Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-36
1.1 Диффузный нетоксический зоб у детей и подростков: распространенность, нозологические формы, диагностика, профилактика 10-19
1.2 Функциональное состояние щитовидной железы при диффузном нетоксическом зобе 20-21
1.3 Половое развитие детей и подростков: стадии полового развития, клинико-гормональные особенности. 22-26
1.4 Взаимосвязь между тиреоидной и репродуктивной системами — 27-28
1.4.1 Влияние тиреоидной патологии на функциональное состояние женской репродуктивной системы 29-33
1.4.2 Влияние тиреоидной патологии на функциональное состояние мужской репродуктивной системы 34-36
Глава 2. Материалы и методы исследования 37-45
Глава 3. Результаты собственных исследований 46-89
3.1 Нозологические формы диффузного нетоксического зоба у детей и подростков, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода, через 6 лет от старта массовой йодной профилактики 46-52
3.2 Тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода - 53-58
3.3 Тиреоидный статус детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода 59-62
3.4 Функциональное состояние репродуктивной системы у лиц женского пола, имеющих диффузный эндемический зоб и проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода 63-71
3.4.1 Функциональное состояние репродуктивной системы у девочек препубертатного возраста с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода 64-67
3.4.2 Функциональное состояние репродуктивной системы у девушек с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода 68-73
3.5 Функциональное состояние щитовидной железы и репродуктивная система девушек 74-81
3.6 Функциональное состояние репродуктивной системы у мальчиков и юношей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса
и умеренно-легкого дефицита йода 82-90
Глава 4. Профилактика репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода 91-92
Заключение 93-106
Выводы 107-108
Практические рекомендации 109
- Функциональное состояние щитовидной железы при диффузном нетоксическом зобе
- Влияние тиреоидной патологии на функциональное состояние женской репродуктивной системы
- Тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода
- Функциональное состояние репродуктивной системы у девочек препубертатного возраста с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема эндемического зоба на сегодняшний день привлекает внимание многих специалистов. Медико-социальная значимость данной проблемы определяется с одной стороны распространенностью зоба практически во всех регионах России, с другой - неблагоприятным влиянием даже легкой гипотироксинемии, которая часто сопровождает зоб, на состояние здоровья и интеллектуальный уровень населения [20, 21].
Особого отношения требуют к себе дети и подростки, ибо в этих возрастных периодах к патологическим состояниям, ассоциированным с зобом, относят: задержку физического развития, снижение физической и интеллектуальной работоспособности, высокий уровень заболеваемости, нарушение процессов становления репродуктивной системы [25].
От функционального состояния репродуктивной системы в детстве и подростковом возрасте зависит будущее здоровье взрослого населения, так как период полового созревания является определяющим фактором репродуктивного потенциала человека.
Причиной репродуктивных нарушений чаще всего является гипотиреоз, как один из исходов аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Однако, частота АИТ среди детей и подростков невелика, в то время как распространенность эндемического зоба у этой категории населения составляет от 15 до 40% [22, 48].
Проведенные эпидемиологические исследования последних лет выявили, что город Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба - 9,6-11,8%), с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44-87 мкг/л) [48], что послужило в 1997 году поводом для возобновления массовой йодной профилактики путем йодирования пищевой соли. Кроме того, известно, что Москва является крупнейшим промышленным мегаполисом, где на здоровье населения оказывают большое влияние различные неблагоприятные экологические факторы.
Таким образом, широкая распространенность диффузного эндемического зоба (ДЭЗ), а также большой спектр патологических состояний, ассоциированных с гипотироксинемией, которая зачастую сопровождает зоб, в первую очередь нарушения со стороны репродуктивной системы, определили цель и задачи нашего исследования.
Цель: на основании оценки тиреоидного статуса и функционального состояния репродуктивной системы у детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, оптимизировать систему профилактических мероприятий, предупреждающих репродуктивные нарушения у этих пациентов.
Задачи:
Определить через 6 лет от старта массовой йодной профилактики нозологические формы диффузного нетоксического зоба у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно- легким дефицитом йода.
Оценить тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.
Оценить тиреоидный статус детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.
Изучить функциональное состояние репродуктивной системы детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.
Оценить влияние функционального состояния щитовидной железы на репродуктивную систему детей и подростков.
Через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба в промышленном регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться ДЭЗ (90,6%).
В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода у детей, как и у взрослых, более грубые нарушения функции щитовидной железы отмечаются при аутоиммунном тиреоидите.
6. Оптимизировать систему профилактических мероприятий репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно- легким дефицитом йода. Научная новизна. Впервые доказано, что через 6 лет от старта массовой йодной профилактики основной нозологической формой диффузного нетоксического зоба в регионе с умеренно-легким дефицитом йода продолжает оставаться йоддефицитный эндемический зоб (90,6%).
Впервые через 6 лет от старта массовой йодной профилактики проведен анализ тиреоидного статуса у детей и подростков с ДЭЗ и АИТ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, который показал, что функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с АИТ хуже, чем у пациентов с ДЭЗ.
Впервые доказано, что наличие ДЭЗ не влияет на состояние репродуктивной системы детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.
Впервые при анализе функционального состояния репродуктивной системы у детей и подростков выявлено, что тяжесть репродуктивных нарушений сопоставима с тяжестью тиреоидной недостаточности. Основные положения, выносимые на защиту:
3. Репродуктивные нарушения у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, связаны с функциональным состоянием щитовидной железы. Практическая значимость работы:
Разработаны практические рекомендации по профилактике репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно- исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно- исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров" (№ Гос. Регистрации 01200216501). Личный вклад соискателя.
Автор лично принимала участие в проведении диспансеризации, проводила клиническое эндокринологическое обследование детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по профилактике репродуктивных нарушений у пациентов с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования, внедрены в
лечебно-диагностическую работу детской городской поликлиники №6 г. Москвы и в работу эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на заседании Московской городской ассоциации эндокринологов (Москва, 25.V.04), на научно- практической конференции, посвященной 20-летию Тушинской детской больницы г. Москвы (Москва, 19.IV.04). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС и Тушинской детской больницы 22.06.2004 года. Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 2 - в центральной печати. Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 1 рисунок. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 141 источник, из них 68 отечественных и 73 зарубежных авторов.
Функциональное состояние щитовидной железы при диффузном нетоксическом зобе
Одним из важных моментов подросткового периода является половое созревание, или пубертат. Половое созревание представляет собой переходный период между детством и половой зрелостью. В это время появляются и развиваются вторичные половые признаки, происходит быстрый рост, достигается фертильность, и возникают глубокие психологические сдвиги. Все эти изменения контролируются комплексом нейроэндокринных факторов [17, 23, 43].
В процессе полового созревания участвуют все эндокринные системы, однако, ведущую роль играет гипоталамо-гипофизарно-гонадная система, за счет активации которой повышается секреция овариальных и тестикулярных гормонов, ответственных за биологические, морфологические и психологические изменения, происходящие с подростком [17].
Препубертатный период - это время гормональных сдвигов, предшествующих появлению признаков полового созревания. Первым признаком начинающегося пубертата является появление импульсных выбросов ЛГ-РГ, затем повышается ночная секреция ЛГ [8, 17, 73, 121].
По мере прогрессирования пубертата нарастает частота и амплитуда секреторных пиков ЛГ, их появление в период бодрствования. К концу пубертата разница в секреторном характере ЛГ между сном и бодрствованием исчезает [121].
В характере секреции гонадотропинов имеются половые отличия, связанные с различной чувствительностью гонадотрофов гипофиза к ЛГ- РГ. У девочек уровень ФСГ начинает возрастать в препубертатном возрасте, и его концентрация на всех стадиях пубертата больше, чем у мальчиков. Уровень ЛГ у девочек повышается на поздних стадиях полового созревания. У мальчиков же уровни ЛГ и ФСГ увеличиваются постепенно в течение всего периода полового созревания [17, 43].
ЛГ и ФСГ действуют на гонадные клетки-мишени, связываясь со специфическими мембранными рецепторами. ЛГ-рецепторы локализуются в клетках Лейдига в тестикулах и в клетках интерстиция, текальных клетках, зрелых клетках гранулезы, лютеальных клетках яичников. ФСГ-рецепторы находятся на клетках Сертоли и незрелых клетках гранулезы. Основным биологическим эффектом ЛГ является стимуляция стероидогенеза в гонадах. Кроме этого ЛГ обеспечивает процесс дифференцировки клеток Лейдига. У мужчин ФСГ в ассоциации с тестостероном регулирует сперматогенез и созревание клеток Сертоли. У женщин для ФСГ единственной клеткрой-мишенью является гранулеза. Основной эффект ФСГ связан с обеспечением созревания гранулезы и увеличением продукции эстрогенов [17, 46].
Под влиянием повышающегося уровня ЛГ клетки Лейдига тестикул начинают активно секретировать андрогены, основной функцией которых является дифференцировка и развитие мужских половых органов. Кроме этого андрогены способствуют процессу роста тканей, повышая метаболизм и белковый синтез, активизируют анаболические процессы в скелетной мускулатуре, увеличивают костную массу, влияют на минеральный обмен [17, 43].
У девочек формирование вторичных половых признаков и развитие гениталий полностью опосредовано эстрогенами. Под их действием происходит рост молочных желез, матки и влагалища. Эстрогены способствуют увеличению костей таза и фемининному распределению жировой ткани. Под влиянием эстрогенов повышаются пролиферативные процессы в эндометрии, увеличивается его васкуляризация. Эстрогены повышают минерализацию костной ткани и способствуют увеличению костной массы, в пубертате им отводится основная роль в процессах дифференцировки костного скелета. Эстрогены оказывают также анаболический эффект. Основная роль в цикличности гонадотропной регуляции овариальной функции также отводится эстрогенам [17].
Динамику развития вторичных половых признаков оценивают по шкале Tanner [130], представленную в таблице 2.2.1 (стр. 41).
Индивидуальный возраст начала полового созревания, окончание пубертата и его продолжительность широко варьируют и коррелируют с физическим развитием ребенка, его костным возрастом, биологической зрелостью организма, метаболическим статусом, эндокринным и соматическим благополучием [58, 85]. Тем не менее, у 95% девочек пубертат стартует в возрасте от 8 до 13 лет, у 95% мальчиков - от 9 до 14 лет [50]. Средняя продолжительность пубертата от первых его проявлений до полной половой зрелости у девочек составляет 4,2 года (1,5-6 лет), у мальчиков - 3,5 года (2-4,5 года) [50].
Первоначальным внешним проявлением пубертата у девочек является увеличение молочных желез, которое обеспечивается главным образом эстрогенами, секретируемыми к этому возрасту уже в достаточном количестве. Развитие лобкового и аксиллярного оволосения контролируется андрогенами яичникового и надпочечникового происхождения [17, 34, 39, 43, 45].
Формирование вторичных половых признаков у девочек сопровождается изменениями наружных и внутренних гениталий: увеличиваются малые и большие половые губы, изменяется характер слизистой оболочки влагалища, отмечается выраженный рост матки в ширину и толщину с образованием угла между телом и шейкой матки, происходит рост фолликулов в яичниках [17, 27].
О степени зрелости внутренних половых органов можно судить по соотношению переднезаднего размера тела к шейке матки, по отношению длины тела к длине шейки, по выраженности угла между телом и шейкой, по расположению яичников относительно матки и стенок малого таза [23, 27]. Чем больше величина отношения переднезаднего размера тела матки к таковому шейки, тем выраженнее степень зрелости матки. При окончании полового созревания отношение длины тела к длине шейки составляет 2:1, угол между телом матки и шейкой выражен, яичники располагаются рядом с маткой и прилегают к ее стенкам [27].
Особенно быстрый рост внутренних половых органов наблюдается с наступлением менархе [77]. Средний возраст менархе у здоровых девочек по данным различных авторов колеблется от 12,3 до 12,8 лет [8, 23, 84]. С появлением менструаций пубертат не заканчивается, а переходит в завершающую стадию, финалом которой является формирование овуляторных циклов. Необходимым условием овуляции является становление механизма положительной обратной связи к действию эстрогенов. Процесс формирования овуляторных циклов развивается постепенно, пока происходит созревание гипоталамо- гипофизарно-овариальной системы с достаточной секрецией яичниками эстрогенов для стимуляции овуляторного выброса ЛГ. Первые 1,5-2 года менструальные циклы могут носить ановуляторный характер [2, 8, 17, 39]. Через 2 года после менархе ановуляция сохраняется у 50% девушек [8, 70, 129]. А через 5 лет после менархе ановуляторные циклы имеют от 7 до 20% девушек [8, 17, 46, 117].
У мальчиков первым признаком полового созревания служит увеличение размеров яичек. Пубертатными считаются размеры гонад, продольный размер которых более 2,5 см или объем по орхидометру Прадера свыше 4 мл [17, 39, 43]. Созревание наружных половых органов у мальчиков тесно связано с лобковым оволосением, поскольку эти признаки находятся под контролем андрогенов. По мере увеличения тестикулярного объема увеличиваются размеры полового члена, сначала его длины, затем диаметра. Мошонка становится пигментированной, приобретает складчатость. Через 1-1,5 года развивается аксиллярное оволосение, появляется оволосение на лице [77]. В возрастном интервале от 11 до 15 лет возможно появление сперматогенеза [17].
Таким образом, пубертатный период является критическим в процессе половой зрелости. Патологическое течение пубертата может оказывать негативное влияние на дальнейшее репродуктивное здоровье. Необходимо учитывать любые неблагоприятные факторы, влияющие на половое созревание, принимая во внимание сложность происходящих в пубертате процессов и лабильность эндокринной системы к отрицательным воздействиям.
Многие исследователи признают, что между функциональным состоянием щитовидной железы и репродуктивной системой существует тесная взаимосвязь [8, 42, 43, 53, 111, 132].
Взаимодействие между щитовидной железой и гонадами осуществляется на всех уровнях гипоталамо-гипофизарно- репродуктивной системы. Передняя доля гипофиза представляет собой главное звено этой системы, ибо именно здесь происходит синтез основных гормонов, участвующих в обменных процессах. Все гормоны передней доли гипофиза (АКТГ, СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин) секретируются различными типами клеток, имеющими общую клетку- предшественника [39].
Гормоны гипофиза находятся под непосредственным влиянием рилизинг-гормонов гипоталамуса, оказывающих на них стимулирующее или ингибирующее действие. Так, секреция ТТГ стимулируется/ ингибируется тиреотропинрилизинг-гормоном (ТРГ), а секреция ЛГ и ФСГ - гонадотропинрилизинг-гормоном (Гн-РГ) [17, 39]. Помимо воздействия на ТТГ тиреотропинрилизинг-гормон оказывает влияние и на пролактин. Поэтому при гипотиреозе кроме повышения уровня ТТГ в некоторых случаях повышается и уровень пролактина, что способствует развитию гиперпролактинемического гипогонадизма.
Гонадотропные гормоны и тиреотропный гормон имеют общую структуру и состоят из двух субъединиц: а-субъединица является общей для всех гормонов этой группы, (3-субъединица имеет различные аминокислотные последовательности для каждого из гормонов и несет информацию о специфической гормональной активности [17, 39].
Дисбаланс тиреоидных гормонов изменяет концентрацию гормонов гипоталамуса и гипофиза, нарушая тем самым механизм положительных и отрицательных обратных связей и приводя к развитию различных форм нарушения полового развития.
Кроме того, тиреоидные гормоны влияют на образование моноаминов, которые являются нейротрансмиттерами (дофамин, серотонин, катехоламины), последние в свою очередь регулируют синтез тиреотропинрилизинг-гормона, стимулирующего/ингибирующего синтез ТТГ.
В дальнейшем целесообразно рассмотреть влияние патологии щитовидной железы на нарушения функционального состояния женской и мужской репродуктивных систем отдельно.
Влияние тиреоидной патологии на функциональное состояние женской репродуктивной системы
На сегодняшний день наиболее частой тиреоидной патологией в практике детского эндокринолога является диффузный нетоксический зоб. Диагноз ДНЗ устанавливают при наличии у пациента увеличения размеров щитовидной железы при визуально-пальпаторном осмотре и/или тиреоидного объема по данным ультразвукового исследования и клиническом эутиреозе. Подобная клиническая картина типична для таких разных по генезу, а, следовательно, и терапевтическим подходам нозологий как диффузный эндемический зоб и аутоиммунный тиреоидит.
Традиционно считается, что эндемический зоб является в большинстве случаев проявлением дефицита йода. Однако в последнее время появились публикации, свидетельствующие о наличии зоба и в йоднаполненных регионах. Следует отметить, что эти регионы, как правило, являются экологически чрезвычайно загрязненными. Известно, что природные и различные антропогенные струмогеные факторы внешней среды могут являться самостоятельной причиной возникновения зоба, но чаще усугубляют тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода. Учитывая факт значительного распространения в России регионов как дефицитных по йоду, так и экологически загрязненных, многие исследователи признают, что эндемический зоб в настоящее время может быть не только йоддефицитным, но и смешанным, то есть в генезе зоба наряду с дефицитом йода принимают участие и другие струмогенные факторы [31, 97].
Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным ЭНЦ РАМН в 1994-1996 г.г., Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба 9,6-11,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44-87 мкг/л) [48]. Это послужило поводом для возобновления массовой йодной профилактики в городе Москве путем йодирования пищевой поваренной соли. Согласно данным Окминян Г.Ф. в г. Москве в 2000 году через 3 года от старта массовой йодной профилактики лишь 40,8% всех семей регулярно употребляли в пище йодированную соль. При этом охват массовой йодной профилактикой среди детей составил 42%, а среди подростков - 40% [35].
С целью оценки охвата массовой йодной профилактикой через 6 лет от ее старта опрошено 200 детей и подростков.
Распределение детей и подростков с учетом проведения массовой йодной профилактики Массовая йодная профилактика Дети Подростки Всего р проводится (п, %) 31 (76%) 102 (64%) 133 (66,5%) 0,230 не проводится (п, %) 10 (24%) 57 (36%) 67 (33,5%) 0,230 Р - при сравнении детей с подростками.
Как видно из таблицы 3.1.1, охват массовой йодной профилактикой среди детей и подростков через 6 лет от старта увеличился в 1,5 раза и составил 66,5% (р=0,000), однако, следует отметить, что и данный процент охвата считается недостаточным для признания массовой йодной профилактики эффективной, так как эффективной профилактическая программа является тогда, когда более 90% населения употребляет качественную йодированную соль [139].
С целью определения нозологических форм ДНЗ через 6 лет от старта массовой йодной профилактики проводилась визуально- пальпаторная оценка размеров щитовидной железы (п=373), оценка данных эхотомографии тиреоидной ткани (п=43) и показателей антитиреоидного аутоиммунитета (п=43).
Распределение 373 пациентов с зобом и без зоба по стадиям полового развития в нашей выборке представлено в таблице 3.1.2. Таблица 3.1.2 Распределение 373 пациентов с зобом и без зоба по стадиям полового развития. Стадия полового развития по Таннеру С зобом (п, %) Без зоба (п, %) Всего I 4 (6%) 62 (94%) 66 (100%) II-IV 47 (15%) 260 (85%) 307 (100%)
Как видно из таблицы 3.1.2, в нашей выборке больных зоб встречался в 2,5 раза чаще среди подростков, что согласуется с имеющимися данными литературы о преобладании увеличения щитовидной железы в пубертатном возрасте [92, 105, 116, 137]. Так, согласно данным Окминян Г.Ф. (2003 г.) частота зоба по результатам пальпации составляет 18,8% среди детей и 37,3% среди подростков [35].
Преобладание зоба среди подростков носит вполне объяснимый характер. Наибольшая частота зоба у подростков по сравнению с другими возрастными группами связана, во-первых, с активацией процессов роста и развития в этот период, а значит с высокой потребностью в тиреоидных гормонах, обладающих анаболическим эффектом, и, во-вторых, с особенностями йодного обмена в этом возрасте: усилением поглощения йода щитовидной железой, повышением выделения йода с мочой, снижением, в силу этого, концентрации йода в плазме, что приводит к относительной йодной недостаточности даже при условии нормального поступления йода извне и, тем более, при дефиците йода в окружающей среде [21,80, 92, 120].
Итак, по результатам пальпации зоб выявлен у 51 пациента, однако, по ряду объективных причин верификация нозологического диагноза проведена у 43 пациентов.
У 41 (95,3%) больного с зобом (средний относительный тиреоидный объем 145+3%) выявленная изоэхогенная, однородная тиреоидная ткань и нормальный уровень титра антител к ТПО (медиана AT к ТПО 4,5 МЕ/л) в сыворотке крови позволили диагностировать ДЭЗ. В этих случаях диагноз не вызывал сомнения, т.к. именно такое сочетание эхографических признаков и показателей антитиреоидного аутоиммунитета патогномонично для данного диагноза.
Однако необходимо отметить, что на сегодняшний день провести дифференциальный диагноз между йоддефицитным эндемическим зобом и эндемическим зобом смешанного генеза можно лишь после тест-терапии йодсо держащими препаратами. Именно поэтому, в соответствии с консенсусом, принятым в 1999 году «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика», всем 41 пациентам с верифицированным диагнозом диффузный эндемический зоб были назначены препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сут с оценкой показателей эхотомографии щитовидной железы через 6 месяцев от старта терапии [25].
Тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода
От функционального состояния репродуктивной системы девочек в детстве и подростковом возрасте зависит будущее репродуктивное здоровье женщины. В периоде становления репродуктивная система является уязвимой к воздействию любых неблагоприятных факторов, что приводит к срывам ее функционального состояния. Согласно данным известной литературы, частота гинекологической патологии в популяции подростков по результатам профилактических осмотров увеличилась почти в 2 раза [55]. А расстройства овариально-менструальной функции зарегистрированы у 4.433 из 100.000 девочек от 10 до 17 лет, и за последние 5 лет частота менструальных дисфункций у девочек этого возраста возросла в 1,5-2 раза [28].
К многочисленным факторам, провоцирующим нарушение репродуктивной функции, следует отнести и различные варианты тиреоидной патологии. Известно, что становление женской репродуктивной системы происходит при непосредственном участии нормально функционирующей щитовидной железы. Причиной репродуктивных нарушений чаще всего является гипотиреоз, как один из исходов аутоиммунного тиреоидита [56, 69, 77, 121]. Однако, частота аутоиммунного тиреоидита среди детей и подростков невелика, в то время как распространенность эндемического зоба у этой категории населения составляет от 15 до 40% [48]. Учитывая высокую распространенность диффузного эндемического зоба, как в общей популяции, так и среди пациенток данного исследования, решено было изучить состояние репродуктивной системы у девочек и девушек с ДЭЗ, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно- легким природным дефицитом йода.
Функциональное состояние репродуктивной системы у препубертатных девочек с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.
С целью изучения состояния репродуктивной системы у препубертатных девочек с ДЭЗ, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода, проведено исследование сывороточного уровня fT4, ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов малого таза у 4 препубертатных девочек с ДЭЗ (средний возраст 10,3+0,5 лет) и у 4 препубертатных девочек без патологии щитовидной железы (средний возраст 10,7+0,5 лет, р=0,323).
Все пациентки с тиромегалией имели изоэхогенную однородную тиреоидную ткань и нормальный уровень титра антител к ТПО (медиана AT к ТПО 1,74 МЕ/л) в сыворотке крови, что позволило диагностировать у них ДЭЗ. Средний относительный объем щитовидной железы у девочек с зобом составил 153+12%.
Результаты сравнительного анализа показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы среди препубертатных девочек с ДЭЗ и без патологии щитовидной железы представлены в таблице 3.4.1.1. Сравнительный анализ показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы среди препубертатных девочек с ДЭЗ и без патологии щитовидной железы. Показатели Девочки с ДЭЗ (п=4) Девочки без патологии щитовидной железы (п=4) Р fT4 (медиана, пмоль/л) 15,10 15,03 0,06 ТТГ (медиана, мкЕД/мл) 1,8 1,6 0,06 Частота МТН (п, %) 1 (25%) 1 (25%) 1,000 Частота гипотиреоза (п, %) 0 0
Как видно из таблицы 3.4.1.1, препубертатные девочки с ДЭЗ не отличались по показателям функционального состояния гипофизарно- тиреоидной системы от препубертатных девочек без патологии щитовидной железы.
Базальная концентрация ЛГ, ФСГ, пролактина и эстрадиола у препубертатных девочек с ДЭЗ и без патологии щитовидной железы представлена в таблице 3.4.1.2. Базальная концентрация ЛГ, ФСГ, пролактина и эстрадиола у препубертатных девочек с ДЭЗ и без патологии щитовидной железы.
Показатели Девочки с ДЭЗ (п=4) Девочки без патологии щитовидной железы (п=4) Р
ЛГ(медиана, МЕд/л) од од 0,06
ФСГ (медиана, МЕд/л) 2,8 1,5 0,06
Эстрадиол (медиана, пмоль/л) 34 11 0,06
Пролактин (медиана, мЕд/л) 202 126 0, Как видно из таблицы 3.4.1.2, препубертатные девочки с ДЭЗ не отличались по показателям пролактина, гонадотропных и половых гормонов от препубертатных девочек без патологии щитовидной железы. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у препубертатных девочек с ДЭЗ и без патологии щитовидной железы представлены в таблице 3.4.1.3. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у препубертатных девочек с ДЭЗ и без патологии щитовидной железы. Показатели Девочки с ДЭЗ (п=4) Девочки без патологии щитовидной железы (п=4) Р Объем матки (медиана, смЗ) 2,75 2,35 0,06 Объем яичников (медиана, см3) 1,95 1,34 0, Как видно из таблицы 3.4.1.3, ультразвуковые параметры органов малого таза у девочек с ДЭЗ не отличались от таковых у девочек без патологии щитовидной железы и соответствовали нормативам для данного возраста.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что препубертатные девочки с ДЭЗ, проживающие в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода, по состоянию репродуктивной системы не отличаются от препубертатных девочек без патологии щитовидной железы, что, по-видимому, можно объяснить тем, что они не отличаются и по показателям функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы. 3.4.2. Функциональное состояние репродуктивной системы у девушек с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно- легким дефицитом йода.
Функциональное состояние репродуктивной системы у девочек препубертатного возраста с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса и умеренно-легкого дефицита йода
С одной стороны недостаточный охват массовой йодной профилактикой (66,5%), преобладание зоба среди подростков (в 2,5 раза чаще, чем среди детей), минимальная тиреоидная недостаточность у каждого второго юноши с ДЭЗ и у каждой второй девушки с ДЭЗ, с другой стороны, менструальные дисфункции (олигоменорея и аменорея) у девушек с нарушенной функцией щитовидной железы, определили необходимость оптимизации спектра профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию зоба и нарушенной функции щитовидной железы.
В рамках первичной профилактики зоба следует рассмотреть следующие мероприятия. В связи с тем, что основная причина зоба - это дефицит йода в окружающей среде, то первостепенным мероприятием по профилактике увеличения щитовидной железы является оптимизация йодной профилактики. Дети и подростки относятся к группе риска по формированию зоба, что связано с особенностями обменных процессов, происходящих в период бурного роста и полового созревания. Все это диктует необходимость проведения наряду с массовой йодной профилактикой в обязательном порядке и индивидуальной йодной профилактики в таких группах риска, как дети и подростки (в первую очередь девушки-подростки). Поэтому педиатрам при проведении профилактических осмотров детей и подростков необходимо назначать профилактику дозированными препаратами йодида калия согласно рекомендациям ВОЗ.
Следует еще раз подчеркнуть, что город Москва является не только регионом с доказанным умеренно-легким дефицитом йода, но и промышленным мегаполисом, в котором ведущим фактором окружающей среды, оказывающим неблагоприятное влияние на здоровье населения, является загрязненный атмосферный воздух. Все это диктует необходимость помимо устранения йодного дефицита путем проведения йодной профилактики разработки региональной программы по выявлению и ликвидации антропогенных струмогенных факторов внешней среды.
К методам вторичной профилактики следует отнести своевременное выявление, верификацию нозологической формы и назначение адекватной терапии ДНЗ согласно Консенсусам «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика» (1999г.) и «Аутоиммунный тиреоидит: клинические рекомендации по диагностике и лечению» (2002г.). С этой целью при проведении профилактических осмотров детей педиатрам выявлять пациентов с зобом и направлять их к эндокринологу, диспансеризацию подростков проводить с обязательным участием врача- эндокринолога для более раннего выявления начальных форм заболевания. Верификацию нозологической формы и назначение адекватной терапии целесообразно проводить на базе противозобных кабинетов.
Методом третичной профилактики является реабилитация больных с уже имеющимся зобом. С этой целью необходимо наблюдать пациентов с зобом эндокринологами, а девочек-подростков совместно с гинекологами. Учитывая, что нарушения репродуктивной системы у девушек могут возникать уже при минимальной тиреоидной недостаточности, то объективным критерием эффективности проводимой терапии должен служить уровень ТТГ (0,5-2,0 мкЕД/мл).
Все пациенты с ДНЗ при передаче под наблюдение взрослых специалистов должны быть осмотрены детским эндокринологом с занесением данных осмотра в передаточный эпикриз.
Таким образом, профилактика репродуктивных нарушений у пациентов с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно- легким дефицитом йода, должна включать профилактику и лечение самого зоба.
Наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии продолжает оставаться зобная эндемия. Интерес мировой общественности к данной проблеме чрезвычайно велик и обусловлен тем обстоятельством, что состояние здоровья и интеллектуальный уровень населения, проживающего в этих регионах, хуже, чем в регионах, свободных от зобной эндемии. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы, выявлено, что практически все регионы России являются регионами зобной эндемии с природным дефицитом йода. Причинами, способствующими прогрессированию зобной эндемии, являются прекращение йодной профилактики, ухудшение экологической обстановки и социального положения значительной части населения. Согласно исследованиям, проведенным ЭНЦ РАМН в 1994-1996 г.г., город Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба 9,611,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44-87 мкг/л). Выявленный дефицит йода в Москве определил необходимость возобновления с 1997 года йодной профилактики, которая включает использование в питании населения йодированной поваренной соли как средства массовой профилактики йодной недостаточности [9, 10, 11, 14, 48,131].
