Введение к работе
Актуальность темы
К наиболее актуальным проблемам современной внутренней медицины относятся заболевания суставов, в частности ревматоидный артрит (РА) (Беневоленская Л.И., 2004; Шостак Н.А. и соавт. 2007; Насонов Е.Л., 2010; Пайл К., Кеннеди Л., 2011). У больных РА часто регистрируется вторичный остеопороз: у 28,8% больных - поясничного отдела позвоночника, у 36,2% - шейки бедра (Корж Н.А., 2000; Рубин М.П., Чечурин Р.Е., 2000). Актуальность проблемы вторичного остеопороза при РА заключается в том, что во всем мире увеличивается частота переломов, обусловленных остеопорозом (Насонов Е.Л., 1998; Насонова В.А., 2004; Зубкова И.И., Зоткин Е.Г, 2009; Беневоленская Э.Л., Лесняк О.М., 2010). Остеопоротические переломы представляют собой огромную социальную и экономическую проблему, являясь причиной низкого качества жизни больных, инвалидизации и преждевременной смерти. Частота переломов периферических костей достоверно выше по сравнению с популяционной выборкой - 43% и 34,7% соответственно. Переломы тел позвонков развиваются, как минимум, у 15% женщин с РА в постменопаузе и 43% больных РА, заболевших в пожилом возрасте (Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2010; Скрипникова И.А. и соавт., 2010; Крюкова И.В. и соавт., 2011; Бирюкова Е.В., 2012).
Факторы риска остеопороза связаны с активностью, длительностью РА, наличием системных проявлений и коморбидных заболеваний (Насонов Е.Л., 1998; Андрианова И.А. и соавт., 2007; Hakkinen A., 2006). Немаловажную роль в прогрессировании остеопороза у больных РА играет патогенетическая терапия, включающая глюкокортикоидные препараты (Каратеев Д.Е., 2007; Балабанова Р.М., 2010; Чичасова Н.В. и соавт., 2010; Котова О.В., 2012).
Высокий коморбидный фон представляет особую актуальность у людей старше 65 лет (Аникин С.Г. и соавт., 2009; Верткин А.Л. и соавт., 2007; Шишкова В.Н., 2012). Мало изученными остаются вопросы о влиянии коморбидных и фоновых заболеваний на темпы прогрессирования остеопороза и реакции лекарственного взаимодействия при проведении комплексной терапии полиморбидных состояний.
В лечении остеопороза наиболее широкое применение имеют бисфосфонаты, способные к физико-химическому связыванию с гидроксиапатитом (Новиков В.В. и соавт., 2000; Берестовая Н.А., 2006; Юренева С.В. и соавт., 2010; Алексеева Л.И., 2012; Bianchi G., 2012). Основным фармакологическим эффектом бисфосфонатов является снижение костного ремоделирования с более выраженным угнетением костной резорбции, чем костеобразования (Беневоленская Л.И., 1998; Надь Ю.Г., 2010; Аметов А.С., Доскина Е.В., 2011). При этом в литературе не обнаружено сведений о сравнительной оценке действия этих препаратов на клиническое течение и прогрессирование остеопороза у больных РА. Не разработаны индивидуальные схемы назначения различных бисфосфонатов в связи с имеющимися факторами риска и коморбидной патологией. В большинстве исследований не определены переносимость и нежелательные побочные эффекты в аналитической связи с течением коморбидных заболеваний.
Актуальным является проведение фармако-экономических исследований, поскольку терапия остеопороза должна осуществляться в течение многих лет. Значение современных фармако-экономических методик заключается в том, что они позволяют провести выбор наиболее рациональных, эффективных и безопасных методов лечения (Голубев С.А., 2004; Гришин А.В. и соавт., 2004; Дыдыкина И.С. и соавт., 2005; Лесняк О.М., 2010; Ельцер Б.И., 2012).
Учитывая вышеизложенное, представляются обоснованными изучение клинической эффективности бисфосфонатов различных поколений при вторичном остеопорозе и разработка эффективного фармако-экономического метода индивидуального выбора препаратов данной группы с учетом наличия коморбидных заболеваний.
Цель диссертационной работы
Повышение эффективности патогенетической терапии вторичного остеопороза при ревматоидном артрите в сочетании с коморбидной патологией за счет комбинированного применения антиостеопоротических препаратов (бисфосфонатов и альфакальцидола) с проведением фармако-экономической оценки.
Задачи исследования
-
Провести скрининговое исследование для оценки распространенности остеопенического синдрома у больных ревматоидным артритом и определить контингент для антиостеопоротического лечения.
-
Оценить влияние коморбидных заболеваний на течение вторичного остеопороза при ревматоидном артрите.
-
Разработать клинико-патогенетические принципы терапии вторичного остеопороза.
-
Изучить эффективность и безопасность различных бисфосфонатов при лечении вторичного остеопороза в сочетании с факторами риска и коморбидной патологией.
-
Установить эффективность терапии антиостеопоротическими препаратами у больных ревматоидным артритом с учетом индивидуальных особенностей его течения: активности, рентгенографической стадии, степени функциональной недостаточности.
-
Оценить фармако-экономическую целесообразность назначения различных бисфосфонатов в комплексной терапии вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом.
Научная новизна
-
Установлена распространенность остеопенического синдрома у больных ревматоидным артритом по данным скринингового денситометрического исследования с определением нуждающихся в антиостеопоротическом лечении.
-
Выявлена распространенность коморбидных заболеваний у больных ревматоидным артритом, влияющих на частоту развития вторичного остеопороза.
-
Изучен характер индивидуальной реакции больных ревматоидным артритом на комбинированную терапию вторичного остеопороза, включавшую бисфосфонаты, с оценкой клинической эффективности, нежелательных побочных эффектов и разработкой путей их коррекции.
-
Предложены способы лечения бисфосфонатами вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом с учетом факторов риска и наличием коморбидных заболеваний, сопряженных с остеопорозом.
-
Комплексно оценена фармако-экономическая целесообразность назначения различных бисфосфонатов в комбинированной терапии вторичного остеопороза при ревматоидном артрите в сочетании с коморбидной патологией.
Практическая значимость
-
Разработаны рекомендации по индивидуальному выбору, режиму дозирования, контролю клинической эффективности и переносимости различных бисфосфонатов в комбинированной терапии вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом.
-
Доказана необходимость комплексного обследования больных ревматоидным артритом для выявления клинических и лабораторно-инструментальных признаков вторичного остеоартроза.
-
Определены диагностические мероприятия по выявлению остеопороза у больных ревматоидным артритом: исследование показателей минерального обмена с определением уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, маркеров костного метаболизма – остеокальцина, дезоксипиридинолина и -СrossLaps, а также проведение денситометрии с выявлением минеральной плотности костной ткани.
-
Выявлено значение диагностики коморбидных заболеваний и осложнений ревматоидного артрита для их эффективной фармакологической коррекции.
-
Доказана необходимость проведения терапии остеопороза при ревматоидном артрите на основе клинико-патогенетических принципов.
-
Проведено фармако-экономическое обоснование целесообразности назначения различных бисфосфонатов с позиций прямых и непрямых экономических расходов и методик фармако-экономического анализа.
Личный вклад автора состоит в организации и проведении всех этапов исследования. Им лично проводилось лечение 420 пациентов с использованием данных инструментальных методов обследования и клинического наблюдения, а также оценка динамики состояния больных, обоснован дифференцированный подход к назначению антиостеопоротических препаратов, что подтверждено статистической обработкой и анализом результатов исследования.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы
Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедр клинической фармакологии ВГМА, биохимии, поликлинической терапии и общей врачебной практики, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной и поликлинической педиатрии, кафедры транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО, госпитальной хирургии, госпитальной терапии и эндокринологии, фтизиатрии, терапии ИДПО.
Результаты внедрения
Результаты исследования внедрены в работу кафедр клинической фармакологии и транспортной медицины ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко и ревматологических отделений МУЗ ГКБ №20 и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 43 работы, из них 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 5 патентов на изобретение, авторское свидетельство на программу для ЭВМ
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 289 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 45 рисунками, содержит 92 таблиц. Библиографический указатель состоит из 350 источников, из которых 212 - отечественных и 138 – иностранных авторов.
![Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4290/181440.png "Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Павлова Любовь Арнольдовна")