Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патология кардиоваскулярной системы и факторы риска ее развития у больных псориатическим артритом (обзор литературы) 13
1.1. Кардиоваскулярная заболеваемость и смертность у больных псориатическим артритом. Факторы кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом и псориазом 13
1.2. Роль традиционных факторов кардиоваскулярного риска и эндотелия в формировании атеросклероза 16
1.3. Функциональное состояние почек и кардиоваскулярный риск 18
1.4. Традиционные факторы кардиоваскулярного риска, канальцевая дисфункция, воспаление и атеросклероз 26
1.5. Заключение 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных и лиц группы сравнения 30
2.2. Методы обследования 31
2.2.1. Общеклиническое обследование пациентов 31
2.2.2. Методы определения особенностей течения и активности псориатического артрита 33
2.2.3. Характеристика проводимой терапии у пациентов с псориатическим артритом 39
2.2.4. Методы оценки кардиоваскулярного риска 40
2.2.5. Определение артериальной ригидности 41
2.2.6. Оценка вазорегулирующей функции эндотелия 44
2.2.7. Определение толщины интимы-медиа сонных артерий 45
2.2.8. Расчет скорости клубочковой фильтрации 46
2.2.9. Исследование цистатина С 49
2.2.10. Методы оценки канальцевой функции почек 50
2.2.11. Методы статистической обработки материала 51
2.2.12. Объем выполненных исследований 52
Глава 3. Встречаемость поражения почек, кардиоваскулярная патология и факторы кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом 54
3.1. Встречаемость поражения почек и кардиоваскулярной патологии у больных псориатическим артритом 54
3.2 Традиционные факторы кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом 57
3.3. Жесткость сосудистой стенки у больных псориатическим артритом 62
3.4. Вазорегулирующая активность эндотелия у больных псориатическим артритом 72
3.5. Взаимосвязь изменений комплекса интимы-медиа сонных артерий с факторами кардиоваскулярного риска 73
3.6. Заключение 77
Глава 4. Скорость клубочковой фильтрации у больных псориатическим артритом 79
4.1. Скорость клубочковой фильтрации и факторы кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом 79
4.2. Скорость клубочковой фильтрации у больных псориатическим артритом в зависимости от длительности заболевания, клинико-анатомического варианта поражения суставов, активности заболевания, проводимой терапии 90
4.3. Заключение 98
Глава 5. Особенности канальцевой функции почек у больных псориатическим артритом 100
5.1. Канальцевая дисфункция и факторы кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом 100
5.2. Особенности канальцевой функции у больных псориатическим артритом в зависимости от длительности заболевания, клинико-анатомического варианта поражения суставов, активности заболевания, проводимой терапии 110
5.3. Заключение 119
Заключение 122
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список сокращений 132
Список литературы 135
- Функциональное состояние почек и кардиоваскулярный риск
- Жесткость сосудистой стенки у больных псориатическим артритом
- Скорость клубочковой фильтрации у больных псориатическим артритом в зависимости от длительности заболевания, клинико-анатомического варианта поражения суставов, активности заболевания, проводимой терапии
- Особенности канальцевой функции у больных псориатическим артритом в зависимости от длительности заболевания, клинико-анатомического варианта поражения суставов, активности заболевания, проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Распространенность псориатического артрита (ПсА) в общей популяции составляет 0,3 - 1% [Gladman D.D., 2008]. В настоящее время появились данные, указывающие на то, что ПсА обуславливает раннюю и высокую летальность [Gladman D.D., 2008]. По некоторым данным, смертность пациентов с псориатическим артритом превышает популяционную на 59% у лиц женского пола и на 65% у лиц мужского пола [Gladman D.D., 2008]. Основной причиной высокой смертности больных ПсА являются кардиоваскулярные заболевания [Kondrtiouk S., 2008; Gladman D.D., 2009; Burkley С, 2010]. При этом работ, посвященных изучению факторов риска кардиоваскулярной патологии при ПсА, немного, а имеющиеся данные достаточно противоречивы. Среди традиционных факторов кардиоваскулярного риска при ПсА наиболее часто указывается артериальная гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет [Kondrtiouk S., 2008; Gladman D.D., 2009; Burkley С, 2010]. Среди причин высокой кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных ПсА выделяют сочетание традиционных факторов кардиоваскулярного риска с системным воспалением, которые оказывают несомненное влияние на сосудистую стенку и функциональное состояние почек. Поражение почек при ПсА носит многогранный характер и обусловлено наличием псориатической нефропатии в рамках ПсА, традиционных факторов кардиоваскулярного риска, которые в свою очередь усугубляют почечную функцию. Патологии клубочков уделяется достаточно большое внимание, предлагаются различные подходы к диагностике и лечению псориатической нефропатии, в то время как возникновение канальцевой дисфункции, которая является наиболее ранним поражением почек, ее роль как фактора риска развития кардиоваскулярной патологии изучены недостаточно. Таким образом, представляет несомненный научный и практический интерес выявление ранних маркеров поражения почек при ПсА, определение клинико-диагностического значения почечной дисфункции как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, взаимосвязи канальцевой дисфункции с классическими факторами кардиоваскулярного риска, эндотелиальной дисфункцией и особенностями ПсА (активностью, клинико-анатомическими вариантами заболевания).
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является определение клинико-диагностического значения канальцевой дисфункции как фактора риска кардиоваскулярной патологии у больных псориатическим артритом. Для реализации поставленной цели были обозначены следующие задачи:
-
Выявить частоту встречаемости поражения почек и кардиоваскулярной патологии у больных псориатическим артритом.
-
Изучить частоту встречаемости факторов кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом.
-
Оценить скорость клубочковой фильтрации у больных псориатическим артритом, выявить ее взаимосвязь с активностью заболевания, особенностями течения заболевания, факторами кардиоваскулярного риска.
-
Изучить особенности повреждения канальцевого аппарата почек у больных псориатическим артритом, выявить взаимосвязи показателей канальцевой дисфункции с активностью заболевания, особенностями течения, факторами кардиоваскулярного риска.
Научная новизна
В работе выполнена комплексная оценка выявления частоты поражения почек и кардиоваскулярной патологии у больных ПсА и установлено, что поражение почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации, удельного веса, протеинурии встречается у 43,6% обследованных больных, кардиоваскулярная патология - у 24,2% пациентов.
Среди традиционных факторов кардиоваскулярного риска у больных ПсА преобладают дислипидемия и повышение индекса массы тела. У больных установлено наличие эндотелиальной дисфункции, нарушение вазорегулирующей функции эндотелия, повышение жесткости сосудистой стенки. Повышение артериальной ригидности взаимосвязано с возрастом, индексом массы тела, уровнем артериального давления, с ТИМ сонных артерий, показателями дислипидемии, длительностью курения, с активностью заболевания, скоростью клубочковой фильтрации, канальцевой дисфункцией, уровнем цистатина С.
У пациентов с ПсА установлено снижение скорости клубочковой фильтрации, взаимосвязанное с индексом массы тела, возрастом, уровнем артериального давления,
показателями липидного спектра, и наиболее выражено у больных со спондилоартрической и полиартритической формами заболевания, с высокой степенью активности и с большей длительностью ПсА.
У больных ПсА выявлено наличие канальцевой дисфункции, которая в наибольшей степени выражена у пациентов с высокой степенью активности и большей длительностью заболевания, полиартритической формой артрита, у больных с сочетанием таких классических факторов кардиоваскулярного риска, как артериальная гипертензия, повышенный индекс массы тела, дислипидемия, возраст старше 40 лет.
Канальцевая дисфункция развивается достаточно рано - у пациентов в возрасте до 40 лет установлено повышение всех параметров, отражающих канальцевую дисфункцию. Самым ранним маркером канальцевой дисфункции является уровень а 1-микроглобулина, который повышается в течение первого года заболевания.
У больных при сочетании псориатического артрита, артериальной гипертензии, дислипидемии и ожирения развивается качественно новое состояние, ассоциирующееся с канальцевой дисфункцией, снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением жесткости сосудистой стенки.
Канальцевая дисфункция, снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение жесткости сосудистой стенки, увеличение комплекса интимы-медиа сонных артерий у пациентов с ПсА свидетельствуют о возможности поражения сердечно-сосудистой системы при псориатическом артрите.
Теоретическая и практическая значимость
У больных псориатическим артритом установлена высокая частота поражения почек, продемонстрирована взаимосвязь частоты поражения почек с кардиоваскулярной патологией. У пациентов старше 40 лет, имеющих традиционные факторы кардиоваскулярного риска, дополнительными факторами риска являются большая длительность заболевания и высокая степень активности процесса.
Сочетание ПсА с артериальной гипертензией, ожирением, дислипидемией определяет необходимость динамического наблюдения за состоянием почек, тщательной коррекции факторов кардиоваскулярного риска у данной группы больных.
Впервые для оценки СКФ у больных ПсА использовалось несколько «расчетных» методов. Установлено, что самым информативным методом для расчета СКФ является формула CKD-EPI, которая позволяет снизить завышенную распространенность хронической болезни почек III стадии, возникающую при расчете СКФ методом MDRD. При использовании формулы Кокрофта-Гаулта происходит существенное завышение СКФ у больных с повышенным ИМТ, который характерен для большинства больных.
При расчете СКФ с помощью сывороточной концентрации цистатина С величина СКФ несколько отличаются от значений СКФ, рассчитанных с помощью других формул, что, вероятно, связано с влиянием на концентрацию цистатина С таких факторов, как уровень С-реактивного белка, терапии системными ГКС, курения, с связи с чем исследование цистатина С у больных ПсА является малоинформативным.
Изучение характера и выраженности канальцевой дисфункции, определение скорости клубочковой фильтрации, с расчетом СКФ с помощью формул CKD-EPI и MDRD, жесткости сосудистой стенки, анализ традиционных факторов кардиоваскулярного риска позволяют оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ПсА, а также необходимость диспансерного наблюдения, проведения активной терапии и коррекции факторов риска у данной популяции больных.
Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами 5-6-х курсов; включены в лекционные курсы на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов.
Методология и методы исследования
Планирование научной работы основывалось на общих гносеологических принципах, подразумевающих проведение двух ключевых этапов исследования -теоретического и эмпирического. Теоретический этап исследования состоял в поиске и анализе литературных данных, подтверждающих гипотезу относительно возможности использования показателей канальцевой дисфункции в качестве
фактора кардиоваскулярного риска. Целью эмпирического этапа исследования было подтверждение выше обозначенной гипотезы. Выводы сделаны на основании статистически обработанных результатов; применены параметрические и непараметрические методы одномерной статистики, корреляционный анализ.
Выполняли исследования: объективное обследование больных ПсА с расчетом индекса массы тела (ИМТ = Масса тела/Рост [кг/м ]); подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС); измерение артериального давления (АД), расчет среднего АД [мм рт. ст.]); общий анализ крови; ОАМ; суточная протеинурия; суточная экскреция мочевой кислоты; проба Нечипоренко; биохимическое исследование крови с определением альбумина, общего белка, креатинина, мочевины, лактатдегидрогеназы, гамма-глютамилтранспептидазы, общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) с расчетом уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по формуле W.T. Friedewald, 1972; расчет индекса атерогенности (ИА=(ОХ-ЛПВП)/ЛПВП); определение уровня С-реактивного белка (высокочувствительным фотометрическим турбидиметрическим методом с применением реагентов «DiaSis» на автоматическом анализаторе крови «Hitachi»); определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликоля по Digeon; электрокардиография (ЭКГ); ультразвуковое исследование почек; рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника и иных суставов при наличии клинических признаков их поражения.
Проводили определение активности ПсА путем подсчета числа болезненных суставов (ЧБС) из 78 (ACR) и из 68 (индекс Ричи, 0-3 балла), числа припухших суставов (ЧПС) из 76 (ACR) и из 66 (индекс Ричи, 0-3 балла), вычисления индекса DAS4, модифицированного для псориатического артрита. Значения индекса DAS4 менее 2,4 соответствуют низкой (I ст.) степени активности заболевания, от 2,4 до 3,7 -умеренной (II ст.), DAS4 более 3,7 - высокой (III ст.) активности. Общую оценку активности ПсА врачом и пациентом определяли с использованием визуальных аналоговых шкал (ВАШ). Выполняли общую оценку активности заболевания врачом и пациентом по 5 - балльной шкале LIKERT. Определяли клинико-анатомический вариант поражения суставов (дистальный, моно/олигоартритический (MB), полиартритический (ПВ), остеолитический и спондилоартритический (СВ)),
клиническую форму артрита (обычная, тяжелая и злокачественная); учитывали наличие системных проявлений заболевания, энтезитов, дактилитов [Бадокин В.В., 2005]. Для количественной оценки энтезитов использовали индекс MASES [Heuft Dorenbosch L., 2003], счет дактилитов проводили по 4-балльной шкале. Псориаз описывали с указанием формы (вульгарный, экссудативный, пустулезный; псориатическая эритродермия), стадии псориатического процесса (прогрессировать, стабилизации и регресса), индекса PASI, наличия псориатического поражения ногтей.
Базисную терапию ПсА получали 48 пациентов (68,6%), 50% больных принимали метотрексат (7,5-25 мг в нед.), 7,1% - сульфасалазин (2-3 г/сутки), 5,7% пациентов - метотрексат и сульфасалазин, 5,7% - циклоспорин А, 2,9% пациентов -ингибиторы ФНО-а. Глюкокортикостероиды (ГКС) внутрь получали 64,3% пациентов, внутрисуставно - 51,4%; 12,8% - пульс-терапию ГКС (за месяц до исследования). НПВП получали 97,1% обследованных.
Для определения риска ИБС и ее осложнений у больных ПсА проводили оценку следующих факторов: возраст; отягощенная наследственность по ИБС и по раннему развитию артериальной гипертензии (АГ); повышенная масса тела (ИМТ > 25 кг/м ); курение (учитывали статус курения, индекс курения, рассчитываемого как количество выкуриваемых сигарет в день, умноженное на 12 и анамнез курения -произведение количества выкуриваемых в день пачек сигарет на продолжительность курения в годах); АГ; гипер - и дислипидемия [Оганов Р.Г., 2006]. Рассчитывался 10-летний фатальный риск по шкале SCORE (считается низким, если он менее 5%, высоким при значении в диапазоне от 5% до 10%, и очень высоким при значении выше 10%).
Для оценки артериальной ригидности использовали метод осциллографии
(артериограф TensioClinic, ТензиоМед , Венгрия). С помощью анализа пульсовых кривых определяли следующие показатели: индекс аугментации в аорте (АіхА); индекс аугментации плечевой артерии (АіхВ); время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте (RT); скорость пульсовой волны в аорте (PWVAo); длительность периода изгнания левого желудочка (ED); систолический индекс площади сердечного цикла (SAI); диастолический индекс площади сердечного цикла (DAI). Методом фотоплетизмографии (аппарат АнгиоСкан, Россия) определяли индекс отражения RI (процентное отношение высоты отраженной пульсовой волны к
высоте прямой волны), индекс жесткости SI (отношение роста в метрах к времени между прямой и отраженной волнами). Значения SI рассчитывались согласно с таблицей нормальных значений SI [Парфенов А.С, 2006].
Вазорегулируюшую функцию эндотелия изучали посредством выполнения окклюзионной пробы с помощью аппарата «АнгиоСкан» (Россия). Оценка состояния эндотелия проводилась по приросту величины амплитуды пульсовой волны до и после 5-минутной окклюзии плечевой артерии; нормальным считался индекс окклюзии > 1,5. Исследования проводили утром, в условиях покоя, после 10-минутной адаптации, в горизонтальном положении, при температуре окружающей
среды 20±5 С. В день исследования исключали прием кофеинсодержащих напитков, курение и прием пищи (за час до исследования).
Выполняли дуплексное исследование (ДИ) сонных артерий с использованием ультразвукового комплекса Acuson 128 ХР/10. ТИМ сонных артерий измеряли в области бифуркации правой и левой общей сонной артерии и на 1 см дистальней и проксимальней места бифуркации. В последующем анализе использовалось наибольшее из полученных значений, вычислялась средняя ТИМ для каждой артерии (сумма трех значений ТИМ/3) и для обеих артерий (сумма шести значений ТИМ/6).
Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью «расчетных» методов по формулам Кокрофта-Гаулта (КГ) [Cocroft D.W., 1976], MDRD [Levey A.S., 1999], CKD-EPI [Levey A.S., 2009]. Цистатин С определяли с помощью иммуноферментного метода (ELISA) с использованием коммерческих наборов Bio Vendor (Чехия) с последующим подсчетом СКФ по формуле: СКФ = 80,35/пистатин С - 4,32 [Hoek F.J., 2003].
Для определения канальцевой дисфункции проводилось исследование альбумина (Ал), а 1-микроглобулина (al-Мг), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) утренней порции мочи с расчетом на 1 ммоль креатинина мочи (Кр) с помощью автоматического анализатора BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария), с использованием реактивов фирмы "АРТЕС Diagnostics" (Бельгия) и реагентов фирмы «Диакон-ДС» (Россия).
Положения, выносимые на защиту
-
Поражение почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации, удельного веса, протеинурии встречается у 43,6% больных с псориатическим артритом, которое взаимосвязано с кардиоваскулярной патологией.
-
Среди классических факторов кардиоваскулярного риска у больных ПсА артритом наиболее часто выявляются изменения индекса массы тела и дислипидемия. У больных ПсА выявлено повышение жесткости сосудистой стенки, наличие эндотелиальной дисфункции с нарушением вазорегулирующей функции эндотелия, ассоциируется с толщиной интимы-медиа сонных артерий, скоростью клубочковой фильтрации, показателями канальцевой дисфункции, уровнем цистатина С.
-
Высокая степень активности заболевания, наличие полиартритической и спондилоартритической форм поражения суставов, большей длительности заболевания, повышенного индекса массы тела, артериальной гипертензии, дислипидемии ассоциируется со снижением скорости клубочковой фильтрации.
-
У больных псориатическим артритом выявлена канальцевая дисфункция, которая выражена в наибольшей степени у лиц женского пола, в возрасте старше 40 лет, у больных при наличии артериальной гипертензии, дислипидемии, повышенного индекса массы тела, высокой степени активности и большей длительности заболевания, полиартритического варианта поражения суставов. Самым ранним маркером канальцевой дисфункции является а 1-микроглобулин, который повышается в течение первого года заболевания.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных в данной работе результатов обусловлена однородностью выборки участников исследования, применением адекватных параметрических и непараметрических методов медико-биологической статистики, согласованностью с результатами опубликованных ранее исследований.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 19 работ, в том числе 5 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационного исследования.
Материалы исследования представлены на первой Всероссийской неделе науки с международным участием (Саратов, 2012); VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» (Владимир,
2012); VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья» (2011); пленуме правления нефрологов России «Проблемы кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии» (Ульяновск, 2012); республиканской научно-практической конференции с международным участием «Микроциркуляпия в кардиологии, в клинике внутренних болезней» (Витебск, 2012); VI съезде ревматологов России (Москва, 2013).
Функциональное состояние почек и кардиоваскулярный риск
Поражение почек при псориатическом артрите относятся к системным проявлениям заболевания, включающие гломерулонефрит и системный амилоидоз с поражением почек. Диффузный гломерулонефрит при ПсА протекает относительно благоприятно и характеризуется умеренной протеинурией и мочевым синдромом и на протяжении длительного времени не приводит к хронической почечной недостаточности. В то время как амилоидоз является одной из основных причин летальности при псориатическим артрите и в большинстве случаев характеризуется генерализованным поражением внутренних органов (почек, сердца, кишечника, надпочечников, щитовидной железы и т.д.) с развитием терминальной почечной недостаточности [5].
Почки являются составной и значительной частью микроциркуляторной системы организма, важным органом метаболизма и гуморальной регуляции различных процессов. Естественным образом почки влияют на формирование кардиоваскулярной патологии и страдают при различных сердечно-сосудистых заболеваниях [20,22,42].
Снижение скорости клубочковой фильтрации в настоящее время рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза развития сердечно-сосудистой патологии, что соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [36,42]. Нарушения функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации, канальцевая дисфункция) являются факторами риска развития кардиоваскулярных осложнений. Результаты многочисленных многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек, к которым, прежде всего, относятся канальцевая дисфункция, являются независимым фактором риска развития кардиоваскулярных осложнений и смерти, особенно повторных осложнений у когорты больных кардиоваскулярными заболеваниями [42,134].
С целью характеристики и оценки функции почек в настоящее время широко используется термин «хроническая болезнь почек» [20,14,22]. Для уточнения стадии ХБП используется расчет скорости клубочковой фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ считается оценка клиренса инулина, который свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках, однако определение его в рутинной практике труднодоступно и дорогостояще [42]. В связи с чем, предложено использовать различные «расчетные» методы определения СКФ [13]. Однако у предложенных методов оценки СКФ есть ряд недостатков, так формула Кокрофта-Гаулта была разработана первоначально для оценки клиренса креатинина, а клиренс креатинина всегда выше СКФ [183]. Формула MDRD занижает истинные значения СКФ, особенно при высоких значениях данного показателя [148,190]. В связи с чем, в клиническую практику был введен метод подсчета СКФ по CKD-EPI, он позволяет несколько снизить завышенную распространенность ХБП III стадии, которая возникает при расчете СКФ по MDRD [145].
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно кардиоваскулярные факторы риска являются ключевыми в формировании предрасположенности к стойкому ухудшению функции почек, как и то, что снижение СКФ является самостоятельным фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний [42].
Turin Т.С. с соавторами (2013) провели динамическое наблюдение СКФ у 529312 человек, и выявили взаимосвязь СКФ с риском смертности и необходимость динамического наблюдения за скоростью клубочковой фильтрации [86]. В своем исследовании, Aburahma A.F. с соавторами (2013) выявили, что скорость клубочковой фильтрации является более чувствительным методом для прогнозирования развития инсульта или смерти после каротидной эндартерэктомии у пациентов с хронической почечной недостаточностью [127].
Arbel Y. и соавторы (2013) доказали, что СКФ является независимым предиктором атеросклероза и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с нормальной или сниженной СКФ [128]. В тоже время Abdelhatiz А.Н. с соавторами (2012) показал, что в свою очередь сердечно-сосудистые заболевания являются независимым фактором риска снижения СКФ у пожилых пациентов с сахарным диабетом II типа [155].
По данным ряда исследований выявлена взаимосвязь скорости клубочковой фильтрации с традиционными факторами кардиоваскулярного риска. Так Chen S.C. с соавторами (2013) показали наличие взаимосвязи между дислипидемией и прогрессированием ХБП [74]. Odden М.С. с соавторами (2013) выявили, что артериальная гипертензия, ожирение, курение, низкий уровень ЛПВП оказывают влияние на снижение СКФ, особенно у лиц пожилого возраста [125]. В тоже время Lezaic V. с соавторами (2011) показали, что ожирение является потенциально обратимым фактором риска для снижения СКФ, и при соблюдении диеты и снижения массы тела значение СКФ несколько улучшается [166]. Makita S. и соавторы (2010) в своем исследовании выявили взаимосвязь между хронической болезнью почек и увеличением жесткости сосудистой стенки независимо от традиционных факторов риска, что свидетельствует о том, что снижение СКФ может провоцировать развитие атеросклероза, которое проявляется на ранних этапах увеличением жесткости сосудистой стенки [88]. Так, в своем исследовании Annavarajula S.K. с соавторами (2013) доказал, что жесткость сосудистой стенки повышается даже на ранних стадиях ХБП [62].
Таким образом, снижение СКФ является неблагоприятным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которое взаимосвязано с традиционными и «новыми» факторами кардиоваскулярного риска. В свою очередь, классические факторы сердечно-сосудистого риска оказывают негативное влияние на прогрессивное снижение СКФ.
В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и кардиоваскулярного риска в последние годы рассматривается цистатин С. Цистатин С свободно фильтруется, не подвергается канальцевой реабсорбции [42]. Разработаны различные методы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С [7]. Опубликованы данные, свидетельствующие о превосходстве цистатина С в отношении оценки СКФ, особенно при нормальной и незначительно сниженной скорости клубочковой фильтрации [99]. Цистатин С считается чувствительным маркером тяжести сердечно-сосудистых событий, независимый от таких маркеров, как тропонины, натрийуретические пептиды, СРБ [50,94,97,101,111,124]. Так в своем исследовании Deveci К. с соавторами (2013) доказали, что цистатин С является более точным и эффективным маркером поражения почек у больных семейной средиземноморской лихорадкой [96].
Однако образование цистатина С не является строго постоянным процессом, а среди факторов влияющих на концентрацию цистатина С, указываются возраст, пол, рост, вес, курение, уровень СРБ, терапия стероидами, ревматоидный артрит [42].
Таким образом, учитывая наличие у больных ПсА повышенного уровня СРБ, терапию системными глюкортикостероидами в сочетании с традиционными факторами кардиоваскулярного риска, подсчет СКФ с помощью цистатина С в данной популяции больных является, вероятнее всего, малоинформативным.
В настоящее время самым ранним маркером поражения клубочкового аппарата почек является экскреция белка с мочой. Доказано, что повышенная экскреция альбумина с мочой является ранним предиктором развития сердечнососудистых заболеваний. Так по результатам проведенного мета-анализа в Великобритании (2013) с участием 2 051 158 человек, было выявлено повышение кардиоваскулярного риска при наличии альбуминурии и снижении скорости клубочковой фильтрации [75]. В тоже время по результатам проведенного исследования в Японии (2013), где приняло участие 3445 человек, выявлено повышение экскреции альбумина с мочой в старшей возрастной группе в сочетании с артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, сниженной скоростью клубочковой фильтрации, доказано, что альбуминурия является ранним предиктором сердечно-сосудистой смертности [42].
Возникновение микроальбуминурии, которая является локально-почечным маркером генерализованных нарушений функционального состояния эндотелия, всегда совпадает с эндотелийзависимой вазодилатацией [41,149,164], жесткостью сосудистой стенки [79,126]. Koyama S. с соавторами (2013) показал, что появление альбуминурии отмечается при острой сердечной недостаточности к 7 дню госпитализации [104]. Niizeki Т. с соавторами (2013) в своем исследовании, включавшем 712 больных хронической сердечной недостаточностью, установили, что альбуминурия является мощным и независимым предиктором неблагоприятного прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью и необходима для стратификации риска у больных с хронической сердечной недостаточностью [188]. Lioudaki Е. с соавторами (2012) показали, что повышенная экскреция альбумина с мочой взаимосвязана с гипертрофией левого желудочка, метаболическим синдромом, маркерами воспаления, дислипидемией, ожирением, является субклиническим маркером атеросклероза [142]. Так, Kong X. с соавторами (2012) в своем исследовании выявили взаимосвязь альбуминурии с толщиной комплекса интимы-медиа сонных артерий, доказали, что альбуминурия является одним из главных маркеров развития атеросклероза независимо от «классических» факторов сердечно-сосудистого риска и должна входит в обязательное обследование для раннего выявления атеросклероза, особенно у пожилых людей [72]. Son J.W. с соавторами (2012) показал, что наличие альбуминурии является независимым прогностическим маркером стеноза коронарных артерий и субклинического атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом II типа [189].
Жесткость сосудистой стенки у больных псориатическим артритом
Одним из ранних маркеров оксидантного стресса в настоящее время считается у-глутамилтрансфераза сыворотки крови. Гамма-глутамилтрансфераза является ферментом, ответственным за внеклеточный катаболизм антиоксиданта глутатиона, развитие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза. В нашей работе оценивалась клинико-диагностическая значимость ГГТП сыворотки крови.
Выявлены взаимосвязи ГГТП сыворотки крови с возрастом (г=0,23; р=0,0048), ИМТ (г=0,29; р=0,015), уровнем систолического артериального давления (г=0,264; р=0,004), уровнем среднего артериального давления (г=0,25; р=0,02), индексом SCORE (г=0,31; р=0,008), уровнями общего холестерина (г=0,37; р=0,001), ЛПВП (г=-0,37; р=0,001), ЛПНП (г=0,42; р=0,0003), индексом атерогенности (г=0,44; р=0,00012), креатинином мочи (r=-0,27; р=0,005), AixB (r=0,27; р=0,0048); АіхА (г=0,28; р=0,038), PWVao (г=0,31; р=0,024), RI (r=0,27; р=0,047), SI (г=0,26; р=0,043). Таким образом, ГГТП сыворотки крови взаимосвязана с классическими и «новыми» факторами кардиоваскулярного риска и является предиктором оксидантного стресса, который в свою очередь способствуют развитию эндотелиальной дисфункции.
При сравнении показателей артериальной ригидности у больных ПсА с лицами группы сравнения выявлено повышение длительности периода изгнания из левого желудочка и изменение времени прохождения отраженной пульсовой волны по аорте у больных ПсА по сравнению с лицами группы сравнения (табл. 15).
Различия между показателями осциллографии у лиц разного пола представлены в таблице 16. Нами выявлено, повышение индексов аугментации у женщин с ПсА по сравнению с мужчинами с ПсА, что вероятно, связано с наличием у женщин с ПсА повышенного индекса массы тела и общего холестерина по сравнению с лицами мужского пола.
При проведении корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между индексом массы тела и AixB (r=0,374; р=0,0062), AixA (r=0,36; р=0,008), PWVao (г=0,379; р=0,005).
В зависимости от значения ИМТ были выделены следующие группы: 1 группа с ИМТ менее 25 кг/м2, 2 группа с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, 3 группа - с ИМТ более 30 кг/м2. Больные ПсА были сопоставимы с лицами группы сравнения по полу, возрасту, ИМТ, уровню ОХ. При сравнении показателей осциллографии между больными ПсА и лицами группы сравнения различий выявлено не было (р 0,05). При проведении анализа по Краскелу-Уоллису между группами больных различий выявлено не было.
У больных ПсАвыявлена взаимосвязь между возрастом и показателями артериальной ригидности: AixB (r=0,454; р=0,0007), AixA (г=0,44; р=0,0001), РТ (r=-0,429; р=0,00149), PWVao (г=-0,425; р=0,0016), систолическим артериальным давлением (г=0,28; р=0,044), пульсовым артериальным давлением (г=0,28; р=0,0441) в связи с чем, больные были поделены на две группы: в первую группу включили больных ПсА с возрастом от 20 до 39 лет, во вторую - от 40 до 60 лет. Для каждой группы пациентов выделили группу сравнения, сопоставимую по полу и возрасту, ИМТ, уровню АД.
У больных ПсА в возрасте 20-39 лет показатели осциллографии не отличались от показателей осциллографии лиц группы сравнения. У больных старше 40 лет выявлено повышение средней скорости пульсовой волны в аорте по сравнению с лицами группы сравнения; повышение систолического, диастолического давления, индексов аугментации, скорости пульсовой волны в аорте по сравнению с больными в возрасте моложе 40 лет. Результаты представлены в таблице 17.
У больных ПсА выявлены взаимосвязи между уровнем систолического артериального давления и АіхВ (г=0,43; р=0,0013), АіхА (г=0,445; р=0,008), РТ (r=-0,529; р=0,00006), PWVao (г=0,48; р=0,00025). Для анализа особенностей артериальной ригидности у больных ПсА в зависимости наличия или отсутствия артериальной гипертензии были выделены две группы: больные с артериальной гипертензией и больные без артериальной гипертензии. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, длительности и активности заболевания, проводимой терапии. Пациенты были сопоставимы с лицами группы сравнения по полу, возрасту, ИМТ, уровню АД и ОХ (табл. 18).
При сравнении больных ПсА с лицами группы сравнения различий не выявлено. У больных с ПсА при наличии АГ выявлено существенное повышение артериальной ригидности по сравнению с параметрами жесткости сосудистой стенки у больных ПсА без АГ: повышение индексов аугментации, скорости пульсовой волны в аорте.
При этом установлены взаимосвязи между показателями жесткости сосудистой стенки и показателями липидного спектра крови, индексом SCORE: АіхВ и ЛПВП (г=-0,31; р=0,023), ЛПНП (г=0,3; р=0,0256), индексом атерогенности (г=0,28; р=0,0392), индексом SCORE (r=0,364; р=0,0078); АіхА и ЛПВП (г=-0,32; р=0,017), ЛПНП (г=0,31; р=0,0248), индексом атерогенности (г=0,295; р=0,033), индексом SCORE (r=0,375; р=0,0061); PWVao и ЛПВП (г=-0,31; р=0,024), ЛПНП (г=0,28; р=0,0437), индексом SCORE (г=0,32; р=0,017).
При анализе показателей жесткости сосудистой стенки у курящих больных ПсА выявлена взаимосвязь между пульсовым давлением и длительностью курения (r=-0,825; р=0,006); PWVao и длительностью курения (г=-0,76; р=0,0092).
Установлены взаимосвязи между АіхВ, АіхА и SI (r=0,417; р=0,00227 и г=0,41; р=0,0024 соответственно), средней ТИМ левой сонной артерии (г=0,37; р=0,0186 и г=0,36; р=0,023 соответственно), средней ТИМ обеих сонных артерий (г=0,34; р=0,0309 и г=0,338; р=0,0352 соответственно); PWVao и SI (г=0,4; р=0,0023).
По данным ряда исследований доказано отрицательное влияние воспалительного процесса на сосудистую стенку, проявляющееся повышением артериальной ригидности, что при сочетании с традиционными факторами кардиоваскулярного риска (гипертоническая болезнь, повышенная масса тела и др.) приводит к формированию атеросклероза у больных ревматическими заболеваниями, в том числе и у больных ПсА. В ходе исследования выявлены взаимосвязи между PWVao и ВАШ за последнюю неделю (г=0,36; р=0,0109).
Показатели осциллографии у больных с различной степенью активности представлены в таблице 19. Больные ПсА сопоставимы между собой и лицами группы сравнения по полу, возрасту, ИМТ, уровню АД, ОХ, длительности заболевания, проводимой терапии. У больных ПсА с различной степенью активности значимых различий показателей осциллографии не выявлено, однако, при сравнении их с лицами группы сравнения отмечается повышение жесткости сосудистой стенки при повышении активности процесса.
При проведении корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между возрастом начала заболевания и систолическим артериальным давлением (г=0,4; р=0,0026), диастолическим артериальным давлением (г=-0,55; р=0,0084), средним артериальным давлением (г=-0,49; р=0,024), пульсовым давлением (г=0,41; р=0,0023), AixB (r=0,43; р=0,0013), AixA (г=0,424; р=0,0017), РТ (г=-0,37; р=0,003), PWVao (г=0,42; р=0,0018); индексом PASI и SAI (г=0,313; р=0,0248).
При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев изменений показателей жесткости сосудистой стенки выявлено не было.
Повышение индекса жесткости (SI), выявленное с помощью фотоплетизмографии, взаимосвязано с классическими факторами кардиоваскулярного риска, показателями активности заболевания. Индекс жесткости взаимосвязан с возрастом (г=0,4; р=0,0015), уровнем систолического артериального давления (г=0,32; р=0,0132), индексом курения (г=0,79; р=0,0183), индексом SCORE (г=0,55; р=0,000006), уровнем общего холестерина (г=0,35; р=0,0059), триглицеридов (г=0,26; р=0,04), ЛПВП (г=-0,35; р=0,006), ЛПНП (г=0,42; р=0,000836), индексом атерогенности (г=0,39; р=0,0019), с количеством припухших суставов (г=0,29; р=0,02).
При сравнении индекса жесткости у больных ПсА с лицами группы сравнения выявлено его значимое повышение у больных с ПсА, р 0,00001. Так как группы больных ПсА и лиц сравнения были сопоставимы по полу, возрасту ИМТ, уровням АД и ОХ, различия в артериальной ригидности у больных ПсА и лиц группы сравнения, вероятнее всего, обусловлены влиянием воспалительного процесса на стенку сосудов.
Скорость клубочковой фильтрации у больных псориатическим артритом в зависимости от длительности заболевания, клинико-анатомического варианта поражения суставов, активности заболевания, проводимой терапии
Учитывая выявленные взаимосвязи СКФ по MDRD и СКФ по CKD-EPI с длительностью заболевания (г=-0,27; р=0,021 и г=-0,25; р=0,03 соответственно), больные ПсА были распределены в четыре группы: 1-я группа - 11 (15,71%) больных с длительностью заболевания до 1 года; 2-я группа - 16 (22,86%) больных с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет; 3-я группа - 29 (41,23%) пациентов с длительностью заболевания от 5 до 10 лет; 4-я группа - 14 (20%) больных с длительностью заболевания более 10 лет. Пациенты четырех групп сопоставимы между собой по полу, уровню АД, активности заболевания, проводимой терапии. Результаты представлены в таблице 32.
У больных ПсА с длительностью заболевания до года установлено снижение СКФ по Цис С (р=0,002); с длительностью ПсА от 5 до 10 лет -снижение СКФ по MDRD (р=0,002); а наиболее значимое снижение СКФ выявлено у больных ПсА с длительностью заболевания более 10 лет: снижена СКФ по MDRD (р=0,001); СКФ по CKD-EPI (р=0,002); СКФ по Цис С (р=0,0048). Следует отметить, что больные ПсА с длительностью заболевания более 5 лет отличались от лиц группы сравнения по уровню ОХ и ИМТ, при сопоставлении групп по вышеперечисленным параметрам и сравнении больных ПсА с лицами группы сравнения статистически значимой разницы по СКФ выявлено не было (р 0,05). Таким образом, снижение СКФ у больных с длительностью заболевания более 5 лет по сравнению с лицами группы сравнения выявлено только при наличии таких традиционных факторов кардиоваскулярного риска, как дислипидемия и повышенный ИМТ.
При проведении рангового анализа по Краскелу-Уоллису у больных ПсА с различной длительностью заболевания статистически значимых отличий по СКФ не выявлено (для СКФ по КГ n=70, h=6,02, р=0,11; для СКФ по MDRD п=70, h=7,49, р=0,057; для СКФ по CKD-EPI n=70, h=7,07, р=0,069; для СКФ по Цис С n=48,h=l,65,p=0,65).
Для псориатического артрита разработана классификация клинико анатомического варианта поражения суставов: дистальный, моно/олигоартритический (MB), полиартритический (ПВ), остеолитический, спондилоартритический (СВ). Учитывая индивидуальный подход к лечению в зависимости от варианта ПсА, актуальным является изучение СКФ у больных с различным клинико-анатомическим вариантом ПсА. Результаты представлены в таблице 33. Больные ПсА сопоставимы между собой по возрасту, полу, уровню АД и ОХ, ИМТ, активности и длительности заболевания, проводимой терапии.
Больные сопоставимы с лицами группы сравнения по полу, возрасту, уровню АД и ОХ, ИМТ. Снижение СКФ выявлено при всех клинико-анатомических вариантах ПсА и наиболее выражено у пациентов с полиартритическим вариантом ПсА, что, вероятнее всего, связано с большим количеством ЧПС и ЧБС при данном варианте поражения суставов. У больных ПсА с моно/олигоартритическим вариантом отмечается гиперфильтрация по сравнению с лицами группы сравнения. Цистатин С обладает рядом недостатков -на его концентрацию в сыворотке крови влияет СРБ, системные ГКС и др., в связи с чем, его использование для расчета СКФ у больных ПсА невозможно. У больных ПсА со спондилоартритическим вариантом установлено снижение СКФ по формуле MDRD (р=0,028) и по цистатину С (р=0,02).
При сравнении больных ПсА с различными клинико-анатомическими вариантами ПсА статистически значимых отличий по СКФ не выявлено (р 0,05).
У больных ПсА выявлены взаимосвязи между СКФ и показателями активности заболевания: СКФ по Цис С с ВАШ пациента (г=-0,35; р=0,01), ВАШ врача (г=-0,36; р=0,0104), ВАШ в течение последней недели (г=-0,3; р=0,035); между СКФ по КГ и ВАШ пациента (г=0,23; р=0,04), ВАШ в течение последней недели (г=0,29; р=0,01). Все больные были распределены на 3 группы: 1-я группа
- больные с I степенью активности псориатического артрита по DAS4, 2-я группа
- II степень активности, 3-я группа - III степень активности по DAS4. Больные трех групп ПсА сопоставимы между собой и с лицами группы сравнения по полу, возрасту, уровню АД, ИМТ, ОХ, длительности заболевания, проводимой терапии. Результаты представлены в таблице 34.
Таким образом, у больных ПсА со второй и третьей степенями активности установлено снижение СКФ по формуле MDRD относительно СКФ у лиц группы сравнения.
При сравнении СКФ у больных ПсА с различной активностью ПсА отличий не выявлено (для СКФ по КГ n=70, h=0,045, р=0,98; для СКФ по MDRD п=70, h=0,045, р=0,98; для СКФ по CKD-EPI n=70, h=l,034, р=0,6; для СКФ по Цис С n=48,h=l,47,p=0,48).
Характер псориатического поражения кожи описывали с указанием формы кожного псориаза, стадии псориаза, индекса PASI. Индекс PASI учитывает не только распространенность кожных проявлений псориаза, но и выраженность каждой их характеристик псориатической бляшки. Нами были выявлены взаимосвязи между индексом PASI и СКФ по MDRD (r=0,24; р=0,044), CKD-EPI (г=0,27; р=0,026).
При анализе проводимого лечения НПВП получали 68 больных ПсА. В литературе имеются сведения о влиянии НПВП на клубочковую функцию. При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между длительностью приема НПВП и СКФ по MDRD (г=-0,29; р=0,01). Больные были разделены на группы в зависимости от характера применения НПВП в течение последнего месяца. Больные были сопоставимы между собой и с лицами группы сравнения по полу, возрасту, уровню АД, ИМТ, ОХ, длительности и активности заболевания. Результаты исследования представлены в таблице 35.
При анализе СКФ в зависимости от применения НПВП выявлены наиболее значимые отличия между СКФ у лиц группы сравнения и СКФ у больных ПсА всех групп при использовании метода MDRD. Причем в группе с приемом НПВП 1 раз в день и чаще также отмечается снижение СКФ по КГ относительно СКФ у лиц группы сравнения, тогда как СКФ по цистатину С наоборот была завышена, что, вероятно, связано с более выраженным воспалительным процессом в данной группе больных, что и обуславливает такую частоту приема НПВП.
Помимо НПВП больные получали базисную терапию и терапию системными ГКС. Пациенты были распределены на 4 группы: 1-я группа -больные, принимающие все три группы препаратов; 2-я группа - больные, принимающие только базисные препараты и НПВП; 3-я группа - больные, принимающие только НПВП и системные глюкортикостероиды; 4-я группа -больные, принимающие только НПВП. Проводился анализ проводимой терапии в анамнезе и в момент первичного обследования. Результаты представлены в таблице 36.
Больные ПсА всех групп были сопоставимы между собой и с лицами группы сравнения по полу, возрасту, уровню АД, ИМТ, ОХ. Значимые различия выявлены по СКФ с использованием формулы MDRD между лицами группы сравнения и больными ПсА. Снижение СКФ установлено во всех группах кроме группы с приемом НПВП совместно с базисными препаратами.
При динамическом наблюдении больных ПсА в течение года значимого снижения скорости клубочковой фильтрации не выявлено.
Особенности канальцевой функции у больных псориатическим артритом в зависимости от длительности заболевания, клинико-анатомического варианта поражения суставов, активности заболевания, проводимой терапии
Учитывая выявленные взаимосвязи между длительностью заболевания и параметрами канальцевой дисфункции с al-Мг/Кр мочи (г=0,26; р=0,033), Ал/Кр мочи (г=0,29; р=0,047), среди больных ПсА были выделены четыре группы: 1-я группа - 11 (15,71%) пациентов с длительностью заболевания до 1 года; 2-я группа - 16 (22,86%) пациентов с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет; 3-я группа - 29 (41,23%) пациентов с длительностью от 5 до 10 лет; 4-я группа -14 (20%) больных ПсА с длительностью заболевания более 10 лет. Результаты представлены в таблице 44.
Больные ПсА сопоставимы между собой и лицами группы сравнения по возрасту, уровню артериального давления, индексу массы тела, уровню общего холестерина, активности заболевания, проводимой терапии (р 0,05). У больных с длительностью ПсА до 1 года уже выявлены признаки канальцевой дисфункции -повышение уровня al-Мг/Кр мочи (р 0,05). Таким образом, al-мигроглобулин является самым ранним маркером канальцевой дисфункции и его повышение отмечается уже в течение первого года заболевания. У больных ПсА с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет установлено повышение уже двух показателей канальцевой дисфункции: Ал/Кр мочи (р 0,001), al-Мг/Кр мочи (р 0,05); при длительности заболевания более 5 лет отмечено повышение всех показателей канальцевой дисфункции: Ал/Кр мочи (р 0,0001), al-Мг/Кр мочи (р 0,00001), ЛДГ/Кр мочи (р 0,05), ГГТП/Кр мочи (р 0,05).
Выполнено сравнение показателей канальцевой дисфункции между больными ПсА, намечена тенденция к выявлению различий у пациентов с различной длительностью заболевания (для Ал/Кр мочи n=70, h=7,32, р=0,062; для al-Мг/Кр мочи n=70, h=6,53, р=0,09; для ЛДГ/Кр мочи n=70, h=6,35, р=0,096; для ГГТП/Кр мочи n=70, h=3,07, р=0,38).
При длительности заболевания более 10 лет отмечается сочетание нескольких факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - возраста старше 40 лет, повышенного уровня общего холестерина, индекса массы тела: в 64,3% случаев при длительности заболевания более 10 лет и в 26,8% случаев при длительности заболевания до 10 лет (х с поправкой Йетса=5,43, р=0,02). Такое сочетание факторов риска может оказывать влияние на выраженность канальцевой дисфункции у больных ПсА. Самым ранним маркером канальцевой дисфункции является аі-мигроглобулин, который повышается уже в течение первого года заболевания; в последующем присоединяется повышенная экскреция альбумина с мочой и затем ферментурия.
Для оценки показателей канальцевой функции у больных ПсА с различным клинико-анатомическим вариантом артрита были выделены группы пациентов в зависимости от варианта поражения суставов. Результаты представлены в таблице 45. Больные сопоставимы с лицами группы сравнения по полу, возрасту, уровню АД и ОХ, ИМТ.
У больных ПсА тубулярная дисфункция выявлена при всех клинико-анатомических вариантах ПсА, а наиболее выражена у пациентов с полиартритическим вариантом ПсА: Ал/Кр мочи (р=0,02), al-Мг/Кр мочи (р=0,001), ЛДГ/Кр мочи (р=0,01), ГГТП/Кр мочи (р=0,001). У больных ПсА с моно/олигоартритическим вариантом выявлено повышение показателей Ал/Кр мочи (р=0,024), al-Мг/Кр мочи (р=0,00056), ЛДГ/Кр мочи (р=0,0016); у больных ПсА со спондилоартритическим вариантом - повышение Ал/Кр мочи (р=0,001), al-Мг/Кр мочи (р=0,005).
При сравнении показателей канальцевой дисфункции у больных ПсА с различным вариантом поражения суставов выявлены статистически значимые различия для ГГТП/Кр мочи n=69, h=6,99, р=0,03, по остальным показателям канальцевой функции статистически значимых различий между больными ПсА не выявлено.
Учитывая выявленную взаимосвязь между показателем al-Мг/Кр мочи и активностью заболевания по DAS4 (г=0,24; р=0,04), больные ПсА были распределены на 3 группы: 1-я группа - больные с I степенью активности псориатического артрита по DAS4, 2-я группа - II степень активности, 3-я группа - III степень активности по DAS4. Больные групп сопоставимы между собой и с лицами группы сравнения по полу, возрасту, уровню АД, ИМТ, ОХ, длительности заболевания, проводимой терапии. Результаты представлены в таблице 46.
Таким образом, наиболее выражена канальцевая дисфункция у больных с высокой активностью заболевания - повышены все показатели канальцевой дисфункции. При I степени активности заболевания выявлено повышение трех параметров, отражающих канальцевую дисфункцию: Ал/Кр мочи, ГГТП/Кр мочи, al-Мг/Кр мочи; при II степени активности - существенно повышены Ал/Кр мочи, al-Мг/Кр мочи.
При анализе проводимого лечения нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) получали 68 больных ПсА. В современной литературе часто встречается сведения о влиянии НПВП как на клубочковую, так и на канальцевую функции, в связи с чем, важным аспектом работы является оценка канальцевой дисфункции у больных ПсА в зависимости от применения НПВП. При проведении корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между длительностью приема НПВП и al-Мг/Кр мочи (г=0,26; р=0,03); потребностью НПВП и ЛДГ/Кр мочи (г=0,304; р=0,01); ГГТП/Кр мочи (г=0,26; р=0,0024). Больные ПсА были разделены на группы в зависимости от применения НПВП в течение последнего месяца. Больные сопоставимы между собой и лицами группы сравнения по возрасту, ИМТ, уровню ОХ, АД, активности и длительности ПсА, проводимой терапии (р 0,05). Результаты представлены в таблице 47.
Повышение всех параметров канальцевой дисфункции установлено у больных ПсА с приемом НПВП 1 раз в месяц и реже, что, вероятно, связано с большей длительностью приема НПВП в данной группе больных по сравнению с другими группами (в 64,29% случаев длительность приема НПВП более 5 лет у больных с приемом НПВП 1 раз в последний месяц и реже и в 16,7% случаев в оставшихся группах больных ПсА, у; с поправкой Йетса=4,07, р=0,043). При проведении рангового анализа по Краскелу-Уоллису выявленызначимые различия у больных ПсА с различной частотой приема НПВП в течение последнего месяца по уровню ГГТП/Кр мочи n=68, h=ll,8, р=0,019. Таким образом, канальцевая дисфункция наиболее выражена у пациентов с большей потребностью и длительностью приема НПВП.
Помимо НПВП больные получали базисную терапию (БП) и терапию системными глюкортикостероидами (ГКС), в связи с чем, больные ПсА были разделены на 4 группы: 1-я группа - больные, принимающие все три группы препаратов; 2-я группа - больные, принимающие только базисные препараты и НПВП; 3-я группа - больные, принимающие только НПВП и системные глюкортикостероиды; 4-я группа - больные, принимающие только НПВП. Результаты исследования представлены в таблице 48.
Больные ПсА сопоставимы между собой и лицами группы сравнения по полу, возрасту, ИМТ, уровню АД, общего холестерина, длительности заболевания, активности ПсА по DAS4, проводимой терапии. При обследовании выявлено, что у больных ПсА, получающих базисную терапию как в сочетании с ГКС, так и без них, поражение канальцевого аппарата менее выражено, по сравнению с больными без базисной терапии. У больных ПсА, получающих НПВП и НПВП в сочетании с системными глюкокортикоидами, поражение канальцевого аппарата почек выражено в наибольшей степени.
При анализе наличия взаимосвязей между СКФ и маркерами канальцевой дисфункции, выявлена взаимосвязь между al-Мг/Кр мочи СКФ по MDRD (г=-0,32; р=0,0202), СКФ по CKD-EPI (г=-0,3; р=0,03), по остальным показателям канальцевой дисфункции связей не выявлено.
Проводилась оценка канальцевой функции через 12 месяцев после первичного обследования. Больные сопоставимы с лицами группы сравнения по полу, возрасту, уровню АД и ОХ, ИМТ. Результаты представлены в таблице 49.
Через 12 месяцев у больных ПсА уменьшилась потребность в НПВП (р 0,05). В динамике установлено повышение параметров канальцевой дисфункции - Ал/Кр мочи, al-Мг/Кр мочи, ЛДГ/Кр мочи. Таким образом, при динамическом наблюдении отмечается ухудшение канальцевой дисфункции, проявляющейся в повышенной экскреции альбумина с мочой и ферментурией.
