее возрасту развитие статических (70,0%, р 0,05) и моторных (76,9%, р 0,05) функций. Отставание в сроках становления статики отмечено у 20,8%) (р 0,05), а моторики — у 15,4% (р 0,05) детей с дисгармоничным состоянием. Задержка развития статических и моторных функций у обследованных воспитанников с дисгармоничным состоянием выявлена в 8,3%) и 7,7% случаев соответственно.
В возрастной группе 18-24 месяцев формирование общей моторики происходило одинаково у детей с гармоничным и дисгармоничным состоянием. Выявлена отчетливая тенденция преобладания соответствующего возрасту развития общей моторики в группе с гармоничным физическим состоянием над детьми с дисгармоничным состоянием.
Таким образом, у обследованных детей выявлена четкая взаимосвязь между показателями физического развития и становлением общей моторики, имеющая свои особенности в зависимости от возраста. Данная корреляция проявляется в том, что дети, со средними значениями длины тела, либо окружности головы, либо средним состоянием питания — чаще формируют общие моторные навыки в соответствующие возрасту сроки, чем у обследованных воспитанников, имеющих низкие значения антропометрических показателей. Аналогично, у детей с гармоничным физическим состоянием чаще выявляется соответствие возрасту в развитии общей моторики и реже отставание либо задержка, чем с дисгармоничным состоянием. При формировании общих моторных навыков отмечается наиболее значимая зависимость от показателей длины тела, окружности головы и гармоничности физического состояния. Меньшее значение имеет состояние питания.
Степень взаимосвязи между показателями физического развития и становлением общей моторики у детей различного возраста неодинаковая. В возрастной группе 0-3 месяцев становление общей моторики в большей степени связано с показателем окружности головы. В возрасте 3-6 месяцев жизни взаимосвязь между показателями физического развития и формированием общей моторики не так значима, тем не менее, становление моторных функций связано с показателями длины тела и окружности головы. Максимально выраженная зависимость между физическим развитием, а именно показателями длины тела, окружности головы и гармоничностью, и сроками формирования общей моторики отмечается во втором полугодии жизни и в возрастной группе 12—18 месяцев. В последней у детей, имеющих среднее состояние питания, чаще своевременно формируются статические функции общей моторики, чем с низкой упитанностью. В возрастной группе 18-24 месяцев формирование общей моторики не зависит от показателей физического развития. По всей видимости, это связано с тем, что к двум годам жизни у подавляющего большинства детей развитие общей моторики соответствует возрасту.
При сравнительной оценке психомоторного развития по уровню тонкой моторики выявлено неравномерное становление тонких моторных функций у детей с различной длиной тела (таблица 19). В возрастной группе 3-6 месяцев соответствие в сроках становления тонкой моторики чаще отмечалось у детей со средней (89,2%), чем с низкой (72,2%) длиной тела — р 0,05. Задержка в развитии тонкой моторики была констатирована только у детей с низкой длиной тела — 22,2% (р 0,05).
Во втором полугодии жизни развитие тонкой моторики у детей со средней длиной тела чаще соответствовало возрасту — 80,4%, чем у обследованных - 128 воспитанников с низкой длиной тела — 45,0% (р 0,001). Отставание (15,2%) и задержка (4,3%) в становлении ручной умелости в группе детей со средней длиной тела встречались реже, чем в группе с низкой, где отставание в развитии отмечено в 32,5% (р 0,05), а задержка — в 22,5% (р 0,05) случаев.
На протяжении второго года жизни отмечалась аналогичная картина. У детей со средней длиной тела, тонкие моторные навыки чаще формировались своевременно, по сравнению с детьми с низкой длиной тела. У обследованных воспитанников 12-18 месяцев жизни соответствующее возрасту развитие ручной умелости выявлено у 86,7% детей со средним ростом и только у 48,3% (р 0,01) — с низкой длиной тела. Отставание (10,0%) и задержка (3,3%) в формировании тонкой моторики в группе со средней длиной тела регистрировались реже, чем с низкой: в 37,9% (р 0,05) случаев констатировано отставание и в 13,8% (р 0,05) — задержка в сроках становления ручной умелости.
В возрастной группе 18-24 месяцев жизни развитие тонких моторных навыков соответствовало возрасту у 85,0% детей со средней длиной тела и у 50,0% (р 0,01) детей с низкой. У обследованных воспитанников со средней длиной тела отклонения в формировании тонкой моторики выявлялись у 15,0% детей в виде отставания в развитии. В группе детей с низкой длиной тела отклонения в становлении тонкой моторики регистрировались чаще: в 33,3% (р 0,05) случаев отмечено отставание, а в 16,7% (р 0,05) случаев — задержка в сроках становления тонкой моторики.
