Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время псориаз, является одним из самых распространенных хронических дерматозов, которым по данным различных авторов страдает от 2 до 7 % населения Земного шара (Krutmann J., 2007; Аbе1s D.J., 2008; Cloote H., 2008; Самцов А.В., 2010). Исследования показали, что ухудшение качества жизни, вызванное псориазом, соответствует или даже превышает данный параметр, регистрируемый при сахарном диабете, ревматоидном артрите и онкологических заболеваниях (Кочергин Н.Г., 2009; Львов А.Н. 2010).
Обращает внимание частая ассоциация псориаза и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, частота которых по некоторым данным составляет около 30% у всех больных дерматозом и 80% от всех сопутствующих соматических заболеваний при данной патологии (Кунгуров Н.В., 2006). Наиболее часто встречаются гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, стеатогепатоз. При тяжелых формах заболевания частота выявления заболеваний ЖКТ увеличивается до 95%. (Брацихина Н.Г. 2007, Зеленцова С.Е. 2007)
Хроническая эндотоксинемия, обусловленная дисбалансом иммунной системы организма, активацией Т-лимфоцитов и их миграцией в кожу, увеличивающимся выбросом воспалительных цитокинов и хемокинов, приводит к функциональным нарушениям в работе печени и почек, тяжесть которых зависит от ее уровня и длительности заболевания, а также от наличия сопутствующей патологии (Шевченко Ю.Л. 2002; Зубаткина И.С. 2002; Афанасьева А.Н. 2004, Копытова Т. В 2007; Киселева Р.Е. 2006, Короткий Н.Г., 2005, Gyurcsovics K. 2003, Гараева З. Ш. 2005). Таким образом, при псориазе немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов отводится органам естественной детоксикации, в первую очередь печени и кишечнику.
В последние годы большое внимание уделяется отягощающему влиянию функциональных нарушений микробиоценоза кишечника на клиническое течение псориаза (Златков Н.Б., 1994; Филимонкова Н.Н., 2002). Известно, что в условиях повышения транслокации бактерий эндогенная интоксикация развивается как результат избыточного поступления в организм продуктов их жизнедеятельности. Кишечная микрофлора, участвуя практически во всех процессах детоксикации, сама по себе способна осуществлять микробную трансформацию метаболитов, после чего они быстрее разрушаются в печени. Кроме этого, сами метаболиты микрофлоры способны изменять полярность различных соединений, уменьшая тем самым и скорость экскреции метаболитов, и их транслокацию из кишечника в кровеносное русло.
В свете данных исследований становится очевидным, существенная значимость выявления патологии желудочно-кишечного тракта у больных псориазом. Терапия псориаза в особенности при сочетанной патологии должна быть комплексной и включать препараты, нормализующие моторику желудка и кишечника, состояние микрофлора, желчеотделение, а также ферментативную активность. При этом основной целью назначения гастроинтестинальных препаратов в комплексной терапии при данной патологии следует считать нормализацию функции органов естественной детоксикации.
Однако в настоящее время клинико-патогенетическое значение нарушений детоксикационной функции печени и кишечника у больных псориазом изучено недостаточно. Требуется разработка научно-обоснованного подхода к включению в схему комплексной терапии псориаза средств направленных на повышение функциональной активности органов естественной детоксикации.
Цель исследования:
Разработать и дать научное обоснование системы дифференцированного применения различных способов энтеральной детоксикации в лечении вульгарного псориаза на основе комплексного изучения роли нарушений функциональной активности органов детоксикации и синдрома эндотоксикоза в зависимости от особенностей функционального состояния организма и с учетом экономической целесообразности.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности частоты и структуры нарушений функциональной активности органов детоксикации (кишечник, органы гепато-билиарной системы) у больных вульгарным псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания
-
Изучить особенности нарушений трофического статуса и взаимосвязи с нарушениями пищевого рациона, клиническими проявлениями псориаза у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии в зависимости от степени тяжести заболевания
-
Дать комплексную оценку синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в зависимости от формы течения, степени тяжести заболевания и состоянием микробиоты толстой кишки
-
Изучить взаимосвязи нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации (кишечник, органы гепато-билиарной системы) и трофического статуса с маркерами эндогенной интоксикации (ВНиСММ, олигопептиды, продукты липопероксидации) и степенью тяжести заболевания у больных псориазом
-
Оценить клиническую и лабораторную эффективность методов коррекции функциональной активности органов детоксикации (лактулоза, лечебное питание, мониторная очистка кишечника) в комплексном лечении больных псориазом в зависимости от формы течения степени тяжести заболевания
-
Оценить терапевтическую эффективность применения адеметионина в комплексном лечении больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы
-
Оценить экономическую эффективность курсового использования лактулозы, питательной смеси и мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом и адеметионина в комплексном лечении больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы
-
Разработать критерии и показания для дифференцированного применения различных способов энтеральной коррекции функциональных нарушений органов естественной детоксикации в комплексной терапии больных вульгарным псориазом
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное исследование влияния нарушений функциональной активности органов естественной детоксикации и дисбиотического профиля кишечника на выраженность клинической симптоматики и синдрома эндогенной интоксикации, а также состояния в системе «прооксиданты-антиоксиданты» у больных псориазом. Показано, что дисбиоз кишечника при данной патологии характеризуется количественными изменениями облигатной и условно патогенной микрофлоры, максимально выраженными у больных псориазом в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. Впервые проведено комплексное исследование особенностей нарушений трофического статуса и пищевого рациона у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
Получены новые данные об особенностях синдрома эндогенной интоксикации в фазе прогрессирования псориаза, проявляющиеся в активации процессов липопероксидации с накоплением маркеров эндогенной интоксикации в плазме и ростом катаболического пула ВН и СММ, что приводит к повышению интегрального индекса эндогенной интоксикации, ассоциированному со степенью тяжести псориатического процесса, а также наличием и степенью выраженности различной патологией желудочно-кишечного тракта.
Выявлено, что включение в комплексную терапию больных псориазом и дисбиозом кишечника лактулозы оказывает положительное влияние на микробиологический профиль кишечника и проявления синдрома эндогенной интоксикации. Научно обоснована целесообразность использования энтеральной смеси «Берламин Модуляр» и мониторной очистки кишечника в комплексном течении больных псориазом и патологией желудочно-кишечного тракта. Зарегистрирован дезинтоксикационный и антиоксидантный эффект адеметионина в комплексной терапии больных псориазом и сопутствующей патологией гепато-билиарной системы, сопровождающийся положительной динамикой индекса PASI и улучшением параметров качества жизни данной категории больных.
Впервые проведен анализ экономической эффективности различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом, демонстрирующий увеличение экономической эффективности в расчете на динамику индекса PASI и интегрального индекса интоксикации и рост полезности при расчете на динамику психического компонента качества жизни при включении в комплексную терапию методов энтеральной детоксикации и мониторной очистки кишечника через 12 недель от начала лечения.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения различных схем энтеральной детоксикационной терапии в комплексном лечении больных псориазом и патологией желудочно-кишечного тракта. На основании полученных данных по частоте и структуре функциональных нарушений органов естественной детоксикации и пищевого статуса, а также их влияния на клинические проявления заболевания для практического применения разработаны рекомендации по оптимизации программ обследования и комплексного лечения больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
Разработаны дополнительные критерии оценки тяжести патологического процесса и эффективности больных псориазом с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта с использованием индикаторов выраженности синдрома эндогенной интоксикации и процессов липопероксидации.
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по включению лактулозы, энтеральной смеси «Берламин Модуляр» и мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. На основе полученных данных по частоте и структуре нарушений трофического статуса, а также их значимости в клинических проявлениях и течении заболевания, разработаны рекомендации по алгоритму комплексного обследования больных псориазом для раннего и эффективного выявления сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Разработаны рекомендации по лечению больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы. Доказана безопасность и клинико-метаболическая эффективность применения адеметионина в комплексном лечении данной категории больных.
Разработанные новые методы могут быть рекомендованы для применения при вульгарном псориазе в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а также в санаторно-курортных условиях.
Внедрения:
По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны рекомендации для врачей, разработанные технологии внедрены в работу клиники ГЛПУ ТО «Областной кожно-венерологический диспансер» (г. Тюмень, ул. Республики, 1), МУЗ «Клиническая городская больница №1 (г. Сургут, пр. Набережный, 41), Учреждения ХМАО-Югры «Нижневартовский кожно-венерологический диспансер» (г. Нижневартовск, ул. Мира, 60в), Учреждения ХМАО-Югры «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» (г. Сургут, ул. Береговая, 70), клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «СибГМУ» Росздрава (г. Томск, Московский тракт, 1), ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница №2 (г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75), ГУ «Областной кожно-венерологический диспансер» (г. Курган ул. Красномаячная, 66), используются в учебно-педагогической работе кафедр госпитальной терапии и кожных болезней ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, ул. Одесская, 54).
Основные положения выносимые на защиту:
-
У больных псориазом имеющих функциональные расстройства толстой кишки чаще регистрируется более тяжелое течение псориаза, что обусловлено высокой степенью эндогенной интоксикации с активацией процессов липопероксидации и напрямую взаимосвязано с нарушением трофического статуса
-
Наличие выраженных нарушений антропометрических маркеров трофического статуса у больных вульгарным псориазом сопровождается увеличением степени тяжести заболевания, тогда как лабораторные параметры трофического статуса и нарушения нутриционного статуса не взаимосвязаны со степенью выраженности клинических проявления псориаза
-
Включение в комплексную терапию больных псориазом лактулозы и мониторной очистки кишечника, сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводит к значимому улучшению микропейзажа толстого кишечника, снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации. А также приводит к повышению экономической эффективности в расчете на динамику индекса PASI и ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни, через 12недель от начала лечения
-
Включение в состав комплексной терапии вульгарного псориаза в стадии прогрессирования питательной смеси «Берламин Модуляр» приводит к более значимой клинической эффективности лечения, не влияя на частоту и структуру нарушений трофического статуса, при этом у пациентов с наличием нарушений трофического статуса легкой степени и средней степени, интегральный индекс интоксикации снижается более значительно, чем в группе без нарушений трофического статуса
-
Использование адеметионина в комплексной терапии больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы оказывает выраженный клинический эффект, сопровождается достоверным улучшением показателей синдрома эндогенной интоксикации и активацией процессов пероксидации липидов, значимо улучшает качество жизни данной категории больных
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» г. Иркутск 27-29 сентября 2000г., VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов г. Москва 19-22 июня 2001г., научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» г. Омск 19 октября 2001г., г. Тюмень 27 февраля 2004 г., г. Тюмень 18 марта 2007г., Курган 15-16 ноября 2007 года, «Актуальные проблемы дерматовенерологии» г. Сургут 25-26 сентября 2008 г., международной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» Египет, г. Шарм Эл Шейх 8-13 апреля 2008 г., V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» г. Тюмень октябрь 2008 г., Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал 2010» г. Тюмень 25-28 октября 2010г., доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава 21 декабря 2010 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК, 3 рекомендации для врачей
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 252 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 41 таблицу и 36 рисунков. Список литературы включает 425 источников, в том числе 171 отечественных и 254 зарубежных.
