Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патология сердечно-сосудистой системы и факторы риска ее развития у больных псориатическим артритом (обзор литературы) 15
1.1. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных псориатическим артритом. Факторы сердечно-сосудистого риска у больных псориатическим артритом и псориазом 15
1.2. Роль эндотелия и классических факторов сердечно-сосудистого риска в развитии атеросклероза 19
1.3. Взаимосвязь между классическими факторами риска, воспалением и атеросклерозом 23
1.4. Заключение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Общеклиническое обследование пациентов 36
2.2.2. Методы определения особенностей течения и активности псориатического артрита 37
2.2.3. Характеристика лечения больных псориатическим артритом 43
2.2.4. Методы оценки кардиоваскулярного риска 46
2.2.5. Определение толщины интима-медиа сонных артерий 47
2.2.6. Определение вазорегулирующей функции эндотелия 47
2.2.7. Определение жесткости сосудистой стенки 51
2.2.8.Определение антитромбогенных свойств сосудистой стенки 54
2.2.9. Определение активности фактора Виллебранда 56
2.2.10. Определение количества циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови 57
2.2.11. Определение микроальбуминурии 58
2.2.12. Методы статистической обработки материала 58
2.2.13. Объем выполненных исследований 59
Глава 3. Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных псориатическим артритом 61
3.1. Суммарный коронарный риск, риск фатальных осложнений и традиционные факторы сердечно-сосудистого риска у больных псориатическим артритом 61
Глава 4. Повреждение эндотелия и жесткость сосудистой стенки у больных псориатическим артритом 70
4.1. Повреждение эндотелия у больных псориатическим артритом: взаимосвязь с активностью артрита и факторами сердечнососудистого риска 70
4.2. Изменения жесткости сосудистой стенки у больных псориатическим артритом: взаимосвязь с активностью артрита, факторами сердечно-сосудистого риска 72
Глава 5. Дисфункция эндотелия у больных псориатическим артритом, взаимосвязь с системным воспалением, антитромбогенной и фибринолитической активностью плазмы крови 91
5.1. Микроальбуминурия и вазорегулирующая активность эндотелия у больных псориатическим артритом 91
5.2. Антитромбогенная и фибринолитическая активность эндотелия у больных псориатическим артритом 93
Глава 6. Взаимосвязь изменений комплекса интима - медиа сонных артерий с факторами сердечно-сосудистого риска, активностью и особенностями течения псориатического артрита 99
Глава 7. Динамическое наблюдение за развитием сердечно-сосудистой патологии у больных псориатическим артритом 105
7.1. Динамика повреждения эндотелия и жесткости сосудистой стенки у больных с различной активностью псориатического артрита, наличием факторов сердечно-сосудитого риска 105
7.2. Динамика вазорегулирующей функции эндотелия у больных псориатическим артритом 111
7.3. Динамика антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия у больных псориатическим артритом 111
7.4. Динамика сердечно-сосудистой патологии у больных псориатическим артритом 113
Заключение 117
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Роль эндотелия и классических факторов сердечно-сосудистого риска в развитии атеросклероза
- Суммарный коронарный риск, риск фатальных осложнений и традиционные факторы сердечно-сосудистого риска у больных псориатическим артритом
- Антитромбогенная и фибринолитическая активность эндотелия у больных псориатическим артритом
- Динамика сердечно-сосудистой патологии у больных псориатическим артритом
Роль эндотелия и классических факторов сердечно-сосудистого риска в развитии атеросклероза
Атеросклероз, по определению ВОЗ от 1985г., является хроническим заболеванием, ведущим к утолщению, деформации, уплотнению стенки артериальных сосудов, заканчивающееся нередко сужением просвета или даже окклюзией сосуда и развивающееся в результате очагового накопления липидов в интиме сосудов и одновременным отложением сложных углеводов, компонентов крови, с развитием , фиброзной ткани в указанных очагах, отложением солей кальция [40];
Развитие атеросклероза является сложным процессом, на который оказывает влияние множество факторов. Среди факторов риска развития атеросклероза в настоящее время выделяют традиционные факторы сердечнососудистого риска (возраст, мужской пол, генетические факторы, дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет).
Г енетические факторы, возраст и мужской пол относятся в немодифицируемым факторам сердечно-сосудистого риска, остальные факторы сердечно-сосудистого риска являются модифицируемыми [40]. Воздействие как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов риска, как правило, опосредуется через нарушение функций эндотелия [122]. Так, в ряде исследований показано, что с возрастом происходит снижение способности сосуда к увеличению просвета в ответ на увеличение скорости кровотока [68; 71-72; 105]. D. Celermajer с соавт. (1994) показал, что эндотелийзависимая дилатация плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию сохраняется неизменной до 40 лет у мужчин и до 50 лет у женщин при условии,отсутствия, основных кардиоваскулярных факторов риска. В дальнейшем происходит постепенное снижение способности артерии к дилатации: у мужчин примерно на 0,2% в год, у женщин - 0,5% в год. Эндотелийнезависимая дилатация (в ответ на введение нитроглицерина) с возрастом практически не изменяется [167]. Снижение эндотелийзависимой дилатации с возрастом было продемонстрировано и в другой работе, где в качестве эндотелийзависимого стимула использовался ацетилхолин, причем данный эффект начинал проявляться уже на четвертой декаде жизни [71]. Причинами этого считаются снижающаяся с возрастом продукция N0 и развитие оксидантного стресса [166]. В тоже время у здоровых молодых людей без сердечно-сосудистой патологии, но с отягощенной наследственностью по ИБС выявлена дисфункция эндотелия [168].
Существуют и определенные половые различия в функциональном состоянии эндотелия. Если у мужчин на 4-5 декадах жизни начинается снижение функциональной активности эндотелия [61; 91], то у женщин она остается неизменной вплоть до наступления менопаузы, что связывают с протекторным эффектом эстрогенов, ингибирующих, в частности, оксидантный стресс [163]. О важной роли эстрогенов в поддержании нормального функционирования эндотелия свидетельствует возможность улучшения эндотелийзависимой дилатация на фоне заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе [173; 285].
Курение является еще одним фактором, неблагоприятно влияющим на функциональное состояние эндотелия. В ряде работ показано нарушение эндотелийзависимой вазодилатации (в ответ на реактивную гиперемию или введение ацетилхолина) плечевой и коронарных артерий у курильщиков, причем данный эффект зависел от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет [117; 118]. Пассивное курение, так же как и активное, способно негативно воздействовать на функцию эндотелия [272]. Среди механизмов неблагоприятного воздействия табачного дыма на эндотелий основное значение придается потенцированию оксидантного стресса и повышению уровня ADMA, снижению активности eNOS и образования NO [67]. Следует отметить, что эндотелиальная дисфункция, связанная с курением, является потенциально обратимым состоянием, и нормализация функционального состояния эндотелия возможна при прекращении курения [40; 69]. Изменения липидного профиля способны влиять на функциональное состояние эндотелия: гиперхолестеринемия, повышенные уровни ЛПНП и ТГ, низкий уровень ЛПВП ассоциируются с нарушением эндотелийзависимой дилатации [19]. Липидснижающая терапия у пациентов с гиперхолестеринемией приводит к значимому улучшению вазорегулирующей функции эндотелия [69; 95].
Признаки дисфункции эндотелия обнаруживаются, у здоровых лиц с отягощенной по ИБС и артериальной гипертензии наследственностью, при наличии .избыточной массы тела, у пациентов с сахарным диабетом I и II типов [10; 15; 23; 37; 54; 55]. При этом коррекция данных факторов риска приводит к существенному улучшению функционального состояния эндотелия, что указывает на потенциальную обратимость эндотелиальной дисфункции [65; 69; 78; 131; 298].
Данные о взаимосвязи дисфункции эндотелия и артериальной гипертензии до сих пор остаются противоречивыми. С одной стороны, не вызывает сомнений роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса, что позволяет предполагать участие эндотелия в патогенезе артериальной гипертензии [61; 65; 79]. С другой стороны, артериальная гипертензия, потенцируя развитие оксидантного стресса, является одним из звеньев патогенеза самой дисфункции эндотелия [108; 156; 157]. Многочисленные исследования с использованием инвазивных и неинвазивных техник оценки реакции коронарных и плечевой артерий на эндотел ийзависимые стимулы демонстрируют наличие признаков дисфункции эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией [154; 180]. Антигипертензивная терапия с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов к рецептору ангиотензина II, p-блокаторов, антагонистов кальция позволяет улучшать функцию эндотелия, причем данный эффект связан не только с нормализацией артериального давления, но и с плейотропными эффектами препаратов перечисленных групп [74; 78; 37]. Следует, однако, отметить, что в ряде работ у пациентов с артериальной гипертензией не было выявлено наличия дисфункции эндотелия, в том числе и у тех пациентов, которые никогда не получали антигипертензивной терапии [280]. Сложность оценки влияния артериальной гипертензии на функцию эндотелия заключается в том, что в подавляющем большинстве случаев пациенты с артериальной гипертензией имеют ряд кардиоваскулярных факторов риска, которые сами по себе способны влиять на состояние эндотелия.
Наличие традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курения, гипер- и дислипидемии, повышенного уровня СРБ, сахарного диабета и др.) и артериальной гипертензии ассоциируется не только с функциональными, но и гуморальными маркерами дисфункции эндотелия: повышенными уровнями Е- и Р- селектинов, ICAM-1-, VCAM-1, фактора Виллебранда, тромбомодулина, антигена тканевого активатора плазминогена, циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) [94; 189; 191; 209; 256-262].
Таким образом, есть все основания полагать, что эндотелиальная дисфункция, опосредуя влияние кардиоваскулярных факторов риска, предшествует развитию атеросклеротического поражения сосудов» с его клиническими проявлениями. J. Yeboah с соавт. (2007) подтвердили роль сниженной потокзависимой дилатации плечевой артерии как независимого предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в ходе 5-летнего наблюдения за 2792 американцами в возрасте от 72 до 98 лет [105].
Исследование функции эндотелия периферических сосудов (в частности, плечевой артерии) позволяет делать вывод о функциональном состоянии эндотелия коронарных артерий. Реакция плечевой артерии на введение ацетилхолина- и реактивную гиперемию тесно коррелирует с ответом коронарных артерий на соответствующий стимул [238]: Более того, по данным морфологических исследований, имеется четкая взаимосвязь наличия атеросклеротических изменений и их стадии в плечевых, сонных и коронарных артериях [115; 127; 206; 327].
Суммарный коронарный риск, риск фатальных осложнений и традиционные факторы сердечно-сосудистого риска у больных псориатическим артритом
Для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также риска смертельных осложнений в реальной, практике и клинических исследованиях наиболее часто используется оценка суммарного коронарного риска (СКР) и оценка риска смертельных исходов в течение 10 лет (индекса SCORE). Статистически значимых различий между СКР и индексом SCORE больных ПсА и лиц группы сравнения не выявлено, (табл.9).
Таким образом, классические индексы оценки риска сердечнососудистых заболеваний не могут служить единственными инструментами определения- сердечно-сосудистого риска при псориатическом артрите. Для определения реального риска сердечно-сосудистых заболеваний необходим анализ дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска, на роль которых в первую очередь претендует системное воспаление и дисфункция эндотелия.
Повышение сердечно-сосудистой заболеваемости может быть связано с «накоплением» классических факторов ССР, в связи с чем мы оценили частоту встречаемости факторов сердечно-сосудистого риска у больных ПсА (табл. 10).
Как видно из представленных данных, у больных ПсА достоверно чаще встречается отягощенная наследственность по ИБС, что может быть взаимосвязано с наследственной предрасположенностью к определенным видам дислипидемий, а также отражать генетически обусловленное развитие дисфункции эндотелия у больных ПсА [10; 109; 113; 281; 236; 282].
Обращает на себя внимание тот факт, что диагноз АГ больным ПсА в среднем устанавливался через 3 года от начала заболевания, что может ухудшать сердечно-сосудистый прогноз у больных ПсА, т.к. обуславливает позднее назначение лечения больным ПсА. Характеристика лечения АГ, получаемого обследованными больными ПсА, представлена в таблице 11.
Благодаря получаемой терапии большинство больных на момент вступления в исследование имели нормальное АД и не нуждались в коррекции гипотензивной терапии.
Одним факторов сердечно-сосудистого риска, по данным Американской ассоциации сердца (АНА), является избыточная масса тела [143]. Ожирение является фактором риска развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии, повышения вязкостных свойств крови, в связи с чем способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний [40]. В то время как избыточная масса тела уже давно рассматривается как фактор сердечно-сосудистого риска и учитывается при лечении больных сердечнососудистыми заболеваниями, снижение массы тела не вызывает должной профессиональной настороженности врачей, т.к. снижение массы тела не рассматривается в большинстве случаев как фактор сердечно-сосудистого риска. По данным ряда исследователей, при артритах не только повышение, но и снижение ИМТ является фактором неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза, т.к. при воспалительных заболеваниях суставов снижение ИМТ часто ассоциируется с высокой активностью заболевания и преобладанием процессов катаболизма. Высокая активность заболевания является фактором, ассоциирующимся с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости при ревматических болезнях (в частности, при ревматоидном артрите) [111; 199]. Особенности изменений массы тела у больных ПсА представлены в таблице 12.
Среди больных ПсА чаще, чем среди лиц группы сравнения встречалось повышение ИМТ более-35 кг/м2. Наличие большого числа случаев повышения ИМТ у больных ПсА по сравнению с лицами без артрита и псориаза было ожидаемо, т.к. во-первых, часть обследованных больных получала в качестве терапии глюкокортикостероиды, во-вторых, в крупных эпидемиологических исследованиях показана высокая частота выявления метаболического синдрома при кожном псориазе, что позволяет предположить наличие большого числа лиц с повышенным ИМТ и среди больных ПсА. В группе обследованных больных, чаще, чем в группе сравнения были представлены лица со сниженным ИМТ.
С середины XX века постоянно увеличивается число работ, показывающих негативное влияние курения на дыхательную и сердечнососудистую системы. Курение занимает одно из «достойных» мест среди классических факторов сердечно-сосудистого риска. В крупных эпидемиологических исследованиях показано нарастание риска сердечнососудистых заболеваний с увеличением количества выкуренных сигарет и стажа курения. В настоящем исследовании выполнен анализ наличия курения и его характеристик (стаж курения, число выкуриваемых сигарет) у больных ПсА (табл. 13).
Из представленных данных видно, что частота курения у больных ПсА не отличается от частоты курения у лиц группы сравнения, при этом больные ПсА имели несколько большую продолжительность курения, меньший индекс и анамнез курения, хотя различия и не достигли статистической значимости. Больные ПсА чаще отказывались от курения, что, безусловно, является положительным моментом, т.к. результаты 20-летнего наблюдения за когортой мужчин Москвы и Санкт-Петербурга в возрасте 40-59 лет показали, что среди тех, кто прекратил курить до начала наблюдения, риск смерти мало отличается от тех, кто вообще не курил [40].
Дислипидемия является одним из основных факторов сердечнососудистого риска. У обследованных нами больных ПсА изменения липидного спектра крови встречалась достоверно1 чаще, чем у лиц группы сравнения. Различные изменения липидного спектра были выявлены у 52 больных ПсА из 83 обследованных, в то время как в группе сравнения - у 4 больных из 14 (%2 с поправкой Йетса = 4,39, р = 0,03) (табл. 14).
Повышение уровня общего холестерина при ПсА, а также повышение уровня ЛПНП встречалось чаще, чем в.группе сравнения. Повышение ОХ 5,2 ммоль / л было отмечено у 41 больного ПсА (49,3 %), повышение ЛПНП 3,5 ммоль /л - у 36 человек (43,37 %). Интересен тот факт, что при высокой частоте выявления нарушений липидного спектра крови редко встречалось снижение ЛПВП, известных своей антиатерогенной и противовоспалительной активностью. Уменьшение уровня ЛПВП выявлено у 5 больных ПсА (6,02 % случаев) и у 2 лиц группы сравнения (14,2 % случаев), у2 с поправкой Йетса=0,3, р=0,5. Повышение уровня ИА крови выявлено у 17 больных ПсА (20,8 %) и у 3 лиц сравнения (21,42 %). С учетом достаточно частого наличия повышения ОХ при отсутствии снижения ЛПВП у больных ПсА целесообразно оценивать изменения липидного профиля крови с учетом степени изменения каждой липидной фракции, а не ориентироваться только на оценку ИА. При анализе изменения липидных фракций крови мы выявили различия в структуре изменения ОХ у больных ПсА по сравнению с лицами группы сравнения. С учетом существующей классификации повышения уровня холестерина крови [40; 44], все больные ПсА составили следующие группы (табл. 15).
Из полученных данных следует, что у лиц группы сравнения в основном определялось повышение холестерина минимальной степени выраженности, коррекция которого может быть выполнена за счет изменения образа жизни и характера питания, у больных ПсА в 22 % случаев имелось умеренное и выраженное повышение холестерина. Подобные изменения, как правило, помимо изменения образа жизни требуют медикаментозной гиполипидемической терапии [40].
Известно, у лиц разного пола ПсА протекает по-разному: наиболее тяжелые формы болезни с остеолизом, вовлечением большого числа суставов, развитием спондилита и быстрым прогрессированием костной резорбции, системными проявлениями, как правило, встречаются у мужчин молодого возраста [31]. Поэтому мужской пол считается одним из факторов неблагоприятного прогноза у больных ПсА [31]. Мужской пол является фактором сердечно-сосудистого риска [40]. Т.к. мы предполагаем наличие зависимости между активностью системного воспаления при ПсА и состоянием сердечно-сосудистой системы, мы сравнили особенности ПсА на момент вступления в исследование у мужчин и женщин с артритом (таблЛ 6).
Из представленных данных следует, что различия по степени активности ПсА, длительности заболевания у мужчин и женщин1 с ПсА были статистически незначимы. Как и следовало ожидать, у мужчин несколько чаще встречалась высокая степень активности ПсА. Интересен тот факт, что женщинам выставлялся /диагноз в среднем через 7 лет начала заболевания, мужчинам - через 4 года, что может свидетельствовать 6 большей активности заболевания у мужчин в дебюте и/или о несовершенстве существующих методов диагностики ПсА. С учетом того, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в общей популяции и в популяции больных ПсА различается у мужчин и женщин, выполнен анализ частоты встречаемости классических факторов сердечно-сосудистого риска у мужчин и женщин больных ПсА (табл. 17).
Антитромбогенная и фибринолитическая активность эндотелия у больных псориатическим артритом
В развитии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти основная роль принадлежит коронарному тромбозу, который может развиваться не только в местах выраженного стеноза, но и при небольшом и умеренном стенозе в случае нестабильности атеросклеротической бляшки [40]. В этой связи особенно важно изучение антитромбогенной и фибринолитической активности эндотелия в условиях системного воспаления.
В настоящей работе показано снижение антитромбогенных свойств эндотелия у пациентов с псориатическим артритом, о чем свидетельствует выявленное снижение антикоагулянтного индекса АКИ при исходно сопоставимых значениях AT III плазмы крови. Снижение антитромбогенной функции эндотелия у обследованных больных сочетается с увеличением времени фибринолиза и снижением ФЛИ (табл. 35).
Несмотря на то, снижение АКИ и ФЛИ больных ПсА по сравнению с лицами группы сравнения не достигло статистической значимости, у больных ПсА чаще, чем у лиц контроля выявлялись отрицательные значения АКИ и ФЛИ (табл.36).
В норме в ответ на кратковременную ишемию эндотелиоцитами в плазму крови выбрасываются плазминоген тканевого типа, АТШ и других факторов, что приводит к увеличению антикоагулянтной и фибринолитической активности и препятствует тромбообразованию в условиях ишемии. Отрицательные значения ФЛИ и АКИ свидетельствуют о наличии парадоксальной реакции на ишемию в виде снижения антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия после ишемии, и указывают на наличии дисфункции эндотелия в условиях хронического воспаления.
Хроническое воспаление у больных без кардиоваскулярной патологии может ассоциироваться с развитием дисфункции эндотелия, о чем свидетельствует выявление у больных псориатическим артритом без факторов сердечно-сосудистого риска (35 человек) взаимосвязи между показателями активности артрита и антикоагулянтной активностью эндотелия (табл.37).
Самая низкая активность AT III и наибольшее время фибринолиза отмечено у больных с III степенью активности по DAS4 (табл.38). У этих больных также наблюдалось снижение ФЛИ и АКИ, что отражает наличие максимальных нарушений антитромбогенной функции эндотелия у больных с максимально выраженной активностью ПсА. Больные с I ст. активности также имели неудовлетворительные показатели антитромбогенной функции эндотелия, но данные больные были значимо старше больных с II и III степенями активности, имели большие значения АД и ИМТ, чем и определяется снижение фибринолитической активности эндотелия у данных больных.
У пациентов с псориатическим артритом снижение антитромбогенных свойств эндотелия сочеталось со снижением антитромбогенных и фибринолитических свойств плазмы крови. Фибринолитическая активность крови была взаимосвязана с показателями активности артрита. Выявлены взаимосвязи между AT III и счетом энтезитов (г = -0,26; р=0,002), AT III и ЧБС (г = -0,27; р = 0,01). Фибринолитическая активность плазмы связана не только с клиническими (ЧПС, ЧБС, ИР, оценкой по ВАШ, DAS4), но и с лабораторными маркерами воспаления (СОЭ, СРБ). Заслуживает внимание взаимосвязь времени фибринолиза с фибриногеном (г Спирмена=0,5, р=0,0009), что указывает возможность повышения риска тромбогенных осложнений у лиц с повышением активности артрита (табл.39).
Таким образом, при псориатическом артрите имеет место нарушение антитромбогенной функций эндотелия. Имеющиеся изменения связаны с активностью системного воспаления и классическими факторами сердечнососудистого риска и максимально выражены у больных с высокой активностью заболевания. Дисфункция эндотелия при высокой активности псориатического артрита сочетается со снижением антитромбогенной и фибринолитической активности плазмы крови, что способствуют увеличению риска атеротромбоза у больных псориатическим артритом.
В ряде эпидемиологических исследований была показана роль фибриногена как фактора, повышающего риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Роль фибриногена как самостоятельного фактора сердечнососудистого риска достаточно хорошо изучена, известно, что повышение уровня фибриногена повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два — три раза [40]. До настоящего времени остается нерешенным вопрос, является повышение уровня фибриногена причиной или следствием сердечно-сосудистых заболеваний. Т.к. фибриноген отражает активность системного воспаления у больных артритами, его повышение при выраженном воспалении может быть одним из факторов, способствующих атеротромбозу.
В настоящей работе показано повышение уровня фибриногена у больных ПсА по сравнению с лицами без артрита (4,1 [3,4; 4,95] г/л и 2,2 [1,7; 3,3]г/л, соответственно, р = 0.0001).
У больных с наличием факторов кардиоваскулярного риска помимо взаимосвязи с показателями воспаления выявлено повышение уровня фибриногена у курящих больных (связи.с числом сигарет и анамнезом курения не выявлено). Фибриноген у курящих больных ПсА составил 4,4 [3,7; 5,8] г / л, у некурящих - 4,0 [3,3; 4,5] г / л, р = 0,04.
Отмечена взаимосвязь фибриногена с временем фибринолиза (г Спирмена = 0,5, р = 0,0009), что отражает наличие повышения риска тромбогенных осложнений у лиц с повышением уровня фибриногена.
Выявлена взаимосвязь уровня фибриногена с показателями активности артрита, а также с показателями жесткости сосудистой стенки у больных без факторов кардиоваскулярного риска (табл.40).
Выявлены различия между уровнем фибриногена у больных с наличием и отсутствием увеита: 4,5 [3,8; 6,05] г/л и 4,0 [3,4; 4,5], ссоответственно, р=0,01: Таким образом, у больных псориатическим артритом отмечается повышение уровня фибриногена. Выявлены значимые связи между уровнем фибриногена и активностью ПсА. Фибриноген был повышен у курящих больных и больных с наличием увеита. Наличие связи фибриногена с индексами аугментации свидетельствует об ассоциации повышения уровня фибриногена с увеличением жесткости сосудов.
Динамика сердечно-сосудистой патологии у больных псориатическим артритом
Через 6-12 месяцев после первого обследования у 15 человек из 53 отмечено появление клинических проявлений ИБС. У десяти больных в течение полугода появилась клиника стенокардии различных функциональных классов (причем, ни один больной к кардиологу с данной клиникой не обращался). У двух больных имело место появление пароксизмов фибрилляции предсердий, что было расценено как аритмическая форма ИБС. У двух больных развился нетрансмуральный инфаркт миокарда. Амбулаторно умер больной 62 лет, не имевший на момент обследования клинических признаков ИБС (по данным, предоставленным родственниками, имела место внезапная коронарная смерть).
При сравнении имевшихся исходно факторов риска и особенностей ПсА у больных с развитием ИБС и без ИБС в динамике выявлено, что больные ИБС были старше больных без ИБС, имели более высокое среднее АД, больший ИМТ, большую длительность заболевания, Степень активности ПсА в обоих группах не различалась (табл.49).
С учетом полученных данных из числа пациентов с псориатическим артритом, у которых не было развития ИБС, была сформирована группа сравнения, сопоставимая с больными псориатическим артритом и развитием ИБС по возрасту, полу, сердечно-сосудистому риску. Лабораторные признаки активности артрита (СОЭ, вч-СРБ) у больных с последующим развитием ИБС не отличались от показателей больных, у которых за время наблюдения ИБС не выявлена. В тоже время у больных ПсА с развитием ИБС исходно было большая клиническая активность артрита и большая длительность заболевания (табл.50).
Как следует из полученных данных, ИБС развилась у больных ПсА, имевших достоверно большее число болезненных суставов, больший уровень ЦИК и больший индекс активности DAS4. Повышение ЧБС (ИР) и индекса DAS4 связано с повышением выраженности болевого синдрома и выраженности гиподинамии у больных с артритами (г Спирмена для ЧБС и оценки боли по ВАШ составил 0,59, для DAS4 и ВАШ=0,65, р 0,001). Известно, что оценка выраженности боли и гиподинамии в реальной практике весьма затруднительна. В тоже время для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями доказана связь данных показателей с увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [40].Таким образом, оценка врачом клинических признаков активности ПсА (ЧБС, DAS4) имеет большое практическое значение, т.к. определяемые параметры являются самостоятельными факторами неблагоприятного сердечно-сосудитого прогноза и могут служить эффективным методом скрининга больных с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ПсА.
Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с появлением клиники ИБС по сравнению с больными без ИБС отмечена большая продолжительность заболевания и ранний дебют артрита.
