Введение к работе
Актуальность темы. Ведущее место среди всех аритмий по тяжести осложнений и неблагоприятным исходам занимает фибрилляция предсердий (ФП) (Недоступ А.В., 2008; Camm A.J. et al., 2012). По распространенности в популяции ФП уступает только экстрасистолии и встречается в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (Чазов Е.И., Голицын С.П., 2010). В США данным видом аритмии страдает более 3 млн. человек, а общей популяции – 1-2% населения (Danelich I.M. et al., 2013). В последние десятилетия распространенность ФП увеличивается и, по оценкам экспертов, через 50 лет она удвоится. Известно, что встречаемость ФП во многом зависит от возраста (Levy S., 2002; Guize L. et al., 2007). По данным Фремингемского исследования, частота ФП у людей в возрасте 50-59 лет составляет 0,5%, а в возрасте 80 лет - почти 9%.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является заболеванием, удваивающим риск развития и хронической, и персистирующей ФП у мужчин, и на 25% увеличивающим риск возникновения персистирующей ФП у женщин (Levy S., 2002).
ФП ассоциирована с рядом хронических заболеваний: артериальной гипертензией, ХСН, хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ),. В современном обществе ХОБЛ, наряду с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом, составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех форм патологии человека (Чучалин А.Г., 2007).
В исследовании Copenhagen City Heart Study (Buch P. et al., 2003) было показано, что вероятность развития ФП находится в зависимости от снижения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ при снижении ОФВ1<60% от должного частота возникновения ФП повышалась в 2 раза. По данным D. Manglano et al. (2011), пароксизмы ФП выявлены у 34% больных ХОБЛ.
Согласно действующим рекомендациям Европейского и Российского кардиологического обществ, основными направлениями в лечении ФП являются восстановление синусового ритма либо контроль частоты желудочковых сокращений, профилактикой тромбоэмболических осложнений.
Наиболее часто для контроля синусового ритма в нашей стране применяются амиодарон, соталол, пропафенон и аллапинин (Соколов С.Ф., Джагангиров Ф.Н., 2002; Сыркин А.Л. и соавт., 2010). Однако эффективность основных антиаритмических препаратов при ФП у больных ИБС и ХОБЛ изучена недостаточно.
Важной проблемой являются тромбоэмболические состояния при ФП. Относительный риск ишемического инсульта у больных с ФП возрастает в среднем в 6 раз (Disertori M, et al., 2013). Причиной ишемического инсульта у пациентов с ФП в большинстве случаев являются внутрипредсердные тромбы (Wolf P.A., 1991), которые находят у 10-15% пациентов с ФП.
Однако на сегодняшний день не представляется возможным выбрать правильную антитромботическую профилактическую терапию только на основании факторов риска. Необходимо обязательно учитывать влияние возраста и наличие сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются гипоксией - таких, как ХОБЛ.
По мнению экспертов, несмотря на значительные успехи в лечении ФП, достигнутые в последнее время, пока нельзя считать, что найдены оптимальные методы терапии при данном заболевании (Camm A.J. et al., 2012; Danelich I.M. et al., 2013). Недостаточно разработаны также на сегодняшний день вопросы эффективности и безопасности антиаритмической терапии при сочетании ИБС и ХОБЛ, что и определило выбор темы данного исследования.
Цель диссертационной работы - повышение эффективности антиаритмической терапии и профилактика тромбоэмболических осложнений при лечении фибрилляции предсердий у лиц с ИБС и ХОБЛ.
Задачи исследования
-
Провести сравнительное исследование эффективности лечения фибрилляции предсердий с применением соталола, аллапинина и кордарона у больных ИБС и ХОБЛ.
-
Исследовать эффективность проводимой антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий в возрастном аспекте у пациентов с ИБС и ХОБЛ.
-
Изучить проаритмогенные эффекты применяемых антиаритмических препаратов у больных персистирующей фибрилляцией предсердий с ИБС в сочетании с ХОБЛ.
-
Оценить эффективность терапии оральными антикоагулянтами в профилактике тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий у амбулаторных пациентов с ИБС и ХОБЛ.
Научная новизна
1. Проведено сравнительное исследование антиаритмической эффективности соталола, аллапинина, кордарона у больных персистирующей фибрилляцией предсердий с ИБС в сочетании с ХОБЛ в амбулаторных условиях.
2. Исследована эффективность антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий в возрастном аспекте.
3. Изучены проаритмогенные эффекты применяемых антиаритмических препаратов у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ИБС в сочетании с ХОБЛ в возрастном аспекте.
4. Изучена эффективность антикоагулянтной терапии при персистирующей фибрилляции предсердий у лиц с ИБС и ХОБЛ в амбулаторных условиях.
Практическая значимость
Показана наибольшая эффективность удержания синусового ритма при применении соталола у пациентов до 60 лет и более высокая эффективность кордарона у пациентов старше 60 лет, а также эффективность профилактики тромбоэмболических осложнений при ПФП при приеме варфарина. Даны рекомендации для оптимального выбора антиаритмических препаратов при ПФП в возрастном аспекте.
Личный вклад автора состоит в организации и проведении всех этапов исследования. Им лично проводилась антиаритмическая и антитромботическая терапия ПФП у 120 пациентов с использованием данных инструментальных методов обследования и клинического наблюдения, а также оценка динамики состояния больных, обоснован дифференцированный подход к назначению антиаритмической терапии ПФП в возрастном аспекте, что подтверждено статистической обработкой и анализом результатов исследования.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации были представлены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2005), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2005), на Воронежском областном научно – практическом обществе кардиологов (Воронеж, 2011), на второй и третье конференции гериатров Северо-кавказского федерального округа «Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения» (Пятигорск, 2011, 2012), на юбилейной межрегиональной научно – практической конференции, посвященной 85-летию санатория им. Цюрупы (Воронеж, 2012).
Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии ВГМА, кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ВГМА и кафедры технологии и обеспечения гражданской обороны в чрезвычайных ситуациях ВГТУ.
Результаты внедрения
Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности БУЗ ВО «Городская поликлиника № 1», ГП №1, ГП №2, ГП №17 и БУЗ ВО «ВГКП №4», а также в учебном и лечебном процессе на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 14 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 8 рисунками, содержит 19 таблиц. Библиографический указатель состоит из 196 источников, из которых 84 - отечественных и 112 - иностранных.
