Введение к работе
Актуальность проблемы. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения, в том числе у детей и подростков (Аверьянов А.П. и соавт., 2010; Жернакова Ю.В. и соавт., 2011; Kalies H. et al., 2002; Steinbeck K.S., 2004). Ожирение, начавшееся в детстве, в 42-63 % прогрессирует и сохраняется во взрослом состоянии, обусловливая раннее развитие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, дислипидемии, онкологических заболеваний и др., которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности (Дедов И.И., 2006; Jonsson S., Hedblad B., Engstrom G. et al., 2002; Graci S., Izzo G., Savino S. et al., 2004; Cikim A.S., Ozbey N., Orhan Y., 2004; Dumic Miroslav et al., 2004).
Ожирение у подростков сопровождается развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и является предиктором развития в будущем ишемической и гипертонической болезни (Бутрова С.А., 2001; Мазуров В.И., 2003; Von Eyben F.E., Mouritsen E., Holm J. et al., 2003; Herceg-Cavrak Vesna, Batinica Majo, Cvetko Zetjko, 2004; Truesdale K.P., Stevens J., Lewis C.E. et al., 2006).
У взрослых прослеживается связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и атеросклерозом (Шилов А.М. и соавт., 2009; Yilmaz M.B., Biyikoglu S.F., Akin Y. et al., 2003). У подростков с ожирением наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы с относительной гиперсимпатикотонией (Аничков Д.А., Шостак Н.А., Котлярова Л.А. и соавт., 2005).
Уже с детского возраста у больных с ожирением регистрируются различные варианты диастолической дисфункции левого желудочка, а также структурно-функциональные изменения миокарда, свидетельствующие о его ремоделировании. Другой мало изученной в детском и подростковом возрасте остается проблема структурно-функционального состояния сосудов при ожирении (М.В. Козлова, В.В. Бекезин, С.Б. Козлов, 2008, Li Yarui, 2003). В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями, приводящими к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям (Г.Е. Ройтберг, 2007). При ожирении у взрослых и подростков выявлена эндотелиальная дисфункция, которая является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и атеросклероза (Леонтьева И.В., 2010; Reed D., Dwyer K.M., Dwyer J.H. et al., 2003; Freedman D.S., Dietz W.H., Tang R. et al., 2004; Dangardt Frida, Osika Walter, Volkmann Reinhard et.al., 2008). У подростков с абдоминальным ожирением выявлены корреляции эндотелиальной дисфункции и массы миокарда левого желудочка (P.H. Whincup и соавт., 2005). У взрослых с ожирением показано, что снижение массы тела способствует восстановлению нарушенной функции эндотелия (Zhu Luyun, 2006).
Представляет интерес изучение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при конституционально-экзогенном ожирении в возрастном аспекте и возможности коррекции развивающихся изменений в динамике реабилитации.
Цель исследования: изучить возрастные особенности ремоделирования миокарда и сосудов у больных ожирением и оценить их динамику в процессе реабилитационного периода.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность ожирения в возрастном аспекте.
-
Исследовать показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков у взрослых и подростков с ожирением.
-
Изучить состояние эндотелиальной функции у взрослых и подростков с ожирением.
-
Оценить непосредственное и долгосрочное влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции у подростков с КЭО.
Научная новизна работы
Впервые выявлены особенности гемодинамики у больных с ожирением I – II степени и АГ II степени: как у мужчин, так и у женщин ударный индекс достоверно ниже по сравнению с больными с нормальным ИМТ и АГ.
Впервые показано, что как у больных с ожирением I – II степени и АГ II степени, так и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин – концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ встречается значительно чаще: ДДЛЖ у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин – в 65%; ДДПЖ у мужчин – в 88,9%, у женщин – в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 25,5% наблюдений.
Впервые показано, что под влиянием санаторного лечения с использованием немедикаментозных методов у большинства подростков с КЭО через 21 день восстановилась диастолическая дисфункция сердца (диастолическая дисфункция левого желудочка - у 72,7%, а диастолическая дисфункция правого желудочка – у 63,6%) и сохранялась на протяжении последующих 12 месяцев реабилитационного периода.
Впервые определено, что при снижении ИМТ и процента жировой массы тела в период реабилитации у подростков с КЭО происходит восстановление эндотелиальной функции, с наилучшим результатом через 3 месяца после санаторного лечения (у 63,7% подростков) и сохранением его до 12 месяцев наблюдения.
Практическая значимость работы
Внедрение в практическое здравоохранение реабилитационной программы «Школа» позволит снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в последующем у взрослых. Во время реабилитационных мероприятий у подростков с КЭО необходим контроль за артериальным давлением и антропометрией не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ в процессе диспансерного наблюдения. Для систематического контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов и выявленной эндотелиальной дисфункции необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО не реже 1 раза в 3 месяца.
Положения, выносимые на защиту
-
Особенностью изменений центральной гемодинамики у взрослых больных с ожирением и АГ по сравнению с больными АГ и нормальным ИМТ является снижение ударного индекса. У подростков с КЭО по сравнению с группой здоровых подростков чаще наблюдается пониженное артериальное давление за счет снижения индекса периферического сопротивления.
-
У больных с ожирением I – II степени и АГ II степени, как и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин – концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка у взрослых с ожирением и АГ встречается: у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин – в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка встречается чаще у мужчин – в 88,9%, чем у женщин – в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречается в 25,5% наблюдений.
-
У взрослых больных с ожирением и АГ и у больных с нормальным ИМТ и АГ эндотелиальная дисфункция наблюдается одинаково часто (23,1% и 20% соответственно), тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется в 83,7%, что в 4,4 раза чаще по сравнению со здоровыми.
-
У подростков с КЭО через 21 день санаторного лечения диастолическая функция левого желудочка достигает нормальных значений в 72,7% наблюдений, правого желудочка – в 63,6% и продолжает сохраняться через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационного периода.
-
В динамике санаторного лечения число подростков с КЭО и нормальной эндотелиальной функцией возрастает с 16,2% до 63,7% через 3 месяца и продолжает сохраняться до 12 месяцев реабилитационного периода, что свидетельствует о функциональном характере эндотелиальной дисфункции у большинства подростков с КЭО.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии, кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии и кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 21.10.2011г.). Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 3.04.2009г.; Великий Новгород, 1.04.2010г.; Великий Новгород, 30.03.2011г.); клинико-теоретической конференции Новгородской областной детской клинической больницы (Великий Новгород, 20.05.2011г., 20.10.2011г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи в центральном журнале (ВАК РФ).
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии, кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, в работу кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №2, ЦГКБ Великого Новгорода, Новгородской областной детской клинической больницы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 143 листах машинописи, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация содержит 15 таблиц, 25 рисунков. В работе использовано 94 отечественных и 142 иностранных источников литературы.
