Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нарушения углеводного обмена. место ожирения в составе метаболического синдрома, взаимосвязь с показателями углеводного обмена, вклад в повреждение эндотелия сосудов. возможные пути профилактики сахарного диабета (обзор литературы) 11
1.1. Нарушения углеводного и липидного обмена — важнейшие компоненты метаболического синдрома 12
1.2. Современные представления о повреждении эндотелия сосудов у больных ожирением с нарушениями углеводного обмена. Оксидативный стресс, неспецифическое воспаление, маркеры повреждения сосудистой стенки 19
1.3. Школы терапевтического обучения. Роль обучения и контроля метаболических параметров в профилактике сахарного диабета 29
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика групп обследованных 39
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические и лабораторные методы исследования 43
2.2.2. Методы исследования маркеров окислительного стресса и повреждения эндотелия сосудов 44
2.2.3. Метод выявления лиц с нарушениями углеводного обмена путем определения вкусовой чувствительности к глюкозе 46
2.3. Статистическая обработка результатов
Глава 3. Клинико-диагностическое значение теста вкусовой чувствительности при нарушении углеводного обмена 48
Глава 4. Сравнительная характеристика уровней артериального давления, липидного и углеводного обмена у больных ожирением с предиабетом и у пациентов в дебюте сахарного диабета 2 типа 55
4.1. Перекисное окисление липидов у пациентов с нарушениями углеводного обмена 59
4.2. Маркеры повреждения сосудистой стенки (циркулирующие десквамированные эндотелиоциты, С-реактивный белок, микроальбуминурия) 60
Глава 5. Динамика показателей углеводного и липидного обмена, маркеров окислительного стресса и повреждения сосудистой стенки у больных ожирением с предиабетом при Терапевтическом обучении и лечении 65
Заключение и обсуждение полученных результатов 89
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список сокращений 105
Список литературы
- Современные представления о повреждении эндотелия сосудов у больных ожирением с нарушениями углеводного обмена. Оксидативный стресс, неспецифическое воспаление, маркеры повреждения сосудистой стенки
- Методы исследования маркеров окислительного стресса и повреждения эндотелия сосудов
- Статистическая обработка результатов
- Маркеры повреждения сосудистой стенки (циркулирующие десквамированные эндотелиоциты, С-реактивный белок, микроальбуминурия)
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Ожирение - важнейший модифицируемый фактор риска сахарного диабета 2 типа (СД 2). Около 90% больных СД 2 имеют избыточную массу тела или ожирение, о чем свидетельствует нередко использующийся термин «diabesity» (Colagiuri S., 2010). Оба эти заболевания в настоящее время приобрели глобальный характер. Избыточный вес в России имеет более 40% взрослого населения (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2007). Известно, что нарушение секреции инсулина начинается задолго до манифестации СД 2, на стадии предиабета: нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенной гликемии натощак (НГН). Абдоминальный тип ожирения наряду с инсулиноре-зистентностью (ИР) и гиперинсулинизмом является независимым фактором риска развития СД 2 и атеросклероза сосудов (Despres J., 1990; Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2008; Fonseca V. et al., 2011). Частота клинических проявлений атеросклероза артерий у больных ожирением с предиабетом (ОжПД) значительно выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена (НУО) (Pratley R., Matfin G., 2007; Ger-stein H. C. Islam S., Anand S. et al., 2010). К сожалению, лечению ожирения и профилактике СД 2 в настоящее время не уделяется должного внимания. Распространенность предиабета в разных областях России среди лиц трудоспособного населения достигает 10% (Дедов И. И. и др., 2009). Согласно литературным данным, у больных ожирением ПД выявляется в два раза чаще, чем СД 2 (Сафроненко В. А. и др., 2008). Длительное наблюдение за людьми с избыточной массой тела и ПД (исследование DREAM, 2006) показало, что спонтанное выздоровление их происходит крайне редко. Такая ситуация диктует необходимость раннего вмешательства, направленного на эффективную профилактику развития СД 2 у этого контингента.
Несколько крупных научных исследований, проведенных в США и Европе с участием лиц с доклиническими НУО (FDPS 2001, DPP 2002), показали положительную роль диеты и физических нагрузок в профилактике СД 2. Изменение образа жизни в некоторых проектах по предупреждению СД 2 дополняли применением лекарственных препаратов, относящихся к группе бигуанидов, ингибиторов а-глико-зидаз (STOP - NIDDM, 2003; АПРЕЛЬ, 2004) и даже инсулинов пролонгированного действия (ORIGIN, 2012). Комплаентность лечению
лиц с доклиническими НУО крайне низкая. Перспективным подходом является их терапевтическое обучение (Lacroix М. et al., 2000). Школы для обучения больных сахарным диабетом давно функционируют (Шестакова М. В. и др., 2007), однако пациенты с предиабетом практически остаются вне поля зрения врачей. На сегодняшний день обучение лиц группы высокого риска развития СД 2 профилактике заболевания одновременно с коррекцией имеющихся у них метаболических нарушений является актуальной проблемой.
Цель научного исследования — выявить особенности углеводного, липидного обмена, артериального давления, уровня маркеров повреждения сосудов у больных ожирением с предиабетом и разработать комплексную программу их оздоровления, включающую терапевтическое обучение и коррекцию метаболических нарушений, для повышения эффективности профилактики сахарного диабета 2 типа.
Задачи научного исследования
-
Обосновать диагностическую значимость и показания к применению способа определения вкусовой чувствительности к глюкозе для выявления лиц с нарушениями углеводного обмена.
-
Выделить особенности нарушений липидного, углеводного обмена, артериального давления, маркеров повреждения сосудистой стенки у больных ожирением с предиабетом по сравнению с таковыми в дебюте сахарного диабета 2 типа.
-
Разработать программу терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом с учетом выявленных метаболических нарушений, уровня их информированности о факторах риска развития сахарного диабета, целевых параметрах гомеостаза организма, комплаентности назначениям врача.
-
Оценить отдаленную эффективность применения программы терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом с учетом оценки динамики информированности пациентов о факторах риска развития сахарного диабета, показателей углеводного, липидного обмена, маркеров повреждения сосудистой стенки в течение 1 года наблюдения и заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в группах вмешательства и сравнения.
-
Обосновать использование для своевременного контроля лечения ожирения определение динамики содержания жировой ткани в общей массе тела.
Научная новизна исследования
Доказана сопоставимость способа определения вкусовой чувствительности к глюкозе с традиционными методами диагностики нарушений углеводного обмена.
Доказана однонаправленность метаболических изменений у лиц с предиабетом и у больных сахарным диабетом и выделены количественные различия показателей абдоминального ожирения, артериального давления, постпрандиальной гипергликемии, липидного профиля, инсулинорезистентности, окислительного стресса, вкусовой чувствительности к глюкозе.
Разработана оригинальная структурированная программа терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом для достижения метаболического контроля и профилактики сахарного диабета 2 типа.
Показана эффективность применения программы терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом на основании положительной динамики их информированности о факторах риска развития сахарного диабета 2 типа и показателей углеводного, липидного обмена и маркеров повреждения сосудистой стенки в течение 12 месяцев наблюдения в группах вмешательства и сравнения.
Практическая значимость
Предложено использовать неинвазивный метод определения вкусовой чувствительности к глюкозе у больных ожирением для выявления ранних нарушений углеводного обмена с учетом его высокой чувствительности и специфичности.
Выявлены наиболее информативные показатели у больных ожирением с предиабетом для дифференцированного подхода к назначению профилактических мероприятий.
Предложено определение динамики содержания жировой ткани в общей массе тела для своевременного контроля лечения ожирения.
Предложена программа терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом, включающая информацию о факторах риска развития сахарного диабета 2 типа, о целевых параметрах гомео-стаза организма с одновременным проведением коррекции метаболических нарушений на основании выявленных мишеней терапевтического воздействия.
Показана эффективность применения программы терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом на основании по-
ложительной динамики их информированности о факторах риска развития сахарного диабета 2 типа и показателей углеводного, липидного обмена и маркеров повреждения сосудистой стенки в течение 12 месяцев наблюдения в группах вмешательства и сравнения.
Положения, выносимые на защиту
Уровень вкусовой чувствительности к глюкозе у больных ожирением с предиабетом связан с показателем инсулинорезистентности и степенью висцерального ожирения, отражает метаболические изменения в организме и может быть использован для выявления нарушений углеводного обмена при профилактических осмотрах населения.
Нарушения липидного обмена, артериального давления, повреждения эндотелия сосудистой стенки у больных ожирением с предиабетом сопоставимы с таковыми у больных с клинической манифестацией сахарного диабета 2 типа.
Терапевтическое обучение повышает эффективность комплексного медикаментозного лечения больных ожирением с предиабетом: позволяет добиться положительной динамики показателей углеводного и липидного обмена, снизить уровень маркеров повреждения сосудов по отношению к соответствующим данным пациентов из группы сравнения, что может рассматриваться в качестве первичной профилактики сахарного диабета 2 типа.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования (программа лечения и обучения в «Классе профилактики сахарного диабета», алгоритм коррекции метаболических нарушений) внедрены в работе МБУЗ ГБ № 4 г. Владимира, учебно-педагогический процесс кафедры поликлинической терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Оформлено свидетельство на рационализаторское предложение «Способ контроля ожирения у лиц с метаболическим синдромом» № 2506 от 05.03.2012.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности». (Иваново - Москва, 2008), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008), в рамках Всероссийского эндокринологического
конгресса (Москва, 2009), на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009-2012), на конференции, посвященной 150-летию Ивановской областной клинической больницы (Иваново, 2011), итоговой Всероссийской научной конференции с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2012), на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012)
Материалы диссертации полностью изложены в 12 опубликованных научных работах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Современные представления о повреждении эндотелия сосудов у больных ожирением с нарушениями углеводного обмена. Оксидативный стресс, неспецифическое воспаление, маркеры повреждения сосудистой стенки
НТГ у европейцев часто сочетается с ожирением, артериальной гипертонией (АГ), дислипопротеидемией, что подтверждено результатами многих исследований [18, 20, 25, 38, 60]. Эта связь патогенетически обусловлена. В 1967 г. P. Avogaro заметил достаточно частое сочетание СД 2 с гиперлипи-демией и с умеренной степенью ожирения. Он был первым, кто предположил, что это целостная патология — метаболический синдром (МС) [40, 41]. J. Kaplan (1989), заметивший частое сочетание гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, НТГ, АГ, обозначил это состояние как «синдром инсулинорезистентности», или «смертельный квартет».
G. Reaven (1988) описал «синдром X», или МС, в состав которого включил ИР, повышение уровней инсулинемии и холестерина липопроте-идов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижение уровня холестерина липопро-теидов высокой плотности (ХС ЛПВП), НУО и АГ [16, 18, 41, 182, 253]. Он же определил огромное значение нарушений, составляющих МС, в возникновении и прогрессировании ИБС. G. Reaven пытался определить причину взаимосвязи этих изменений, предположив, что патогенетической основой МС является ИР, которая компенсируется разной степенью гиперинсулинемии [1, 40, 100, 142, 143]. Изучением проблемы МС занимались и другие исследователи, определившие огромную роль его компонентов в развитии СД 2 и ССЗ [41, 49, 50, 77, 86, 205, 206].
В литературе можно встретить большое количество определений совокупности метаболических изменений, объединенных ИР, сопровождающейся компенсаторным повышением уровня инсулинемии: «метаболический три-синдром», «полиметаболический синдром», «синдром изобилия», «метаболический синдром», «синдром X», «смертельный, квартет», «гормональный метаболический синдром», «синдром инсулинорезистентности». Позже были зарегистрированы термины: «смертельный секстет», «метаболический сосудистый синдром» [7, 28, 39, 41, 55, 149]. На сегодняшний день многие ученые предпочитают предложенный G. Reaven термин «метаболический синдром», основной причиной которого считается ИР, определяющая развитие АГ и сердечно-сосудистых осложнений [38, 40, 55, 60, 102]. Проблемой практического здравоохранения является то, что пациенты с МС, в зависимости от доминирующего в данный момент компонента, могут обратиться за помощью к врачам различных специальностей: эндокринологам, терапевтам, кардиологам. Их беспокоит АГ, ожирение или ишемическая болезнь сердца. При этом отсутствует необходимое единство в подходах к лечению этой категории лиц, учитывающее патогенетическое единство имеющихся заболеваний у одного пациента [28, 29, 30, 39, 183, 229, 230, 279]. Каждый пятый взрослый человек в популяции — больной с МС, и доля этих пациентов стремительно увеличивается [47, 101]. Клиническое значение выделения МС трудно переоценить, поскольку при адекватной медикаментозной терапии в сочетании с диетой, увеличением физических нагрузок можно уменьшить степень проявления его компонентов, одновременно снижая риск развития и прогрессиро-вания ССЗ и СД 2 [19, 20, 46, 52]. Многие установленные ФР развития ССЗ относятся к компонентам МС [18, 44, 271, 272]. В настоящее время во всех доступных широкому кругу критериях диагностики МС обязательными компонентами являются АГ, дислипидемия, НУО, наличие абдоминального ожирения [20, 30, 31, 38, 41, 42, 47]. Главной задачей, которая ставится практическим здравоохранением в определении МС и коррекции его компонентов, является уменьшение количества ССЗ, что в конечном итоге должно способствовать увеличению продолжительности жизни населения.
Критерии диагностики МС предлагались разными авторами и медицинскими организациями. Как правило, их различие состояло в определении ведущего критерия. Один из вариантов был предложен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1999 году (табл. 1) [7, 84].
Многие другие ведущие медицинские организации продолжают предлагать свои критерии МС. IDF в 2005 году предложила критерии диагностики [7], которые в настоящее время широко применяются в клинической практике (табл. 2).
Методы исследования маркеров окислительного стресса и повреждения эндотелия сосудов
Об уровне окислительного стресса у больных ОжПД, СД 2 и у лиц контрольной группы судили по содержанию МДА— одного из конечных про 45 дуктов ПОЛ в крови. Наличие МДА определяли спектрофотометрическим методом по R. Yagi (1968) с дополнениями Н. Omhawa, N. Chishi (1979)) при поглощении 532 нм.
Для выявления поврежденного эндотелия сосудов определяли содержание ЦДЭ способом J. Hladovec (1978). Кровь, полученная из вены утром натощак, в количестве 5 мл наливали в пробирку и добавляли 3,8%-ный раствор цитрата натрия в соотношении 9:1. Массу тромбоцитов отбирали после центрифугирования со скоростью 1000 об./мин в течение 10 мин. К 1 мл су-пернатанта добавляли раствор АДФ в количестве 0,4 мл. Полученную смесь центрифугировали (1000 об./мин), тромбоциты отделяли путем перемешивания в течение 15 минут. Плазму отделяли от тромбоцитарной взвеси и центрифугировали со скоростью 1000 об ./мин 20 минут. Образовавшаяся над осадком жидкость отсасывалась, а осадок смешивали с 0,1 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия и тщательно отделяли пастеровской пипеткой от поверхности стенок и дна пробирки. Клетки эндотелия подсчитывали под микроскопом в камере сетки Горяева.
Уровень альбумина в моче определяли иммунотурбидиметрическим методом в утренней порции мочи. Критерием наличия МАУ является уровень более 25,0 мг/моль при условии обнаружении в двух из трех последовательно взятых анализов мочи.
Содержание СРБ — показатель риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с НУО — исследовалось иммунотурбидиметрическим методом в сыворотке крови, взятой утром натощак. Повышенный уровень СРБ свидетельствует о риске развития атеросклероза и может быть показателем дестабилизации атеросклеротической бляшки. Нами использованы критерии, предложенные Американской ассоциацией сердца: СРБ 1 мг/л — показатель низкого риска сосудистых катастроф, СРБ 1 мг/л, но 3 мг/л — среднего, выше 3 мг/л — высокого. Определяли содержание ИРИ в крови и уровнь гликемии натощак. Вычисляли показатель ИР НОМА по формуле: глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) НОМА = инсулин плазмы натощак (мкЕД/мл) х — 22
Для скрининга лиц с НУО во время проведения профилактических осмотров населения путем оценки адекватности вкусового восприятия глюкозы был применен «Способ диагностики доклинической формы нарушения углеводного обмена» (Пат. 2140204 С 1 6А 61 В 10/00. 11.08.99).
Суть способа заключалась в определении изменения уровня вкусовой чувствительности к глюкозе при помощи ее растворов в различных концентрациях. Ими ополаскивали ротовую полость обследуемых в порядке возрастания концентрации вкусового раздражителя и выявляли АПВЧ Г. Нервные окончания, отвечающие за определение вкуса, могут неполноценно выполнять свою функцию при некоторых неврологических нарушениях. Для исключения нарушения общего вкусового восприятия проводилось дополнительное тестирование раствором лимонной кислоты. Ощущение сладкого вкуса находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови обследуемого. АПВЧ Г повышается у пациентов с НУО. Для определения изменения уровня чувствительности вкуса к глюкозе, обследуемые последовательно ополаскивали полость рта растворами дистиллированной воды, лимонной кислоты и глюкозы в возрастающих концентрациях. Исследование проводится натощак, перед его проведением запрещено курение. Растворы глюкозы и лимонной кислоты получали при их смешивании с дистиллированной водой. В зависимости от необходимой концентрации раствора использовался разный вес глюкозы и лимонной кислоты. Первичная концентрация глюкозы составила 0,92%, последующие увеличивались с шагом 0,92. В ротовой полости растворы находились в течение 30 секунд. Проба с каждой последующей концентрацией проводилась через 3 минуты. После применения каждой концентрации раствора проводилось полоскание полости рта дистиллированной водой до ощущения отсутствия вкуса. При помощи использованной методики мы смогли определить уровни АПВЧ Г у обследованных.
Результаты проведенных исследований оценивались посредством методов статистики использующихся для медицинских и биологических работ с применением прикладных программ «Statistica v. 6 for Widows» («StatSoft Inc», USA, 2002). Вид распределения оценивали при построении гистограммы распределения признаков. При параметрическом распределении высчитывали среднее арифметическое (М) и его стандартную ошибку (ш), результаты зарегистрированы в виде М ± m (t-критерий Стьюдента). В остальных случаях применялись непараметрические методы: рассчитывались медиана (Me) и интерквартильный размах (ИР, 25—75процентили). С целью оценки различий между группами использовались параметрический t-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Вилкоксона, Манна — Уитни; для относительных величин применяли критерий Фишера. При расчете силы корреляции (г) — критерии Спирмена и Кендалла. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р 0,05.
Статистическая обработка результатов
Результаты исследования АД, липидного, углеводного обмена, АПВЧ Г (табл. 12) свидетельствуют о том, что АД у пациентов в дебюте СД 2 соответствует АГ 2 степени, а у больных ОжПД — АГ 1—2 степени. Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают, что АГ в популяции лиц с НУО регистрируется значительно чаще, чем в общей популяции [13, 32, 53,69,79,93,124,157].
Доля жировой ткани в массе тела у лиц с впервые выявленным СД 2 достоверно ниже, чем у больных ОжПД (р 0,05), хотя при этом средние ИМТ в этих группах существенно не различаются. Повышенные ИМТ и содержание жировой ткани являются важными составляющими метаболических нарушений. У больных ОжПД это способствует прогрессированию ИР и приближают дебют СД 2.
Уровень общего ХС достоверно отличался от аналогичного показателя контрольной группы лишь в дебюте СД 2, а у больных ОжПД достоверных отличий не выявлено. Более информативным показателем, отражающим состояние липидного обмена, оказался уровень ХС ЛПНП, отличия его от аналогичного показателя контрольной группы зарегистрированы в обеих основных группах (р 0,05), однако непосредственно между группами лиц с ОжПД и больными с клинической манифестацией СД 2 таких различий нет.
У пациентов ОжПД и у больных СД 2 типа статистически достоверны различия таких показателей, отражающих состояние углеводного обмена, как содержание HbAlc и уровень постпрандиальной гликемии (р 0,05). Уровень гликемии натощак, использовавшийся при профилактическом осмотре для диагностики СД 2, не дал возможности своевременно распознать ПД у тех обследуемых, у которых НТГ не сочеталось с НГН (около 80% лиц с ПД).
Таким образом, различия изменений показателей АД, углеводного и липидного обмена между группами больных ОжПД и пациентов в дебюте СД немногочисленны и однонаправленны: они, скорее всего, отражают последовательные стадии развития СД 2.
Проведен корреляционный анализ между вышеперечисленными показателями, характеризующими метаболические нарушения в исследуемых группах. Показано наличие взаимосвязи между показателями АД, углеводного и липидного обмена, что указывает на рост атерогенных свойств у лиц с НУО и при возрастании уровня АД.
У больных ОжПД обнаружены следующие корреляционные связи: между уровнем ХС ЛПНП и постпрандиальной гликемии (г = 0,38; р 0,05), ДАД и уровнем HbAlc (г = 0,36; р 0,05), уровнем ХС ЛПВП и гликемии натощак (г = -0,39; р 0,05).(табл. 12).
У больных в дебюте СД 2 отмечены тесные корреляционные связи между: САД и уровнем HbAlc (г = 0,42; р 0,05), уровнями ХС ЛПНП и постпрандиальной гликемии (г = 0,48; р 0,05), уровнями ХС ЛПВП и глюкозы натощак (г = -0,41; р 0,05), уровнем ТГ и гликемией натощак (г = 0,39; р 0,05).
При изучении корреляционных соотношений вкусовой чувствительности к глюкозе и показателей, характеризующих углеводный и жировой обмен у обследованных с ОжПД и у пациентов с СД 2, обнаружены тесные связи показателя вкусовой чувствительности с уровнем HbAlc (г = 0,37), содержанием жировой ткани в общей массе тела (г = 0,41) и критерием НОМА (г = 0,45). Изменение тех факторов, с которыми выявлены корреляционные взаимосвязи вкусовой чувствительности к глюкозе, происходит в организме постепенно и отражает наличие длительно существующих метаболических нарушений. Таблица 12 Показатели артериального давления, углеводного и липидного обмена у больных ожирением с предиабетом и сахарным диабетом 2 типа (М ± т)
Показатель Группа контроля (п = 30) Больные ожирениемс предиабетом(п = 80) Больные СД 2 типа (п = 60)
САД, мм рт. ст. 120,28 ± 4,89 156,18 ±6,81 161,98 ±4,19 ДАД, мм рт. ст. 79,77 ± 2,67 91,42 ±1,63 95,77 ± 2,08 ИМТ, кг/м2 23,15 ± 1,69 37,81 ±1,19 33,82 ±1,89 Содержание жировой ткани в общей массе тела, % 21,75 ± 0,87 41,48 ±1,19 30,66 ± 0,69 Общий холестерин, ммоль/л 4,08 ± 0,79 5,35 ±0,51 6,79 ±1,23 Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,61 ± 0,41 4, 09 ± 0,59 4, 96 ±0,81 Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,91 ±0,24 1,13 ±0,50 0,81 ±0,44 Триглицериды, ммоль/л 1,08 ±0,17 2,39 ±0,37 2, 75 ± 0,29 HbAlc, % 4,18 ±0,33 6,51 ±0,25 8,97 ± 0,55 Гликемия натощак, ммоль/л 4,10 ±0,36 5,70 ± 0,60 7,81 ±0,68 Гликемия после еды, ммоль/л 5,99 ± 0,79 9,68 ±1,28 13,11 ±0,89 АПВЧГ, % раствора глюкозы 0,92 ±0,17 2,54 ±1,06 4,16 ±0,73 Примечание. Статистическая значимость различий: — с показателями контроля, р 0,05; — показателей больных ожирением с предиабетом и больных СД 2, р 0,05. Результаты наших исследований подтверждают давно сформировавшееся мнение о том, что уровень гликемии является важным показателем, влияющим на формирование пищевого поведения [26]. Вполне допустимо, что изменение уровня АПВЧ Г влияет на накопление жировой ткани и развитие ожирения.
Следовательно, показатели нарушения метаболизма у больных ОжПД и с СД 2 тесно взаимосвязаны. У лиц с ПД отмечаются изменения, что и при СД 2, однако корреляции исследуемых показателей при ПД имеют меньшую выраженность, чем при СД 2. Снижение вкусовой чувствительности к глюкозе имеет место как в группе лиц с риском развития СД 2 (больные ОжПД), так и у пациентов с СД 2; оно отражает метаболические нарушения в организме и может служить маркером НУО на этапе скрининга.
У больных ОжПД нами также выявлены корреляционные связи между ИМТ и уровнем ХС ЛПВП (г = -0,49; р 0,05), постпрандиальной гликемии и содержанием жира в организме (г = 0,41; р 0,05). Повышение ИМТ и содержание жировой ткани, возможно, влияют на сосудистые изменения у больных ОжПД.
Наряду с показателями АД, липидного и углеводного обмена, ФР повреждения эндотелия сосудов, определенными European Diabetes Policy Group (1999), в последнее время в литературе упоминаются и другие причины этих процессов. Важнейшим фактором, влияющим на развитие ЭД при СД 2, является окислительный стресс, который формируется при дисбалансе АОЗ и повышением свободнорадикальных изменений [14, 32, 34, 66, 71, 83, 94, 171]. Изменения развития окислительного стресса хорошо изучены у лиц имеющих СД 2 [104, 114, 160, 168, 198]. А об окислительном стрессе у больных ОжПД и в дебюте СД 2 литературные данные крайне ограничены.
Маркеры повреждения сосудистой стенки (циркулирующие десквамированные эндотелиоциты, С-реактивный белок, микроальбуминурия)
Анкетирование больных ОжПД было проведено для определения уровня их осведомленности о нормальных физиологических параметрах организма, о модифицируемых и немодифицируемых факторах риска, способствующих развитию СД 2, о его осложнениях, о необходимости придерживаться здорового образа жизни для профилактики развития заболевания.
Обследованные нами лица с ОжПД (80 человек), средний возраст которых составил 52,3 ± 7,2 года, имели очень низкий исходный уровень знаний по вопросам, касающимся как основных физиологических параметров здорового человека, так и своих, индивидуальных. Исходно абсолютное большинство пациентов не смогло ответить на вопрос, что означает термин «предиа-бет» и в чем опасность этого состояния. Лишь 22% анкетируемых указало нормальный уровень гликемии и свой уровень сахара в крови натощак, а правильный ответ на вопрос о должном содержании холестерина в крови здорового человека дало 27,6% больных ОжПД. Знали свое АД и его целевые значения 38,9% обследованных, а представление об ИМТ имел только каждый четвертый.
Как выяснилось, подавляющее большинство пациентов (82%) не измеряет регулярно свой вес и АД. Предпринимая попытки снижения массы тела, 63%) больных ОжПД не контролировали калорийность питания и не имели представления о том, как это сделать. Многие пациенты знали о том, что у них отягощена наследственность по СД 2 (71% ), ожирению (86%) и у их ближайших кровных родственников имели место сосудистые катастрофы (инсульты и инфаркты миокарда) в молодом и зрелом возрасте (69%), но лишь 11%о предполагали, что эти состояния могут быть связаны между собой общими патогенетическими механизмами.
При выяснении анамнеза жизни больных ОжПД оказалось, что 42 из них были очевидцами катастрофических последствий сосудистых осложнений СД 2 у своих близких кровных родственников (потеря зрения, ампутации конечностей при синдроме диабетической стопы и др.), что явилось определяющим моментом мотивации к обучению и лечению. 75% опрошенных обеспокоено тем, что находится в группе высокого риска развития у них СД 2. Эти больные ОжПД выразили готовность вести здоровый образ жизни, посещать занятия по профилактике СД 2 и следовать назначенному врачом лечению.
Первоначально предложение пройти обучение и лечение приняли все обследованные с выявленным доклиническим НУО. Однако ТО с коррекцией метаболических нарушений прошли 60 из 80 пациентов. 20 лиц с ОжПД, которые по разным причинам не смогли участвовать в этом проекте, составили контрольную подгруппу.
Обучались в классе профилактики сахарного диабета 60 больных ОжПД, они получали теоретические знания и осваивали практические навыки по контролю за выявленными у них метаболическими нарушениями: измерение АД, определение уровня гликемии, подсчет калорийности питания; они придерживались гипокалорийной диеты. С учетом степени тяжести их физических нагрузок на работе суточный дефицит рациона составил 300—600 ккал при условии ограничения потребления животных жиров, полного исключения из питания рафинированных углеводов и назначения в необходимых случаях некалоригенного сахарозаменителя. Слушателей «класса профилактики» обучили узнавать содержание жира в пищевых продуктах по этикеткам, подсчитывать калорийность питания и сообщили другие сведения, необходимые для самостоятельного контроля за своим рационом. Им следовало отказаться от табакокурения. Выполнение физических нагрузок включало наличие пеших прогулок не менее 3 км ежедневно.
До посещения класса профилактики сахарного диабета 54 пациента вообще не получали никакой гипотензивной терапии, 5 человек при ухудшении самочувствия нерегулярно использовали коринфар и лишь 1 больной постоянно принимал амлодипин. Для достижения целевого АД 59 пациентам был назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — эналаприл (берлиприл) в дозе от 10 до 20 мг в сутки. Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют, что применение ИАПФ кроме гипотензивного эффекта способствует снижению ИР, замедляет процессы апоптоза Р-клеток, повышает синтез оксида азота, улучшает состояние эндотелия сосудов.
Для снижения ИР и нормализации уровня гликемии пациенты принимали бигуанид метформин (сиофор) по 1500 мг в сутки. Препарат подавляет глюконеогенез, улучшает липидный профиль, обладает анорексигенным действием, повышает утилизацию глюкозы периферическими тканями [8, 12, 22, 149], для коррекции дислипидемии использовали статины — аторвастатин (аторис) от 20 до 40 мг в сутки [4]. В качестве антиоксидантов назначены: препарат а-липоевой кислоты (берлитион) в суточной дозе 300 ME, а-токо-ферол — 300 мг в сутки, аскорбиновая кислота — 100 мг в сутки.
В течение трех месяцев лица из группы вмешательства ежедневно измеряли уровень АД. Еженедельно проводился самоконтроль уровня гликемии натощак и через 2 часа после основного приема пищи, 2 раза в неделю взвешивались и регистрировали массу тела, 1 раз в месяц консультировались врачом. Слушатели класса ежедневно учитывали количество потребленных жиров, взвешивали порции еды, выполняли физические упражнения. Обобщенная характеристика исходных данных исследуемых показателей у больных ОжПД, прошедших обучение и лечение (п = 60), и лиц без вмешательства (контрольная подгруппа) (п = 20) представлена в таблице 16.
У больных ОжПД наряду с повышением АД и ожирением 2—3 степени выявлены: состояние окислительного стресса, достаточно выраженная ИР (критерий НОМА), повышенное содержание маркеров повреждения сосудистой стенки — ЦДЭ в крови, МАУ и показателя неспецифического воспаления — СРБ.
