Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Факторы риска заболеваемости у студентов в Российской Федерации 12
1.2. Роль алиментарного фактора в формировании заболеваний желудочно-кишечного тракта и близорукости 18
1.3. Современное представление о роли нейроэндокринной регуляции в формировании заболеваний пищеварительного тракта 22
1.4. Патогенетические звенья формирования и развития миопической рефракции 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Протокол исследования 37
2.2. Методы исследования физиологического потребления энергии и пищевых веществ 39
2.3. Лабораторные методы исследования уровня гормонов в сыворотке крови 41
2.4. Офтальмологическое исследование. 42
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 44
3.1. Клинические особенности патологии желудочно-кишечного тракта в сочетании с миопией у студентов 44
3.2. Сравнительная характеристика поступления питательных веществ с рационом питания в группах обследованных студентов 50
3.3. Сравнительные рефракционные характеристики обследованных групп студентов. 79
3.4. Характеристика уровня гормонов в сыворотке у студентов при наличии и отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта 87
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Роль алиментарного фактора в формировании заболеваний желудочно-кишечного тракта и близорукости
- Патогенетические звенья формирования и развития миопической рефракции
- Лабораторные методы исследования уровня гормонов в сыворотке крови
- Характеристика уровня гормонов в сыворотке у студентов при наличии и отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта
Роль алиментарного фактора в формировании заболеваний желудочно-кишечного тракта и близорукости
В последнее время проблемы охраны здоровья студенческой молодежи в России привлекают внимание как специалистов в области социальной гигиены и организации здравоохранения, так и общественных деятелей страны. Данное обстоятельство связано с тем, что значительные усилия, направленные на формирование социально, духовно и физически здорового общества, предпринимаемые на государственном уровне, пока еще не имеют системных приложений в отношении студенческой молодежи (Кочорова Л.В., Колесникова Н.Ю., 2008).
Вместе с тем, именно учащиеся высших учебных заведений составляют стратегический потенциал государства. Это будущие специалисты развития экономики и промышленности, это будущие родители. Они заслуживают пристального внимания. В настоящее время с точки зрения социальной гигиены есть все основания выделять студентов в особую социально-демографическую группу. Это молодые люди (как правило, в возрасте от 16 до 25 лет), находящиеся в периоде формирования физиологической зрелости, имеющие особые условия режима труда, обучения и отдыха, пребывающие в специфических условиях жизни и быта, имеющие своеобразную шкалу ценностей и жизненных приоритетов. В силу перечисленных особенностей студенческая молодежь подвергается негативному влиянию ряда специфических общественно-социальных факторов, что имеет отражение на состоянии здоровья указанной группы населения (Сергеев Р.В., 2010; Мерзон Е. Е., 2011).
Поэтому проблема здоровья студентов все больше привлекает внимание педагогов и врачей, что обусловлено высокой заболеваемостью, как взрослого населения России, так и подрастающего поколения (Медик В.А., Юрьев В.К., 2010).
Важную роль в формировании здоровья студентов играет изначальное здоровье абитуриентов – бывших школьников. Известно, что уровень здоровья российских учащихся ухудшается к концу обучения в школе (Макарова Л.П., 2013). Высокие нагрузки современных школ инновационного типа (гимназии, лицеи, колледжи и др.), безусловно, дают будущему студенту мощную учебную подготовку, однако ослабляют при этом здоровье.
Ранговая структура заболеваемости детей в РФ 15-17 лет (на 100 тыс. данного возраста) на 2008 год следующая: 1 место – болезни органов дыхания (32,2%), 2 место – болезни органов пищеварения (9,2%), 3 место – болезни глаза и его придаточного аппарата (8,5%), 4 место – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,8%), 5 место – травмы, отравления и др.воздействия (7,1%) (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011).
Тяжелым стрессовым фактором является для студентов адаптация к новым условиям жизни (Королинская С.В., 2011). Наибольшие трудности испытывают студенты 1 и 2 курсов, так как 1 курсу у большинства предшествует сдача выпускных экзаменов в школе. Полная адаптация к новым условиям происходит лишь к 3 курсу, когда показатели успеваемости студентов наиболее высоки. На старших курсах наблюдается снова увеличение стрессовой нагрузки адаптации, поскольку присоединяются новые факторы: необходимость совмещать учебу с работой, активное участие в студенческих научных обществах, создание семьи.
Немаловажным фактором адаптации для многих студентов является также изменение климатогеографической среды. Многие студенты обучаются в регионах, резко отличающихся по климатическим характеристикам от мест постоянного их проживания. Затраты на адаптационные процессы резко повышают риск заболеваемости, снижают функциональный резерв организма. В Санкт-Петербургском государственном университете эта группа студентов составляет до 60% обучающихся (Вялов С.С., 2011).
Значительную часть времени студенты ведут малоподвижный образ жизни, их физическая активность снижена. Только часть обучающейся молодежи занимается спортом (Чоговадзе А.В., Поляев Б.А., 2009). Интенсивная учебная деятельность студента характеризуется ежедневной 9-12-часовой занятостью в течение семестра и 12-16-часовой – в экзаменационные и зачетные периоды. Организм истощается, и во второй половине семестра студент находится посто янно в состоянии утомления и низкой работоспособности (Абраменкова Н.Ю., 2002; Веретенников В.Л., 2011). Компенсаторные и реабилитационные системы не справляются со своими задачами. Гиподинамия приводит к нарушениям кровообращения, уменьшает вентиляцию легких, а в сочетании с информационной и эмоциональной перегрузкой ухудшает функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц, ведет к развитию нервно-дистрофических отклонений, заболеваниям сердечно-сосудистой системы (Кузнецов О.Ю., Петрова Г.С., 2013; Грязева Е.Д. и др, 2013; Горелов А.А, Румба О.Г., Кулешова М.В., 2013).
Несоблюдение режима дня может стать основой для развития многих заболеваний, особенно имеющих психосоматическую этиологию, и неблагоприятно сказывается на физическом и психическом здоровье студентов. Негативное влияние на нервную, сердечнососудистую, эндокринную и иммунную системы студентов оказывает экзаменационный стресс, который при длительном течении, может повышать вероятность возникновения онкологических заболеваний (Геворкян Э.С. и др., 2010.; Львов А.С., 2014; Белоусова Г.П., 2010).
Состояние здоровья студентов напрямую связано с имеющимися адаптационными резервами (Пушкарева И.Н., Кумсков С.В., Новосело С.А., 2010). Снижение защитных сил организма приводит к возникновению различных заболеваний. В таких условиях функционирование систем организма студентов протекает на пределе возможности и зачастую граничит с патологией.
Частота выявления патологических изменений у студентов чрезвычайно высока. По данным Всемирной организации здравоохранения общая заболеваемость студенческой молодежи возросла за последние 10 лет на 35% (официальный сайт ВОЗ http://www.who.int).
Патогенетические звенья формирования и развития миопической рефракции
Доказано, что миопия реже встречается у соматически здоровых детей (Paluru P.C. et al., 2004; Егоров В.Н., Яшин А.А., 2012). Есть сведения, что миопия возникает на фоне общего ослабления организма, обусловленного патологией кровообращения в вертебробазилярных сосудах и центральной нервной системе, при гиповитаминозе, анемии, хронических инфекционных, вегетативных и кардиологических заболеваниях, при дисфункциях гепатобилиарного и желудочно-кишечного тракта (Обрубов С.А., Тумасян А.Р., 2005; Волкова Л.П., 2006; Оконенко Т.И., Антропова Г.А., 2010; Зайнутдинова И.И., Сайфуллина Ф. Р., Даутов Ф. Ф., 2012).
Таким образом, миопия относится к группе болезней с наследственной предрасположенностью, когда наследственность выступает как патогенетический или условно-этиологический фактор и реализует болезнь только при соответствующих условиях.
Многие авторы появление и прогрессирование миопии связывают с повсеместным введением образования и ростом зрительных нагрузок (Basu M. et al., 2011; Lee Y.Y. et al., 2013). При этом интенсивность зрительных нагрузок (период непрерывного чтения и близкое расстояние) оказывает наибольшее влияние на развитие миопии (Ip J.M., Saw S.M. et al., 2008). По-мнению Э.С. Аветисова (1986), эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать, причем обусловленные этим причинно-следственные факторы, приводящие к миопии, выходят далеко за пределы глаза. Под ростом глаза следует понимать не простое увеличение его размеров, а направленное формирование глазного яблока как сложной оптической системы под влиянием условий внешней среды и наследственного фактора с его видовой и индивидуальной характеристикой.
При этом снижение работоспособности аккомодационного аппарата предшествует развитию миопии, а определение объема аккомодации – прогностический фактор прогрессирования близорукости, с одной стороны, и оценка эффективности лечения близорукости – с другой. Установлено, что у детей с миопией объем аккомодации (активная аккомодация) меньше, чем у эмметро-пов (Lindberg L., 2014; Sukhija J., 2014). Поэтому близорукость следует рассматривать в таком случае, как приспособительную реакцию, которая имеет место в глазах со сниженным объемом аккомодации.
По мнению R.J. McCollim (1989), с повторяющимися периодами длительной аккомодации у хрусталика никогда не будет достаточно времени для полного возвращения к неаккомодационному состоянию, то есть реального интервала времени для восстановления первоначальной формы у хрусталика недостаточно. Доказано также, что во время акта аккомодации глаз удлиняется (Ghosh A., 2014). Увеличение осевой длины глаза вызывает как удлинение ткани склеры, так и растяжение склеральных фибробластов, значительно изменяя экспрессию гена этих фибробластов (Cui W. et al., 2004). Это означает, что аккомодация непосредственно влияет на биохимические процессы, на связь между механическими и биохимическими процессами при усилении рефракции глазного яблока, т.е. на связь между функциональными и структурными процессами, происходящими в миопическом глазу.
С уверенностью можно сказать, что аккомодация влияет на временное растяжение склеры. При наличии патологических процессов в склере запускается процесс развития миопии. Очевидным остается тот факт, что работа вблизи является причиной миопии только в совокупности с другими, пока еще подробно неизвестными процессами.
При прогрессирующей миопии в склере обнаружено снижение уровня коллагена, гликозамингликанов и поперечных сшивок, стабилизирующих со-33 единительнотканные структуры, нарушение обмена микроэлементов, снижение модуля упругости, сокращение диапазона обратимых деформаций (Funata М., Tokoro T., 1990; Rada J.A., Nickla D.L., Troilo D., 2000; Иомдина Е.Н., 2000; McBrien NA, Gentle A., 2003).
Таким образом, в склере миопического глаза присутствует дисбаланс обменных процессов соединительной ткани (Gentle A. et al., 2003). Этому могут способствовать множество факторов: низкая физическая активность, недостаточное питание, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, кровотока и т.д. (Tinker D., Rucker R.B., 1985; Norton T.T., Siegwart J.T., 1995; Rada J.A., Palmer L., 2007; Summers Rada J.A., Hollaway L.R., 2011).
Многочисленные литературные источники содержат описание влияния пищи на прочность коллагена (Berg R.A., Kerr, 1992). Очевидно, что процессы синтеза и распада, протекающие в тканях, будучи в норме сбалансированными (при эмметропии), разбалансируются при миопии, приобретая деструктивный характер. Следствием такого дисбаланса и является развитие злокачественной миопии.
В последние годы активно изучается и подтверждается роль желудочно-кишечного тракта в патогенезе многих заболеваний организма (Celik T. et al., 2010; Savarino E. et al., 2013; Vitetta L., Gobe G., 2013). Менее исследовано влияние заболеваний желудочно-кишечного тракта на возникновение и течение миопии. При миопии, как описывалось выше, имеет место дисплазия склеры. Патология соединительной ткани встречается во многих заболеваниях ЖКТ, как один из «коллагенизированных» органов, неизбежно вовлекается в патологический процесс. При дисплазиях СТ, в частности, это проявляется микроди-вертикулезом кишечника, нарушением экскреции пищеварительных соков, перистальтики полых органов.
Лабораторные методы исследования уровня гормонов в сыворотке крови
В последние годы возрастает интерес к роли алиментарных факторов в развитии многих заболеваний. Большое значение придается изменению рациона населения, связанного с увеличением потребления углеводов, полуфабрикатов и, следовательно, сниженным употреблением белков, микронутриентов, витаминов и аминокислот (Couzy F. и др., 1988).
Имеются литературные данные, указывающие на то, что при миопии снижается поступление с продуктами питания некоторых нутриентов, поэтому рассмотрим данные о потреблении белков, жиров, углеводов и воды в группах студентов с миопией и эмметропией (таблица 15).
Как видно из таблицы, достоверных различий в потреблении основных нутриентов между анализируемыми группами студентов выявлено не было. Далее рассмотрим поступление отдельных групп нутриентов.
Известно, что в организме человека углеводы выполняют энергетическую функцию, а также структурную (обязательный компонент большинства внутриклеточных структур).
В таблице 16 приведены данные о потреблении различных углеводов в группах студентов с эмметропией и миопией. Установлено, что в группе лиц с миопией слабой степени достоверно ниже потребление олигосахаридов (ди-, три-, тетрасахариды) (11,97 + 1,13 по сравнению с 21,74 + 3,83 при p 0,05) и лактозы (5,11 + 0,59 по сравнению с 9,06 + 1,42 при p 0,05) в сравнении с группой эмметропов. Повышение содержания в рационе олигосахаридов коррелировало с повышением частоты жалоб на зрительную утомляемость (КК=0,31 при p 0,05), с уменьшением размеров миопического конуса (КК= -0,34 при p 0,05), а содержание лактозы – с повышением частоты жалоб на зрительную утомляемость (КК=0,38 при p 0,05) и наличие аллергии (КК=0,4 при p 0,05).
Также выявлено, что усиление рефракции до миопии средней степени сопровождается достоверным повышением в пищевом рационе студентов содержания раффинозы по сравнению с группой лиц с миопией слабой степени (0,27 + 0,03 и 0,19 + 0,02 соответственно при p 0,05) и снижением содержания гемицеллюлозы (3,44 + 0,47 и 4,93 + 0,43 соответственно при p 0,05).
При этом повышение потребления раффинозы ассоциировалось с повышенной регистрацией ВСД (КК=0,46 при p 0,05), частотой ОРЗ (КК=0,6 при p 0,001), а также с более низкой остротой зрения без коррекции (КК= -0,43 при p 0,05).
Известно, что гиповитаминозы – причина многих патологических состояний организма. Миопия не является исключением. Дефицит некоторых витаминов может приводить к нарушению процессов рефрактогенеза. В таблице 17 приведены данные о потреблении витаминов в группах студентов с миопией и эмметропией.
В полноценном функционировании органа зрения аминокислотам отводится важная роль в формировании структуры и прочности склеры, поэтому особо важно было проследить поступление их с продуктами питания в зависимости от рефракционного статуса (таблица 18).
Как видно из представленных данных, достоверных различий в потреблении различных групп липидов и аминокислот между анализируемыми группами студентов с миопией различной степени и с соразмерной рефракцией (эм метропией) выявлено не было. Хотя при наличии миопии средней степени имеется тенденция к уменьшению потребления практических всех аминокислот.
В настоящее время не вызывает сомнения грандиозная роль макро- и микроэлементов в многообразных функциях организма и каждой клетки в отдельности, в том числе и органа зрения. Рассмотрим содержание макро- и микроэлементов в рационе обследованных студентов (таблица 19). В группе лиц с миопией средней степени ниже уровень содержания в продуктах питания общего количества макро- и микроэлементов в сравнении с группой миопии слабой степени и эмметропией (19,73 + 0,85 по сравнению с 24,19 + 1,8 и 28,1 + 4,2 соответственно при p 0,05).
Тем не менее, каких-либо достоверных различий по конкретным макро- и микроэлементам среди обследованных групп студентов обнаружено не было. Таблица 19 Характеристика потребления некоторых элементов при миопии и эмметропии
При этом было установлено, что повышенное содержание золы в рационе питания студентов с миопией средней степени сопряжено с высокой остротой зрения без коррекции (КК= 0,29 при p 0,05), повышением ОЗООА (КК= 0,3 при p 0,05), ПЗООА (КК= 0,47 при p 0,001), ООА (КК= 0,54 при p 0,001), уменьшением частоты ПХРД (КК= -0,32 при p 0,05).
Таким образом, в группе студентов с миопией слабой степени достоверно ниже потребление олигосахаридов и лактозы, витамина В12 в сравнении с группой студентов с эмметропией. Учитывая то, что витамин B12 оказывает метаболическое, гемопоэтическое действие, снижает концентрацию холестерина в крови, оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы, повышает способность тканей к регенерации, можно предположить, что витамин В12 оказывает благоприятное влияние и на рефракционный статус.
При этом усиление рефракции до миопии средней степени у студентов сопряжено с достоверным повышением потребления с продуктами питания раффинозы и снижением потребления гемицеллюлозы, общего количества макро- и микроэлементов по сравнению с группой лиц с миопией слабой степени. Данные углеводы относятся к легкоусвояемым и служат источником энергии для большинства процессов, в частности аккомодации. При этом наблюдается связь между недостаточным поступлением углеводов и усилением рефракции. Известно, что состояние ЖКТ оказывает влияние на пищевое поведение и усвоение питательных веществ, поэтому следующим этапом нашей работы явилось сравнение поступления питательных веществ в зависимости от наличия и отсутствия патологии гастродуоденальной зоны ЖКТ.
Характеристика уровня гормонов в сыворотке у студентов при наличии и отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта
Аналогичная ситуация и с объемом относительной аккомодации: достоверно более низкие показатели в группе студентов с эмметропией в сочетании с патологией ЖКТ (5,9+0,29и 6,9 + 0,28, при p 0,05).
Как видно из рисунков, в группе студентов с эмметропией, сочетающейся с заболеваниями ЖКТ, достоверно снижена аккомодационная работоспопосб-ность по сравнению с группой студентов с аналогичной рефракцией без патологии ЖКТ, что является отягощающим фактором в патогенезе миопии.
Отрицательная часть объема относительной аккомодации достоверно выше в группе без патологии ЖКТ у студентов с миопией слабой и средней степени по сравнению с аналогичными группами с наличием патологии ЖКТ.
Учитывая то, что отрицательная часть аккомодации затрачена на рассмотрение предмета, а положительная часть – величина, на которую ресничная мышца еще способна сократиться, т.е. резерв, можно констатировать следующее: при миопии средней степени более выражены затраты на рассмотрение предмета по сравнению с миопией слабой степени, но при этом наличие патологии ЖКТ снижает работоспособность цилиарной мышцы, что проявляется в снижении отрицательной части объема относительной аккомодации. Полученные данные свидетельствуют о влиянии морфо-функционального состояния ЖКТ на рефрактогенез. Известно, что глаза со сниженным объемом аккомодации должны использовать больше своего аккомодационного запаса для работы вблизи (Fong, D. S., 1997) и это является приспособительной реакцией. Однако снижение отрицательной части ООА при наличии патологии ЖКТ, по-видимому, создает на сетчатке размытое изображение, что может служить механизмом в развитии близорукости. Следовательно, недостаточный ОЗООА может предшествовать возникновению и прогрессированию близорукости у лиц с патологией ЖКТ.
Характеристика уровня гормонов в сыворотке у студентов при наличии и отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта.
В последние годы активно изучается нейроиммуноэндокринная регуляция различных биологических процессов в организме человека (Пальцев М.А., Кветной И.М., 2006). При этом пептидные сигнальные молекулы (особенно гормоны) значительно более многочисленны, чем все остальные вместе взятые. В настоящее время общепризнано, что желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является мощным эндокринным органом, от функционирования которого зависит работа практически всех внутренних органов, в том числе и органа зрения. Известна роль гормонов ЖКТ в регуляции пищевого поведения, менее изучена роль гормонов ЖКТ в патогенезе миопии.
Установлено, что уровень С-пептида достоверно выше в группе студентов с миопией слабой степени по сравнению с группой эмметропов (0,58 + 0,5 по сравнению с 0,44 + 0,29 при p 0,05). Аналогичная ситуация с галанином: в группе студентов с миопией слабой степени содержание галанина в сыворотке крови достоверно выше по сравнению группой студентов с с эмметропией и миопией средней степени (0,61 + 0,04 по сравнению с 0,49 + 0,01 и 0,52 + 0,02 при p 0,05). А уровень грелина достоверно был выше в сыворотке крови студентов с миопией средней степени по сравнению с эмметропией (0,19 + 0,02 по сравнению с 0,13 + 0,02 при p 0,05).
При анализе корреляционных взаимосвязей выявлено, что повышение уровня С-пептида ассоциировалось с повышением ПЗООА (КК= 0,77 при p 0,001), ООА (КК= 0,71 при p 0,001), ВГД (КК= 0,38 при p 0,05), повышением частоты деструкции СТ (КК= 0,39 при p 0,05), ПХРД (КК= 0,45 при p 0,05), уменьшением частоты хронических заболеваний (КК= -0,38 при p 0,05) и увеличением частоты приема пищи (КК= 0,4 при p 0,05).
При этом повышение уровня содержания сывороточного галанина коррелировало с увеличением частоты встречаемости ВСД (КК= 0,38 при p 0,05), со снижением РА (КК= -0,53 при p 0,05), уменьшением частоты деструкции СТ (КК= -0,42 при p 0,05), уменьшением частоты аллергии (КК= -0,55 при p 0,01) и патологии ЖКТ (КК= -0,53 при p 0,01).
В таблице 26 приведены данные о содержании гормонов в сыворотке крови в группах студентов с миопией и эмметропией без заболеваний ЖКТ. В группе миопии слабой степени достоверно ниже содержание в сыворотке нейропептида в сравнении с группой эмметропии (0,39 + 0,02 и 0,46 + 0,02 при p 0,05) и миопии средней степени (0,39 + 0,02 и 0,5 + 0,05 при p 0,05). В группе миопии средней степени достоверно выше содержание грелина по сравнению с группой миопии слабой степени и эмметропией (0,27 + 0,04 и 0,16 + 0,01при p 0,05) и ниже содержание резистина по сравнению с миопией слабой степени (7,76 + 0,44 и 9,48 + 0,52 при p 0,05).
Выявлены корреляционные взаимосвязи между повышением уровня нейропептида и следующими показателями: уменьшением частоты жалоб на покраснение глаз (КК= -0,64 при p 0,05), уменьшением деструкции стекловидного тела (КК= -0,61 при p 0,001) и частоты ПХРД (КК= -0,58 при p 0,05), снижением частоты ОРЗ (КК= -0,52 при p 0,01) и хронических воспалительных заболеваний (КК= -0,45 при p 0,05). Увеличение содержания сывороточного резистина коррелировало с увеличением частоты деструкции СТ (КК= 0,49 при p 0,05) и тяжелым течением ОРЗ (КК= 0,53 при p 0,001).
