Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .
1.1 Эпидемиологические аспекты неконтролируемой артериальной гипертензии .
1.2. Структурно-функциональные, гемодинамические аспекты ремоделирования сердца при артериальной гипертензии
1.3. Этиопатогенетические аспекты структурно-функционального ремоделирования сердца при неконтролируемой артериальной гипертензии
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .
ГЛАВА 3. Характер и гендерные особенности структурно-функциональных изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
3.1 Характер и гендерные особенности структурно-геометрических изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
3.2 Характер и гендерные особенности функциональных изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
ГЛАВА 4. Генетические аспекты структурно-функционального ремоделирования сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертонией
4.1 Генетические детерминанты структурно-функциональных изменений левых отделов сердца при артериальной гипертензии.
4.2 Генетические детерминанты структурно-функциональных изменений правых отделов сердца при артериальной гипертензии
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы .
- Структурно-функциональные, гемодинамические аспекты ремоделирования сердца при артериальной гипертензии
- Этиопатогенетические аспекты структурно-функционального ремоделирования сердца при неконтролируемой артериальной гипертензии
- Характер и гендерные особенности функциональных изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
- Генетические детерминанты структурно-функциональных изменений правых отделов сердца при артериальной гипертензии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, представляя собой глобальную медико-социальную проблему (Чазова Е.И. и др.,2002; Оганов Р.Г. и др., 2007; Шальнова С.А. и др.., 2011; Остроумова О.Д. и др., 2011). Одним из ключевых моментов в лечении АГ является контролируемость заболевания в виде достижения целевого уровня и стойкое удержание артериального давления(Kearney P.M. et al., 2005; Moser M. et al., 2007). Однако в настоящий момент число пациентов, у которых можно констатировать контролируемую АГ, при которой наблюдается стойкое снижение АД до целевых уровней, в нашей стране по-прежнему не превышает 15% (Шальнова С.А., 2003; Конради А.О., 2008; Чазова И.Е. и др. 2011).
Наличие неконтролируемой артериальной гипертензии резко увеличивает кардиоваскулярный риск, который способствует раннему и значительному поражению органов-мишеней (Чазова И.Е. 2008; Zhu F. et al., 2008; Pisoni R. et al., 2009). Неизменным атрибутом АГ являются структурно-геометрические и функциональные изменения сердца, объединенные в термин «гипертонического ремоделирования сердца» (Maisch B. 1996). При этом ремоделирование сердца, рассматривается с одной стороны, как осложнение АГ, а с другой – как фактор ее прогрессирования (Конради А.О., 2003, Шляхто Е.В., 2002, Kenchaiah S., 2004, Verdecchia P. et al, 2002). Среди гемодинамических факторов ремоделирования сердечно-сосудистой системы, выделяют систолическое и пульсовое АД, жесткость артериальной стенки и эндотелиальную дисфункцию (Laurent S. et al, 2005, Loomans C.J. et al, 2004). Однако остаются спорными и малоизученными вопросы гендерного и генетического влияния факторов на особенности структурно-функционального ремоделирования сердца в зависимости от контролируемости течения АГ (Graettinger W.F. et al, 2000, Jeunemaitre X. et al, 2003). Учитывая существенное значение состояния правых отделов сердца в оценки прогноза жизни и определения терапевтической тактики больных артериальной гипертензии (Васюк Ю.А. и соавт., 2005, Вебер В.Р. и соавт., 2005), представляется актуальным исследование их структурно-функциональных особенностей с учетом контролируемости течения заболевания.
Цель исследования – изучить особенности ремоделирования сердца и полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота (ACE, АТ2R1, eNOS) у мужчин и женщин с неконтролируемой артериальной гипертензией.
Задачи исследования
-
Оценить структурные изменения сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
-
Оценить функциональные нарушения сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
-
Оценить гендерные различия структурно-функциональных нарушений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
-
Изучить частоту встречаемости генотипов ренин-ангиотензиновой системы (АСЕ, АТ2Р1) и оксида азота (eNOS) у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
-
Изучить структурно-функциональные нарушения сердца у пациентов с артериальной гипертензией с различными генотипами ренин-ангиотензиновой системы (АСЕ, АТ2Р1) и оксида азота (eNOS).
Научная новизна исследования
Расширены теоретические представления о значении гендерного и генетического факторов в развитии ремоделирования правого и левого отделов сердца и особенностей структурно-функциональных нарушений при различной контролируемости артериальной гипертензии.
Получены новые данные об особенностях структурно-геометрических и функциональных изменениях сердца при неконтролируемой АГ, которые в отличии от контролируемой характеризуются более выраженными изменениями линейно-объемных параметров не только левых, но и правых отделов сердца. Показано, что обеспечение адекватной гемодинамической функции у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией обеспечивается увеличением систолического миокардиального «стресса» (напряжения) и повышением «механической» работы, возникающих на фоне диастолической дисфункции левого и правого желудочков.
Получены новые данные о гендерных особенностях структурно-геометрического ремоделирования сердца в группах больных с неконтролируемым течением АГ. Показано, что у женщин при неконтролируемом течении артериальной гипертензии в отличие от мужчин преобладают процессы дилатации и сферизации полостей левого предсердия и желудочка, а у мужчин с неконтролируемой АГ гипертензивная нагрузка проявляется большей выраженностью гипертрофических процессов в виде утолщения стенок и общей массы миокарда , а также сопровождается увеличением скорости циркулярного сокращения волокон и объемной скорости выброса ЛЖ.
Показано, что неконтролируемое течение АГ сопровождается более выраженными нарушениями диастолической функции сердца, которые затрагивают оба желудочка у мужчин по сравнению с женщинами.
Получены новые данные по частоте встречаемости и характере полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы и сосудистой NO-синтетазы у больных в зависимости от контролируемости АГ. Показана ассоциация DD генотипа гена ACE с увеличением линейных и объемных параметров левых отделов сердца, а также гипертрофией ЛЖ. Полиморфизм гена АТ2Р1 ассоциирован с увеличением линейных и объемных параметров ЛП, без существенных изменений параметров ЛЖ.
Практическая значимость работы
Результаты исследования доказывают необходимость учета полового и генетического факторов при оценке характера и выраженности ремоделирования сердца у пациентов с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
Показано, что у женщин с неконтролируемой АГ имеется достоверное увеличение линейно-объемных показателей, как левых, так и правых отделов сердца, в отличии от мужчин, у которых преобладают гипертрофические изменения, что необходимо учитывать при выборе антигипертензивной терапии.
Наличие DD генотипа гена АСЕ, ассоциировано с более выраженным ремоделированием сердца, что предполагает целесообразность проведения более ранней и «агрессивной» антигипертензивной терапии у этой категории больных.
Положения выносимые на защиту
-
Ремоделирование сердца при неконтролируемом течении артериальной гипертензии характеризуются структурно-геометрической перестройкой и функциональными нарушениями как правых, так и левых его отделов.
-
Характер и выраженность структурно-функциональных нарушений миокарда у больных с контролируемым и неконтролируемым течением артериальной гипертензии имеют гендерные особенности.
-
Выраженность структурно-геометрических и функциональных нарушений сердца ассоциированы с различным полиморфизмом генов ренин-ангиотензиновой системы и ситетазы оксида азота при контролируемом и неконтролируемом течении артериальной гипертензии.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в работу отделений ультразвуковой и функциональной диагностики ГУЗ Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн. Внедрены в учебный процесс на последипломном уровнях образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. По результатам исследования зарегистрировано 1 патент на изобретение: «Способ скрининговой диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка у женщин больных гипертонической болезнью» № 2454672 от 27.06.2012г.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были представлены и обсуждены 45-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2010); 46-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2011); 2-ом межрегиональном научно-практическом конгрессе "Кардиология ПФО" (Самара, 2010); научно-практической конференции с международным участием “Актуальные вопросы геронтомедицины” (Ульяновск, 2010); всероссийской научно-практической конференции “Артериальная гипертония у беременных” (Пенза 2011); VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи “Модниковские чтения” (Ульяновск, 2011).
Публикации
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 13 научных работах, из которых 3 статьи - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, получен 1 патент на изобретение: «Способ скрининговой диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка у женщин больных гипертонической болезнью» № 2454672 от 27 июня 2012 г.).
Объем и структура работы
Структурно-функциональные, гемодинамические аспекты ремоделирования сердца при артериальной гипертензии
Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, представляя собой глобальную медико-социальную проблему (Чазова Е.И. и соавт.,2002; Оганов Р.Г. и соавт., 2009; Шальнова С.А. и соавт., 2011). Данному факту способствует множество причин, среди которых следует выделить широкое pаспространение данной па-тологии среди трудоспособного населения и низкую эффективность лечения заболевания, несмотря на наличие большого количества современных гипотен-зивных лекарственных препаратов (Федеральная служба государственной ста-тистики, 2012; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Шальнова С.А. и соавт., 2011). В си-лу неуклонного роста заболеваемости АГ особую актуальность приобpетает проблема контролируемости течения данной патологии. Одним из ключевых моментов в повышении контролируемости заболевания является достижение и стойкое удержание АД на целевых значениях (Kearney P.M. et al., 2005; Moser M. et al., 2007). Однако в настоящий момент число пациентов, у которых можно констатировать контролируемую АГ, при которой наблюдается стойкое сниже-ние АД до целевых уровней, в нашей стране по-прежнему не превышает 15% (Шальнова С.А., 2003; Конради А.О., 2008; Чазова И.Е. и соавт. 2011). Исходя из этого проблема неконтролируемой АГ (НКАГ) в Российской Федерации яв-ляется одной из актуальнейших. Пациенты с НКАГ, по сравнению с лицами с контролируемым АД, имеют более высокий риск поражения органов-мишеней (Чазова И.Е. 2008; Zhu F. et al., 2008; Pisoni R. et al., 2009). Неизменным атрибутом АГ являются структурно-геометрические и функциональные изменения сердца, объединенные в теpмин «гипертонического pемоделирования сердца» (Maisch B. 1996). Как известно ремоделирование сердца, рассматривается с одной стороны, как осложнение АГ, а с другой – как фактор ее прогрессирования (Конради А.О., 2003, Шляхто Е.В., 2002, Kenchaiah S., 2004, Verdecchia P. et al, 2002). Как известно, среди гемодинамических факторов ремоделирования сердечно-сосудистой системы, выделяют систолическое, пульсовое АД, жесткость артериальной стенки и эндотелиальную дисфункцию (Laurent S. et al, 2005, Loomans C.J. et al, 2004). Однако остаются спорными и малоизученными вопросы гендерных и генетических особенностей структуpно-функционального ремоделирования сердца у пациентов с контролируемым и неконтролируемым течением АГ. Также требует уточнения влияния конституциональных и внешнесредовых факторов риска АГ на характер pемоделирования сердца при контролируемости и неконтролируемости течения заболевания (Новиков В.И., 2001). Недостаточно изучена роль наследственного фактора на выраженность и характер ремоделирования сердца (Graettinger W.F. et al, 2000, Jeunemaitre X. et al, 2003). Учитывая существенное значение правых отделов сердца в ремоделировании, для оценки прогноза жизни больных и определения терапевтической тактики важно исследование их структуpно-функциональных особенностей при контролируемой и неконтролиpуемой гипертензии (Васюк Ю.А. и соавт., 2005, Вебер В.Р. и соавт., 2005). Все вышеуказанное определяет актуальность выбранной темы. Цель исследования: Изучить особенности ремоделирования сердца и полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота (ACE, АТ2R1, eNOS) у мужчин и женщин с неконтролируемой артериальной гипертензией. Задачи исследования:
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить структурные изменения сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
2. Оценить функциональные нарушения сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
3. Оценить гендерные различия структурно-функциональных нарушений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
4. Изучить частоту встречаемости генотипов ренин-ангиотензиновой системы (АСЕ, АТ2Р1) и оксида азота (eNOS) у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
5. Изучить структурно-функциональные нарушения сердца у пациентов с артериальной гипертензией с различными генотипами ренин-ангиотензиновой системы (АСЕ, АТ2Р1) и оксида азота (eNOS). Научная новизна Расширены теоретические представления о значении гендерного и генетического факторов в развитии ремоделирования правого и левого отделов сердца и особенностей структурно-функциональных нарушений при различной контролируемости артериальной гипертензии.
Получены новые данные об особенностях структурно-геометрических и функциональных изменениях сердца при неконтролируемой АГ, которые в отличии от контролируемой характеpизуются более выраженными изменениями линейно-объемных параметров не только левых, но и правых отделов сердца. Показано, что обеспечение адекватной гемодинамической функции у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией обеспечивается увеличением систолического миокардиального «стресса» (напряжения) и повышением «механической» работы, возникающих на фоне диастолической дисфункции левого и правого желудочков. Получены новые данные о гендерных особенностях структурно-геометрического ремоделирования сердца в группах больных с неконтролируемым течением АГ. Показано, что у женщин при неконтролируемом течении артериальной гипертензии в отличии от мужчин преобладают процессы дилатации и сферизации полостей левого предсердия и желудочка, а у мужчин с неконтролируемой АГ гипертензивная нагрузка проявляется большей выраженностью гипертрофических процессов в виде утолщения стенок и общей массы миокарда , а также сопровождается увеличением скорости циркулярного сокращения волокон и объемной скорости выброса ЛЖ. Показаны что неконтролируемое течение АГ сопрвождается более выраженными нарушениями диастолической функции сердца, которые затрагивают оба желудочка у мужчин по сравнению с женщинами.
Получены новые данные по частоте встречаемости и характере полиморфизма генов pенин-ангиотензиновой системы и сосудистой NO-синтетазы у больных в зависимости от контролируемости АГ. Показана ассоциация DD генотипа гена ACE с увеличением линейных и объемных параметров левых отделов сердца, а также гипертрофией ЛЖ. Полиморфизм гена АТ2Р1 ассоциирован с увеличением линейных и объемных параметров ЛП, без существенных изменений параметров ЛЖ.
Этиопатогенетические аспекты структурно-функционального ремоделирования сердца при неконтролируемой артериальной гипертензии
Поражение сердца является одним из типичных проявлений в течении артериальной гипертонии (АГ). В настоящее время все чаще используют термин гипертензивной кардиопатии обозначающий весь комплекс изменений происходящих в сердце под влиянием системной артериальной гипертензии (Агеев Ф.Т.,2008). Именно структурно-геометрическое ремоделирование сердца является неизменным атрибутом АГ, выступающее с одной стороны, как осложнение АГ, а с другой – как фактор ее прогрессирования и прогноза. Весьма частым проявлением гипертензивной кардиопатии является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), эхокардиографические признаки которой обнаруживаются у 30% среди всех пациентов с АГ и у 90% у лиц с тяжелой формой заболевания (Агеев Ф.Т. и соавт., 2008; Schmieder R. еt al. ,2000). С одной стороны ГЛЖ представляет собой физиологический процесс, отражающий фундаментальую способность сердца пpиспосабливаться к гемодинамической перегрузке. С другой стороны именно ГЛЖ является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти больных АГ (Мартынов А.И. и соавт., 2000; Шляхто Е.В., 2002; Kannal W.B. ,2000).
В настоящее время активно изучаются проблемы контроля за достижением и удержанием целевых значений АД у больных АГ. Как было сказано выше в группах больных с тяжелой и трудноконтролируемой АГ гипертрофия ЛЖ выявляется до 90% случаев. В научном докладе Американской Ассоциации Сердца гипертрофия ЛЖ ассоциирована с наличием резистентной АГ (AHA, 2008). Таким образом структурно-геометрическое ремоделирование сердца являясь наиболее частым атрибутом АГ может оказывать существенное влияние на контролируемость течения заболевания. В ходе настоящего исследования проведена оценка гендерного характера структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с контролируемым и неконтролируемым течением АГ.
Характер и гендерные особенности структурно-геометрических изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
В ходе настоящего исследования проведена комплексная оценка характера и выраженности изменений структурно-геометрических показателей сердца у больных с контролируемым и неконтролируемым течением АГ.
При оценке особенностей структурно-геометрических параметров левых отделов сердца было установлено, что у пациентов с контролируемым течением АГ наблюдались статистически значимые различия в линейных и объемных параметрах левого предсердия и левого желудочка по сравнению с пациентами не достигших целевых значений АД. Так в группе с контролируемой АГ отмечались достоверно меньшие значения КДР (37,9±5,4 и 40,7±6,01 мм) и КДО (51,2±6,5 и 54,8±6,2 мл) левого предсердия по сравнению с группой неконтролируемой АГ (р 0,05). Одновременно с этим у пациентов с неконтролируемой АГ наблюдались достоверно большие значения КСР, КДР левого желудочка в сравнении с контролируемым течением АГ (р 0,05). Индекс КДО ЛЖ в группе неконтролируемой гипертензией также был статистически значимо больше (62,5±10,72 и 57,9±9,6 мл/м2) по сравнению с контролируемой АГ. Увеличение размеров левого желудочка в группе больных с неконтролируемой АГ отразилось и на изменении его геометрии в виде достоверного нарастания индексов сферизации как систолу (ИСс: с 0,49±0,12 ДО 0,54±0,137) так и в диастолу (ИСд: 0,62±0,130,68±0,14) ЛЖ (р 0,05). При этом из показателей характеризующих изменения массы миокарда только ТЗСЛЖ была статистически значимо больше в группе пациентов с неконтролируемой АГ. Показатели ТМЖП, ОТС и ИММЛЖ имели лишь тенденции к значимым различиям (см. табл. 4).
В ходе исследования проведен сравнительный анализ распределений типов геометрии ЛЖ у пациентов с неконтролируемым и контролируемым течением АГ. Как видно из рисунка 1 в группе больных с контролируемой АГ преобладали пациенты с негипертрофическими вариантами ремоделирования ЛЖ ( 42% в группе с КАГ и 24% в группе НКАГ; =4,55; р=0,033). Так нормальный тип геометрии ЛЖ отмечен у 30% (15 чел) пациентов, а концентрическое ремоделирование у 12% (6 чел) пациентов. Концентрический и эксцентрический типы ГЛЖ в группе контролируемой АГ отмечены соответственно у 32% (16 чел) и 26% (13 чел) пациентов. В группе больных с неконтролируемой АГ типы геометрий ЛЖ распределились следующим образом: ноpмальная геометрия отмечена у 17,3% (13 чел) пациентов; концентрическое ремоделирование у 6,7% (5 чел); концентрическая ГЛЖ у 40% (30 чел); эксцентрическая ГЛЖ у 36% (27 чел).
Распределение типов геометрии левого желудочка в группах больных контролируемой и неконтролируемой АГ (%).
Полученные данные, с одной стороны, могут свидетельствовать о том что отсутствие достижения целевых значений АД не сопровождается регрессом ГЛЖ даже на фоне приема антигипертензивных препаратов, с другой стороны, наличие ГЛЖ может само являться фактором резистентности к терапии.
Характер и гендерные особенности функциональных изменений сердца у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией
В целом, применительно к АГ данный термин включает в себя различные варианты геометрии ЛЖ, а также комплекс изменений на гистологическом уровне в виде миокардиофиброза, изменений ориентаций кардиомиоцитов и апоптоз (Беленков Ю.Н., 2002; Shmeider R.E., 2000). Особое внимание в последнее время уделяется генетической детерминации данных изменений в процессах ремоделирования сердца. Так, методами классической генетики показана pоль наследственности в развитии ГЛЖ (Bodurtha J.N. et al., 1990). Также экспериментальные и клинические исследования показали, что на течение и контролируемость АГ влияют как факторы внешней среды, так и генетически предопределенные нарушения механизмов регуляции АД (Бойцов С.А., 2005; Мазуров В.И. и соавт., 2006). В ходе настоящего исследования проведен анализ генетических детерминант структурно-функциональных изменений сердца в группах контролируемой и неконтролируемой АГ. С этой целью проведен анализ влияния полиморфизма генов РААС, а также гена эндотелиальной NO-синтазы, как наиболее изученных генетических маркеров, участвующих в формировании АГ и развитии поражений органов мишеней (Савинецкая Г.А. и соавт. 2008; Смирнова М.Д. и соавт., 2008; Кузнецова Т.Ю., 2009). Следует отметить, что эти данные весьма противоречивы (Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Hamon M. et al., 2003; Castellano M. et al., 2003; Zhu S. et al., 2006). Оценивая характер распределения типов полиморфизма гена АСЕ, в общей группе обследованных больных АГ было установлено преобладание ID типа полиморфизма гена АСЕ – 59 пациента (47,2%). Типы II и DD полиморфизмов гена АСЕ встречались реже и практически с одинаковой частотой – 23,2% (29 чел) и 29,6% (37 чел) соответственно. Распределение генотипов гена АТ2Р1 характеризовался редкостью встречаемости СС типа полиморфизма – 15,2% (19 чел). Генотип АА гена АТ2Р1 отмечался у большинства больных АГ – 68 человек (54,4%), тогда как гетерозиготный вариант генотипа АС отмечен у 38 пациентов (30,4%). Относительно полимоpфизма гена еNOS было установлено что у более чем половины обследуемых пациентов отмечался гомозиготный по b аллелю генотип – 70 чел (56%). Генотипы 4а/4а и 4а/4b встречались соответственно у 11,2% (14 чел) и 32,8% (41 чел) больных АГ.
Распределение вариантов генотипов генов АСЕ, АТ2Р1 и еNOS и их аллелей среди обследованных больных с контролируемой и неконтролируемой АГ представлены на таблице 12. Таблица 12.
Как видно из представленной таблицы 12 в группах больных с НКАГ статистически значимо реже выявлялся II тип полиморфизма гена АСЕ ( =5,15; р=0,024) но достоверно чаще гомозиготный DD тип ( =3,7; р=0,05) в сравнении с пациентами, имевших контролируемую гипертензию. Относительно гена АТ2Р1 отмечалась лишь тенденция к достоверному различию по гомозиготному АА типу полиморфизма. При сравнительном анализе частоты встречаемости 4а/4b типа полиморфизма гена еNOS было установлено статистически значимое преобладание гомозиготного 4b/4b типа полиморфизма в группе больных с неконтролируемым течением АГ. В ходе настоящей работы проведена оценка структурно-функциональных свойств сердца у пациентов с различными типами полиморфизма генов кандидатов АСЕ, АТ2Р1 и еNOS.
При оценке структурно-функциональных параметров ремоделирования сердца у больных АГ в зависимости от типа полиморфизма гена АСЕ было установлено, что между группами больных с гомозиготными по I и D аллелям генотипами имеются достоверные различия по ряду показателей (см. табл. 11). Так при анализе морфологических параметров левого предсердия было установлено, что в группе пациентов с DD типом полиморфизма отмечались статистически значимо большие значения линейных (КДР: 41,4±6,26 и 38,5±5,94 мм; р=0,034) и объемных (КДО: 54,93±6,4 и 49,84±6,2 мл; р=0,003) параметров ЛП. Значение КДО ЛП также было достоверно выше у пациентов с ID типом полиморфизма (52,4±6,6 и 49,84±6,2 мл; р=0,038). При анализе параметров ремоделирования ЛЖ в группе пациентов с DD генотипом также были установлены достоверно большие значения КДР (53,9±5,9 и 49,8±5,53 мм; р=0,006), КСО (42,2±6,4 и 38,6±5,72 мл; р=0,024), ИКДО (64,07±12,02 и 58,14±10,72 мл/м2; р=0,04), а также ИСд (0,68±0,11 и 0,63±0,08; р=0,04) по сравнию с II типом. Помимо линейно-объемных параметров ЛЖ в группе больных с генотипом DD отмечались и достоверно большие значения ИММЛЖ (р=0,047) и толщины МЖП (р=0,022).
Генетические детерминанты структурно-функциональных изменений правых отделов сердца при артериальной гипертензии
В ходе настоящего исследования проведен анализ особенностей изменений структурно-функциональных параметров сердца у больных АГ в зависимости от контролируемости течения заболевания. Проведена гендерная оценка влияний неконтролируемой АГ на характер и выраженность структурно-геометрического и функционального ремоделирования камер сердца. Определены генетические детерминанты ремоделирования сердца.
При оценке структурно-геометрических аспектов ремоделирования сердца было установлено, что у пациентов с НКАГ отмечаются достоверное более высокие значения линейных и объемных параметров левых камер сердца, а также статистически значимое увеличение ТЗСЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с пациентами из группы КАГ. Полученные результаты подтверждались и достоверным преобладанием гипертрофических вариантов ремоделирования сердца в группе больных с неконтролируемым течением АГ ( 42% в группе с КАГ и 24% в группе НКАГ; =4,55; р=0,033). Полученные результаты подтверждают значимость гемодинамического фактора в процессах ремоделирования сердца. Именно достижение и стойкое удержание АД на целевых значениях ассоциировано с минимизацией риска сердечно-сосудистых осложнений и изменений органов мишеней. В настоящее время показано, что практически все группы антигипертензивных препаратов при регулярном приеме способствуют регрессу гипертрофии, однако, по всей вероятности данные свойства нивелируются в случае отсутствия достижения целевых значений АД. Полученные результаты также можно объяснить тем фактом, что неконтролируемость АГ зачастую обусловлена задержкой жидкости в организме и неадекватной диуретической терапией. Именно повышение ОЦК способствует формированию трудноконтролируемой АГ. В большинстве своем увеличение ОЦК отмечается у пациентов с ожирением. Так, в настоящем исследовании было установлено, что в группе больных с контролируемым течением АГ нормальные значения ИМТ были регистрированы у 15 чел (30%), избыточная масса тела у 19 человек (38%), ожирение у 16 человек (32%). Т.е. была обнаружена практически одинаковая частота встречаемости. В группе с неконтролируемой гипертонией пациенты с нормальной массой тела составили 22,7% (17 чел), с избыточной массой - 36 % (27 чел) и с ожирением - 41,3 % (31 чел), т.е. имелось некоторое преобладание пациентов с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с контролируемым течением АГ. При ожирении объем циркулирующей крови растет значительно больше, чем объем кровообращения в нежировой массе тела, пропорционально которому увеличиваются размеры сердца. Это вызывает более быстрое истощение физиологического резерва, пропорционального увеличению левого желудочка.
В настоящее время показано, что наличие ГЛЖ может само являться фактором развития неконтролируемой АГ. В тоже время процессы достижения целевых значений АД и обратное развитие структурно-функциональных изменений в сердце имеют различные временные характеристики. Достижение целевых значений АД не сразу приводит к улучшению структурно-функциональных свойств сердца, что и обусловливает полученные различия. При анализе функциональных параметров сердца у больных АГ установлено, что глобальная систолическая функция сердца по критериям ФВ, ФУ и Vcf у больных с контролируемым и неконтролируемым течением АГ не имела статистически значимых различий. Однако, несмотря на сохранность глобальной систолической функции сердца, у пациентов с неконтролируемым течением АГ наблюдается увеличение пред- и постнагрузки на сердце в виде увеличения систолического и диастолического миокардиального стресс, повышение «механической» работы на обеспечение адекватной гемодинамической функции. Повышение миокардиального стресса является мощным сигналом для развития гипертрофии ЛЖ.
Оценивая функцию расслабления сердца было установлено, что нарушение диастолической функции ЛЖ является довольно частой находкой у больных как с контролируемой (44%), так и с неконтролируемой АГ (61,3%). При неконтролируемой АГ ДДЛЖ отмечается достоверно чаще, однако сравнительных различий в характере дисфункции не наблюдалось. При оценке параметров ДФ ЛЖ в группе НКАГ были установлены достоверные различия в показателях E/A, ФПН, ВЗРН левого желудочка в сравнении с группой КАГ. Нарушения функции расслабления могут быть обусловлены как результатом гипертрофии кардиомиоцитов, так и развитием миокардиофиброза. В ходе настоящего исследования было показано, что у пациентов с НКАГ отмечались достоверно большие значения объемной фракции интерстициального коллагена (ОФИК), что говорит о более выраженном ремоделировании интерстициального компонента. Полученные данные, возможно, обусловлены отсутствием адекватного подавления активности симпатоадреналовой и особенно ренин-анготензин-альдостероновой систем при НКАГ. Масса миокарда может быть увеличена в связи с гипертрофией миокардиоцитов, вызванной непосредственным воздействием ангиотензина II. С другой стороны, рост массы сердца у больных с АГ может быть связан с увеличением содержания в нем фиброзной ткани. Повышенный уровень ангиотензина II вызывает пролиферацию фибробластов и нарастание продукции коллагена, ведущих к выраженному фиброзу миокардиальной ткани. Нарастание процессов миокардиального фиброза происходит и под воздействием повышенных уровней кортизола и альдостерона. В результате усиливается жесткость левого желудочка, уменьшается его способность к расслаблению, возникает картина диастолической дисфункции. Развитие миокардиального фиброза закономерно приводит к обеднению микрососудистого циркуляторного русла коронарных артерий и снижению коронарного резерва миокарда. Последствия этого хорошо известны – постепенное снижение сократительной способности сердца, его ремоделирование и впоследствии развитие недостаточности кровообращения.
