Введение к работе
Актуальность проблемы
Эссенциальная артериальная гипертензия является одной из самых актуальных медико-социальных проблем мировой медицины вследствие высокой заболеваемости и значительной частоты осложнений, приводящих к инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста [Синькова Г.М., 2007; Jones D., 2008].
По данным литературы только 22% пациентов с артериальной гипертензией достигают целевых уровней артериального давления, остальные 78% больных лечатся неэффективно [Ощепкова Е.В, 2009]. Ситуация осложняется тем, что эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) ассоциирована в 70% случаев с избыточной массой тела и ожирением [Баженов Д.В, 2005]
Ключевую роль в патогенезе прогрессирования ЭАГ, поражении органов-мишеней и развитии осложнений играет ремоделирование сердца и сосудов [Рубанова М.П., 2008]. Сочетанное воздействие гемодинамических и метаболических факторов, возникающих при артериальной гипертензии и ожирении, приводят к выраженной структурно-функциональной перестройке левого желудочка сердца, увеличивая риск сердечной недостаточности [Молчанова О., 2006; Mancia G., 2007]. Несмотря на большое внимание, уделяемое данной проблеме, остаются противоречивыми сведенья о вариантах ремоделирования сердца у пациентов с ЭАГ и ожирением.
В настоящее время качество жизни является важным интегральным и независимым показателем в оценке степени тяжести заболевания и эффективности лечения пациентов [Малыхин Ф.Т., 2011; Bullinger M., 1998]. В проведенных исследованиях оценка качества жизни проводилась только общими опросниками, в которых не учитывалось влияние избыточной массы тела на качество жизни пациентов [Абрамович С.Г., 2004].
Проведенные исследования свидетельствуют о регрессе гипертрофии левого желудочка сердца и улучшении его систоло-диастолической функции при назначении адекватной гипотензивной терапии у пациентов с ЭАГ и нормальной массой тела [Борзова Н.В., 2009]. Однако у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением стандартная гипотензивная терапия не позволяет в полном объеме скоррегировать структурно-функциональные нарушения сердца [Захарова Ю.В., 2008; Шматько Д.П., 2007]. Следовательно, эти пациенты требуют изменения подхода к лечению. В связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.
Цель исследования
Оптимизировать критерии диагностики ремоделирования сердца, разработать новые способы оценки качества жизни и усовершенствовать подходы к лечению пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения.
Задачи исследования
-
Изучить клиническое течение эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов на фоне ожирения.
-
Определить структурно-функциональные изменения сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от степени ожирения и уровня артериального давления по данным клинико-инструментальных методов исследования.
-
Оценить качество жизни у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения с помощью опросника SF-36 и разработать специализированный клинический опросник.
-
Изучить динамику результатов клинического обследования и показателей качества жизни пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения при сочетании гипотензивной терапии и коррекции избыточной массы тела.
-
Оптимизировать подход к лечению пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением.
Научная новизна исследования
-
Впервые показана взаимосвязь структурно-функциональных, гемодинамических параметров и показателей качества жизни в комплексном обследовании пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением.
-
Впервые создана статистическая модель, демонстрирующая различную прогностическую значимость степени ожирения и пола пациентов в увеличении массы миокарда левого желудочка сердца.
-
С помощью разработанного специализированного опросника «Клинико-терапевтический аспект качества жизни» (патент на изобретение №2371082 от 16.06.2008) проведена оценка качества жизни у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с коррекцией ожирения.
-
Впервые в лечебно-профилактических мероприятиях в течение двух лет проводился контроль гипотензивной терапии и немедикаментозных методов лечения ожирения с оценкой побочных эффектов терапии и осложнений заболевания.
-
Установлено, что достижение целевых уровней артериального давления и снижение массы тела на 6% в течение двух лет позволяет уменьшить массу миокарда левого желудочка сердца на 8,5% от исходного уровня.
Практическая значимость работы
Усовершенствован диагностический аспект определения вариантов ремоделирования левого желудочка сердца на основании модификации классификации А. Ganau и соавт., заменено отношение ММЛЖ/ППТ на ММЛЖ/рост2,7, позволяющее более часто и на ранних стадиях выявлять развитие концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка сердца.
Для полной оценки клинического состояния пациента с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением, индивидуального контроля результатов лечения разработан специализированный опросник «Клинико-терапевтический аспект качества жизни» (патент на изобретение №2371082 от 16.06.2008), дополняющий общий опросник оценки качества жизни SF-36.
Использование индивидуальной программы и модифицированного алгоритма лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения способствует улучшению клинического статуса пациентов, регрессу процессов ремоделирования левого желудочка сердца, повышению показателей качества жизни и положительным изменениям показателей углеводного обмена и липидного спектра крови.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в работу Негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» г.Астрахань. Используются в учебном процессе кафедры кардиологии ФПО ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация материалов исследований
Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009г, Астрахань, 2010г, Астрахань, 2012), Международной научно-практической конференции "Лекарство и здоровье человека" (Астрахань, 2011г, 2012г), на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2011г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора А.А.Чумакова (Ярославль, 2012), Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности «АСТИНТЕХ-2012» (Астрахань, 2012г), Межрегиональной конференции молодых ученых и инноваторов «ИННО-КАСПИЙ» (Астрахань, 2012г), XXX Международной научной конференции «Современная медицина и фармацевтика: актуальные проблемы и перспективы развития» (Лондон, Великобритания, 2012г), Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012г). Получен грант программы «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота встречаемости нормальной геометрии левого желудочка сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией уменьшается при нарастании степени ожирения с увеличением концентрической гипертрофии левого желудочка сердца более чем в 2 раза.
-
Для правильного точного определения варианта ремоделирования левого желудочка сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением необходимо использовать адаптированную классификацию А. Ganau и соавт., в которой отношение ММЛЖ/ППТ заменено на ММЛЖ/рост2,7.
-
Существующие изменения в осложненном клиническом течении эссенциальной артериальной гипертензии обусловлены нарастанием избыточной массы тела пациентов. Степень ожирения коррелирует с частотой гипертонических кризов.
-
У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения выявлены низкие показатели качества жизни, обусловленные уровнем артериального давления, массой миокарда левого желудочка сердца и степенью ожирения.
-
Комбинация опросников SF-36 и «Клинико-терапевтический аспект качества жизни» имеет высокую диагностическую ценность для оценки эффективности гипотензивной терапии в сочетании с методами по снижению массы тела.
-
При эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения длительная гипотензивная терапия в сочетании со снижением массы тела способствует регрессу гипертрофии левого желудочка сердца и его диастолической дисфункции, с одновременным повышением показателей качества жизни.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение «Способ оценки эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией и ожирением» (№2371082 от 16.06.2008) Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 205 литературных источников, из которых 100 на русском и 105 на иностранных языках. Работа содержит 12 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками, дополнена двумя клиническими примерами.
