Введение к работе
Актуальность исследования
Хроническая сердечная недостаточность - одно из наиболее частых состояний в гериатрии. Распространенность ХСН в общей популяции составляет около 2%, однако среди лиц старше 75 лет она достигает 10-16% [McMurray, 2000; Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2003, 2009]. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в нашей стране составляет 7%, клинически выраженная ХСН (II–IVФК) - 4,5%, а в возрастной группе старше 90 лет достигает 70% [Мареев В.Ю., 2005; Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2003, 2009].
Среди больных старше 70 лет ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации [Hermann D.D., Greenberg B.H., 2000; Sharpe N., 2000]. В Европе ХСН является причиной 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет и от 27% до 47% повторных госпитализаций [Cleland J.G.F., Swedberg K, 2003].
Одной из наиболее характерных и отличительных особенностей течения ХСН в старшей возрастной группе является полиморбидность. ИБС и ХОБЛ с проявлениями ХСН наиболее часто сочетающиеся заболевания старческого возраста [Лазебник Л.Б., 2005; Зарембо И.А., 2005; Черейская Н.К., 2006; Кароли Н.А., 2009]. Это сочетание встречается в 60% - 80 % случаев [Дворецкий Л.И., 2005; Косарев В.В., 2010; Чучалин А.Г., 2011].
Прогноз при ХСН остается крайне серьезным. По данным Фремингемского исследования, в течение 6 лет после появления клинических симптомов ХСН умирает 75% мужчин и 62% женщин. Однолетняя смертность больных по различным данным достигает 12-29% [Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., 2003; Нойбауэр Ш., 2007]. При этом прогноз жизни у больных с ХСН пожилого и старческого возраста значительно хуже, чем у больных среднего и молодого возраста [Doughty R.N., 2000]. В крупных эпидемиологических исследованиях показано, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания [Rutten F.H., Moons K.G., 2005; Авдеев С.Н., 2011]. Риск сердечнососудистой смерти у больных ХОБЛ составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев [Huiart L., Ernst P., 2005; Авдеев С.Н., 2011; Давидовская Е.И., 2010].
В старшей возрастной группе исследования, специально посвященные ХСН единичны [Горохова С.Г., 2001; Сытый В.П., 2006]. При этом механизмы старения и патогенез ХСН и ХОБЛ во многом сходны [Горохова С.Г. 2001; Agusti А., 2003; Pistelli R., 2003; Кароли Н.А., 2009]. Мультифакторность и широкая вариация сопутствующей патологии при ХСН у лиц старше 75 лет, приводит к сложному комплексу структурных и функциональных изменений в сердце, формированию эндотелиальной дисфункции, изменению реологических свойств крови, общей клинической картины процесса, характера и тяжести осложнений [Krum H., 2005; Беленков Ю.Н., 2006; Oкунева Г.Н., Левичева Е.Н., 2006]. Несмотря на успехи фармакотерапии этих заболеваний, прогноз пациентов остается неблагоприятным, а качество жизни неудовлетворительным [Гиляревский С.Р., 2001; Чучалин А.Г., 2011].
Частое сочетание ИБС и ХОБЛ, небольшое количество исследований в старческом возрасте, малоизученность возможных общих путей патогенеза, гиподиагностика сочетания сердечнососудистой и бронхолегочной патологии приводит к значительному ухудшению прогноза таких пациентов, а также существенные ограничения в проведении фармакотерапии этих заболеваний делают эту проблему актуальной.
Цель исследования
Изучить особенности течения ХСН у лиц старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ; оценить влияние ХОБЛ на прогрессирование ХСН у лиц старческого возраста с ИБС.
Задачи исследования
-
Изучить динамику прогрессирование ХСН у лиц старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ в течение года.
-
Изучить динамику прогрессирования тяжести течения ХОБЛ.
-
Определить показатели функции эндотелия у больных с ИБС и ХОБЛ.
-
Оценить состояние системы гемостаза у больных старческого возраста с ИБС и ХОБЛ.
-
Определить влияние сочетания ИБС с ХОБЛ на качество жизни пациентов старческого возраста.
-
Установить причины смерти и осложнений пациентов старческого возраста с ИБС и ХОБЛ.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка течения и прогрессирования ХСН у лиц старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ. Установлено, что сочетание ИБС и ХОБЛ у пациентов старческого возраста приводит к развитию более высокого ФК ХСН по сравнению с лицами без ХОБЛ.
Показано состояние эндотелиальной функции у больных старческого возраста с ИБС и ХОБЛ. У пациентов старческого возраста с ИБС выявлено отсутствие влияния ХОБЛ на выраженность нарушений в эндотелий-зависимых механизмах регуляции тонуса сосудов.
Проведена оценка состояния и динамики системы гемостаза у больных старческого возраста с ХСН на фоне ИБС и сочетания ИБС с ХОБЛ, показавшая большую выраженность нарушений в системе гемостаза у пациентов старческого возраста с ИБС и ХОБЛ. Комбинированная терапия, направленная на компенсацию ХСН и дыхательной недостаточности, приводит к исчезновению различий в признаках хронического гиперкоагуляционного синдрома у пациентов старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ. Установлено отсутствие различий в причинах смертельных исходов и осложнений у пациентов старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ.
Показано низкое качество жизни и высокая распространенность депрессивных нарушений у пациентов старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ. Установлено, что пациенты с ХОБЛ находятся в менее депрессивном состоянии, и качество своей жизни оценивают не ниже пациентов без ХОБЛ.
Практическая значимость
Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии ХОБЛ на течение ХСН у пациентов старческого возраста с ИБС по сравнению с лицами без ХОБЛ, что необходимо учитывать при составлении лечебных и реабилитационных программ.
Проведение комплексного лечения по поводу каждого из выявленных нарушений функций систем и органов позволяет уменьшить прогрессирование ХСН как у пациентов с ИБС, так и у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ.
Проводимое лечение позволяет уменьшить выраженность нарушений в системе гемостаза у пациентов старческого возраста с ХОБЛ по сравнению с пациентами без ХОБЛ, однако не предотвращает венозных, артериальных тромбозов и эмболий, приводящих к смертельным исходам и осложнениям.
Положения, выносимые на защиту
-
Сочетание ИБС и ХОБЛ у пациентов старческого возраста приводит к развитию более высокого ФК ХСН по сравнению с лицами без ХОБЛ.
-
Нарушения в эндотелий-зависимых механизмах регуляции тонуса сосудов определяются с одинаковой частотой у пациентов старческого возраста с ХСН, развившейся, как на фоне ИБС, так и при сочетании ИБС с ХОБЛ.
-
Сочетание ИБС и ХОБЛ у пациентов старческого возраста с ХСН приводит к более выраженным изменениям в системе гемостаза по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Комбинированная терапия, направленная на компенсацию ХСН и дыхательной недостаточности, приводит к исчезновению различий в признаках хронического гиперкоагуляционного синдрома и сопровождается отсутствием различий в причинах смертельных исходов и осложнений в обеих группах.
-
У пациентов старческого возраста с ХСН на фоне ИБС и сочетанием ИБС и ХОБЛ определяется низкое качество жизни и высокая распространенность депрессивных нарушений. Частота и выраженность депрессивных нарушений у пациентов старческого возраста с ИБС и ХОБЛ менее выражены, по сравнению с пациентами с ИБС без ХОБЛ.
Апробация работы
Результаты исследования были представлены на ежегодной областной отчетной конференции врачей терапевтов, ответственных за лечение ветеранов войн (Челябинск, 2006) на городской пульмонологической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (Челябинск, 25.11.2011), на совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии №1, кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии, кафедры терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБУО ВПО ЧелГМА (Челябинск, 31.01.2012).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн, в работу терапевтических отделений Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городской клинической поликлиники №8, в учебный процесс кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами. Библиографический указатель включает 268 источников (153 отечественных и 115 зарубежных).
