Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Влияние производственных факторов на формирование заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад 12
1.2. Влияние оксидативного стресса на формирование заболеваний внутренних органов .20
1.3. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция 32
Глава 2. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика наблюдаемых больных .39
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования .39
2.2 Методы обследования .42
2.2.1. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование .42
2.2.2. Специальные методы исследования 47
2.3 Методы статистического анализа 49
2.4. Клиническая характеристика групп обследования .50
2.4.1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от стажа трудовой деятельности 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Особенности формирования заболеваний у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности 58
3.2. Общие факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад 64
3.3 Оценка гемодинамических показателей у работников ЛБ с разными заболеваниями и в зависимости от стажа трудовой деятельности .73
3.4. Показатели липидного обмена и ТКИМ ОСА у работников ЛБ при разных заболеваниях и в зависимости от стажа трудовой деятельности 89
Глава 4. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов у работников локомотивных бригад 98
4.1. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад при различных заболеваниях 98
4.2. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад в зависимости от стажа трудовой деятельности 104
Заключение 116
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Влияние оксидативного стресса на формирование заболеваний внутренних органов
- Клинико-лабораторное и инструментальное исследование
- Общие факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад
- Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад в зависимости от стажа трудовой деятельности
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным литературных источников взаимосвязь общей заболеваемости с профессиональными факторами среди железнодорожников очень высока. Так установлено что лица нервно-эмоционального труда, в первую очередь машинисты и их помощники, по заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта занимают 1 место [Берёзов В.М. и соавт., 2004]. В структуре общей заболеваемости работников локомотивных бригад патология сердечно-сосудистой системы занимает 2 место, болезни желудочно-кишечного тракта – 3 место [Батищева Г.А. и соавт. 2004; Камаев И.А. и соавт., 2010]. Широкая распространенность, социальная значимость, тесные патогенетические взаимосвязи заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта обуславливают интерес к изучению их сочетания.
Работа машинистов локомотивов и их помощников связана с ответственностью за жизнь пассажиров, необходимостью сохранения высокого уровня бдительности в условиях монотонии, контролем за большим числом параметров, экстремальными ситуациями, что приводит к значительным продолжительным психоэмоциональным нагрузкам. Также условия трудовой деятельности сочетаются с низкой физической активностью, ненормированным рабочим днем, ночными сменами, воздействием шума, вибрации, электромагнитных полей, загрязнением воздуха выбросами транспорта [Чачина В. Е.1988; Лупинская З.А. и соавт., 2008; Каськов Ю.Н. и соавт, 2009]. Совокупность факторов производственной деятельности приводит к психической дезадаптации, которая сопровождается симпатической гиперактивностью, нейропластические эффекты гормонов стресса могут вызвать структурную перестройку сердечно-сосудистой системы [Собчик Л. Н., 1995; Шхвацабая И. К., 1988; Орестова Е. В. и соавт., 2004; Чернов Ю. Н. и соавт, 2004; Ховаев Ю.А. и соавт., 2005; Weber K. T., 1989]. У машинистов локомотивов выявлена высокая распространенность ремоделирования миокарда, которая выше чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [Осипова И.В. и соавт, 2004; Савицкая Е.Ю. и соавт., 2004; Цоколов A.B., 2004; Сорокин А.В., 2007; Verdecchia Р. et al. 1999]. Как известно, ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза [Иванов В.П., 2000; Нечесова Т.А., 2008; Berkin K. E., Ball S. G., 2001].
Продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения желудочно-кишечных заболеваний [Арутюнян В. М. и др., 1996]. В свою очередь в патогенезе АГ просматриваются механизмы, которые могут иметь связь с развитием язвенно-эрозивных поражений гастодуоденальной зоны [Самсонов А.А., 1992]. Изменения сосудов микроциркуляторного русла, нарушение локального кровообращения в слизистой оболочке, способствует тканевой гипоксии [Звенигородская Л.А., 2002-2003; Бутов, М. А., 2003; Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003]. Длительный стаз в капиллярной системе в сочетании с характерным для АГ повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и тромбов в местах сужения сосудов, ишемический некроз стенки желудка, и двенадцатиперстной кишки, вызванный тромбозом, затруднением притока крови и веностазом, приводит к язвенному поражению слизистой оболочки желудка [Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003].
Особенности трудовой деятельности работников железнодорожного транспорта способствуют ослаблению антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления липидов. Равновесие между прооксидантными и антиоксидантными факторами подвижно. При действии стрессорных агентов оно смещается в сторону накопления продуктов ПОЛ. [Коровина Н.А. и соавт., 2004; Литвин Б.С., 2007; Олейник Я.В., 2007]. Окислительный стресс способствует развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия и нарушению липидного обмена [Brennan F.X. et al. 1996; Harrison D.G., 1997; Cai Н., Harrison D.G., 2000]. Установлена связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов, которая осуществляется главным образом через систему синтеза простагландинов, являющимися сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов [Вакулин A.A., 1998; Ральченко И.В., 1998; Воробьев А.И., 2002; Borba E. F., 1997]. В связи с этим, актуальной проблемой явилось изучение параметров липидного обмена и ТКИМ ОСА для оценки формирования атеросклероза у работников ЛБ. Нарушения со стороны системы гемостаза, являются причиной тромбогеморрагических осложнений, которые приводят к инвалидизации и летальным исходам, что также актуально, учитывая наличие высокого кардиоваскулярного риска, среди данной категории пациентов.
Цель работы:
Изучить клинико-патогенетическое значение показателей центральной гемодинамики и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности.
Задачи исследования:
-
Оценить традиционные и специфические факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности
-
Исследовать гемодинамические показатели и оценить ремоделирование миокарда и состояние ТКИМ ОСА у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.
-
Исследовать активность процессов липопероксидации, состояние антиоксидантной защитной функции, состояние липидной фазы мембран тромбоцитов у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.
-
Изучить состояние агрегационной функции тромбоцитов и установить взаимосвязь мембранного статуса тромбоцитов с их агрегационными параметрами у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное исследование факторов риска формирования заболеваний внутренних органов, прослежено изменение их в зависимости от стажа трудовой деятельности и влияние на сердечно-сосудистое ремоделирование, липидный обмен и структурно-функциональное состояние мембран тромбоцитов.
Обоснована целесообразность ранней диагностики заболеваний внутренних органов у работников ЛБ, которые формируются при 10-летнем стаже трудовой деятельности, с максимальным нарастанием к стажу трудовой деятельности свыше 20 лет, в первую очередь сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний, которые широко распространены среди работников ЛБ и оказывают потенцирующее действие друг на друга. Выявлена активация процессов липопероксидации, нарушение антиоксидантной защитной функции, изменения липидной фазы мембран тромбоцитов к 10-летнему стажу трудовой деятельности у работников ЛБ с диагностированной АГ и активация индуцированной агрегации тромбоцитов к 20- летнему стажу, а также снижение антиоксадантной защиты и изменение липидной фазы мембран тромбоцитов в группах с ЖКЗ к 10-летнему стажу, с максимальным нарастанием всех показателей к 20- летнему стажу и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов к трудовому стажу свыше 20 лет. Проведенные исследования позволили использовать их, как дополнительные факторы эндотелиальной дисфункции и кардиоваскулярного риска.
Практическая значимость:
С целью индивидуальной оценки факторов неблагоприятного прогноза, было предложено комплексное применение методов исследования центральной гемодинамики для оценки сердечно-сосудистого ремоделирования. Полученные результаты исследования липидного состава мембран тромбоцитов, ПОЛ, АОЗ, а также агрегационной активности тромбоцитов (спонтанной и индуцированной) у работников ЛБ могут быть использованы в практическом здравоохранении как дополнительные диагностические маркеры эндотелиальной дисфункции, критериев раннего атеросклероза и прогнозирования развития ассоциированных заболеваний у работников ЛБ. Динамические исследования указанных показателей особенно необходимы в стажевых группах работников ЛБ свыше 10 лет.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В ходе трудовой деятельности во всех исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ, здоровых работников ЛБ) формируется избыточная масса тела и ожирение, увеличивается количество курящих и выкуриваемых сигарет в сравнении с данными до поступления на работу, нарастает субклинически и клинически выраженная депрессия, выявленная по шкале HADS.
2. К 10-летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% формируется ЭАГ, нарушения ритма сердца у 28,6%, заболевания ЖКТ в условиях работы на железной дороге формировались у 42,9%. К 20-летнему трудовому стажу ЭАГ выявлена у 57,4%, нарушения ритма выявлены у 31,9%, заболевания ЖКТ выявленные в период работы на железной дороге у 40,4%. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет ЭАГ подтверждена у 77,1%, нарушения ритма выявлены у 35,4%, заболевания ЖКТ у 44,8%.
3. У работников ЛБ выявлено нарушение геометрической адаптации ЛЖ и увеличение ТКИМ ОСА с нарастанием прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ - эксцентрической гипертрофии ЛЖ к 20 летнему стажу трудовой деятельности, особенно в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ.
4. При исследовании структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников ЛБ выявлена активация процессов пероксидации липидов, снижение содержания – токоферола, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ, а также увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов, особенно в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Изменения указанных показателей нарастали по мере увеличения стажа трудовой деятельности и достигали максимальных значений у работников со стажем работы свыше 20 лет.
Апробация результатов исследования:
Результаты исследований представлены на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (Тюмень) 2009, 2010 гг., на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург), 2011.
Апробация диссертации состоялась 16 декабря 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования факторов риска у работников ЛБ, сердечно-сосудистого ремоделирования, продуктов перекисного окисления липидов и агрегационной активности у работников локомотивных бригад используются в клинической работе в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 в рецензируемых журналах, по перечню ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 152 печатных страницах, содержит 22 таблицы и 8 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников, из них 142 отечественных и 63 зарубежных.
Влияние оксидативного стресса на формирование заболеваний внутренних органов
По данным литературных источников взаимосвязь общей заболеваемости с профессиональными факторами среди железнодорожников очень высока. Так установлено что лица нервно-эмоционального труда, в первую очередь машинисты и их помощники, по заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта занимают 1 место [Берёзов В.М. и соавт., 2004]. В структуре общей заболеваемости работников локомотивных бригад патология сердечно-сосудистой системы занимает 2 место, болезни желудочно-кишечного тракта – 3 место [Батищева Г.А. и соавт. 2004; Камаев И.А. и соавт., 2010]. Широкая распространенность, социальная значимость, тесные патогенетические взаимосвязи заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта обуславливают интерес к изучению их сочетания. Работа машинистов локомотивов и их помощников связана с ответственностью за жизнь пассажиров, необходимостью сохранения высокого уровня бдительности в условиях монотонии, контролем за большим числом параметров, экстремальными ситуациями, что приводит к значительным продолжительным психоэмоциональным нагрузкам. Также условия трудовой деятельности сочетаются с низкой физической активностью, ненормированным рабочим днем, ночными сменами, воздействием шума, вибрации, электромагнитных полей, загрязнением воздуха выбросами транспорта [Чачина В. Е.1988; Лупинская З.А. и соавт., 2008; Каськов Ю.Н. и соавт, 2009]. Совокупность факторов производственной деятельности приводит к психической дезадаптации, которая сопровождается симпатической гиперактивностью, нейропластические эффекты гормонов стресса могут вызвать структурную перестройку сердечно-сосудистой системы [Собчик Л. Н., 1995; Шхвацабая И. К., 1988; Орестова Е. В. и соавт., 2004; Чернов Ю. Н. и соавт, 2004; Ховаев Ю.А. и соавт., 2005; Weber K. T., 1989]. У машинистов локомотивов выявлена высокая распространенность ремоделирования миокарда, которая выше чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [Осипова И.В. и соавт, 2004; Савицкая Е.Ю. и соавт., 2004; Цоколов A.B., 2004; Сорокин А.В., 2007; Verdecchia Р. et al. 1999]. Как известно, ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза [Иванов В.П., 2000; Нечесова Т.А., 2008; Berkin K. E., Ball S. G., 2001]. Продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения желудочно-кишечных заболеваний [Арутюнян В. М. и др., 1996]. В свою очередь в патогенезе АГ просматриваются механизмы, которые могут иметь связь с развитием язвенно-эрозивных поражений гастодуоденальной зоны [Самсонов А.А., 1992]. Изменения сосудов микроциркуляторного русла, нарушение локального кровообращения в слизистой оболочке, способствует тканевой гипоксии [Звенигородская Л.А., 2002-2003; Бутов, М. А., 2003; Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003]. Длительный стаз в капиллярной системе в сочетании с характерным для АГ повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и тромбов в местах сужения сосудов, ишемический некроз стенки желудка, и двенадцатиперстной кишки, вызванный тромбозом, затруднением притока крови и веностазом, приводит к язвенному поражению слизистой оболочки желудка [Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003].
Особенности трудовой деятельности работников железнодорожного транспорта способствуют ослаблению антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления липидов. Равновесие между прооксидантными и антиоксидантными факторами подвижно. При действии стрессорных агентов оно смещается в сторону накопления продуктов ПОЛ. [Коровина Н.А. и соавт., 2004; Литвин Б.С., 2007; Олейник Я.В., 2007]. Окислительный стресс способствует развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия и нарушению липидного обмена [Brennan F.X. et al. 1996; Harrison D.G., 1997; Cai Н., Harrison D.G., 2000]. Установлена связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов, которая осуществляется главным образом через систему синтеза простагландинов, являющимися сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов [Вакулин A.A., 1998; Ральченко И.В., 1998; Воробьев А.И., 2002; Borba E. F., 1997]. В связи с этим, актуальной проблемой явилось изучение параметров липидного обмена и ТКИМ ОСА для оценки формирования атеросклероза у работников ЛБ. Нарушения со стороны системы гемостаза, являются причиной тромбогеморрагических осложнений, которые приводят к инвалидизации и летальным исходам, что также актуально, учитывая наличие высокого кардиоваскулярного риска, среди данной категории пациентов.
Цель исследования: Изучить клинико-патогенетическое значение показателей центральной гемодинамики и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности.
Клинико-лабораторное и инструментальное исследование
В патогенезе стресса, как пускового механизма развития многих заболеваний, важную роль играет окислительный фактор, который приводит к накоплению в тканях свободных радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран различных клеток [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002; Батищева Г.А и соавт., 2008; Liao D et al. 1998].
Развитие патологического процесса чаще всего связано с нарушениями свойств липидного слоя мембран клеток и липопротеидов плазмы крови. В клеточных мембранах фосфолипидный бислой выполняет транспортную, регуляторную, барьерную функцию дня ионов и водорастворимых молекул, функцию матрицы для мембранных ферментов, рецепторов и других, встроенных в мембраны белков, гликолипидов и гликопротеидов. Все эти функции мембран нарушаются в патологии и служат причиной развития одних болезней и осложняют течение других [Владимиров Ю.А., 1983; 1987]. Нарушения липидного слоя мембран может быть связано с различными факторами: процессами, происходящими в самой клетке, процессами межклеточного взаимодействия, процессами, протекающими в самих фосфолипидах и, безусловно, внешними факторами. Активация ПОЛ в клеточных мембран приводит к уплотнению либо деструкции липидного бислоя, повышению его микровязкости, сокращению площади белок-липидных контактов, нарушению функциональной активности ферментов, изменению мембранной проницаемости и поверхностного заряда, нарушению функционального состояния мембрано-рецепторного комплекса. Процесс ПОЛ играет роль механизма, обеспечивающего доступность липидно-белковых компонентов мембран клеток соответственно для фосфолипаз и протеаз. Возникает «порочный круг»: патогенный фактор стимулирует свободнорадикальные процессы в клетке, а активация свободнорадикального окисления приводит к повреждению мембран и усугубляет дефицит энергии. Таким образом, отмечается уменьшение уровня макроэргов, накопление в клетках ионов Са2+, так как снижение уровня АТФ приводит к выключению ионных насосов и поступлению ионов кальция из межклеточной среды, а также активация мембраносвязанных фосфолипаз, гидролиз части фосфолипидов, увеличение проницаемости мембран [Владимиров Ю.А., 1989; Геннис Р., 1997]. Известно, что реакция восстановления кислорода до воды лежит в основе энергетики кислороддышащих организмов. Однако, наряду с сопряженным с дыханием окислительным фосфорилированием, в которое вовлекается 90% потребляемого кислорода, в клетках постоянно протекают реакции с образованием АФК [Кленова Н.А., 2006; Кашкалда Д.А., Бориско Г.А., 2008; Julie K. Andersen, 2004]. Формирование свободных радикалов в клетке - постоянный процесс, протекающий в норме и патологии. Свободными радикалами называется молекула или ее часть, имеющая неспаренный электрон. Основные радикалы, образующиеся в клетках - это радикалы кислорода, монооксид азота, радикалы ненасыщенных жирных кислот, радикалы, образующиеся в окислительно-восстановительных реакциях. Супероксид-анион-радикал (О) образуется либо НАДФН-оксидазным комплексом цитоплазматической мембраны или мембраны эндоплазматического ретикулума [Babior B.M., 1984; 1992], либо дыхательной цепью внутренней мембраны митохондрий [Turrens J.F., 1997]. Образование супероксидного-анион-радикала (О) имеет важное биологическое значение. Он является высокореакционным соединением, которое вследствие высокой гидрофильности не может покидать клетку и накапливается в цитоплазме [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998]. Супероксид-анион-радикал – пусковое звено каскада радикальных реакций, приводящих к возникновению большинства АФК и продуктов перекисного окисления липидов [Fridovich I., 1986;1997]. Он участвует в синтезе хемотаксических пептидов, усиливает митогенстимулированную пролиферацию лимфоцитов, ингибирует действие эндотелиального фактора расслабления, может повреждать мембраны эритроцитов, ингибировать Са-АТФазу, синтез РНК и белка эндотелиальных клеток, окислять белки сыворотки, в тоже время его непосредственная цитотоксичность невелика [Воейков В.Л., 2004].
Второй радикал, имеющий не меньшее значение в жизни клетки, – это монооксид азота (NO), образуемый NO-синтазами [Владимиров Ю.А., Проскурнина Е. В., 2009]. Оба радикала образуются ферментными системами и являются первичными радикалами [Владимиров Ю.А., 1998]. Все радикалы весьма реактивны, и первичные радикалы быстро переходят в молекулярные продукты (рис.1). Фермент супероксиддисмутаза превращает супероксидный радикал (О) в менее реакционноспособный и более гидрофобный пероксид водорода (НО). Пероксид водорода является субстратом каталазы и глутатионзависимых пероксидаз, которые катализируют его превращение в молекулу воды. Образование О в любой биологической модельной системе сопровождается накоплением НО, образующимся в результате дисмутации (неферментативно или в присутствии супероксиддисмутазы) [Дубинина Е.Е, 1989]. Считается, что биологическая активность НО существенно зависит от его концентрации. Так, при низких (микромолярных) уровнях НО является относительно слабореактивной. Однако с ростом концентрации агрессивность НО увеличивается и при достаточно высоком (миллимолярном) уровне НО обладает цитотоксическим действием и может вызывать гибель фибробластов и других типов клеток, включая гепатоциты и эндотелиальные клетки. В сублетальных концентрациях НО существенно изменяет статус эндотелиальных клеток, что проявляется в ингибировании транспорта анионов через мембрану, увеличении внутриклеточной концентрации Са, активации фосфолипаз и фосфоинозитидного обмена, повреждает Сu,Zn-СОД, тем самым снижая антиоксидантную защиту клеток [Меньщикова Е.Б. и соавт., 2006].
Монооксид азота (NO), обладающий свойствами вторичного посредника, активирует растворимую гуанилатциклазу, продукт которой – цГМФ – проявляет вазодилататорные свойства. С другой стороны, (О) способен снижать содержание NO - радикала, превращая его в токсичный пероксинитрит (ONOO) [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998].
Общие факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад
В группе здоровых работников ЛБ средние значения ИМТ до поступления на работу достоверно были ниже по сравнению с пациентами, трудовой стаж которых составил от 11-20 лет и более 20 лет. Также выявлено увеличение средних значений ОТ по мере нарастания трудового стажа. Средние значения ИМТ соответствовали избыточной массе тела во всех исследуемых группах. Количество выкуриваемых сигарет в группе с трудовым стажем более 20 лет достоверно было выше в сравнении с данными до поступления на работу. Максимальные значения общих результатов тестов HADS регистрировались в группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет и соответствовали субклинически выраженной тревоге и депрессии. Между разными стажевыми группами по всем исследуемым показателям достоверных различий выявлено не было.
Риск смерти от ССЗ зависит от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет. Пассивное курение также повышает риск развития ССЗ [Kenfield SA et al., 2008; ВНОК, 2011]. Никотин и другие компоненты табачного дыма, нарушают регенерацию желудочного эпителия, снижают секреторную функцию, повреждают защитный слизистый барьер [Окороков А.Н., 2005]. Помимо этого, на слизистую желудка воздействуют токсические продукты, выбрасываемые железнодорожным транспортом. Курение также ассоциируется с дисфункцией эндотелия, являющейся пусковым фактором развития и прогрессирования атеросклероза, кроме того курение оказывает обратимое протромботическое влияние, повышая уровень фибриногена в крови и адгезию тромбоцитов, приводит к снижению уровня ЛПВП и повышению тонуса сосудистой стенки [Ройтберг Г.Е., 2007].
Таким образом, на состояние здоровья работников ЛБ большое влияние оказывают условия трудовой деятельности, что было продемонстрировано в нашем исследовании, а именно в течение 10-летнего стажа трудовой деятельности формируется избыточная масса тела, возрастает процент курящих пациентов, также в условиях стрессовой работы возрастает количество выкуриваемых сигарет. Результаты, полученные при тестировании (HADS), с высокой степенью указывали на наличие среди исследуемых групп состояния тревоги и депрессии. Как следствие данные факторы могут явиться причиной формирования таких заболеваний, как ЭАГ, хронического гастродуоденита и ЯБ желудка и ДПК.
Оценка гемодинамических показателей у работников ЛБ с разными заболеваниями в зависимости от стажа трудовой деятельности.
В рамках адаптивной реакции напряжение регуляторных систем проходит ряд стадий: норма, адаптивная реакция, патологическая реакция, патологическое состояние – от собственно напряжения до срыва адаптации. Возможно, что одним из маркеров соматической реализации стресса является развитие структурно-функциональных сдвигов - ремоделирование сердца. Основанием для этого предположения является невозможность объяснить вариабельность массы миокарда воздействием только гемодинамических факторов [Маховская Т.Г., 2004], а также высокая распространенность ремоделирования миокарда у машинистов, которая выше, чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [Осипова И.В. и соавт., 2004; Савицкая Е.Ю., 2004; Devereux R.B., 1977]. Наиболее вероятным объяснением этих факторов являются нейропластические эффекты гормонов стресса. Любое стрессовое воздействие реализуется через гормоны гипоталамуса, гипофиза, надпочечников. Длительное повышение катехоламинов, обусловливает развитие кардиотоксического эффекта. Чрезмерное повышение расхода миокардом кислорода и субстратов обмена веществ за счет положительного хронотропного и инотропного эффектов, снижение механизмов ресинтеза АТФ, уменьшение объема коронарного кровотока, образование избытка активных форм кислорода и перекисей липидов приводят к повреждению миокарда [Литвицкий П.Ф., 2003]. В свою очередь по данным некоторых крупных эпидемиологических исследований ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза [Иванов В.П., 2000; Нечесова Т.А., 2008; Berkin K. E., Ball S. G., 2001]. По данным Сорокина А.В., Бабич О. В. (2008) у машинистов с нормальным уровнем АД отмечается высокая распространенность ГЛЖ – 17,9% по сравнению с контрольной группой (лица с невысокой напряженностью труда) – 1,8%, а риск развития ГЛЖ в 9,9 раз выше. Среди обследованных пациентов у 116 человек из 192 по результатам ЭхоКГ диагностирована гипертрофия миокарда левого желудочка. Как видно из таблицы 8, у больных с ЭАГ, а также у пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ все параметры, отражающие систолическую функцию, не отличались от нормативных показателей, однако в сравнении с группой контроля КСРлж, КДРлж, КДОлж были достоверно повышены. Анализируя структурно-геометрические параметры (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ) в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлены достоверные увеличения всех показателей по сравнению с данными контрольной группы.
Показатели систолической функции в группе пациентов с ЖКЗ, также не отличались от нормативных данных, в сравнении с контрольной группой выявлено достоверное повышение КСРлж, КДРлж. Анализ структурно-геометрических параметров показал, достоверное увеличение ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ИММЛЖ по сравнению с контролем.
В группе здоровых работников ЛБ по сравнению с группой контроля достоверно выше регистрировался только КДРлж, который, как и все остальные показатели не отличались от нормативных данных. В группе здоровых работников ЛБ среди структурно-геометрических показателей достоверно повышались - ТМЖПд, ТЗСЛЖд по сравнению с контрольной группой.
Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад в зависимости от стажа трудовой деятельности
Во всех исследуемых группах выявлено нарушение липидного обмена, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП, ТГ и ИА, за исключением группы работников ЛБ с ЖКЗ, где ЛПНП достоверно не отличались от показателей контрольной группы, а также еще большее нарушение липидного обмена прослеживается по мере нарастания стажа трудовой деятельности с максимальными изменениями исследуемых показателей в группах пациентов с трудовым стажем более 20 лет.
При изучении ТКИМ ОСА выявлены статистически значимые различия во всех исследуемых группах по сравнению с контролем, при этом максимальные показатели ТКИМ ОСА выявлены среди работников ЛБ с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, с тенденцией к увеличению в группе с сочетанной патологией. Исследуя ТКИМ ОСА среди основных групп в зависимости от стажа трудовой деятельности, выявлены достоверные различия изучаемых параметров в сравнении с контрольной группой. Также во всех группах выявлено нарастание ТКИМ ОСА в зависимости от стажа трудовой деятельности. У больных с ЭАГ в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет выявлены достоверные различия ТКИМ ОСА по сравнению с группой, трудовой стаж которой до 10 лет. В группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ достоверные различия ТКИМ ОСА выявлены между группами до 10 лет и более 20 лет, между остальными группами достоверных различий выявлено не было. В группе здоровых работников ЛБ достоверных различий выявлено не было. Максимальные показатели ТКИМ ОСА справа и слева регистрировались у пациентов с трудовым стажем более 20 лет в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. В группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и возрастом, а также стажем трудовой деятельности, стажем течения АГ, стажем курения, содержанием ЛПНП и ИММЛЖ. Помимо данных показателей в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ также выявлена достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь с ЛПВП и положительная корреляционная взаимосвязь со среднедневной ЧСС. В группах пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ, выявлено достоверные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и количеством выкуриваемых сигарет, а также содержанием ЛПНП и ТГ, в группе пациентов с ЖКЗ, также выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь и ЛПВП. Наличие положительной взаимосвязи ИММЛЖ с ТКИМ среди пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, может свидетельствовать об однонаправленности процессов сердечно-сосудистого ремоделирования. Положительная заимосвязь ТКИМ со стажем курения и стажем АГ можно объяснить развитием эндотелиальной дисфункции и как следствие формирование атеросклероза. Так как ЛПНП являются атерогентной фракцией, объяснима взаимосвязь данных показателей между собой. В группе ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлена взаимосвязь ТКИМ ОСА с максимальной ЧСС за сутки, диагностированной при СМЭКГ. При исследовании пероксидации и антиоксидантной защиты мембран тромбоцитов, выявлено, что у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ пероксидация характеризовалась более выраженным (по сравнению с контролем) и статистически значимым накоплением ДК и МДА. В группах больных с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ выявлено достоверное накопление МДА. При оценке показателя АОЗ и состава мембран тромбоцитов между исследуемыми группами и контролем, выявлено, достоверное снижение – токоферола, содержание ОХС в мембранах тромбоцитов было достоверно выше, а концентрация ОФЛ ниже и как следствие, коэффициент «жесткости мембран тромбоцитов» выше в группах пациентов с ЭАГ, с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ. Между здоровыми работниками ЛБ и контрольной группой статистически значимых различий по вышеперечисленным показателям не выявлено.
Параметры индуцированной агрегации тромбоцитов в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ статистически значимо отличались от контрольной группы. В группе пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ достоверных различий с контрольной группой выявлено не было. К 10-летнему стажу трудовой деятельности, у пациентов с ЭАГ выявлено достоверное увеличение МДА, снижение – токоферола, также достоверное снижение содержания ОФЛ и повышение ОХЛ и коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов. У пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлено достоверное снижение – токоферола, повышение ОХЛ и коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов. Среди пациентов с ЖКЗ выявлено достоверное снижение – токоферола и повышения коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов – ОХС/ОФЛ. В группе здоровых работников ЛБ среди всех показателей выявлено достоверное снижение – токоферола. К трудовому стажу свыше 20 лет в группах с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ наблюдается максимальное статистически значимое нарастание уровня ДК, МДА, снижение – токоферола, ОФЛ и повышение ОХЛ и коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов. В группе здоровых работников ЛБ по сравнению с контрольной группой выявлено увеличение МДА, также в данной группе отмечается тенденция к росту средних значений – токоферола, что можно рассматривать, как компенсаторный механизм в ответ на активацию ПОЛ. Параметры индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах с трудовым стажем до 10 лет статистически достоверно не отличались от показателей контрольной группы. К 20-летнему стажу трудовой деятельности в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлены достоверные изменения в сторону повышения всех исследуемых показателей по сравнению с контрольной группой. К 20-летнему стажу трудовой деятельности у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ наблюдается максимальное, статистически значимое нарастание всех показателей индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с контрольной группой. В группе с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ также отмечается достоверное увеличение показателей агрегационной активности тромбоцитов (скорости агрегации по среднему размеру агрегатов и степени агрегации по кривым светопропускания) по сравнении с данными контроля.
В результате проведенного исследования были выявлены достоверные положительные корреляционные взаимосвязи между основными показателями агрегационной активности тромбоцитов и параметрами ПОЛ, липидным составом мембран тромбоцитов у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. У пациентов с ЖКЗ из всех исследуемых показателей выявлена слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь между скоростью агрегации по среднему размеру агрегатов степенью и скоростью агрегации тромбоцитов по среднему размеру агрегатов и – токоферолом. У здоровых работников ЛБ корреляционных взаимосвязей между показателями индуцированной агрегации тромбоцитов с показателями ПОЛ с АОЗ выявлено не было.
