Введение к работе
Актуальность темы. Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем имеют огромное медико-социальное значение, определяя высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2004, Чучалин А.Г., 2007). Неблагоприятная экологическая ситуация, рост распространенности табакокурения в сочетании со старением популяции приводит к увеличению заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет 60-65% и число больных продолжает расти (Карпов Р.С. и соавт., 2004, Чучалин А.Г., 2007). По мнению ряда авторов, сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особых подходов, так как конечным этапом ее развития является прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая встречается не менее чем у 5% населения, а уровень смертности в период госпитализации остается крайне высоким и составляет более 50% в течение ближайшего года (Симонова Ж.Г. и соавт, 2003; Овчаренко СИ. и соавт., 2006; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Б., 2007; Huiart et al, 2005).
Кроме того, клинические проявления ИБС на фоне ХОБЛ отличаются от классического описания симптомов коронарного заболевания и определяют трудности в диагностике, требуя более тщательного обследования и затрудняя выбор адекватной терапии (Карпов Р.С. и соавт., 2004; Цветкова О.А., 2006).
Известно, что международные рекомендации по ведению больных чаще всего посвящаются отдельно взятой проблеме, так как они основываются на исследовании пациентов, отобранных по принципу «отсутствие клинически значимой патологии». Поэтому создание и внедрение в клиническую практику новых схем лечения ХСН у больных с кардиопульмональной патологией является одним из перспективных направлений современной кардиологии.
Учитывая патогенетические особенности развития ХСН у данной группы больных на фоне прогрессирования гипоксии, приводящей к активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (САС и
РААС), целесообразно назначать бета-адреноблокаторы (БАБ) в дополнение к ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Клиническая эффективность этих групп препаратов у больных ХСН доказана в крупномасштабных исследованиях (CONSENSUS, SOLVD, CIBIS-II, III, MERIT-HF, SENIORS и др.).
Однако применение БАБ при ХОБЛ может быть небезопасно и
ограничено из-за возможности развития бронхоспазма (Козлова Л.И. и соавт.,
2008, Hanneke J et al, 2005). По мнению других авторов (Овчаренко СИ. и
соавт., 2006, Терещенко С.Н. и соавт., 2006, Salpeter S et al, 2003, Федотов П.А.
и соавт., 2006) применение кардиоселективных БАБ существенно не ухудшает
функцию внешнего дыхания и не увеличивает кратность приема
короткодействующих р2-адреномиметиков при отсутствии
бронхореактивности.
Поэтому применение БАБ III поколения с вазодилатирующими свойствами: высокоселективного небиволола, обладающего модуляцией синтеза оксида азота эндотелием сосудов и некардиоселективного карведилола с а 1-блокирующей активностью может быть терапией выбора в лечении ХСН у больных с кардиопульмональной патологией (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006, Евдокимова А.Г. и соавт., 2005, Мареев В.Ю. и соавт., 2007, Ушкалова Е.А., 2005, Задионченко B.C. и соавт., 2007)
Цель работы. Оптимизация лечения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической болезнью легких и комплексное изучение клинической эффективности и безопасности небиволола и карведилола в составе комбинированной терапии.
Достижение поставленной цели предусматривало решение следующих задач исследования:
1. Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии при включении небиволола или карведилола, оценить качество жизни, толерантность к физической нагрузке у больных хронической сердечной
недостаточностью Н-Ш функциональных классов ишемического генеза в сочетании с хронической обструктивної! болезнью легких Н-Ш стадии.
Провести комплексную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления с одновременной регистрацией ЭКГ и динамики частоты и продолжительности эпизодов ишемии миокарда на фоне проводимой терапии.
Определить влияние небиволола или карведилола на показатели внутрисердечной гемодинамики, функциональное состояние миокарда, давление в легочной артерии в составе комплексной терапии хронической сердечной недостаточности с кардиопульмональной патологией.
Уточнить влияние небиволола и карведилола на показатели бронхиальной проходимости на фоне базисной терапии хронической обструктивной болезни легких.
Исследовать влияние комплексной терапии с включением небиволола или карведилола на тромбоцитарное звено гемостаза, реологические свойства крови у исследуемой группы больных.
Выявить возможные побочные эффекты проводимой терапии.
Научная новизна исследования. Впервые разработаны схемы лечения больных ХСН И-ШФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ И-Ш стадии с применением небиволола и карведилола в комплексной терапии, включающей иАПФ эналаприл, пролонгированный м-холинолитик (тиотропиум бромид), ингаляционные кортикостероиды в низких дозах, сердечные гликозиды и нитраты (по показаниям), диуретики, антиагреганты.
Проводимая работа продемонстрировала клиническую эффективность небиволола и карведилола, положительное влияние указанной терапии на качество жизни, толерантность к физической нагрузке в пробе с 6-минутной ходьбой, уменьшение частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у больных с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН.
Установлено, что добавление небиволола или карведилола в состав комбинированной терапии благоприятно влияет на структурно-
функциональное состояние сердца, уменьшает легочную гипертензию, не ухудшая бронхолегочную обструкцию по результатам функции внешнего дыхания у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ II-III стадии.
Впервые изучено влияние и показано корригирующее воздействие небиволола и карведилола в составе комбинированной терапии на функциональное состояние тромбоцитов, реологические свойства крови и липидный спектр крови у больных ХСН с кардиопульмональной патологией.
Практическая значимость работы. Показано, что у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ II-III стадии с целью патогенетического лечения могут применяться БАБ III поколения с вазодилатирующими свойствами: высокоселективный небиволол и неселективный - карведилол с al -блокирующим эффектом в структуре комплексной терапии, включающей диуретики, сердечные гликозиды и Нитраты (по показаниям), тиотропиум бромид, ингаляционные кортикостероиды (по показаниям), антиагреганты.
У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ и ХСН ІІ-ІІІФК при выявлении нарушенных структурно-функциональных показателей сердца целесообразно использовать комбинацию эналаприла с небивололом или карведилолом.
При наличии клиники стенокардии, эпизодов ББИМ, исходно нарушенных коагулогических, реологических показателей и липидного профиля крови предпочтительно использовать небиволол или карведилол в составе комплексной терапии ХСН ишемического генеза и ХОБЛ П-Шст.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Применение небиволола или карведилола в составе комбинированной терапии приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью ІІ-Ш функциональных классов ишемического генеза и хронической обструктивной болезни легких ІІ-ІП стадии.
2. Включение небиволола или карведилола не приводит к ухудшению функции внешнего дыхания, снижает легочную гипертензию улучшает реологические и коагулогические свойства крови и липидный спектр крови.
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации используются в клинической работе терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы №52 г.Москвы. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.
Личный вклад. Автором лично проведено клиническое обследование 75 больных, вошедших в исследование; проводилась оценка клинического состояния с применением ШОКС, качества жизни по опросникам SGRQ, MLHFQ, толерантности к физической нагрузке в пробе с 6-минутной ходьбой, суточного мониторирование артериального давления (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ, функции внешнего дыхания (ФВД), осуществлялась статистическая обработка полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация работы. Основные результаты доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 10 октября 2007 года), Московском городском научном обществе терапевтов, секции кардиологов (Москва, 20 марта 2008 года), III Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 9-Ю декабря 2008 года), Юбилейной конференции Волынской больницы, 2006 года; национальной ежегодной конференции «Человек и лекарство» в рамках конкурса молодых ученых (2009 год). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ и кафедры внутренних болезней №2 МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, включающих: обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы изложены на 141 странице машинописного
