Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления об участии дисфункции сосудистого эндотелия в формировании сердечно-сосудистой патологии и маркерах его повреждения 13
1.2. Роль дисфункции эндотелия в нарушении гемостаза у больных ИБС 25
1.3. Роль иммунных механизмов в развитии эндотелиальной дисфункции у больных ИБС 28
Глава 2. Материал и методы исследования 39
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Влияние эндотелиальной дисфункции на патогенез ИБС 52
3.1.1. Взаимосвязь уровня эндотелина-1 с тяжестью и характером течения ИБС 52
3.1.2. Особенности влияния факторов риска на состояние функции эндотелия при ИБС 56
3.1.3. Роль гнпсргомонистеннсмии в развитии и прогрсссировапии эндотелиальной дисфункции у больных ИБС 64
3.2. Участие фактора фон Виллебранда и тромбоцитов в формировании тромботического статуса при ИБС 67
3.2.1. Содержание фактора фон Пиллебранда и функциональная активность тромбоцитов, антикоагулянтная активность у больных ИБС с различными клиническими течениями заболевания 67
3.2.2. Содержание фактора фон Виллсбранда и функциональная активность тромбоцитов у больных ИБС с различными факторами риска 78
3.3. Взаимоотношения иммунологических параметров и показателей эндотелиальной дисфункции у больных ИБС 82
3.3.1. Изучение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ИБС с различными клиническими вариантами течения 82
3.3.2. Оценка изменений маркеров иммунного воспаления и ТКИМ сонных артерий при ИБС 91
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 108
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Современные представления об участии дисфункции сосудистого эндотелия в формировании сердечно-сосудистой патологии и маркерах его повреждения
- Роль иммунных механизмов в развитии эндотелиальной дисфункции у больных ИБС
- Содержание фактора фон Пиллебранда и функциональная активность тромбоцитов, антикоагулянтная активность у больных ИБС с различными клиническими течениями заболевания
- Оценка изменений маркеров иммунного воспаления и ТКИМ сонных артерий при ИБС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных проблем в клинике внутренних болезней, а в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия ХХI века. Удельный вес ИБС среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 43—88% и резко возрастает у лиц старше 45 лет [Anderson R.G., Persson K., 2007]. В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее, в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста [Graham I. et al. 2007].
Одной из основных причин развития ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда, возникающее, как правило, вследствие воздействия факторов риска в первую очередь на эндотелиальную выстилку сосудов, в том числе и коронарных артерий, приводящее к эндотелиальной дисфункции (ЭД) [Cornhill J.F. et al., 1990].
В последние годы существенно возрос интерес к изучению маркеров ЭД, изменению этих показателей при формировании ССЗ [Davignon J. Et al., 2004; Deanfield J.E. et al., 2007].
ЭД является одним из самых ранних проявлений и важных патогенетических звеньев атеросклеротического процесса и характеризуется нарушением баланса между гуморальными факторами, оказывающими потенциально защитное действие (простагландин PG I, NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации), и факторами, повреждающими сосудистую стенку (эндотелин - 1, тромбоксан А2, супероксид-анион и др.). Возникающая ЭД ведет к вазоконстрикции, повышенному клеточному росту, пролиферации гладкомышечных клеток, накоплению в них липидов, тромбообразованию в сосудах, что способствует развитию и дальнейшему прогрессированию ИБС [Bauriedel G. Et al., 2001].
Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения , прежде всего активация , причины которой установлены не полностью [Ройтберг Г.Е., 2007; Juhan-Vague I. еt al, 1997; Zimmet P. еt al, 1999; Zimmet P. еt al, 2003].
Но, если большинство ученых придерживаются единого мнения о характере изменений в сосудистом и плазменном компонентах системы гемостаза при ИБС, то влияние ЭД на состояние тромботического статуса, а также взаимосвязь между маркерами ЭД (эндотелин-1, фактор фон Виллебранда, NO) и состоянием агрегационной активности тромбоцитов, коагуляционного звена гемостаза и зависимость характера течения ИБС от изменения тех или иных параметров дисфункции эндотелия не столь однозначны и часто противоречивы [Oleksowicz L. et al., 1994; Teragawa H. et al., 2001].
Кроме того, накапливающиеся в современной литературе данные демонстрируют, что атеросклероз является иммунологически опосредованной болезнью. Так известно, что повреждение ишемией миокарда сопровождается воспалительным ответом, вносящим вклад в обратимые и необратимые изменения в жизнеспособности тканей и функции органов, выявлено повышение антифосфолипидных антител (АФА) при различных вариантах течения ИБС, активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Нагорнев В.А., 2006; Hansson, 2005; Libby, 2002].
Следует отметить, что, несмотря на большое количество литературных данных и клинических исследований, проведенных в этой области [Mor A et al., 2006; Nobuyoshi M. Et al., 1991; Tedgui A, 2007], показатели смертности от ИБС и ее осложнений, процент инвалидизации населения остаются высокими, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения патогенетических изменений в системе тромботического статуса, функционального состояния эндотелия, иммунного статуса. Это позволит выявить особенности течения ИБС в зависимости от функционального состояния эндотелия и иммунологического статуса, что позволит повысить эффективность ранней профилактики и предотвращения развития осложнений ИБС и коррекции проводимой терапии.
Цель исследования
Оценка роли эндотелиальной дисфункции в формировании тромботического статуса и уточнение ее влияния на клиническое течение ишемической болезни сердца.
Задачи исследования
1. Оценить уровень эндотелина – 1 (ЭТ-1), фактора фон Виллебранда (ФВ) и взаимосвязь данных маркеров с показателями функциональной активности тромбоцитов, а также характером клинического течения и тяжестью ИБС.
2. Исследовать функциональное состояние эндотелия путем определения в крови факторов, повреждающих эндотелий, на примере гомоцистеина (ГЦ) и индуцированной гиперлипидемии.
3. Исследовать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержание антифосфолипидных антител (АФА), маркеров воспаления (СРБ) у больных ИБС и оценить взаимосвязь их величины и тяжести течения болезни.
4. Выявить взаимосвязь между изменениями уровня лабораторных показателей ЭД, толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий, маркеров иммунного воспаления и агрегационной способностью тромбоцитов у больных различными клиническими вариантами ИБС.
Научная новизна
Данная диссертационная работа значительно расширяет представления о влиянии маркеров ЭД на характер клинического течения ИБС, на состояние тромботического статуса, в том числе функциональную активность тромбоцитов в условиях сочетанного действия факторов повреждения сосудистой стенки, таких как индуцированная гиперлипидемия и гипергомоцистеинемия у больных ИБС. В результате проведенного исследования получены новые данные о влиянии ЭТ-1 на развитие ИБС, как одного из маркеров ЭД, характеризующего вазоконстрикторный потенциал, показана взаимосвязь между уровнем ЭТ-1, ФВ, показателями иммунного статуса и ТКИМ артерий, агрегационной активностью тромбоцитов у больных ИБС. Сопоставлено содержание циркулирующих в периферической крови больных ИБС CD4+CD25+, CD4+CD25- Т – лимфоцитов, СD56, СD16 – лимфоцитов с уровнями ЭТ-1, ГЦ, ФВ, агрегационной активностью тромбоцитов у больных различными клиническими формами ИБС. Охарактеризована взаимосвязь между уровнем АФА и характером течения ИБС, ФК стенокардии напряжения, осложнениями перенесенного ранее инфаркта миокарда. Проведена комплексная оценка показателей ЭД, тромботического статуса, иммунного воспаления и показана их роль в развитии и характере течения ИБС, развитии осложнений.
Практическая значимость работы
Полученные данные имеют большое практическое значение, так как они детализируют представления о патогенетических механизмах нарушений в системе гемостаза, иммунологических сдвигах у больных ИБС, что позволяет значительно усовершенствовать индивидуальную диагностику у данной категории больных. Результаты работы открывают существенные перспективы для разработки эффективных путей фармакокоррекции и профилактики возникновения и прогрессирования данного заболевания и формирования его осложнений, углубляют имеющиеся представления о влиянии ЭД на развитие и характер течения ИБС, формирование тромботического статуса при ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных хроническими формами ИБС при наличии атерогенных изменений плазмы крови и на фоне воздействия факторов риска, таких как гипергомоцистеинемия и индуцированная гиперлипидемия, выявлены высокие общие тромбогенный и вазоконстрикторный потенциалы, снижение антикоагулянтной активности плазмы крови, дисфункция эндотелия и высокая функциональная активность тромбоцитов, коррелирующие с характером и тяжестью течения ИБС, развитием ее осложнений.
-
У больных ИБС отмечен повышенный уровень ФВ, степень увеличения которого положительно коррелировала с агрегационной активностью тромбоцитов, уровнем ЭТ-1, как основного показателя вазоконстрикторной составляющей эндотелиальной функции и тяжестью течения ИБС.
-
У больных ИБС выявлена активация компонентов врожденного иммунитета, проявляющаяся в увеличении содержания в крови NK-клеток (CD16,CD 56), CD 4+CD25+ Т-лимфоцитов, c регуляторной активностью в отношении синтеза про- и противовоспалительных факторов, С-реактивного белка, а также активация гуморального звена адаптивного иммунитета, увеличение уровня АФА, коррелирующих с ТКИМ артерий, характеризующих выраженность иммунного воспаления при различных клинических вариантах ИБС.
Личный вклад
Соискатель лично провел подбор больных для исследования и их детальное обследование. Самостоятельно произведена обработка полученного биоматериала, а также обеспечение его сохранности, осуществлено определение агрегационной активности тромбоцитов, показателей иммунного статуса, самостоятельно измерена ТКИМ сонных артерий. Автором также проведен сбор первичного материала, систематизация полученных клинико-инструментальных данных, их статистическая обработка с использованием специальных программ на персональном компьютере, подведение результатов, а также составление выводов и рекомендаций.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной работы внедрены и используются в практической деятельности кардиологических отделений городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами, ординаторами и курсантами на кафедрах факультетской терапии и профболезней и клинической иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней лечебного факультета, клинической иммунологии, кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им.А.И.Евдокимова, врачей городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы 19 ноября 2012г, протокол № 3.
Публикации
По теме диссертации автором опубликованы 4 работы, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 159 страницах печатного текста, включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты исследования, изложенные в 3 главах, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 89 отечественных и 190 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 9 диаграммами и 5 рисунками.
Современные представления об участии дисфункции сосудистого эндотелия в формировании сердечно-сосудистой патологии и маркерах его повреждения
ИБС продолжает оставаться наиболее частой причиной, определяющей смертность и инвалидность трудоспособного населения во всех развитых странах мира [4,67]. По данным Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» за 2002-2006 гг в 2006 г смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений (в т.ч. инфаркта миокарда) составила более 600 тысяч человек, в то время как общее число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - более 1,2 млн. человек. В подавляющем большинстве (90-91%) случаев, ИБС является проявлением атеросклероза коронарных артерий. Также огромное внимание в патогенетических механизмах ИБС уделяется депрессии противосвертывающей системы, следствием чего является относительное преобладание свертывающей системы, гистотоксическому влиянию катехоламинов на миокард при их избыточной продукции в стрессовой ситуации, недостаточность коллатерального коронарного кровообращения и т.д. [46,55,69,92,96].
Нарушение функционального состояния тромбоцитов наряду со значимыми изменениями липидного обмена является важным патогенетическим звеном в развитии и прогрессировании ИБС.
ИБС, по определению комиссии ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. ИБС протекает на фоне структурно-функциональных изменений, возникающих и прогрессирующих во времени со стороны эндотелия сосудов [4,21,96]. В настоящее время многими авторами получены убедительные данные об участии эндотелиальных факторов в развитии и прогрессировании кардиалыюй патологии, в частности ИБС [19,26,30,46,119,130]. Эти данные позволили изменить взгляд на патогенез ССЗ.
Универсальным механизмом, через который реализуется действие практически всех факторов риска развития ИБС, признана эндотелиальная дисфункция (ЭД). Впервые о роли эндотелиальных клеток как отдельного самостоятельного органа, участвующего в регуляции сосудистого тонуса, было заявлено Furchgott и Zawadzki в 1980 г. В последующем было доказано, что эндотелий сосудов выполняет не только барьерную функцию, но и активно секретирует огромное количество биологически активных факторов, при этом дисфункция эндотелия является значимым звеном патогенеза большинства ССЗ, особенно атеросклероза и его клинических проявлений, одним из которых является ИБС, артериальной гипертонии [26, 119,130,159].
Выявлено, что эндотелий синтезирует огромное количество БАВ, которые играют одну из главенствующих ролей во многих процессах в норме и в патологии (гемодинамике, гемостазе и гемореологии, иммунных реакциях, регенерации тканей и др.) [93,122], вследствие чего D. Antomuoci, L.A. Fitzpatrick (1996) назвали его эндокринным деревом [48].
Эндотелиальные клетки сосудов, как единый орган, регулируют местные процессы гемостаза, пролиферативные процессы, миграцию клеток крови в сосудистую стенку, а главное, сосудистый тонус. Барьерная роль эндотелия сосудов как активного органа определяет его главную функцию в организме человека - обеспечение гомеостаза регуляцией противоположных процессов, участвующих в поддержании сосудистого тонуса генерацией вазодилататорных и вазоконстрикторных факторов, гемостаза, местного воспаления путем выработки про- и противовоспалительных цитокинов [26,93]. Основные функции сосудистого эндотелия представлены в таблице 1. Установлено, что все основные функции эндотелия, которые определяют вазореактивность сосудов и стабильное состояние атеросклеротической бляшки, состояние тромботического статуса, воспалительные изменения, способствуют развитию и прогрессированию клинических проявлений атеросклероза [2,19,26,31,82,93].
ЭД является одним из самых ранних маркеров и важных патогенетических звеньев атеросклеротического процесса, которая характеризуется дисбалансом между гуморальными факторами, оказывающими потенциально защитное действие (простагландин PG I, N0, эндотелиальный фактор гиперполяризации), и факторами, повреждающими сосудистую стенку (ЭТ-1, ТХ А2, супероксид-анион) [117,119,122,128].
Неповрежденный эндотелий синтезирует главным образом противосвертывающие факторы, обладающие также вазодилататорной активностью. Эти БАВ препятствуют росту гладкомышечных клеток (ГМК) стенки сосуда. Кроме того, эндотелий адсорбирует на себе из плазмы крови многочисленные противосвертывающие вещества, которые в физиологических условиях является основой для адекватного кровотока, особенно в сосудах микроциркуляции [157,159,172].
Повреждение эндотелия сосудов под влиянием факторов риска и обнажение при этом субэндотелиальных слоев инициирует каскад реакций агрегации, свертывания, которые в норме препятствуют кровопотере, а также вызывает сосудистый спазм, при этом прекращается образование антиагрегантов [174,182].
К одним из основных факторов риска повреждения эндотелия относятся:
гиперхолестеринемия (ГХС)
гипергомоцистеинемия (ГГЦ)
повышенный уровень провоспалительных цитокинов (IL-lp, TNF-a, IL-8) [4, 263,265].
В норме в ответ на воздействие данных факторов эндотелиоциты реагируют усилением синтеза БАВ, вызывающих расслабление ГМК сосудистой стенки, и в первую очередь, оксида азота (N0) и его дериватов (эндотелиальные факторы релаксации - ЭФР), а также простациклина I и эндотелийзависимого фактора гиперполяризации [128, 252].
ЭД в развитии атеросклеротического процесса проявляется рядом патологических сдвигов, включающих в себя повышение проницаемости эндотелия для липопротеинов и их активное проникновение в интиму сосуда; дисбаланс между продуцируемыми эндотелием вазоактивными соединениями: снижение продукции N0 и простациклина, усиление продукции вазоконстриктора и митогена ЭТ - 1, вазоконстриктора ангиотензина II (AT - II), тромбоцитарного и фибробластного факторов роста; повышение экспрессии эндотелиальных адгезивных молекул (сосудистые и межклеточные молекулы адгезии (VCAM-1 и ICAM-1) и селектины); миграцию лейкоцитов и моноцитов и макрофагов в субэндотелиальное пространство, активирующуюся и усиливающуюся под действием окисленных ЛПНП, моноцитарного хемоаттрактантного белка [72,104,122].
Все указанные явления сопровождаются патологическими изменениями регуляции сосудистого тонуса и структуры сосудов, иммунологических реакций, процессами воспаления, атеро- и тромбообразования и фибринолиза.
Роль иммунных механизмов в развитии эндотелиальной дисфункции у больных ИБС
Характеристика показателей иммунного статуса и их роль в развитии эндотелиальной дисфункции у больных ИБС является в настоящее время недостаточно изученной проблемой.
Исследованиями последних лет установлено, что поражение эндотелиального слоя сосудистой стенки при формировании ССЗ происходит на самых ранних этапах патогенеза атеросклероза [68]. Модифицированные под влиянием различных факторов риска эндотелиоциты могут служить продуцентами провоспалительных цитокинов, а также молекул межклеточной адгезии, факторов роста, что в свою очередь способствует поддержанию активности иммунного воспаления [59]. Установлено, что стенка сосуда находится под иммунным надзором, также как и другие ткани организма [41]. В процессе многочисленных исследований были идентифицированы атеросклероз-ассоциированные аутоантигены, включая окисленные ЛПНП и белки теплового шока [89,96].
При этом атерогенные классы липопротеинов являются потенциально провоспалительными факторами. Это относится к хиломикронам, ЛПОНП и особенно к ЛПНП. Напротив, ЛПВП являются противовоспалительными факторами [49,52,53,55]. ЛПНП, проникая в стенку артерии через мембрану клеток эндотелия, подвергаются там различной степени модификации, которая включает перекисное окисление липидов и апопротеина-В, агрегацию частиц, гидролиз фосфолипидов и некоторые другие химические изменения. Окисленные ЛПНП не только являются аутоантигенами, но и индуцируют локальный иммунный ответ в бляшке. Многие Т-клетки, инфильтрирующие бляшку, являются специфически активированными против окисленных ЛПНП [36,37,75,96,135,140]. То есть на территории эндотелия сосудов имеются предпосылки для развития как гуморальных, так и клеточных аутоиммунных реакций [147].
Holvoet et al. впервые отчетливо показали, что у пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий значительно достоверно повышен уровень окисленных липопротеинов плазмы крови, при этом сходный уровень циркулирующих окисленных ЛПНП наблюдается у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [80]. Hulthe и Fegerberg установили взаимосвязь между субклиническим атеросклерозом и уровнем циркулирующих окисленных ЛПНП, при этом уровень окисленных ЛПНП тесно коррелировал с толщиной средней оболочки стенки кровеносного сосуда и наличием и характером бляшек в сонной и бедренной артериях [83,87,143].
Окисление липидов, а точнее их модификация, представляет собой естественный метаболический процесс, необходимый для роста и дальнейшего развития клеток. Образование антител к окисленным ЛПНП, захватываемым клетками артериальной стенки, является дополнительным фактором повреждения артерий [166,176,205].
В исследованиях последних лет показано, что при развитии атеросклероза повышенные уровни окисленных ЛПНП, как правило, ассоциированы с падением титра антител к ним [228]. Таким образом, антитела могут выступать в качестве протекторного механизма от прогрессирования атеросклероза, снижая уровень окисленных ЛПНП. Установлено, что при высоком титре антител к окисленным ЛПНП смертность от ССЗ была достоверно ниже по сравнению с людьми с низким титром, в то же время антитела к окисленным ЛПНП не связаны со смертностью от иных кроме сердечно-сосудистых причин. Последние исследования определяют антитела к окисленным ЛПНП как независимый маркер атеросклероза, и доказывают, что повышенные титры указанных антител, как правило, ассоциируются со снижением риска осложнений ССЗ [123,131,135].
Помимо аутоантигенов, в атерогенез вовлечены различные семейства молекул воспаления, включая цитокины, интегрины, селектины, клеточные рецепторы, белки острой фазы воспаления [96,219]. Сложность иммунного ответа при атеросклерозе состоит в том, что цитокины, секретируемые при атеросклерозе, могут оказывать прямо противоположные эффекты - либо проатерогеппый, либо атеропротекторный [36,37,199,200]. Баланс между провоспалительными и противовоспалительными факторами является решающим для прогрессирования атеросклероза и соответственно ИБС [97,123]. Провоспалительными и, следовательно, проатерогенными, являются СРБ, Е-селектин, эндотоксин, фактор некроза опухоли, интерлейкины (IL-ip, IL-8, IL-12, IL-18), макрофагальный хемоаттрактантный протеин, лейкотриены, продукты деградации липоксигеназы и другие [123]. Противовоспалительными и, соответственно атеропротекторными, являются в частности IL-4, IL-10, TGF-p" (transforming growth factor) и PDGF (platelet-derived growth factor) [131,135].
Адаптивный ответ при атеросклерозе представлен клеточным и гуморальным звеньями иммунитета [57,58,59,206,207]. Клеточный ответ при атерогенезе вовлекает лимфоциты Т-хелперы- (CD4+), а также цитотоксические Т лимфоциты (CD8+), в то время как гуморальный ответ осуществляется В-клетками, продуцирующими иммуноглобулины [60,208,209]. Баланс между клеточным и гуморальным ответами регулируется CD4+CD25+FoxP3+ Т-лимфоцитами [131,150,151,211,213].
В атеросклероз вовлечены особые субпопуляции С04+-Т-клеток, включая Т-хелперы 3 (Th3), Т-регуляторные лимфоциты, CD4+CD25- и CD4+CD25+ Т-клетки [152,153]. Из всех субпопуляций регуляторных клеток при атеросклерозе наиболее активно и хорошо изучены CD4+CD25+ клетки [51,52,53]. Эти Т-клетки способствуют уничтожению опухолевых клеток, клеток трансплантата и регулируют аутоиммунные реакции. Установлено, что мишенями для киллерной активности CD4+CD25+ могут быть и клетки антигенной презентации эндотелия [155,221,222]. Другая субпопуляция, участвующая в атеросклерозе - Т-регуляторные лимфоциты, продуцирующие IL-10 [151,169]. Эти клетки, специфичные к различным антигенам, в том числе к аутоантигенам, были обнаружены в артериях при атеросклерозе [169,176]. Продуцирующие IL-10 Т-регуляторные лимфоциты могут быть индуцированы in vitro при дифференцировке наивных CD4+ клеток в присутствии IL-10 (при взаимодействии с TNF-a) или анти-С046-антителами, но наиболее часто CD4+CD25+ лимфоцитами, экспрессирующими ген Foxp3 и а4р7-интегрин [136,137,138,183,187]. В настоящее время установлено, что для активации Т-лимфоцитов необходим контакт с антиген-представляющей клеткой [55], но механизмы реализующие этот контакт при атеросклерозе исследованы недостаточно [195].
Рядом ученых считается, что воспаление при атеросклерозе может иметь первичный системный характер, приводя к нарушению обмена ЛП и появлению их модифицированных атерогенных форм, а может развиваться вторично как ответ на нарушенный метаболизм липидов и ЛП крови [229,230]. В этом случае воспаление проявляется в большей степени локально и определяет, главным образом, динамику процессов, которые происходят в атеросклеротической бляшке, прежде всего ее стабильность и возможность дестабилизации с развитием острого коронарного синдрома. Клеточные и гуморальные иммунные реакции, возникающие в ответ на атерогенную модификацию ЛП, на определенном этапе имеют защитный характер и способствуют удалению из крови модифицированных ЛП, которые являются как аутоантигенами, так и важными липидными факторами атерогенеза [223,227].
В последнее время внимание исследователей привлечено к изучению роли иммунных механизмов в развитии нарушений свертывания крови и влиянию указанных механизмов на формирование тромботического статуса при ИБС [47,225,227]. Особый интерес представляет исследование значения антител, реагирующих с широко распространенными детерминантами, находящимися на мембранах различных клеток, включающих в себя и клетки эндотелия и тромбоциты, а также с фосфолипидами, являющимися компонентами коагуляционного каскада [4,5,132,133,226].
Антитела к фосфолипидам (АФА) представляют семейство аутоантител, которые включают в себя антитела, реагирующие с кардиолипином (АКА), волчаночный антикоагулянт (ВА) и антитела к бета-2- гликопротеину 1 (р2 -ГП-1) [4].
Содержание фактора фон Пиллебранда и функциональная активность тромбоцитов, антикоагулянтная активность у больных ИБС с различными клиническими течениями заболевания
Анализируя уровень ФВ, индивидуально у каждого пациента ИБС мы отмечаем колебание его уровня от 8,44 до 17,36 нг/мл.
Сопоставление статических параметров ФВ в группе контроля и группе обследуемых больных ИБС позволяет сделать вывод о статистически достоверном различии (р 0,01). С учетом представленной таблицы, отмечается количественное различие между средним показателем ФВ у лиц контрольной группы (8,27 ± 0,42 нг/мл) и у больных ИБС (12,18±0,56 нг/мл). При рассмотрении уровня ФВ у больных со стенокардией в зависимости от функционального класса стенокардии выявлено наибольшее повышение ФВ у больных с III-IV ФК стенокардии (р 0,01), при этом в данной группе показатель ФВ составил соответственно 14,16±0,61 нг/мл, в то время как у пациентов с І ФК стенокардии уровень данного показатели был равен 10,11±0,38 нг/мл, у пациентов со II ФК - 13,18±0,41 нг/мл. Уровень ФВ в группе больных с I и II ФК стенокардии статистически значимо (р 0,05) превысили данный показатель в группе контроля. Таким образом, уровень ФВ возрастал параллельно с увеличением ФК стенокардии, что вероятно обусловлено более выраженным тромбогенным потенциалом у пациентов с более тяжелым течением стенокардии.
У больных, перенесших ИМ, уровень ФВ в среднем составил 13,91±0,52 нг/мл, что статистически значимо превысило данный показатель в группе больных со стенокардией 1-Й ФК (р 0,01), и было статистически значимо ниже по сравнению с уровнем данного показатели в группе больных с III-IV ФК стенокардии, что вероятно обусловлено достаточно большим количеством пациентов со стенокардией II ФК, перенесших ИМ в анамнезе.
У пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся нарушениями ритма уровень ФВ в среднем составил 14,21 ± 0,61 нг/мл, что достоверно превысило уровень данного показателя у пациентов перенесших неосложненный ИМ, при котором ФВ = 13,17±0,48 нг/мл (р 0,05). При осложнении ИМ застойной сердечной недостаточностью уровень ФВ статистически значимо не отличался от уровня ФВ у пациентов, перенесших ИМ, осложненный нарушениями ритма сердца, при этом составив 14,18±0,56 нг/мл. Таким образом, уровень ФВ в нашем исследовании отражал тяжесть течения ИМ, однако не зависел от характера осложнений у данной группы больных. Полученные результаты представлены в таблице 11.
ФВ хорошо известен как потенциальный показатель функции агрегации тромбоцитов и их адгезии [98].
Основным индуктором агрегации в организме в условии повреждающего воздействия факторов риска является АДФ [45,47]. Каждый агонист, взаимодействуя со специфическим рецептором, образует комплекс, сигнал которого передается внутрь тромбоцитов при помощи так называемых вторичных мессенджеров. Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, ФВ) и активированными рецепторами ПЬ/Ша тромбоцитов. Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных стимуляциях тромбоцитов [91,92,95,99,258,262]. Нами изучалась агрегационная активность тромбоцитов в группе больных ИБС в сравнении с группой контроля. Результаты исследования агрегационной активности тромбоцитов больных ИБС по сравнению с группой контроля представлены в таблице 12.
При изучении агрегационной активности тромбоцитов прежде всего обращает на себя внимание высокая спонтанная агрегационная активность тромбоцитов у больных ИБС. Показатель спонтанной агрегации в группе больных ИБС составил 5,49±0,10 % при практически полном ее отсутствии в группе контроля (р 0,01).
Мы также отметили высокую степень агрегации у пациентов с ИБС при использовании различных концентраций индуктора. При использовании в качестве индуктора агрегации раствора АДФ концентрацией 5 мкмоль уровень агрегации тромбоцитов у больных ИБС статистически значимо (р 0,05) превышал уровень агрегации у представителей контрольной группы и составлял соответственно 73,65±0,90 % и 61,82±2,65%. Следует отметить, что при снижении дозы АДФ, степень агрегации тромбоцитов уменьшилась в 1,5-2 раза (56,05±1,90% - при АДФ 1 мкмоль и 26,24±0,57% - при АДФ 0,1 мкмоль). Сохраняющаяся высокая степень агрегации тромбоцитов у больных ИБС при использовании более низких доз индуктора свидетельствовала о высокой активности тромбоцитов, а также высокой чувствительности тромбоцитов к используемому индуктору.
В результате изучения функциональной активности тромбоцитов больных ИБС в целом и представителей контрольной группы установлена высокая степень агрегационной активности тромбоцитов у больных ИБС, которая проявлялась в значительно повышенной агрегационной способности тромбоцитов, особенно спонтанной.
При рассмотрении функционального состояния тромбоцитов у больных со стенокардией в зависимости от ФК выявлено наибольшее повышение как спонтанной агрегационной способности тромбоцитов, так и при воздействии АДФ в концентрации 5 мкмоль у больных III-IV ФК, составляя при этом 6,59± 0,091% и 76,13±2,71 %, что статистически значимо (р 0,05) превысило уровень агрегационной активности тромбоцитов у больных стенокардией I ФК (спонтанная - 3,21±0,08%, при стимуляции 5 мкмоль АДФ - 64,78± 1,91%). У пациентов с ИМ в анамнезе спонтанная агрегационная активность тромбоцитов составила 5,01±0,088%, при стимуляции 5 мкмоль АДФ -71,01±2,18%. При неосложненном ИМ уровень спонтанной агрегации составил -5,12±0,089%, при воздействии индуктора 5 мкмоль АДФ - 73,19±2,21%. У больных, перенесших ИМ, осложненный нарушением ритма, спонтанная агрегация тромбоцитов оказалась равной 6,68 ± 0,11%, при воздействии АДФ 5 мкмоль/л - 78,12±2,81 и статистически значимо не отличалась от показателей спонтанной агрегационной активности и агрегационной активности тромбоцитов, индуцированной 5 мкмоль АДФ у пациентов, перенесших неосложненный ИМ.
Таким образом, агрегационная активность тромбоцитов, как спонтанная так и индуцированная 5 мкмоль АДФ достоверно значимо повышалась с ростом ФК класса стенокардии, а также статистически достоверно (р 0,05) различалась между пациентами, перенесшими неосложненный ИМ и ИМ с наличием текущих осложнений, повышаясь в последнем случае.
Результаты, полученные при изучении агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с различным клиническим течением ИБС, представлены в таблице 13.
Оценка изменений маркеров иммунного воспаления и ТКИМ сонных артерий при ИБС
В настоящее время атеросклероз рассматривается с позиций иммунного воспаления. В основе воспалительного процесса лежит сложное взаимодействие между компонентами плазмы крови, клетками врожденного и адаптивного иммунитета (моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты), элементами сосудистой стенки (эндотелиальные и гладкомышечные клетки) и внеклеточным матриксом [229,230,278]. Многие авторы придают огромное значение С-реактивному белку, как одному из маркеров, отражающему воспаление того или иного генеза, индуктору врожденного иммунитета [97,106, 230].
Как известно, концентрации СРБ резко возрастают при воспалительном ответе, вызывая коронарные заболевания за счет прямой активации эндотелиальных клеток [97,124].
Нами был оценен уровень СРБ у 30 больных ИБС в сравнении с группой контроля 30 человек: уровень СРБ в группе лиц больных ИБС составил 78,96±0,90 нмоль/л, что более чем в 2 раза превысило значение СРБ в группе контроля -31,67±9,82 нмоль/л (Референсные значения = 8-75,3 нмоль/л) (р 0,01). Пациенты в зависимости от уровня СРБ были также разделены на 2 подгруппы: I подгруппа - СРБ до 75 нмоль/л - т.е. нормальное значение СРБ в плазме, II подгруппа -СРБ более 75 нмоль/л - выше предельно допустимых значений. В I подгруппу вошли из 30 человек 16, во вторую 14.
Произведено сопоставление указанных подгрупп не только по показателю СРБ, но и по уровню ЦИК и IgG. Результаты представлены в таблице 22.
Наибольшее число больных ИБС составили пациенты с нормальными значениями СРБ, ЦИК и IgG - 63,33%, пациенты с повышенным уровнем указанных параметров составили соответственно - 36,66%. Учитывая наличие положительной корреляционной связи между уровнем IgG и ЦИК и характером течения ИБС, мы провели оценку прогностического значения всех 3-х указанных показателей.
При анализе результатов выявлено, что в группе пациентов с содружественным увеличением всех 3-х показателей: СРБ, ЦИК, IgG (11 человек) - в течение 12 месяцев наблюдения у 5 пациентов развился ИМ той или иной локализации, у 2-х из них осложненного течения, у остальных представителей этой группы были неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования класса стенокардии. У пациентов с нормальными значениями всех 3-х указанных показателей (16 человек) - в течение 12 месяцев наблюдения ИМ не зарегистрировано, отмечалось относительно стабильное течение ИБС, у больных ИБС со значимым увеличением только СРБ (3 больных) - у 1 развился мелкоочаговый неосложненный ИМ, у 1 - 2 госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии и у 1 - относительно стабильное течение ИБС. Полученные данные представлены на диаграмме 8.
Как указывалось выше, развитие иммунного воспаления в том или ином сосудистом бассейне определяется, в том числе и состоянием самого органа-мишени, в котором оно реализуется - то есть сосудистой стенки. ЭД является наиболее ранним нарушением, задолго предшествующим клиническим проявлениям атеросклероза. Одним из патофизиологических стимулов, вызывающих дисфункцию сосудистого эндотелия, считают атерогенные дислипопротеинемии [65,122,124].
При всех типах атеросклеротического повреждения, часто даже предшествуя им, наблюдаются различные морфологические изменения эндотелия артерий. Установлено, что артерии, предрасположенные к развитию атеросклероза, имеют выраженную гиперплазию интимы. По данным литературы, у 50% молодых мужчин (20-39 лет) толщина интимы коронарных артерий превышает толщину их медии нередко более чем в 2 раза [110,123]. Различия между артериями, склонными к развитию атеросклероза и устойчивыми к нему, прямо коррелируют со степенью выраженности гиперплазии интимы. В условиях воздействия факторов риска различные повреждения интимы, обусловленные гемодинамическими и другими факторами, способствуют развитию гиперплазии интимы [123,125].
Определение структурных и функциональных особенностей артериальной стенки периферических артерий все больше используется в качестве дополнительных маркеров при коронарном атеросклерозе и оценке риска развития его осложнений [107,109].
Нами была оценена ТКИМ сонных артерий у 30 больных ИБС. В группе контроля средняя ТКИМ составила 0,68±0,04 мм. Средний показатель ТКИМ в обследуемой группе больных ИБС составил 1,21±0,06 мм, что практически в 2 раза превысило данный показатель в группе здоровых лиц (р 0,05).
Все больные с ИБС в зависимости от ТКИМ были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа - больные с ТКИМ 0,6 - 1 мм (норма) - преимущественно вошли больные стенокардией 1-2 ФК и перенесшие неосложненный ИМ, II подгруппа - больные с ТКИМ более 1,0мм (выше нормы) - вошли пациенты со стенокардией 3-4 ФК и перенесшие ИМ с теми или иными осложнениями. Количественное распределение больных представлено на диаграмме 9.
Также была выявлена положительная корреляционная связь между ТКИМ и характером атеросклеротических бляшек во внутренних сонных артериях. У пациентов I подгруппы с ТКИМ от 0,6 до 1,0 мм - визуализировались, в основной массе, единичные изоэхогенные бляшки (9 случаев из 18), множественные кальцинированные бляшки размером до 1,5 мм, не вызывающие закрытия просвета сосуда (6 случаев из 18), единичные гетерогенные бляшки размером до 2,0 мм (в 3-х случаях из 18). У пациентов II подгруппы с ТКИМ более 1,0 мм - в 8 случаях из 12 регистрировались множественные гетерогенные бляшки размером до 2,8 мм, значимо стенозирующие просвет ВСА, в 4 - х случаях множественные гиперэхогенные бляшки с включениями кальция размером до 1,7мм.
Сопоставив полученные данные с характером клинического течения ИБС у указанных подгрупп, выявлено следующее: пациенты I подгруппы имели более благоприятное течение ИБС: пациенты с единичными изоэхогенными бляшками имели стабильное течение ИБС (1 госпитализация из 9 пациентов по поводу прогрессирования стенокардии в течение 1 года), пациенты с множественными кальцинированными бляшками (1 госпитализация из 6 пациентов, особенностью данной группы пациентов явился более высокий ФК стенокардии), пациенты с единичными гетерогенными бляшками - неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии, в данной группе ИМ не развился ни в одном случае.
Пациенты II подгруппы отличались более неблагоприятным характером течения ИБС на протяжении года обследования: у пациентов с множественными гетерогенными бляшками (8 случаев из 12) - регистрировались неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии, в 2 случаях развился мелкоочаговый ИМ, в 1 случае - крупноочаговый осложненный ИМ; у больных ИБС с множественными гиперэхогенными бляшками - у 3-х больных стабильное течение ИБС, у 1 больного - сочетанное поражение сосудистых бассейнов, прогрессирование ИБС.
Рассматривая атеросклероз с позиций иммунного воспаления в интиме и медии артерий, мы посчитали целесообразным рассмотреть взаимосвязь между ТКИМ сонных артерий, количественным увеличением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и СРБ, что отображено в ниже представленной таблице 23.
