Введение к работе
Актуальность исследования
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное заболевание суставов (Насонов Е.Л., 2010). Актуальность проблемы РА определяется неуклонным ростом заболеваемости, сложностями диагностики начальных стадий болезни, коморбидностью с висцеральной патологией, трудностями в достижении стойкой ремиссии (Никитина Н.М., 2009; Snow M.H. et al., 2005; Gabriel S.E. et al., 2009; Myasoedova E. et al., 2010).
Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) традиционно выявляется у 13-62% пациентов с РА (Schneider A., Merikhi A., 2006) и занимает важное место среди внесуставных проявлений либо коморбидных состояний (., ., 2012). Описанию дистальных отделов толстой кишки посвящены единичные исследования (Фризен Б.Н., 1981; Виноградов Ю.Н., 1997). Существует гипотеза об участии в развитии РА кишечника посредством инициации антигенного воздействия компонентов условно-патогенной микрофлоры толстой кишки на лимфоидную ткань и сенсибилизацию организма (Фризен Б.Н., 1995). В то же время недостаточно изучены функциональные и структурные особенности толстой кишки при разной активности заболевания, не установлена их роль в поддержании системного воспаления, дискуссионными остаются проблемы взаимосвязей и взаимовлияний РА и микроэкологии толстой кишки.
Активно изучается участие пептидных гормонов и медиаторов, вырабатываемых компонентами диффузной эндокринной системой (ДЭС), в регуляции моторики, всасывания в ЖКТ, ноцицепции, трофики, в регуляции иммунных и воспалительных реакций. Описанию концентрации некоторых пептидов в синовиальной оболочке и плазме крови при РА посвящены единичные наблюдения (Miller L.E. et al., 2000; Origuchi Т., Iwamoto N., 2011), однако количественная плотность компонентов ДЭС кишечника, в частности, мастоцитов, и клеток, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду (ВИП), при РА, их взаимосвязи с активностью иммуновоспалительного процесса не исследованы.
В настоящее время при РА широко применяют иммуномодуляторы (Насонов Е.Л., 2010; Smolen J.S. et al., 2010; Singh J.A. et al., 2012). Предложенные терапевтические схемы не являются абсолютно эффективными и безопасными; базисная терапия обладает широким спектром побочных эффектов, в том числе, негативными влияниями на желудочно-кишечный тракт (Adebayo D. et al., 2006). Патология кишечника в ряде случаев рассматривается как нежелательный эффект базисной терапии (Adebayo D. et al., 2006). В последние годы внимание клиницистов привлекает препарат 5-аминосалициловой кислоты месалазин. Эффективность комплексной терапии с включением ректальных форм препарата 5-аминосалициловой кислоты в комплексной терапии РА не оценивалась. Очевидно, что подходы к лечению РА должны строиться с учетом, как универсальных механизмов развития иммунного воспаления, так и коморбидных состояний.
Вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Определить клиническое значение функциональных и структурных изменений толстой кишки при ревматоидном артрите и оптимизировать диагностику и тактику ведения пациентов с сочетанием ревматоидного артрита и колонопатий.
Задачи исследования
У пациентов с РА при различных вариантах течения изучить:
-
частоту встречаемости кишечной диспепсии и абдоминальной боли на фоне патологии толстой кишки;
-
эндоскопические, морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки;
-
микробиоценоз толстой кишки;
-
показатели количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду;
-
проанализировать взаимосвязи и взаимовлияния изучаемых показателей, оценить клиническое значение патологии толстой кишки для активности суставного синдрома;
-
определить эффективность комплексной терапии с включением ректальных форм месалазина у пациентов с РА и колонопатией.
Научная новизна работы
Впервые при ревматоидном артрите выявлена частота встречаемости и
определены клинические особенности кишечной дисфункции и связанной с ней
абдоминальной боли; осуществлена морфологическая и морфометрическая диагностика воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Впервые определена связь между выраженностью клинико-морфологических изменений толстой кишки, состоянием кишечного микробиоценоза и клиническими особенностями РА (активностью обострения, длительностью заболевания); установлено клинико-диагностическое значение изменений количественной плотности тучных клеток, колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, для развития кишечной дисфункции и структурных изменений толстой кишки при различных вариантах течения РА. При этом определено, что воспалительные, эрозивные изменения слизистой оболочки толстой кишки, уменьшение количественной плотности тучных клеток, колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, являются значимыми факторами в поддержании активности системного воспаления.
Впервые определена эффективность ректальной формы месалазина в комплексном лечении пациентов с РА и воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Разработан новый алгоритм обследования пациентов с РА и кишечной дисфункцией, определено клиническое значение нарушений микробиоты, воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки толстой кишки для оценки клинических особенностей РА. Мониторинг кишечных симптомов, биоценоза, морфометрических параметров количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, могут быть использованы для уточнения активности РА и определения качества наступившей ремиссии. Обоснована целесообразность включения ректальных форм месалазина в комплексное лечение пациентов с РА и колонопатиями.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 5» г.Саратова; ревматологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Саратова; кардиоревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» Ст.Саратов-2. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии, госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им В.И. Разумовского» Минздрава России. Результаты исследования вошли в учебное пособие «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения: алгоритмы» под редакцией д-ра мед. наук, профессора И.В. Козловой, утвержденное УМО РФ, 2009 г.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При ревматоидном артрите выраженность кишечной дисфункции и связанной с ней абдоминальной боли, активность хронического воспаления в слизистой оболочке кишки тесно связаны с активностью иммунного воспаления. Наиболее значимые структурно-функциональные изменения толстой кишки регистрируются при значениях индекса DAS 28 >5,1.
-
Дисбактериоз кишечника часто выявляется при ревматоидном артрите; степень дисбиоза коррелирует с выраженностью суставного синдрома.
-
Колонопатия у пациентов с РА возникает на фоне повышения количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду и при изменении численности и функциональной активности тучных клеток.
-
Включение ректальной формы месалазина в комплексное лечение пациентов с ревматоидным артритом и воспалительно-дистрофическими изменениями толстой кишки улучшает клиническое течение колонопатий, микроэкологию, уменьшает воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, способствует достижению полноценной ремиссии заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008, 2009); 9-м, 11-м, 12-м, 14-м международных Славяно-Балтийских научных форумах (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010, 2012); 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); 16-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010); на аспирантских чтениях (Саратов, 2009); 71-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2010). По теме диссертации опубликованы 15 работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
