Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) отмечается у 15 – 20% беременных и имеет тенденцию к увеличению частоты встречаемости. Она является основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности и значительно ухудшает прогноз для матери и плода [Ариас Ф., 1989; Верткин и соавт., 2003; Стрюк Р.И., 2008; Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Клинические рекомендации, 2010; Gifford R. W., 2000].
Гипертонические состояния у беременных представлены хронической АГ (предшествующей беременности, первичной или вторичной), а также ассоциированными с беременностью гестационной АГ и преэклампсией/эклампсией (на фоне хронической АГ и у женщин без указаний на АГ в анамнезе).
Этиология и патогенез гипертонических осложнений гестационного периода до конца не изучены, остаётся актуальным вопрос выявления их предикторных признаков. С наступлением беременности в организме женщины происходит перестройка работы органов и систем, изменяется метаболизм. При развитии гипертонических осложнений гестационного периода данные изменения более выражены, в числе прочего наблюдаются дисфункция вегетативной нервной системы, нарушения суточного профиля артериального давления (АД), изменения липидного обмена [Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г., 2002; Schobel H.P. и соавт., 1996; Gifford R. W., 2000; Greenwood J.P. и соавт., 2001; Lindheimer M.D. и соавт. 2009]. Состояние тонуса вегетативной нервной системы помогает оценить суточное Холтер-ЭКГ – мониторирование [Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use, 1996]. Работ, посвященных исследованиям тонуса вегетативной нервной системы при беременности при различных гипертензивных состояниях в литературе, особенно отечественной, недостаточно [Хлыбова С.В. и соавт., 2008; Мравян, 2008].
Тяжесть течения АГ и её прогноз определяются поражением органов – мишеней, к которым относится, в том числе, и головной мозг [Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, 2008]. В более ранних исследованиях обнаружено органическое поражение головного мозга у женщин после перенесённых тяжелой преэклампсии и эклампсии [Aukes A.M. и соавт., 2007; Lindheimer M.D. и соавт. 2009]. Состояние головного мозга пациенток до развития гипертонических осложнений беременности изучено недостаточно. Когнитивные функции, как интегральный показатель, отражают уровень АД, его вариабельность, тонус вегетативной нервной системы, состояние микроциркуляторного русла и метаболического статуса. Их нарушение может служить маркером поражения головного мозга [Левин О.С., 2010, Duschek S. и соавт., 2009]. Данных о состоянии когнитивного статуса во время физиологически протекающей беременности недостаточно. Оценке состояния когнитивных функций при развитии гипертонических осложнений беременности посвящены лишь единичные исследования, проведённые на фоне развития их яркой клинической симптоматики [Aukes A.M. и соавт., 2007; . и соавт., 2010].
Антигипертензивная терапия, применяемая в период беременности, направлена, преимущественно, на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у женщины. Органопротективное действие лекарственных препаратов, в частности, в вопросе защиты высшей мозговой деятельности, у беременных с АГ остаётся неизученным [Рунихина и соавт, 2008; Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Клинические рекомендации, 2010; Bayliss H. и соавт, 2002; Duley L. и соавт., 2006].
Цель работы
Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма и когнитивного статуса при гипертонических состояниях у женщин в разные сроки беременности, а также в процессе антигипертензивной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить динамику суточного профиля АД и вариабельность сердечного ритма (ВСР) в разные сроки беременности и через 12 недель после родов у женщин с различными формами АГ.
-
Выявить особенности метаболического статуса при различных формах АГ беременных.
-
Проанализировать динамику состояния когнитивных функций в разные сроки беременности и после родов.
-
Оценить влияние различных антигипертензивных препаратов на состояние когнитивного статуса, суточный профиль АД и вариабельность сердечного ритма.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование динамики суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и состояния когнитивных функций у пациенток с различными гипертензивными состояниями во время беременности и после родов. Анализ данных показателей был проведён в динамике, до развития клинической симптоматики гестационной АГ и преэклампсии, что позволило выявить ранние нарушения суточного ритма АД и изменения временных показателей вариабельности сердечного ритма.
Установлено, что для гестационной АГ характерно увеличение перепада АД день/ночь на фоне снижения временных показателей вариабельности сердечного ритма. При преэклампсии снижение суточного индекса АД также сопровождается снижением вариабельности сердечного ритма.
Проведённое исследование когнитивных функций головного мозга у женщин во время беременности и после родов выявило их снижение у пациенток с гестационной АГ, преэклампсией (на фоне хронической АГ и без неё) и у беременных с хронической АГ, не нуждавшихся в медикаментозной коррекции АД.
Впервые было изучено состояние когнитивного статуса у женщин, с различными гипертоническими осложнениями гестационного периода по истечении 12 недель после родов. Выявлено, что после родов у женщин с гестационной и хронической АГ, не получавших антигипертензивных средств наблюдается восстановление когнитивных функций, а после перенесённой преэклампсии – дефект восстановления когнитивных функций.
Наличие антигипертензивной терапии положительно влияет на состояние головного мозга у женщин с хронической АГ, когнитивные функции остаются без значимых изменений в течение всего гестационного периода.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования указывают на необходимость исследования суточного профиля АД, что способствует уже в первом триместре беременности выявлению факторов риска развития гипертонических осложнений, ухудшающих прогноз для матери и плода. При этом, анализ вариабельности сердечного ритма (по данным суточного Холтер-ЭКГ мониторирования) позволяет выявить изменения тонуса вегетативной нервной системы, предшествующие развитию гестационной АГ и преэклампсии. Оценка состояния когнитивных функций у беременных способствует раннему выявлению признаков поражения головного мозга на фоне АГ и установить партнерские взаимоотношения с пациентками. Назначение медикаментозной терапии при хронической АГ во время беременности оказывает протективное действие на состояние головного мозга. Предложенные методы обследования беременных женщин могут быть рекомендованы для внедрения в практическое здравоохранение.
Положения, выносимые на защиту
-
Развитию преэклампсии у женщин с исходно нормальным АД предшествовали с I триместра формирование тенденции к изменению суточного ритма АД с уменьшением перепада день-ночь, со II триместра – уменьшение временных показателей ВСР. У пациенток с хронической АГ преэклампсия развивалась на фоне исходно сниженных показателей суточного индекса АД и временных параметров ВСР.
-
Для гестационной АГ наиболее характерен нарушенный суточный ритм с увеличенным перепадом день/ночь на фоне уменьшения исходно сниженных показателей ВСР.
-
Для физиологического течения беременности характерно незначительное снижение когнитивных функций в конце беременности и достоверное их увеличение после родов.
-
При развитии преэклампсии у женщин с исходно нормальным уровнем АД и на фоне хронической АГ отмечается прогрессивное, начиная со 2 триместра, снижение показателей когнитивных функций, более заметное, чем при физиологическом течении беременности, с дефектом восстановления после родов.
-
Развитие гестационной АГ характеризуется ухудшением состояния когнитивных функций к концу беременности, с полным восстановлением через 12 недель после родов.
-
Для течения беременности у женщин с хронической АГ, состояние которых не требует медикаментозной коррекции АД, характерно снижение когнитивных функций в третьем триместре и восстановление их после родов. При хронической АГ на фоне антигипертензивной терапии и при неосложнённом течении беременности когнитивные функции остаются стабильными на протяжении всего гестационного периода.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведённого исследования были внедрены и применяются в практической деятельности врачей женской консультации №13 и городской поликлиники №74 Управления здравоохранения ЮЗАО г. Москвы, а также женской консультации и отделений муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно – диагностической поликлиники» г. Ставрополя. Основные положения диссертационного исследования используются в учебно–педагогическом процессе, научной и клинической деятельности кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 22 июня 2011 года на совместной научно – практической конференции коллектива сотрудников кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РГМУ, сотрудников профилактического отделения ДКЦ №1 УЗ ЮЗАО г. Москвы и Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2011) и на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя 2011».
Публикации
По теме диссертации опубликовано: 4 печатные работы, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и списка ограничений исследования. Список литературы включает 188 источников (30 отечественных и 158 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками.
