Введение к работе
Актуальность темы. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, в РФ насчитывается 7,9 миллионов человек с признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), что составляет 7% населения (Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010). Из этого числа 2,4 миллиона имеют терминальный, III–IV ФК заболевания. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью (СН) достигает 12 %, то есть за один год в РФ умирает до 612 тысяч больных. Особую тревогу вызывает рост распространенности ХСН в популяции за 10-ти летний период на 1,2 человека на 1000 населения за счёт более высокой заболеваемости мужчин в возрасте 40-59 лет.
Основными причинами развития ХСН в популяции являются ИБС и артериальная гипертензия. ХСН, по современным представлениям, ассоциируется с хронической нейрогормональной активацией и усилением влияния провоспалительных цитокинов, что вызывает такие негативные изменения, как преобладание катаболических процессов, снижение мышечной массы и силы (Провоторов В.М. и соавт., 2008; . et al., 2006). В патогенезе ХСН значительную роль играет также нарушение выработки и биологического действия многих гормонально-активных веществ: гормона роста, инсулиноподобного фактора роста, тиреоидных и половых гормонов (., 2009). В ряде исследований было показано, что у мужчин с ХСН выявляются сниженные уровни свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона (Kontoleon P.E. et al., 2003; Jankowska E.A. et al., 2006). Частота андрогенного дефицита у мужчин, страдающих ХСН, по данным E.A. Jankowska, составляет 43%.
Наряду с ХСН, широко распространённым в популяции заболеванием является ХОБЛ, которая занимает 3-е место среди причин смертности у лиц старше 50-ти лет. ХОБЛ повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза (Чучалин А.Г., 2008; Sin D.D., 2003). В литературе имеются указания на то, что ХОБЛ можно рассматривать в качестве независимого фактора риска ИБС наряду с возрастом, курением, АГ, дислипидемией (Van Weel C., Schellevis F.G., 2006; Ambrosino N., 2009).
Частота ХОБЛ у больных ХСН составляет от 20 до 30% ( T. et al ., 2007). Развитие ХСН является клинической проблемой, свидетельствующей о неблагоприятном прогнозе больных ХОБЛ. По данным N. Ambrosino (2009), сердечная недостаточность встречается при ХОБЛ более чем в 20% случаев. Согласно данным многих исследователей, при ХОБЛ также часто выявляется дефицит андрогенов (Kamischke A.., 1998; Casaburi, 2004; Svartberg J. et al., 2007; Karadag F. et al., 2009; Провоторов В.М. и соавт., 2010).
В литературе имеются отдельные публикации, в которых заместительная андрогенная терапия способствовала снижению функционального класса и улучшению симптомов ХСН у мужчин (. et al., 2006; . et al., 2009). Однако такие вопросы, как выбор препарата тестостерона, дозировка, безопасность длительного применения остаются недостаточно изученными.
В связи с изложенным представляется перспективным изучение связи гипотестостеронемии с показателями сократительной функции миокарда и разработка методик заместительной гормональной терапии для повышения эффективности лечения мужчин, у которых сочетание ХОБЛ и ИБС привело к развитию ХСН.
Цель исследования - повысить эффективность лечения больных хронической сердечной недостаточностью при ИБС и ХОБЛ, имеющих приобретённый андрогенодефицит, с помощью заместительной терапии ундеканоатом тестостерона.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности клиники ХСН в зависимости от наличия или отсутствия андрогенодефицита.
-
Оценить роль андрогенодефицита в снижении качества жизни больных ХСН.
-
Разработать методику применения препаратов тестостерона для лечения мужчин с ХСН на фоне приобретенного андрогенодефицита.
-
Исследовать влияние заместительной терапии тестостероном на клинические проявления и течение ХСН.
-
Оценить влияние коррекции андрогенной недостаточности на качество жизни мужчин, страдающих ХСН.
Научная новизна работы.
-
Изучена распространенность приобретённого андрогенодефицита среди мужчин, страдающих хронической сердечной недостаточностью при ИБС и ХОБЛ, составляющая 65,6%.
-
Оценено влияние андрогенодефицита на клиническую картину и течение ХСН, заключающееся в снижении толерантности к физической нагрузке, развитии абдоминального ожирения, уменьшении сократимости левого желудочка.
-
Установлено значение андрогенодефицита в снижении качества жизни мужчин с ХСН.
-
Показана клиническая эффективность заместительной терапии препаратами тестостерона при лечении мужчин с андрогенодефицитом и ХСН, выражающаяся в повышении переносимости физических нагрузок, увеличении фракции выброса левого желудочка, улучшении качества их жизни.
Практическая значимость
Внедрение в практику методов выявления андрогенодефицита и его коррекции с помощью препаратов тестостерона позволит повысить эффективность лечения ХСН у мужчин, страдающих ИБС и ХОБЛ, и повысить качество их жизни.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлялись на Российском национальном конгрессе кардиологов 11-13 октября 2011 г. (Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов 3-5 октября 2012 г. (Москва), 6-м Национальном конгрессе терапевтов 23—25 ноября 2011 г. (Москва), заседании областного общества кардиологов (Воронеж, 2012). Апробация работы состоялась на заседании кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России 16.09.2013 г.
Внедрение результатов работы. Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделений терапевтического профиля БУЗ ВО «Воронежская ГКБ СМП №1» и учебном процессе кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России».
Личный вклад автора
Автором лично обследовано 132 больных ИБС в сочетании с ХОБЛ с использованием методик: электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, осуществлено наблюдение за указанными больными в период 2009-2012 гг., проведена коррекция терапии у всех пациентов с ХСН; выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение №475177 от 20.02.2013.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 154 источника, из них 42 -отечественных и 112 - зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
1. ХСН у мужчин, страдающих ИБС и ХОБЛ, сопровождается развитием приобретённого андрогенодефицита в 65,6% случаев.
2. Ранний приобретенный андрогенодефицит ухудшает течение ХСН у мужчин.
3. Коррекция приобретенного андрогенного дефицита с помощью ундеканоата тестостерона оказывает благоприятное влияние на клинические проявления ХСН.
4. Заместительная андрогенная терапия способствует улучшению качества жизни мужчин, страдающих ХСН при ИБС и ХОБЛ.
