Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Общая характеристика и эпидемиология ХОБЛ 10
1.2. Системные проявления ХОБЛ 13
1.3. Эпидемиология АГ и ИБС. Их сочетаемость с ХОБЛ 15
1.4. Общие патогенетические особенности ХОБЛ и ССЗ (ИБС и АГ) 17
1.5. Непосредственные, прогностические неблагоприятные осложнения ХОБЛ 21
1.6. Терапия ХОБЛ и ее осложнений при сочетании с ИБС и АГ 24
Глава 2. Материал и методы 34
2.1. Выявление и обследование больных ХОБЛ 35
2.1.1. Оценка табакокурения 35
2.1.2. Спирометрия 36
2.2. Оценка субъективного восприятия одышки 37
2.3. Оценка толерантности к физической нагрузке 39
2.3.1. Пульсоксиметрия 39
2.3.2. Капнометрия 40
2.4. Прогностическая оценкаХОБЛ 41
2.5. Оценка качества жизни 42
2.6. Статистическая обработка материала 44
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов 45
Глава 4. Изменения показателей функции внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке и качества жизни при сочетании ХОБЛ с ИБС и АГ 48
4.1. Данные спирометрии при ХОБЛ и различных формах ее коморбидности 48
4.1.1. Спирометрическая характеристика ХОБЛII стадии и различных форм ее коморбидности 49
4.1.2. Спирометрическая характеристика ХОБЛ III стадии и различных форм ее коморбидности 54
4.2. Тест шестиминутной шаговой ходьбы в сопоставлении с основными показателями гемодинамики, дыхания и газового обмена при ХОБЛ и различных формах ее коморбидности 59
4.2.1. Данные ТШХ при ХОБЛ II и III стадии и ее коморбидности сИБСи/илиАГ 60
4.2.2. Данные пульсоксиметрии и капнографии, ассоциированные с ТШХ при ХОБЛ II стадии в зависимости от формы коморбидности с ИБС и/или АГ 64
4.3. Прогноз ХОБЛ П-Ш стадии в интервале определения 1 год в зависимости от формы коморбидности с ИБС и АГ 71
4.4. Сравнительная оценка качества жизни (MOS SF-36) у пациентов ХОБЛ II - III стадии в интервале определения 1 года в зависимости от формы коморбидности с ИБС и АГ 76
4.4.1. Показатели физического компонента качества жизни у пациентов ХОБЛ II- III стадии 76
4.4.2. Показатели психологического компонента качества жизни у пациентов ХОБЛ II- III стадии 81
Глава 5. Заключение 90
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список использованной литературы 104
Приложение 124
- Общие патогенетические особенности ХОБЛ и ССЗ (ИБС и АГ)
- Спирометрическая характеристика ХОБЛII стадии и различных форм ее коморбидности
- Данные пульсоксиметрии и капнографии, ассоциированные с ТШХ при ХОБЛ II стадии в зависимости от формы коморбидности с ИБС и/или АГ
- Показатели психологического компонента качества жизни у пациентов ХОБЛ II- III стадии
Введение к работе
Актуальность исследования
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека чему способствуют загрязнение окружающей среды, широкое распространение табакокурения и респираторных вирусных заболеваний. В настоящее время, при сохранении первенства в структуре заболеваемости и смертности заболеваний сердечнососудистой системы, в мире насчитывается около 600 млн. больных ХОБЛ. Установлено, что наличие ХОБЛ повышает риск развития сердечнососудистого заболевания в 2-3 раза. Появление кардио-респираторной коморбидности, имея следствием синдром взаимного отягощения, формирует определенные особенности клиники, снижающие эффект лечения, ухудшающие прогноз заболеваний и требующие новых подходов к диагностике и лечебной тактике. Существенный вклад в проявления подобной коморбидности вносят как системные проявления ХОБЛ, так и частичное совпадение отдельных элементов патогенеза как респираторных, так и сердечнососудистых заболеваний. В силу этого очевидна высокая актуальность информации о физиологических изменениях, присущих различным видам и формам коморбидности, необходимой для оптимизации диагностики и лечебной тактики, которая не всегда является достаточной.
Однако, работы, посвященные изучению особенностей клиники, патогенеза и респираторной функции у пациентов с ХОБЛ на фоне артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно при одновременном наличии последних двух заболеваний, несмотря на их многочисленность, в настоящее время следует признать недостаточными. Отсутствует единая точка зрения на лечебную тактику ведения таких пациентов и на степень значимости составных элементов коморбидности для прогноза и тяжести заболевания.
Цель исследования
Изучение особенностей течения и прогноза у пациентов ХОБЛ II и III стадии в сочетании с ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения II функционального класса (СН II ФК) и/или с АГ.
Задачи исследования:
-
Изучить изменения функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ II и III стадии при сочетании с ИБС в форме СН II ФК и/или с АГ I-II степени с интервалом определений 1 год.
-
Определить изменения показателей толерантности к физической нагрузке при ХОБЛ II и III стадии и указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.
-
Определить сравнительную динамику прогностического индекса BODE (IB) при ХОБЛ II и III стадии и указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.
-
Изучить изменения доли вентиляции мертвого пространства (ДВМП) и риска обострений ХОБЛ при ХОБЛ II и III стадии и при указанных формах коморбидности с интервалом определений 1 год.
-
На основе опросника MOS SF-36 сравнить изменения показателей качества жизни (КЖ) в зависимости от стадии ХОБЛ и формы кардиоваскулярной коморбидности в интервале 1 года.
Научная новизна
В клинической практике впервые комплексно исследованы показатели, характеризующие изменения функции внешнего дыхания (ФВД), толерантности к физической нагрузке, насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO2) и концентрация СО2 в конце выдоха (PetCO2), ДВМП, IB и КЖ в длительном временном интервале (1 год), ассоциированные как со стадией ХОБЛ, так и с формой кардиоваскулярной коморбидности (ИБС и/или АГ). Установлено, что присоединение ИБС и/или АГ способствует более быстрой прогрессии ХОБЛ сопровождаемой ухудшением спирометрических показателей ФВД, а также параметров теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Показано, что указанные отрицательные изменения основаны на снижении эффективности легочной вентиляции сопряженном с уменьшением легочной элиминации СО2, образующегося при физической нагрузке и с соответствующим снижением функционального резерва отношения вентиляция/перфузия. Установлено, что отмеченные негативные влияния кардиоваскулярной коморбидности на течение ХОБЛ, а также на показатели индекс IB и КЖ особенно выражены при сочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, в меньшей степени, при ХОБЛ+ИБС, что указывает на особую модифицирующую значимость ИБС и должно учитываться в терапевтической тактике при подобных клинических ситуациях.
Теоретическая и практическая значимость
Выделены предикторы неблагоприятного течения и прогноза у больных с кардиоваскулярной патологией, к которым отнесены: PetCO2 и ДВМП, определяемые при проведении ТШХ, а также показатели IB.
Отмеченная меньшая временная лабильность показателей психологического блока КЖ, по сравнению с физическим при их значимом ухудшении в зависимости от стадии ХОБЛ и формы кардиоваскулярной коморбидности обосновывает необходимость оказания психологической помощи подобным пациентам.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Негативные изменения ФВД и отрицательный прогноз ХОБЛ при одновременном наличии кардиоваскулярной патологии (ИБС и/или АГ), помимо прогрессии самой ХОБЛ, определяются синдромом взаимного отягощения, степень выраженности которого в основном зависит от наличия ИБС.
-
Толерантность к физической нагрузке при коморбидности ХОБЛ с ИБС и/или АГ снижается, особенно при сочетании ИБС с АГ.
-
Исходно и через год, значение прогностического индекса BODE при кардиореспираторной коморбидности повышается, особенно при сочетании ХОБЛ с ИБС и АГ.
-
Динамические показатели ДВМП, индекса BODE и шкалы риска обострений ХОБЛ (GOLD 2011) являются достоверными предикторами неблагоприятного течения и прогноза у пациентов с ХОБЛ, коморбидной с ИБС и/или АГ.
-
Развитие кардиореспираторной коморбидности, особенно ИБС в сочетании с АГ способствует снижению показателей КЖ у больных ХОБЛ.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность первичных материалов не вызывает сомнений. Данные, полученные автором, основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны с применением методов вариационной статистики (дисперсионный и корреляционный анализ, определение средних арифметических с их средними квадратичными отклонениями и ошибками средних, использование критерия Стьюдента при сопоставлении средних показателей). Программа и набор лабораторных и клинико-инструментальных методов исследования полностью соответствовал цели и задачам исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования. В исследовании использован достаточный объем литературных источников как российских, так и иностранных авторов. Основные результаты работы доложены на ежегодной научной конференции университета ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава (Рязань, 2012).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии профессиональных болезней и ВПТ ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России: используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих литературный обзор, материал и методы, клиническую характеристику пациентов, собственные данные и заключение, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 131страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 202 источника, из них 93 русскоязычных и 109 зарубежных авторов.
Общие патогенетические особенности ХОБЛ и ССЗ (ИБС и АГ)
Основными факторами, объединяющими ХОБЛ, ИБС и АГ признаны курение, гипоксия и свободно - радикальное окисление (СРО) с итоговым развитием эндотелиальной дисфункции.
Курение табака является основным фактором экзогенного патологического действия на дыхательные пути, приводящим к развитию ХОБЛ. Табачный дым содержит токсические вещества, подавляющие антиоксидантную и антипротеазную функцию органов дыхания, что способствует интенсификации свободно-радикальных процессов в легких в системном кровотоке. Длительное течение воспалительного процесса при ХОБЛ сопровождается образованием и попаданием в общий кровоток медиаторов воспаления, которые, оказывая системное действие, также потенцируют активацию процессов СРО [201].
Развитие гипоксии, неизбежное при ХОБЛ [134, 141, 179, 187, 199] может провоцировать неконтролируемый каскад СРО [9, 136]. Те же последствия имеет гипоксия, развивающаяся при ССЗ (ИБС и АГ) [9, 148, 160, 200, 202] и нарушениях транспортной функцией крови [29, 35, 47]. При этом неблагоприятное действие гипоксии проявляется раньше, чем достигается критический минимум концентрации кислорода («гипоксический парадокс»), что ведет к нарушению функционирования всех систем организма [66].
Усиление концентрации свободных радикалов имеет следствием изменения в проницаемости мембран и активности связанных с ними ферментов [142, 152, 195]. Свободные радикалы вызывают нарушение фосфолипидного состава мембран, увеличивая или уменьшая их текучесть и проницаемость. Их накопление приводит также к изменению микровязкости и плотности мембранных липидов, что, в свою очередь, отражается на конформационной подвижности транспортных белков - переносчиков кислорода, рецепторов, ферментов ионных каналов, значениях поверхностного заряда и др. [6, 9, 16, 24, 32]. Подобные слвиги связывают с зарегистрированными изменениями реологических свойств крови, наблюдаемыми у больных ХОБЛ, ИБС и АГ [18, 37, 155] .
В сосудистой стенке свободные радикалы активируют перекисное окисление липидов (ПОЛ) клеточных мембран и нарушают рецепторную функцию эндотелия, что способствует снижению эффективности эндотелиального метаболизма липопротеинов низкой плотности и проникновению их в субэндотелиальный слой, где они захватываются макрофагами, трансформирующимися в пенистые клетки и образующие атеросклеротические бляшки [45].
Помимо активизации ПОЛ, большое значение в прогрессии гипоксии имеет эндотелиальная дисфункция [129].
Накопившиеся экспериментальные и клинические данные позволяют рассматривать эндотелиальную дисфункцию не только как следствие АГ, но и в качестве одной из ведущих причин ее возникновения [49, 54, 158, 167].
Доказан генерализованный характер эндотелиальной дисфункции при АГ, а также ее ведущая роль в развитии нарушений кровотока в макро- и микроциркуляторной сети [24, 49, 194]. Эндотелиальной дисфункции придают высокую значимость в развитии гипертензии в локальных сосудистых бассейнах, в частности, таких как малый круг кровообращения [125, 199]. Предполагается, что эндотелиальная дисфункция легочных сосудов способствует развитию ночных апноэ [108], а при ИБС и АГ создает высокий риск фатальных кардиоваскулярных событий [49, 77, 107].
Помимо активации СРВ курение увеличивает активность липопротеиновой липазы, за счет чего увеличивается концентрация липопротеидов низкой плотности и уменьшается содержание липопротеидов высокой плотности, что способствует более быстрой прогрессии атеросклероза.
Снижение под действием никотина местной реактивности верхних дыхательных путей облегчает развитие в них « Chlamydia pneumoniae » , роль которых высоко оценивается в инфекционной теории атеросклероза [177].
Неоднократно показано, что риск развития ИБС у курильщиков намного выше, чем у некурящих, определяясь как возрастом, в котором пациенты начинают курить, так и средним числом выкуриваемых сигарет [20, 112, 140, 153]. Большая частота распространения ХОБЛ среди мужчин, по сравнению с женщинами объясняется, главным образом курением табака [10, 82, 132, 143].
Воздействие табака и табачного дыма практически нивелирует роль других этиологических факторов в возникновении ХОБЛ [154].
Появление новых концепций атеросклероза, рассматривающих его как иммунное воспаление, индуцируемое вирусами, хламидиями или иными возбудителями [19, 75, 126, 127, 147, 188], а также сведений о способности табачного дыма серьезно повреждать систему гемостаза [38, 99, 122] придают дополнительную актуальность вопросу о возможном ускорении механизмов атерогенеза у больных ХОБЛ. В этой связи представляет интерес, что острые клинические проявления ИБС (как первые, так и повторные) нередко следуют за перенесенной инфекцией дыхательных путей [13, 14, 15], а появление симптомов ИБС на фоне хронической бронхолегочной патологии сопровождается более глубоким нарушением обмена холестерина и депрессией антиоксидантной защиты [4, 12]. Таким образом, острые респираторные вирусные инфекции не только способствуют прогрессии ХОБЛ, но и увеличивают риск обострения ИБС [26, 50, 76]. При инфекции сопровождающейся интоксикацией появляются и нарастают дистрофические изменения миокарда [186], что отрицательно сказывается на течении ИБС и АГ.
Взаимное неблагоприятное влияние болезней органов дыхания и ССЗ усугубляется и процессами естественного старения, сопровождающимися ограничением функциональных резервов дыхательной и сердечно - сосудистой систем. Снижаются эластичность легочной ткани, бронхиальная секреция и кашлевой рефлекс, ослабляется перистальтика бронхов дискоординируются вентиляционно-перфузионные отношения с возрастанием объема вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что в совокупности способствует прогрессированию дыхательной недостаточности [12].
Среди возрастных нарушений функции сердечно - сосудистой системы превалируют снижение сократительной способности и диастолической функции миокарда, а также увеличение ригидности артериальной стенки, падение тонуса вен со снижением венозного возврата к сердцу и повышением объема депонированной крови. Постепенная количественная убыль клеток проводящей системы, наблюдаемая в возрасте старше 60 лет предрасполагает к более частому развитию нарушений ритма сердца. Утолщение базальной мембраны капилляров, уменьшение диаметра пор, снижение активности метаболизма эндотелиоцитами увеличивают тканевую гипоксию [45]. Таким образом, действие табачного дыма, развитие хронического воспаления с образованием воспалительных медиаторов активация СРО с развитием эндотелиальной дисфункции способствуют раннему развитию и более быстрому прогрессированию атеросклероза, а также более тяжелому течению ХОБЛ, ИБС и АГ в случаях их сочетания, что еще более усугубляется старением пациентов.
Спирометрическая характеристика ХОБЛII стадии и различных форм ее коморбидности
Основные спирометрические показатели ФВД при ХОБЛ II стадии обнаруживали ряд существенных отличий при тех же определениях (исходное/итоговое) в зависимости от одновременного присутствия ИБС и/или АГ (табл. 6).
Как при исходном, так и при итоговом определениях наименьшие относительные значения ОФВ] определялись во II группе, наибольшие - в I (рис. 1).
Показатели ОФВі (%) во II и IV группах имели достоверно меньшие значения в сравнении с аналогичными в I группе. Результаты исходных определений достоверно превышали итоговые лишь для показателей ОФВ] лишь в IV группе при сохранении аналогичной статистически не подтверждаемой тенденции в прочих (табл. 6, рис. 1-2).
Сравнение ОФВі между группами показало отсутствие достоверных различий при разных сроках определений.
Вариабельность средних показателей ОФВі так же отличалась, как в зависимости от формы коморбидности ХОБЛ, так и от срока определения (табл. 7, рис.3).
Значения коэффициентов вариации (CV%) ОФВ] при наличии коморбдности превышали таковые в группе ХОБЛ: при исходном определении - на 0,7 % во 11, на 1 ,7 % в III и на 1,3 % в IV группах. При определении через год разница CV% относительно I группы составляла -0,5 % для II группы, -1,1 % для III и +0,7 % для IV.
При сравнении результатов исходного и итогового определений CV% в первой группе уменьшался на 0,4%, во второй - на 1,6 %, в третьей - на 3,2 %, а в четвертой - на 1,0 %, а во II - увеличивался на 1,1 % (табл. 7, рис. 3).
Таким образом, имеются основания констатировать, что наличие коморбидности в форме ИБС, и/или АГ у больных ХОБЛ II стадии характеризуется определенным уменьшением ОФВь как в абсолютном, так и в относительном выражении, особенно выраженном при сочетании ХОБЛ с ИБС и несколько менее - при наличии ИБС и АГ. При этом сочетанию ХОБЛ с АГ свойственны более высокие показатели ОФВь достоверно отличные от соответствующих во II и IV группах.
При сравнении результатов исходного и итогового определений ОФВі существенно, что последние во всех группах имеют меньшие значения, а сравнительная разница их наиболее выражена и достоверна в IV группе.
Здесь же необходимо констатировать отмеченную тенденцию к увеличению вариабельности показателей ОФВі в группах коморбидности, по сравнению с группой ХОБЛ, а также определенную склонность к уменьшению CV% в итоговых определениях по сравнению с исходными (рис. 3).
Изменения показателей ИТ при ХОБЛ II стадии, связанные с формой коморбидности и временем определения, в основном соответствуют динамике параметров ОФВ] (табл. 6, рис. 1).
С высокой степенью достоверности ИТ при исходном определении во всех коморбидных группах, а при итоговом - в третьей имел меньшие значения, чем в группе ХОБЛ (табл. 6). Отмечено также, что ИТ в III группе при всех определениях имел достоверно (р 0,05) меньшие значения по сравнению с аналогичными во II и IV.
Разница между исходным и итоговым определениями ИТ имела отрицательное значение (табл. 6) и была максимально и достоверно выражена во II и IV группах (-2,3 и - 1,8 %), соответственно (рис. 2).
Вариабельность показателей ИТ в коморбидных группах имела меньшую выраженность по сравнению с группой ХОБЛ при исходном определении; при этом максимальные значения CV % отмечены I группе (5,1 %), а минимальные - во II (2,1 %) и IV (2,2 %). При итоговом определении максимальный коэффициент вариации показателей ИТ констатирован в III группе (5,2 %), а минимальный (1,7) - в IV (табл. 7, рис. 3).
Таким образом, следует полагать, что коморбидность при ХОБЛ II стадии характеризуется достоверно меньшими значениями ИТ, особенно при сочетании ХОБЛ с ИБС (II), а также с ИБС и АГ (IV). Этим же формам коморбидности соответствует и наибольшая степень снижения ИТ при итоговом определении по сравнению с исходным.
Показательными также являются отмеченные тенденции к снижению вариабельности показателей вариабельности ИТ при итоговом определении в сравнении с исходным, а также в группах коморбидности по сравнению с группой ХОБЛ.
Изменения ФЖЕЛ при ХОБЛ II стадии, связанные с формой коморбидности (табл. 6) характеризуются сравнительно меньшими значениями в группах коморбидности, особенно выраженными и достоверными во II и IV. В группах коморбидности констатирован также более низкий уровень вариабельности значений ФЖЕЛ при итоговом определении по сравнению с исходным, в то время как в I группе отмечено обратное соотношение.
Данные пульсоксиметрии и капнографии, ассоциированные с ТШХ при ХОБЛ II стадии в зависимости от формы коморбидности с ИБС и/или АГ
Результаты пульсоксиметрии и капнографии, полученные до и после проведения ТШХ, представлены в табл. 11-12 и отражены на рис. 11-12. Второе по значимости послетестовое увеличение данного показателя отмечалось во II группе, причем наличие ХОБЛ-Ш сопровождалось высокой степенью достоверности подобного изменения относительно аналогичных результатов в I группе. При ХОБЛ- II сравнительно большее послетестовое увеличение частоты пульса во II группе относительно I отмечено лишь спустя год после первичного определения.
Послетестовое увеличение частоты пульса в III группе имело промежуточное значение, отличие которого от соответствующих показателей в I группе статистически не подтверждалось.
Разница между соответствующими значениями Д при ХОБЛ-П и ХОБЛ-III найдена достоверной (р 0,001).
Таким образом, при проведении ТШХ следует констатировать сравнительно более высокую реактивность пульсовой реакции в группах коморбилности, особенно выраженную при сочетании ХОБЛ с ИБС и АГ и, в меньшей степени выраженную при комбинации ХОБЛ+ИБС.
Подобными же, но отрицательными тенденциями характеризовались также изменения Sa02 (%), связанные с проведением ТШХ (табл. 11, рис. 11). Однако, в виду сравнительно узкого диапазона колебаний данного показателя межгрупповые и внутригрупповые различия в результатах определений не находили статистического подтверждения.
Связанные с ТШХ изменения PetC02 (конечно-экспираторное давление С02 в альвеолах) характеризовались сравнительно большей сложностью отношений (табл. 12, рис. 12). Констатировано общая для всех выделенных групп тенденция к послетестовому увеличению показателей PetC02 убывающему по степени выраженности в ряду в III - I - II - IV группа (рис. 12). Достоверные различия констатированы при этом лишь по сравнении APetCOi I и IV групп.
Тенденцией к некоторому увеличению значений PetC02 и уменьшению APetC02 характеризовались сопоставления данных во всех группах при ХОБЛ-II и ХОБЛ-Ш, соответственно, а также внутригрупповые сравнения этих показателей с интервалом в 1 год.
Таким образом, имеются основания полагать, что наличие коморбидности при ХОБЛ сопровождается некоторым увеличением PetCC 2 в исходном и послетестовом значениях пропорциональным стадии ХОБЛ. Модифицирующее влияние форм коморбидности при этом отражается в сравнительном снижении степени послетестового увеличения PetC02 (А), особенно выраженном при сочетании ХОБЛ, ИБС и АГ.
В связи с проведением ТШХ определенные изменения, связанные со стадией ХОБЛ и формой ее коморбидности претерпевали и показатели доли вентиляции мертвого пространства (ДВМП %), представленные в табл. 13 и на рис. 13.
Отмечено с одной стороны увеличение ДВМП в исходных измерениях соответственное стадии ХОБЛ, а с другой - тенденция к некоторому снижению этого показателя после физической нагрузки, причем степень подобного снижения обнаруживала явные признаки зависимости от наличия коморбидности и формы последней.
Так, наибольшая степень постнагрузочного снижения ДВМП (-5,6±0,6 %) зафиксирована в I группе (ХОБЛ-ІІ, первичное определение), а наименьшая (-2,7±0,5) во II (ХОБЛ-Ш, повторное через год) (рис. 13). Показатели А во всех группах коморбидности имели значения меньшие по сравнению с соответствующими в I группе, что подтверждалось статистически для всех определений во II группе.
При повторном определении через год исходные значения ДВМП во всех группах как при ХОБЛ-П, так и при ХОБЛ-ІП имели тенденцию к увеличению по сравнению с первоначальными, статистически достоверную лишь для II и IV групп (ХОБЛ-И) (р 0,02).
При повторном определении через год исходные значения ДВМП во всех группах как при ХОБЛ-П, так и при ХОБЛ-Ш имели тенденцию к увеличению по сравнению с первоначальными, статистически достоверную лишь для II и IV групп (ХОБЛ-П) (р 0,02).
В целом А ДВМП обнаруживала явную зависимость от наличия и формы коморбидности, закономерно снижаясь в ряду I - IV - III - II групп при ХОБЛ-II, тенденция, сохранявшаяся и при ХОБЛ- III с тем, что в последнем случае при повторном определении через год соответствующие показатели имели незначительные отличия, варьируя в узких пределах (-2,7 - 3,1 %).
Таким образом, согласно полученным данным, следует полагать, что прогрессии ХОБЛ, сопровождаемой увеличением ДВМП, при сочетании с ИБС и/или АГ свойственно определенное сужение диапазона адаптивных изменений ДВМП, связанное с конкретной формой коморбидности.
Показатели психологического компонента качества жизни у пациентов ХОБЛ II- III стадии
Данные психологического компонента КЖ при ХОБЛ II и III стадии в своем пределении по группам коморбидности и в зависимости от срока определения отражены в табл. 18-19 и на рис. 20-21.
Психологический компонент здоровья в таблицах и на рисунках характеризуется результатами определений по 4-м шкалам: жизненная активность (Vitality - VT); социальное функционирование (Social Functioning -SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE); психическое здоровье (Mental Health - МН).
Здесь, также как и в предыдущем рассмотрении, все показатели психологического компонента здоровья обнаруживают значения, существенно и достоверно (р 0,05) меньшие, нежели соответствующие средние в популяции, причем степень подобного уменьшения соответствует стадии ХОБЛ, формы коморбидности анализируемой группы и времени определения (первичное или повторное, через год).
Наибольшая степень уменьшения показателей шкалы жизнеспособности при повторном определении через год (А), более выраженная при ХОБЛ II стадии отмечена во II и IV группах.
Помимо этого, во всех группах коморбидности констатированы меньшие значения VT по сравнению с группой ХОБЛ, достоверные в подобном сравнении для II и IV групп при наличии ХОБЛ II стадии и лишь для IV при ХОБЛ- III.
Отмеченные закономерности позволяют заключать, что, помимо естественной прогрессии самой ХОБЛ, существенный вклад с снижение жизненного тонуса вносят и коморбидные заболевания, особенно ИБС и ИБС в сочетании с АГ.
Показатели социального функционирования (социальная активность, SF), сводящиеся к самооценке объема социальных связей, согласно полученным данным, демонстрируют высокую степень достоверности уменьшения своих значений относительно группы ХОБЛ во всех рассматриваемых группах коморбидности. Степень подобного уменьшения найдена особенно значимой во II и IV группах.
При повторном определении SF через год во всех группах сравнения также зафиксировано снижение этого показателя (Д), особенно выраженное во II и IV группах при наличии ХОБЛII стадии.
Изменения SF, помимо этого, найдены наиболее значимыми среди всех прочих показателей психологического компонента здоровья, на основании чего можно полагать, что наиболее отчетливое негативное влияние наличие коморбидности оказывает именно на социальную активность пациентов. Особенно выражено такое воздействие при комбинации ХОБЛ с ИБС и АГ и, в меньшей степени, только с ИБС.
Показатели эмоционального функционирования (RE), отражающие роль эмоциональных проблем в жизнедеятельности, т.е. имеющие обратное значение, найдены также достоверно сниженными в коморбидных группах (особенно при наличии ИБС и сочетания ИБС-АГ) относительно соответствующих значений в группе ХОБЛ.
При повторном определении через год во всех группах сравнения отмечено снижение значений RE, особенно существенное во II и IV группах при наличии ХОБЛ II стадии.
Изменения показателей психического здоровья («степень спокойствия», МН), как это следует из данных, представленных в табл. 18-19 и отраженных на Рис. 20-21 характеризуются в основном лишь наличием статистически не подтверждаемой тенденции к уменьшению в крупах коморбидности, по сравнению с группой ХОБЛ, а также небольшим снижением при повторном определении через год. Достоверное снижение МН относительно группы ХОБЛ отмечено лишь в IV группе.
Таким образом, полученные данные позволяют заключать, что помимо естественной прогрессии ХОБЛ снижению показателей КЖ в его физическом и психологическом компонентах в большей степени способствует при соединение ИБС или, особенно, сочетания ИБС и АГ.
Ухудшение показателей КЖ при этом в наибольшей степени отражается: в физическом компоненте - на ролевом и физическом функционировании, а в психологическом - на социальной активности. В качестве примера течения и прогноза у больных ХОБЛIII ст.
Больной Б., 60 лет. История болезни № 3265. Находился в пульмонологическом отделении ОКБ с 3 по 21 декабря 2009г. с диагнозом: ХОБЛ III ст.
При поступлении предъявлял жалобы на кашель с отделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, приступы удушья несколько раз в день
Анамнез: Страдает ХОБЛ почти 17 лет, принимает постоянно симбикорт, спирива, беродуал по требованию. Ежегодно находился на стационарном лечение в пульмонологическом отделении ОКБ г. Рязани по поводу: ХОБЛ III ст.
Из перенесенных заболеваний указывает детские инфекции, курит в течение 43 лет, 65 пачек/лет.
На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, кожные покровы обычной окраски и влажности. ЧДД 22 в минуту. В легких перкуторно звук легочный, аускультативно жесткое дыхание, свистящие хрипы на выдохе, единичные жужжащие на вдохе и выдохе. Границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Со стороны пищеварительной и мочевыделительной систем патологии не выявлено.
Результаты дополнительных методов исследования: В общем анализе крови - эр. 5,2 10 /л, Нв - 160 г/л, ЦП - 0,8, лейк. - 7 10 /л, э -6%, п -5%, с - 60%, л - 24%, м - 5%, СОЭ 4 мм/ч. Общий анализ мочи: сол.желт, кисл., уд.вес - 1010, белок - 0, эп.пл. -1-2, лейк. -1-2 в п/з. Глюкоза крови - 3,6 ммоль/л.
ЭКГ - синусовая аритмия, ЧСС 75 в мин., нормальное положение ЭОС. ФВД: ЖЕЛ -83%. ФЖЕЛ - 83%, ОФВ, - 47%, индекс Тиффно 57. Заключение: нарушения ФВД по обструктивному типу. Уровень одышки MRC - 4 балла. Во время госпитализации и после одного года проводилось ТТТТХ с измерениям ЧСС, Sa02, PetC02 - до и после пробы - и спирометрия. КЖ было определено опросником SF-36. Оценивалось индекс BODE и риск ХОБЛ.
