Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современное состояния вопроса о различных методах коронарной реваскуляризации и программах постстационарной реабилитации у больных с острым инфарктом миокарда .
1.1. Клинико - функциональная оценка эффективности различных видов коронарной реваскулнризации у больных с острым инфарктом миокарда 11
1.2. Клинико - функциональная оценка эффективности различных программ ностстационарной реабилитации у больных после острого инфаркта .миокарда 20
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1. Верификация диагноза и общая характеристика больных 36
2.2. Методы исследования 42
2.3, Методы статистического анализа 54
Глава III Особенности течения коронарной болезни сердца у больных после оим в зависимости от вида реваскуляризации ассоциированных клинических состояний (результаты собственных исследований).
3.1. Клинико — функциональное состояние больных и частота коронарных событий в течение 12 месяцев у больных после ОИМ с реваскуляризацией коронарных артерий (тромболизис, ЧТКЛ) и без таковой 55
3.2. Особенности коронарной болезни сердца у больных с повторным ИМ в анамнезе
3.3. Особенности течения коронарной болезни сердца у больных после ОИМ ассоциированного с артериальной гипертонией 84
3.4. Особенности течения коронарной болезни ссрдтщ у больных после ОИМ в зависимости от показателей липидпого обмена .. 93
Глава IV. Эффективность постстационаряой физической реабилитации и влияние ее на исходы заболевания у больных после острого инфаркта миокарда (результаты собственных исс ледов а пий).
4.1. Сравнение эффективности двух режимов физической реабилитации (ДДФТ и 1ЦТР) у больных после ОИМ безре иаскуляризации 99
4.2. Сравнение эффективности программы физической реабилитации ДДФТ у сольных после ОИМ і; разными видами реваскулнризашш (фомболиїис, ЧТКА) и без чакошй 128
Заключение 135
Выводы 252
Практические рекомендации 154
Список литературы 155
- Клинико - функциональная оценка эффективности различных программ ностстационарной реабилитации у больных после острого инфаркта .миокарда
- Особенности коронарной болезни сердца у больных с повторным ИМ в анамнезе
- Особенности течения коронарной болезни ссрдтщ у больных после ОИМ в зависимости от показателей липидпого обмена
- Сравнение эффективности программы физической реабилитации ДДФТ у сольных после ОИМ і; разными видами реваскулнризашш (фомболиїис, ЧТКА) и без чакошй
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишсмическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной заболеваемости и смертности в цивилизованных странах. Установлено, что около одной четверти всех смертей прямо или косвенно связаны с ИБС \\3, 14, 90]. Не менее важно то, что ИБС и ее осложнение острый инфаркт миокарда (ОИМ) является ведущей причиной смертности среди мужчин среднего возраста - самой работоспособной группы, населения. Ежегодно более 4 миллионов пациентов її США и Западной Квропе госпитализируются с нестабильной стенокардией (НС) или ОИМ LSI, 90, 92, 169, 188, 242]. По показателю общей смертности Россия находиться на третьем месте среди стран Барони. По данным Европейского общества кардиологов, Российская Федерация относиться к числу стран с высокой распространенностью ИБС: число пациенюв с проявлениями ИБС составляет 30 — 40 тысяч человек па 1 миллион населении [52, 124, 167]. В 1999 — 2009 гг. смерть от ИБС составляла 28% от всех случаев смерти в Российской Федерации [32, 45, 189].
В связи с этим вопросы реабилитации больных после ОИМ и вторичной профилактики ИБС во всём мире входят в число наиболее важных кардиологических проблем, имеющих не только медицинское, ко и социальное значение. Ухудшение экономических условий в России приїзело к значительному сокращению коечного фонда реабилитационных отделений санаториев. Вместе с тем, социально — экономический ущерб, наносимый ОИМ5 остается весьма высоким. Это диктует необходимость дифференцированного похода к больным после ОИМ с различными видами решекуляризации коронарных артерий на постстациопарпом отапе, разработки и внедрения новых рациональных программ восстановительного лечения на данном этапе, что будет способствовать повышению эффективности реабилитации больных после ОИМ,
В последние десятилетия были разработаны методы ранней и точной
диагностики атеросклеротического поражения коронарных аріерий
5 л ^
(«золотой стандарт» - коронарография). Вслед за этим стали развиваться новые стратегии лечения ОИМ - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА.) и стентировапие, медикаментозная реваскуляризация коронарных артерий — гром бол итическая терапия (ТЛТ), которые позволили не только улучшить качество жизни «коронарных» больных, но и повлиять на прогноз, в том числе снизить смертность и количество повторных инфарктов миокарда [9, 44, 136, 221].
Иногда практическому врачу бывает очень сложно выбрать стратегию лечения и постстапионарпой реабилитации больного перенесшего ОИМ, и в этом случае на помощь приходит опыт, полученный в много числе ни т.тх исследованиях. За последние десятилетия проведено немало исследований, оценивших эффективность инвазивной и медикаментозной реваскуляризации миокарда, а также эффективность постстапионарпой реабилитации [54, 56, 60, 108, 149, 170]. Вместе с тем вопросы прогнозирования коронарных событий у больных ОИМ после разных способов реваскуляризации, а также оптимальные режимы физической реабилитации остаются до настоящего времени недостаточно изученными. Поэтому изучение особенностей течения коронарной болезни сердца и эффективности постстанионарной физической реабилитации у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации является актуальным и предсі авляет несомненный интерес.
Цель исследования. Целью нашей работы явилось изучение особенностей
течения коронарной болезни сердца и эффективности постстационарной
физической реабилитации у больных после ОИМ с различными вилами
реваскуляризации, а также оценка клинического статуса больных с учётом
наличия сопутствующей патологии. г
/>
Задачи исследования.
В годовом проспективном открытом сравнительном исследовании изучить особенности течения коронарной болезни сердца и клинические исходы у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации и без таковой.
Оценить частоту коронарных событий у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации (тромболизис, ЧТКА) и без такового в зависимости от наличия ассоциированных состояний (ИМ в анамнезе, артериальная гипертония).
Изучить эффективность физической реабилитации больных с применением длительных дозированных физических тренировок по сравнению с программой физической реабилитации в щадя ще -тренирующем режиме у больных после ОИМ без реваскуляризации.
Провести сравнительное изучение эффективности программы длительных дозированных физических тренировок у больных после ОИМ с разными нидами открытия инфаркт - связанной артерии
(тромболизис, ЧТКА) или без таковой. ^^-
5. Определить оптимальную стратегию постстационарной реабилитации
у больных после ОИМ и разных видов реваскуляризации.
Научная новизна исследования,
Впервые в проспективном годовом исследовании показаны особенности течения и исходы коронарной болезни сердца у больных после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации (чрезкожные коронарные вмешательства, тромболизис) и программы постстационарной физической реабилитации (щадя ще - тренирующий режим, программа длительных дозированных физических тренировок), а также от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Показано, что у пациентов перенесших ОИМ, с 4KB на фоне постстационарной физической реабилитации по программе ДЦФТ, отмечается уменьшение
функционального класса стенокардии или сё полное исчезновение, достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке при ВЭМ по сравнению с пациентами после тромболизиса и без такового. Установлено, что постстационарная физическая реабилитация по программе ДДФТ достоверно улучшает коронарный прогноз у больных после ОИМ по сравнению с программой физической реабилитации в щадя ще -тренирующем режиме. Пациенты, перенесшие ОИМ с 4KB способны значительно раньше перейти к тренирующему этапу ДДФТ и выполнить курс постстационарной физической реабилитации в полном объеме. Показано, что наличие в анамнезе инфаркта миокарда и сопутствующей артериальной гипертонии ухудшает течение коронарной болезни сердца незлнисимо от вида реваскуляризации и ограничивает возможности физической реабилитации.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования позволяют уточни гь стратегию ведения
больных перенесших ОИМ с различными видами реваскуляризации и без
таковой па посгстационарпом этапе, І їа основании полученных данных
определено, что у больных перенесших ОИМ с иивазивпой
реваскул яри заїди ей коронаріїьїх артерий течение коронарной болезни сердца
в течение 12 месячного наблюдения более стабильное и данные пациенты
успешно переносят постстационарную физическую реабилитацию по
программе ДДФТ. В то время как у пациентов перенесших ОИМ с
медикаментозной реваскуляризацией коронарных артерий или без открытия
инфаркт-связанной коронарной артерии отмечается нестабильное течение
коронарной болезни сердца, что следует учитывать при проведении
физической реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. При
этом, у больных с реваскуляризацией коронарных артерий подготовительный
этап ДЦФТ может быть сокращен на 50%. Сочстанное применение
регулярных физических тренировок, гиполипидемической диеты и
регулярный прием статшіов являются оолсе оптимальным режимом л и пи д модифицирующей терапии у пациентов перенесших ОИМ.
По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей терапевтов и кардиологов. Материалы исследования включены в лекционный цикл усовершенствования врачей по терапии и кардиологии.
Основные положения, выносимые на заїцпгу.
L Течение коронарной болезни сердца у больных после ОИМ с
^ открытием инфаркт - связанной коронарной артерии 4KB более
стабильное но сравнению с іромболизисом и без такового, что выражается в меньшем количестве ишемичееких событий и высокой толерантности к физической нагрузке при ВЭМ, а также улучшении морфо - функциональных показателей левого желудочка.
Наличие перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, СН и сопутствующей артериальной гипертонии неблагоприятно влияет на течение коронарной болезни у больных, перенесших ОИМ пне зависимости от вида рев ас куля риза и ии и программы физических тренировок,
По стационар пая физическая реабилитация по проірамме ДЦФТ эффективнее программы ЩТР у больных, перенесших ОИМ с реваекуляризацией коронарных артерий и без таковой, о чем свидетельствует уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке и сократи і ельной способности миокарда ЛЖ, уменьшение размеров полости левого желудочка.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику физической реабилитации больных в кардиологическом санатории «Енисей»
г.Красноярск, а также в учебный процесс на кафедре терапии ИПО Красноярского медицинского университета.
Личное участие соискателя: самостоятельно включала в исследование и обследовала больных, принимала участии в проведении занятий по физической реабилитации, осуществляла мониторинг за состоянием больных в течение 12 месяцев, провела статистическую обработку и выполнила научную интерпретацию полученным результатов.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации были доложены на II Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005г.), на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005г.)* Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008г.), на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии ГОУ ВПО КрасГМУ имени проф. В.Ф. Войїю-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК-
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 47 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы результатов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, Библиография включает — 272 источников литературы, в том числе 102 отечественных и 170 зарубежных авторов.
Клинико - функциональная оценка эффективности различных проірамм ностстационарной реабилитации у больных после острого инфаркта .миокарда
Реабилитация кардиологических больных, по определению Рабочей группы Всемирной организации здравоохранения — это сошжупноеть мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволяли бы им занять по возможности нормальное место в обществе. Таким образом, медикаментозное лечение больного и его реабилитация не являются идентичными, это части общего целого, направленные в конечном счете, на возможно более полное восстановление. При сердечно - сосудистых заболеваниях даже после значительного улучшения соматического состояния больного и уменьшения или ликвидации симптомов и синдромов болезни сохраняется возможность её прогрессиропания и развития новых осложнении. После острого инфаркта миокарда больной нередко теряет способность к двигательной активности, у него резко снижается общая физическая работоспособность, развиваются комплексы психологической дезадаптации вплоть до невротических и психотических состояний, Зачастую ото не позволяет человеку вернуться к трудовой деятельности не только в прежнем объеме, но даже ограниченно. В результате этого ущемляє і ся социальный статус больного, ухудшается качество его жнчни. Реабилитация направлена не только на устранение симптомов, как это достигается при медикаментозной терапии, но и на постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и в итоге профессиональных возможностей больного, а у пожилых людей способности к полному самообслуживанию [2, 11,21,32,110,127, J58].
Реабилитация связана с вторичной профилактикой в единый, неразрывный комплексный процесс, наиболее полно отвечающий задачам современной медицины. Эта идея постулировалась с самого начала реабилитационного направления — мероприятия по вторичной профилактике входили в задачу третьего, так называем о го поддерживающего этапа реабилитации. Несмотря на признание единства мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике в прежнем понимании, современная интерпретация вторичной профилактики превращает ее в более действенную и значимую форму помощи больным. Таким образом, создаются предпосылки к достижению самой важной медицинской задачи — сохранению и удлинению жизни больною. Это J ем более важно, что до настоящего времени еще нет убедительных доказательств возможности снижения риска смерти больных инфарктом миокарда под влиянием реабилитационных мероприятий без вторичной профилактики, В табл.1 представлены клинические эффекты, достигаемые под влиянием собственно . реабилитационных мероприятий и мероприятий по вторичной профилактике. Одним из главных является физический аспект реабилитации.
Он направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адеквашой активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем ірупновой лечебной физкультуры (ЛФК)3 дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях. Физический аспект реабилитации занимает особое место в реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися н повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации. Наибольшая часть литературы по вопросам реабилитации кардиологических больных посвящена физическому аспекту, методам оценки физического состояния, динамическому изучению изменений физического состояния при проведении активных мероприятий, в том числе физических тренировок. Эги задачи сугубо прикладного характера стимулировали научные исследования по изучению патофизиологии кровообращения при физических нагрузках различного вида и интенсивности у больных с кардиологическими заболеваниями [5, 15,22,39, SS; 116, 134]. Всем пациентам должны бып. даш.і рекомендации относительно возможной физической активности с учетом степени восстановления после ИМ, возраста пациента, уровня его физической активности до ИМ и наличия физических ограничений. Большую помощь в оценке оказывает тест на толерантность к физической нагрузке, проводимый перед выпиской из стационара, который не только даст ценную клиническую информацию, но и может успокоить взволнованного пациента. Мета-апализ эффективности реабилитационных программ, включающих физические упражнения, лыякил значительное снижение смертности при их реализации [135, 139, 156, 157, 162], Следует с должным вниманием отнестись к тому, что помимо влияния на смертность, реабилитация с использованием физических упражнений обладает другими благоприятными эффектами, в частности, способствует увеличению числа KOJ шатер ал ей, о чем свидетельствует уменьшение обратимых дефектов при і герфу з ионной сцинтиграфии миокарда с таллием 1.123(. Наблюдалось значительное улучшение толерантности к нагрузке, сердечно-легочной тренированности, а также оценки пациентом своего состояния [\55? 157, 190, 194], по меньшей мере, в период участия в программе реабилитации, причем даже у пациешон пожилого возраста [257, 262, 263], Рекомендуемая частота физических нагрузок, позволяющая достичь значимого улучшения функционального состояния, составляет 3-5 раз в неделю. При возрастании толерантности к физической нагрузке на один шаг риск общей смертности снижается на 8-14% [170, 1727 175? 175].
Особенности коронарной болезни сердца у больных с повторным ИМ в анамнезе
Из 142 пациентов с ОИМ у 38,0% имел место ИМ до включения в исследование. Давность ИМ составляла от 6 месяцев до 9 лет и в основном не прывышала 3 года/ Для оценки клинического течения І ІБС после перенесенного ИМ, а также различий в функциональных характеристиках сердечно - сосудистой системы у больных все пациенты были разделены на группы. Соответственно, в первую группу вошли 54 пациента с ИМ в анамнезе, а во вторую группу вошли 88 пациентов без ИМ в анамнезе.
Основные характеристики пациентов обеих групп представлены в таблице (таб.8) 0 Пациенты с повторным ИМ не отличались от больных без ИМ в анамнезе по возрасту, полу, тяжести стенокардии. Однако у них значительно Й чаще диагностировалась СН, при проведении корреляционного анализа отмечена связь между перенесённым ранее ИМ и наличием СН (ruo5=0,68), и имелись достоверные рачличия по некоторым функциональным показателям, полученными при проведении ЭхоКГ (таб.9).
У пациенгов с повторным ИМ чаще диагностировалась СН I ФК -57,4% (р 0,05). Отмечено, что у пациентов с повторным ИМ СН II ФК и ФВ ниже 40-55% встречается преимущественно у пациентов без реваскуляризации коронарных артерий. В группе без ИМ в анамнезе отмечена аналогичная тенденция, 11 ФК СН и ФВ 40 - 55% встречается преимущественно у пациеніов без реваскуляризации коронарных аріерий.
У пациентов без ИМ в анамнезе отмечено преимущественно од нососуд истое поражение коронарных артерий которое, составляет 61,7% в сравнении с группой, где пациенты имели повторный ИМ, У пациентов же с повторным ИМ в анамнезе преобладало двухсосуд истое поражение коронарных артерий, которое установлено у 63,6%. Количество пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий в группах достоверно не отличалось и составляло соответственно 7,1% и 8,8%. Данные представлены на рис Л 3,
На момент включения в исследование в группе пациентов с повторным ИМ 68,5% человек отмечали приступы стенокардии и ишемические проявления ггри пробе ВЭМ, в то время как в группе без ИМ в анамнезе приступы стенокардии и ишемические проявления при пробе ВЭМ отмечали 39,7% пациентов (рисЛ4). В течение 12 месяцев наблюдения после проведенной реваскуляризации коронарных артерий и медикаментозной терапии улучшение состояния отмечали пациенты обеих групп.
Рис. 14. Количество пациентов с ишемическими проявлениями при пробе ВЭМ в течение 12 месяцев наблюдения после повторного ИМ. Примечание: - р 0,05 при сравнении данных у пациентов с ИМ в анамнезе и без ИМ в анамнезе, # - р 0,05 при сравнении с исходными данными в группе
Однако в группе с повторным ИМ количество пациентов с приступами стенокардии и ишемическими проявлениями при ВЭМ снизилось незначительно и составило 64,6% (р 0,05 . В группе пациентов без ИМ в анамнезе отмечается достоверная положительная динамика с уменьшением ишємических событий в течение года наблюдения. Ишемические события наблюдались только у 21,5% пациентов (р 0,05). В группе с повторным ИМ количество пациентов с ишемическими проявлениями достоверно не отличается в зависимости от видов реваскуляризации и без таковой и составляет 20,3% в группе после 4KB, 22,2% после ТЛ и 27,7% в группе сравнения. В группе без ИМ в анамнезе пациентов с ишемическими проявлениями значительно меньше среди таковых с реваскуляризацией миокарда в сравнении с пациентами без открытия коронарной артерии 26,1% Через 12 месяцев у больных без ИМ в анамнезе частота ишємических событий в группах с реваскуляризацией и без таковой достоверно не отличается. В подгруппе без реваскуляризации отмечена выраженная положительная динамика преимущественно за счет пациентов, которым былы проведены 4KB в течение периода наблюдения.
При анализе основных показателей нагрузочной пробы выявлено, что во всех группах после проведения реваекуляризации и медикаментозной терапии наблюдается значительное повышение толерантности к физической нагрузке, увеличивается среднее время выполнения нагрузки, что свидетельствует о постепенном восстановлении функционального состояния сердечно - сосудистой системы (таб. 10 .
Однако при сравнении групп между собой мы видим, что в группе с повторным ИМ в анамнезе покагіаіели чолерантности к физической нагрузке достоверно ниже таковых в группе без ИМ в анамнезе
Особенности течения коронарной болезни ссрдтщ у больных после ОИМ в зависимости от показателей липидпого обмена
Всем 192 пациентам» находящимся под наблюдением было проведено исследование лилидного спектра с определением показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), На момент включения в исследование по результатам ОХ все пациенты были разделены па три группы. Группа №1 (п=38) с уровнем холестерина менее 4,5 ммоль/л, группа №2 (п=Ш5) с уровнем ОХ от 4,6 — 6,5 ммоль/л, группа №3 (п=49) с ОХ более 6,6 ммоль/л. Также в свою очередь пациенты в группах были разделены на подгруппы на основании регулярности приема гиполипидемическое терапии. На момент включения в исследование всем пациентам была рекомендована гиполипидемическая диета и прием статинов. Регулярно в течение 12 месяцев исследования принимали статипы 26,3% пациентов группы №1, 78?0% группы №2 и 77,5% группы №3, Данные в группе Аг«1 достоверно ниже, чем в группах №2 и Х З, р=О,00Ь Это объясняется тем, что показатели ОХ в данной группе близки к норме и, не смотря на рекомендации врача, больные принимали только гиполипидемическую терапию. Однако сказывалась и высокая иена гиполипидемических препаратов. Всё это дало нам основания исследовать изменения липидного профиля у больных ИБС под действием статинов и под действие физических тренировок у той категории больных, где прием статинов не был регулярным (рис,23). Рис. 23 Количество пациентов после ОИМ регулярно принимающих статины на этапе постстационарной физической реабилитации.
Примечание: - р 0,05 при сравнении данных между группами пациентов с различным уровнем ОХ. При оценки динамики общего холестерина в течении 12 месяцев было отмечено, что в группе с ОХ 4,5 ммоль/л при регулярном приеме статинов уже ко 2 месяцу исследования отмечено снижение ОХ с 4,23 + 0,37 ммоль/л до 3,81 + 0,41 ммоль/л (р 0,05). Далее также наблюдается положительная динамика этих показателей и к 12 месяцу уровень ОХ 3,45 + 0,42 ммоль/л (р 0,05). При нерегулярном приеме статинов, но при соблюдении гиполипидемической диеты и регулярных физических тренировках отмечается также положительная динамика уровня ОХ в течение 12 месяцев с 4,27 + 0,47 ммоль/л до 3,97 + 0,38 ммоль/л (р 0,05). Однако достоверное снижение отмечается только к 12 месяцу тренировок, В группе с ОХ 4,5 — 6,5 ммоль/л также отмечена положительная динамика в снижении ОХ в течение 12 месяцев как у пациентов регулярно принимающих статины (с 5,27 + 0,53 ммоль/л до 3,58 + 0,36 ммоль/л, р 0,05 , так и у пациентов при нерегулярном приеме статинов, но при соблюдении гиполипидемической диеты и регулярных физических тренировок (с 5,31 + 0,47 ммоль/л до 3,97 + 0,38 ммоль/л, р 0,05). Однако в группе регулярного приема статинов снижение ОХ отмечен уже ко 2 месяцу исследования, в то время как у пациентов, нерегулярно получающих статины только к 6 месяцу исследования (рис. 24). зависимости от регулярности приема статинов и физических тренировок. Примечание: - р 0,05 при сравнении с исходными данными в группе. # - р 0,05 при сравнении данных у пациентов регулярно и нерегулярно принимающих статины. Р - регулярный прием статинов, Н - нерегулярный прием статинов. В группе с ОХ 6,5 ммоль/л отмечена положительная динамика в снижении ОХ в течение 12 месяцев как у пациентов регулярно принимающих статины (с 7,32 + 0,63 ммоль/л до 4,54 + 0,44 ммоль/л, р 0,05), так и у пациентов при нерегулярном приеме статинов, но при соблюдении гиполипидемической диеты и регулярных физических тренировок (с 7,37 + 0,64 ммоль/л до 6,74 + 0,59 ммоль/л, р 0,05).
Однако в группе регулярного приема статинов снижение ОХ отмечен уже ко 2 месяцу исследования, в то время как у пациентов, нерегулярно получающих статины только к 6 месяцу исследования (рис.24). Обращает внимании, что у пациентов, нерегулярно принимающих статины, к 12 месяцу исследования достигнут уровень ОХ который достоверно выше уровня ОХ в группе регулярного приема статинов (6,74 ± 0,59 ммоль/л и 4,54 ± 0,51 ммоль/л, р 0,05). При оценке липидного профиля в группах было отмечено, что ХС ЛНП 3,0 ммоль/л и ХС ЛВП 1,0 ммоль/л отмечались у большого числа пациентов во всех группах. Нам было интересно посмотреть динамику ХС ЛНП и ХС ЛВП при регулярном приеме статинов и в группе пациентов, не принимающих статины, но соблюдающих гиполипидемическую диету и регулярные физические тренировки (рис. 25).
Сравнение эффективности программы физической реабилитации ДДФТ у сольных после ОИМ і; разными видами реваскулнризашш (фомболиїис, ЧТКА) и без чакошй
OHM развивается в результате внезапного нарушения кровоснабжения миокарда, обычно вследствие тром бот и ческой окклюзии крупной эпика рдиальн ой коронарной артерии. 4KB является весьма эффективным методом восстановления коронарного кровотока, и применим у 90% больных. Опубликованные данные свидетельствуют в пользу применения 4KB и тромболизиса для лечения ОИМ [213, 245, 217, 276]. С помощью этих методов на фоне длительной постстационарной физической реабилитации нам удалось добиться уменьшение приступов стенокардии в группе 4KB с 27,0% до 18,7%, в группе ТЛ с 40,9% до 36,3% и в группе сравнения с 52,0% до 50,0%. Данные в группе после 4KB достоверно отличаются от данных it группе после ТЛ и группе сравнения, что может свидетельствовать о большей эффективности 4KB перед ТЛ, а также группой больных без реваскуляризации коронарных артерий. Вместе с тем в группе после ТЛ больных с приступами стенокардии на момент окончания исследования на 11,8% меньше чем в группе сравнения (р 0,05). На основании чего можно сделать вывод, что течение коронарной болезни сердца после тромболизиса имеет лучший прогноз, чем без.
Также мы видим изменения и но данным пробы ВЭМ. В начале исследования на 30 день после перенесенного ОИМ по результатом пробы ВЭМ было отмечено, что толерантность к физической нагрузке в группе после 4KB составляет 104,7 + 16,03 Ватт и достоверно отличается от исходных показателей в группе сравнения 92,0 ± 19,8 Ватт (р 0,05). В группе после ТЛ толерантность к физической нагрузке составляет 97,1 + 17,2 Ватт и не отличается от исходных показателей в группе сравнения (р 0,05). При сравнении групп с различными видами 135 реваскуляризации между собой мы видим, что на начало исследования показатели физической нагрузки в группе после 4KB достоверно выше, чем в группе после ТЛ и составляют 104,7 + 16,03 Ватт и 97,1 + 17,2 Ватт соответственно (р 0,05). К 12 месяцу исследования во всех группах пациентов отмечено возрастание толерантности к физической нагрузке. При сравнении показателей толерантности к физической нагрузке в группах на момент окончания исследования видно, что у пациентов после реваскуляризации коронарных артерий достигнута достоверно большая толерантность к физической нагрузке, чем в группе сравнения и составляет 123,9 ± 5,04 Ban и 113,1 + 21,8
Ватт соответственно (р 0,05). В іруппе сравнения на момент окончания исследования толерантность к физической нагрузке составляет 102,5 + 24.3 Ватт. При сравнении групп с различными видами реваскуляризации между собой мы видим на момент окончания исследования, что показатели физической нагру.іки н группе после 4KB достоверно выше, чем в группе после ТЛ и составляют 123,9 + 5,04 Ватт и 113,1 +21,8 Ватт соответственно (р 0,05). Депрессия сегмента ST 1мм в начале исследования была наиболее частой причиной прекращения ВЭМ и составила в группе ЧТКЛ 20,8%, в группе ТЛ 34,0%, а з группе сравнения 40,0%. Следует отметин, достаточно высокий процент больных е постинфарктпой стенокардией верифецированной стресс — пробой, что свидетельствует о неэффективной медикаментозной (тромболизис) или инвазивной (ЧТКА) реваскуляризации либо о многососудистом поражении коронарных артерий у данной категории больных, В дальнейшем в течение 12 месяцев наблюдения в группе 4KB происходит снижение пациентов с депрессией сегмента ST в два раза, в то время как в группе ТЛ и ГС показатели не изменяются по сравнению с исходными данными. Также в группе 4KB в течение 12 месяцев постоянно возрастает количество пациентов с отрицательной пробой ВЭМ. У пациентов перенесших ОИМ с 4KB улучшилась сократительная способность миокарда левого желудочка (ЛЖ), что выражалось в приросте 136 фракции выброса ЛЖ с 53,9 ± 6,5% до 55,9% + 6,5% н течение первого .месяца наблюдения и до 58,8% + 6У8% через 12 месяцев наблюдения (р 0,05). При исследовании морфологических показателей сердца, отмечалось уменьшение размеров полостей ЛЖ, в чом числе достоверное уменьшение конечного систолического размера ЛЖ. В группе пациентов перенесших ОИМ с ТЛ также отмечено улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ, что выражается в приросте ФВ ЛЖ с 52,8 + 6,3% до 55,7 + и 6,3% ко 2 месяцу исследования (р 0,05). Однако к 12 месяцу наблюдается снижение показателей ФВ ЛЖ в данной группе до 53,6 + 6,3%. Уменьшение размеров полостей ЛЖ в данной группе отмечено только к 6 месяцу исследования без дальнейшей положительной динамики. В группе сравнения улучшение сокраїительной способности миокарда наблюдалось в течение всего периода наблюдения, по достоверное повышение ФВ ЛЖ достигнуто только к 12 месяцу исследования (52,6 + 6,2% и 55,6 + 6,2% соответственно, р 0,05). Изменений полостей ЛЖ в данной группе не отмечается на всем протяжении периода наблюдения, При анализе конечных точек исследовании бьтло установлено, что большее количество пациентов с повторным инфарктом миокарда в течение 12 месяцев наблюдения отмечено к группе сравнении - 16,0%, в то время как в группе после ЧКВ-2,1%(р 0,05), а в группе лосле ТЛ 9,1% (р 0,05). Так же нами оценивалось количество госпитализаций и их причины и течение 12 месяцев наблюдения. За 12 месячный период наблюдения большее количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии было отмечено в группе сравнения 32,0%,
В группе после 4KB нестабильная стенокардия отмечалась у 12,5% пациентов, что достоверно ниже, чем в группе сравнения (p 0s05). В группе после ТЛ количество больных с признаками нестабильной стенокардии несколько ниже, чем в группе сравнения и составляет 18,]%, но данные достоверно не отличаются (р 0,05). При анализе времени появления ЫС и необходимости 4KB вы видим, что в группе ТЛ и группе сравнения данные госпитализации зафиксированы 137 уже в первые месяцы после ИМ, а в группе 4KB данные госпитализации зафиксированы преимущественно ізо втором полугодии исследования. У каждого третьего пациента (30,0%) из этой группы была выполнена ЧТКА индуцированная обострением коронарной болезни сердца. Следует отмстить, что процент 4KB в группах больных с тромболизисом и без такового в течение 12 месяцев остаётся высоким и составляет 29,5% и 30,0% соответственно. В то время как после инвазивной реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда процент повторных ЧТКА в течение 1 года наблюдения не превышает 10,4% (р 0305). Эти результаты подтверждают эффективность ипназинной реваскуляризации по сравнению с тромболизисом в профилактике исследующих острых коронарных событий у больных с ОИМ- Обострение коронарной болезни сердца в ірупне больных с тромболи шеом чаще наблюдались пц 8 — Ї2 месяце наблюдения. Возможно, вероятной причиной обострения коронарной болезни сердца в этой і руште больных янлнлисгі рези дуальные сгепозы после тромболи зиса приводившие к критическим стенозам через 8 месяцев наблюдения, особенно если больные отказывались от приема статинов. В группе с ЧТКА причиной обострения коронарной болезни сердца были ресіенозьт и прогрессировать атеросклероза в ранее иптакшых коронарных артериях.
