Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), заболеваемость которой в последние годы растет во всем мире, наиболее значима для терапевтической практики, так как в течение многих десятилетий уверенно лидирует среди причин инвалидности и смертности населения большинства стран нашей планеты (Бокерия Л.А. и соавт., 2008). По данным Европейского регионального бюро ВОЗ к 2020 году ИБС по прежнему будет занимать первое место среди причин смерти и инвалидности населения (Шумилин В.В., 2007).
Проблема лечения кардиологического пациента состоит в нацеленности на многочисленные патогенетические звенья ИБС и в необходимости принимать пожизненно от 5 до 10 видов медикаментов ежедневно. В этой связи актуальной задачей лечебных стратегий сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) становится поиск эффективных сопутствующих немедикаментозных методов восстановительного лечения, которые могли бы частично заместить патогенетически ориентированные медикаментозные средства и повысить приверженность больного к терапии. При этом значительная роль в восстановительном лечении больных ИБС принадлежит комплексному применению различных методов, таких как диета, лечебная физическая культура (ЛФК), физиотерапия и др. (Бобровницкий И.П., 2005). В то же время изученность эффективности немедикаментозных рекомендаций физиотерапевтического плана остается на низком уровне.
Особое место среди методов физиотерапии больных ИБС отводят лазеротерапии (ЛТ) (Амиров Н.Б., 2001). Активное применение ЛТ у больных ИБС связано с тем, что низкоинтенсивное лазерное излучение способно влиять не только на различные патогенетические механизмы развития ишемии миокарда, но и на часто встречаемую у больных ИБС сопутствующую патологию – гипертоническую болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром (МС).
Активное применение многокомпонентных вариантов восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами ограничено недостатком информации о лечебных эффектах сочетанного использования немедикаментозных методов, таких как лечебное питание, ЛФК и ЛТ, а также скудностью данных о результатах комплексного восстановительного лечения (Оганов Р.Г., Аронов Д.М., 2002; Давыдкин Н.Ф., 2007). В то же время реальная клиническая практика терапии больных ИБС в стационаре состоит в ежедневных назначениях комплекса средств: ЛФК, физиотерапевтических методов и медикаментов. К сожалению, эти предписания носят спорадический характер и не имеют твердой доказательной базы.
Еще одна проблема состоит в отсутствии дифференцированного подхода к назначению восстановительного лечения больным ИБС с дисметаболическими компонентами (Ардашев В.Н. и соавт., 2002). В качестве альтернативы стандартному подходу, основанному на определении показаний и противопоказаний к назначению лечения больным ССЗ, можно рассматривать персонализированный подход, основанный на определении факторов – детерминант эффективности лечения, наиболее значимо влияющих на лечебные эффекты. У больных ИБС к таковым относят клинические, метаболические, гемодинамические характеристики статуса пациента и переносимость им физических нагрузок. Построенная на их основе математическая модель прогноза эффективности лечения способна обеспечить дифференцированный подход к восстановительным программам больных ИБС с дисметаболическими компонентами (Крысюк О.Б., Обрезан А.Г., 2006).
Исследование лечебных эффектов восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами предполагает наличие не только специфических, но и интегральных критериев эффективности лечения. По мнению большинства исследователей, в качестве наиболее полно отражающих лечебные эффекты критериев следует рассматривать показатели переносимости физической нагрузки (Чазов Е.И., 2000). В то же время многие авторы полагают, что достоверной и полной интегральной характеристикой физического, психологического и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии, является качество жизни (КЖ). Исследование КЖ в последние годы стало не только широко применяемым, но и обязательным для оценки лечебных эффектов как фармакологических препаратов, так и лечебных физических факторов у больных ССЗ (Quality of life assessment …, 1998; Новик А.А. и соавт., 1999; Пономаренко Г.Н., 2003; Крысюк О.Б. и соавт., 2005). Однако, исследование КЖ для оценки результатов комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ в литературе не представлено.
Важно, что наиболее актуальной клинической формой ИБС является стенокардия. Если для прогрессивных 3-го и 4-го функциональных классов стенокардии (ФКстк), а также для нестабильной стенокардии предпочтительными сегодня являются интервенционные методы лечения (коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием венечных артерий), то для стабильных вариантов течения и невысоких ФКст эффективным и прогностически полезным признается комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение (Обрезан А.Г. и соавт., 2005).
Таким образом, социальная значимость ИБС, часто сопутствующие ей метаболические расстройства, побочные эффекты и недостаточная эффективность стандартной лекарственной терапии определяют актуальность научного исследования результатов комплексного восстановительного лечения. В то же время справедливо предполагать, что для немедикаментозных методов, включающих в качестве основного ЛТ, имеются ограничивающие их полезность патогенетические факторы, составляющие, по сути, детерминанты эффективности восстановительного лечения больных ишемией миокарда. Разработка на основе их изучения дифференцированного подхода к назначению восстановительного лечения больным ИБС с дисметаболическими компонентами является одной из важных задач современной терапии и восстановительной медицины.
Цель исследования
Выявить клинико-патогенетические факторы, определяющие эффективность комплексного восстановительного лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения в коррекции клинического статуса больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.
-
Исследовать влияние традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на метаболические показатели кардиоваскулярного риска у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.
-
Оценить эффекты традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на изменения гемодинамики у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.
-
Сравнить влияние традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на качество жизни больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.
-
Определить клинико-патогенетические детерминанты эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка результатов влияния комплексного восстановительного лечения, включающего диету, ЛФК и ЛТ на КЖ, динамику клинических, лабораторных и инструментальных показателей больных ИБС с дисметаболическими компонентами.
Выявлено, что восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ позволяет купировать или существенно уменьшить болевой синдром и добиться достоверного улучшения клинических проявлений циркуляторных расстройств, а также обладает более выраженным эффектом коррекции субъективных показателей клинического статуса, чем стандартная медикаментозная терапия.
У больных ИБС с дисметаболическими компонентами, получавших восстановительное лечение, установлен более выраженный эффект коррекции атерогенных показателей плазмы крови, чем у пациентов со стандартной медикаментозной терапией.
Установлено корригирующее влияние комплекса восстановительного лечения на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики и функциональных нагрузочных проб.
Определены клинико-патогенетические детерминанты эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами и на их основе впервые разработана математическая модель прогноза эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами.
Практическая значимость
Данные о лечебных эффектах комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами дают научное обоснование многокомпонентного воздействия лечебного питания, ЛФК и ЛТ на течение ИБС. Выявленные лечебные эффекты комплекса восстановительного лечения позволяют рекомендовать его к применению в условиях стационара и дневного стационара, а также создавать на этой основе программы восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами в амбулаторных условиях и на дому.
Преимущество комбинированного использования лечебного питания, ЛФК, ЛТ и фармакологических препаратов по сравнению с лечением только лекарственными препаратами доказано результатами исследования, полученными после месячного курса восстановительного лечения.
Оптимизированы критерии отбора больных ИБС с дисметаболическими компонентами на восстановительное лечение. Определены детерминанты эффективности комплекса восстановительного лечения, позволяющие составить перечень наиболее информативных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований, требуемых для решения вопроса о назначении данного комплекса восстановительного лечения больному ИБС с дисметаболическими компонентами.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное восстановительное лечение, включающее медикаментозные препараты, диету, лечебную физкультуру и лазеротерапию формирует у больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами выраженные лечебные эффекты, состоящие в регрессе клинических жалоб, улучшении показателей липидного обмена и внутрисердечной гемодинамики, а также в улучшении переносимости физических нагрузок.
2. Комплекс мероприятий восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами достоверно улучшает качество жизни пациентов, как по показателям физического, так и психологического функционирования.
3. Детерминантами эффективности комплексного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами в разработанной математической модели прогноза эффективности лечения являются: исходные показатели клинического статуса пациента (функциональный класс и количество приступов стенокардии, наличие сопутствующей артериальной гипертензии), состояние системной гемодинамики, изменения липидного и углеводного обмена, отражающие наличие метаболического синдрома, а также толерантность к физической нагрузке.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на Всероссийской научной конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006), на IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006), на II конференции с международным участием «Актуальнi проблеми бiомедичноi iнженерii, iнформатики, кiбернетики i телемедицини» (Киев, 2007), на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практической конференции «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению», посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева, к 15-летию кардиологического центра, Санкт-Петербург, 2008), на Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, 2009).
Личный вклад автора в проведении работы
Автором лично проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автор принимал непосредственное участие в клиническом и инструментальном обследовании и лечении больных, организовал проведение и сбор данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, проведение комплекса восстановительного лечения. Автором лично проведен анализ медицинской документации, выполнены формирование базы данных, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, внедрены в учебную, научную и лечебно-диагностическую работу терапевтического экспертного отделения Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, реабилитации и протезирования инвалидов им. Г.А. Альбрехта, используются в работе кафедры спортивной медицины и технологий здоровья Института здоровья и спортивной медицины НГУ физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, Факультета медицинской физики и биоинженерии СПбГПУ, Компании «Современные медицинские технологии».
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 статьи, 2 из которых - в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.
Структура и объем работы
Материалы исследования изложены на 106 страницах компьютерного набора, иллюстрированы 10 таблицами и 1 рисунком. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Список литературы содержит 176 источников, из них 123 отечественных и 53 зарубежных.
