Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1. Проблема коморбидности 10
1.1 Дефиниции коморбидности 11
1.2 Методы оценки коморбидной отягощенности 13
2. Коморбидность у больных хирургического профиля 19
2.1 Хирургическая патология в многопрофильном стационаре 20
2.2 Ведение хирургических больных с терапевтической патологией 22
2.3 Послеоперационные осложнения коморбидности 24
3. Стратификация риска осложнений послеоперационного периода 25
3.1 Инфекционные осложнения 26
3.2 Гемодинамические осложнения 29
3.3 Тромботические осложнения 35
3.4 Геморрагические осложнения 40
4. Профилактика осложнений у коморбидных больных в хирургии 42
4.1 Принципы профилактики осложнений в хирургии 42
4.2 Применение корректоров метаболизма 49
Глава II. Материалы и методы исследования 55
Глава III. Результаты собственных исследований 65
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Литература 100
Список работ, опубликованных по теме диссертации 115
- Методы оценки коморбидной отягощенности
- Принципы профилактики осложнений в хирургии
- Результаты собственных исследований
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность
Демографические сдвиги в сторону увеличения числа лиц пожилого возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля (Б.С. Брискин, А.А. Подколзин, 2006). Вместе с тем существенно возросло и количество хирургических больных с так называемыми коморбидными состояниями - сочетанием двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (М. Akker, 1996). Так, по данным А.Л. Вёрткина и Е.А. Петрик (2011) в результате анализа 3500 аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показаниям, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65 лет. Нозологии, составляющие коморбидность включают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе артериальную гипертонию (АГ) и различные формы ИБС, соответственно, в 80% и 79% наблюдений, болезни мочевой и дыхательной систем, соответственно, в 78% и 73%, сосудистые заболевания головного мозга и болезни печени и поджелудочной железы, соответственно, в 69% и 49%.
Коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений (N. Oldridge, 2004; В. Keller, 1994, О.В. Зайратьянц, 2008), важнейшими из которых являются пневмония, сердечная недостаточность (СН), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
В отделениях хирургического профиля на долю коморбидности приходится более 50% случаев (О.В.Зайратьянц, 2008; А.Л. Вёрткин, 2008). Это прямо или косвенно снижает общую эффективность работы хирургического стационара, поскольку увеличивает среднюю длительность госпитализации, число осложнений после хирургических вмешательств, приводит к уменьшению оперативной активности, росту общих затрат на лечение и препятствует проведению реабилитации (Н. Lakka et al., 2002; J. Zhang, 2003; Mc Carthy ML, 1995; А. Ejaz, 2004).
Единственным неустранимым предиктором частоты коморбидной отягощенности является возраст больных, в других случаях негативное влияние коморбидности на исход заболевания и прогноз жизни пациента хирургического профиля реализуется под влиянием субъективных и, в большинстве своем, – устранимых причин. К их числу относится несоблюдение алгоритма и/или стандартов по оказанию медицинской помощи у этой категории больных. Так, например, ТЭЛА развивается в 75-82% случаев у госпитализированных пациентов с коморбидной отягощенностью (В.С. Савельев, 2000; А. М. Шилов, 2004).
Учитывая высокую актуальность проблемы, в 2011 году Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) разработаны национальные рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств, целью которых является привлечь внимание терапевтов и кардиологов к данной проблеме (ВНОК, 2011).
Итак, вопросы раннего выявления коморбидной отягощенности и индивидуализации пред – и послеоперационного консервативного лечения представляет собой комплексную задачу, решение которой лежит в содружественной работе хирурга и терапевта с использованием алгоритма ведения пациентов хирургического профиля в стационаре СМП. Этому и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Определить клиническую эффективность алгоритма ведения пациентов хирургического профиля с отягощенным коморбидным терапевтическим фоном в стационаре скорой медицинской помощи.
Задачи исследования
Изучить по данным аутопсий распространенность и структуру коморбидных терапевтических заболеваний у пациентов хирургического профиля.
Разработать алгоритм ведения и периоперационного лечения коморбидных терапевтических заболеваний у пациентов хирургических отделений.
Оценить клиническую эффективность и влияние на прогноз хирургического заболевания алгоритма ведения пациентов с коморбидной отягощенностью.
Научная новизна
Высокая распространенность коморбидной патологии (более 70%) влияет на своевременность постановки диагноза и обусловливает развитие осложнений, что приводит к расхождению клинического и патологоанатомического диагноза у каждого десятого умершего пациента в хирургическом отделении.
В структуре коморбидности лидирует сердечно-сосудистая патология (более 80%). Кроме того распространены болезни мочевыделительной (37,6%) и дыхательной системы (23%).
Показано, что ранняя формализованная оценка коморбидной патологии у пациентов позволяет прогнозировать и своевременно проводить профилактику осложнений в послеоперационном периоде.
Разработан и внедрен алгоритм ведения терапевтом хирургических пациентов и доказана его эффективность в хирургическом стационаре за счет уменьшения непрофильных госпитализаций, осложнений в послеоперационном периоде и длительности пребывания пациентов в хирургических отделениях.
Показано, что добавление метаболических препаратов является эффективным в комплексной терапии коморбидных состояний у хирургических пациентов. Корректоры метаболизма позволяют сохранить гемодинамическую стабильность пациентов в условиях оперативного стресса, а также уменьшить длительность госпитализации.
Практическая значимость
Показано, что с увеличением возраста повышается частота коморбидной патологии. При совокупности 5 и более нозологий возраст больных был максимальным и составил 79,9±11,2 лет.
Непосредственными причинами смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, у трети - сердечная недостаточность и в 10,3% - ТЭЛА. Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике в хирургической клинике. Так, показанную антиагрегантную терапию применяли только в 15%, антигипертензивную – в половине наблюдений, антибиотики назначали в 65%, а профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ингибиторами протонной помпы вообще в единичных случаях.
Показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины больных, в остальных случаях коморбидная патология была противопоказанием для хирургического лечения, и больные велись консервативно.
Разработан и внедрен в практику работы хирургического отделения стационара СМП терапевтический алгоритм, основанный на клинических рекомендациях и включающий раннюю диагностику коморбидных заболеваний, оценку их влияния на операционный риск и рекомендации по лечению и мониторингу соматической патологии у хирургических пациентов.
Используя предложенный алгоритм, удалось значительно сократить длительность госпитализации и уменьшить количество послеоперационных осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм мерцательной аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ и ЖКК.
При добавлении корректоров метаболизма к комплексной терапии пациентов с хирургической патологией с отягощенным коморбидным фоном уменьшается длительность предоперационной подготовки, послеоперационного периода, за счет чего сокращается время пребывания больных в хирургическом стационаре.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование, включая сбор анамнеза, клиническое обследование и динамическое наблюдение, анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных с заполнением специально разработанных для данного исследования клинических карт.
Диссертант самостоятельно проанализировала аутопсийный материал, разработала дизайн исследования, диагностический и лечебный алгоритм, обобщила полученный материал, провела статистическую обработку и сформулировала научные выводы.
Основные положения, выносимые на защиту:
У пациентов, поступающих в хирургическую клинику, распространена терапевтическая коморбидная патология, которая утяжеляет течение хирургического заболевания и его прогноз.
Внедрение алгоритма ведения терапевтом пациентов в отделении общей хирургии позволяет прогнозировать и оптимизировать профилактику возможных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить прогноз и качество жизни пациента.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности врачей хирургических отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и слушателей ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXIV научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011), на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь-2011» (Москва, 2011) и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ 9.06.2011, протокол № 32.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 56 отечественных и 103 зарубежных источников. Диссертация содержит 19 таблиц и 13 рисунков.
Методы оценки коморбидной отягощенности
В настоящее время нет единой шкалы или индекса для оценки коморбидной отягощенности больного. Сегодня существует более десяти методов измерения коморбидности [97].
Первым способом оценки коморбидности была система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанная в 1968 году. Система CIRS, предложенная B.S. Linn, стала настоящим открытием, так как дала возможность практикующим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса пациента [116].
Однако данная система не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста. В связи с этим, спустя 23 года, система CIRS была пересмотрена M.D. Miller. Эта разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [124, 125]. Кумулятивная шкала рейтинга заболеваний CIRS включает оценку наличия патологии всех систем организма, но без использования конкретной нозологической единицы [116, 117].
Правильное пользование системой CIRS подразумевает суммарную оценку состояния каждой из систем органов. «О» баллов соответствует отсутствию заболеваний в этой системе органов или имеется патология, которая не мешает нормальной жизнедеятельности, не влияет на прогноз и не требует лечения. «1» - это лёгкие отклонения от нормы или перенесенные в прошлом заболевания. «2» балла соответствуют заболеванию, при котором необходимо назначение медикаментозной терапии, «3» балла - заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» - заболеванию, угрожающему жизни (острый инфаркт миокарда (ОИМ), инфаркт головного мозга, ЖКК, ТЭ-ЛА) и требующее проведения неотложной терапии.
Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению её авторов, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных (табл.1).
Несколько позже, в 1974 году, был предложен индекс Kaplan-Fainstein, созданный на основе изучения влияния сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа [106, 107]. Этот индекс был целенаправленно разработан для использования в исследованиях по изучению сахарного диабета. При подсчете индекса Kaplan-Fainstein все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на лёгкие, средние и тяжёлые. «О» баллов - отсутствие болезни, «1» - лёгкое течение заболевания, «2» - заболевание средней тяжести, «3» - тяжелая болезнь. Данный индекс даёт суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS, оценку состояния каждой из систем органов (табл. 2). Индекс Kaplan-Fainstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36.
Индекс Kaplan-Fainstein имеет свои недостатки: чрезмерная обобщенность нозологии; отсутствие в перечне оцениваемых заболеваний большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода; отсутствие учета возраста и пола, что имеет принципиальное значение для многих заболеваний. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan-Fainstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.
Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространен и удобен индекс Charlson, который был предложен в 1987 году профессором М.Е. Charlson для оценки отдаленного прогноза больных с длительными сроками наблюдения (табл. 3). Этот индекс оценки коморбидности представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. Суммарная оценка складывается из баллов, соответствующих коморбидным заболеваниям, а также добавляется бал за каждые прожитые 10 лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста, то есть более 50 лет - 1 балл, 60 лет и более - 2 балла и так далее. Индекс позволяет прогнозировать риск смерти в течение года у больного с отягощенным коморбидным фоном [69, 71].
Индекс коморбидности Charlson имеет свои достоинства: учет возраста пациента; большое количество нозологических единиц с ранжированием их по стадиям заболевания и степени компенсации; возможность определения риска смерти, который при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1 - 2 баллах - 26%; при 3-4 баллах - 52%, а при сумме более 5 баллов - 85%. Индекс коморбидности более 3 ассоциируется с высоким риском смерти. Среди пациентов с ХОБЛ, получающих длительную кислородотерапию, в случае индекса коморбидности Чарлсон равном 0, 1 и 2 смертность через 3 года составила 55%, 64,5%, 82,3% соответственно [121].
К сожалению, представленная методика не является идеальной и имеет определенный недостаток - при расчете коморбидности отсутствует ряд прогностически важных заболеваний, что было исправлено R.A. Deyo в 1992 году. Так появился модифицированный индекс Charlson, в который были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) и стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН) [97].
Наряду с индексом Charlson, сегодня популярен также индекс сосуществующих болезней ICED, изначально разработанный S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашедшего применение у других категорий пациентов. Индекс сопутствующих заболеваний (ICED) позволяет измерять тяжесть заболевания и инвалидность, которые могут быть полезны, когда смертность и инвалидность являются результатом научно-практического интереса. Данный индекс помогает при расчете длительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного лечения. Для расчета коморбидности, шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум параметрам: физиологическим и функциональным характеристикам [95]. Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-х балльной шкале, где «О» - это отсутствие болезни, а «3» - её тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-х балльной шкале, где «О» - это нормальная функция, а «2» - невозможность выполнения этой функции.
Кроме выше описанных систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002), индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005), индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [68, 74, 96, 112, 141, 154].
Основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в широкую ежедневную практику является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности отсутствует единый общепринятый стандартизованный способ её оценки, лишенный недостатков. При этом из-за отсутствия целостности в подходах к анализу коморбидности клиницисту неочевидно её прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии невостребованными.
Однако, широкое распространение коморбидной патологии, в том числе и у хирургических больных, обязывает терапевта оценивать коморбидный фон и учитывать риски, связанные с коморбидной отягощенности в ежедневной практической деятельности.
Принципы профилактики осложнений в хирургии
Больным с ИБС перед операцией рекомендуется назначение Ь-адреноблокаторов, которые уменьшают периоперационную ишемию миокарда [119, 148]. Известно, что b-адреноблокаторы подавляют интраоперацион-ный выброс катехоламинов, ответственных за нежелательное повышение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня свободных жирных кислот [153]. В ряде исследований показана способность препаратов этой группы снижать периоперационный риск развития сердечных осложнений. Важную роль для выработки оптимальной тактики использования препаратов этой группы сыграли результаты исследования POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation). Периоперационное применение метопро-лола приводило к снижению риска ОИМ, сердечной смерти на 17%, уменьшало риск нефатального ОИМ на 30%, но увеличивало риск инсульта на 11,7% и повышало общую смертность на 33%.
Результаты этого исследования послужили основанием для отказа от применения b-адреноблокаторов в высоких дозах без предварительной их титрации [131]. В исследовании DECREASE-IV дозу бисопролола в предоперационном периоде постепенно увеличивали, начиная с 2,5 мг в сутки, до достижения ЧСС 50 - 70 ударов в минуту. Применение бисопролола достоверно снижало частоту периоперативных сердечной смерти и нефатального ОИМ (2,1% по сравнению с 6,0% в контрольной группе) [76]. Использование нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов не уменьшает частоту послеоперационных осложнений [60]. Препаратами выбора при гипертонической болезни являются b-адреноблокаторы, которые хорошо контролируют интраоперационную гипертензию и ишемию миокарда (в отдельных случаях, возможно их сочетание с нифедипином) [148]. Не отмечено неблагоприятных эффектов периоперационно и при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Применение антагонистов кальция недостаточно эффективно предупреждает тахикардию и повышение уровня АД, а также может способствовать развитию атриовентрикулярной блокады при использовании других лекарственных средств [134]. Отменять препараты перед операцией не следует из-за возможного синдрома отмены, особенно это касается b-адреноблокаторов. При невозможности в послеоперационном периоде приема препаратов внутрь b-адреноблокаторы вводят внутривенно. У больных с гипертонической болезнью не установлено преимуществ какого-либо метода анестезии, поэтому выбор обезболивания зависит от опыта врача - анестезиолога [62, 102].
У больных с имеющимися факторами риска ТЭЛА назначается медикаментозная профилактика. Основной группой лекарственных препаратов являются антикоагулянты. Профилактическими дозами антикоагулянтов считаются такие, которые не вызывают изменения времени свертывания крови [99, 136].
У общехирургических больных умеренного риска (1В, 1С, 2А, 2В) с незначительными вмешательствами, но не имеющих дополнительных факторов риска венозного тромбоза, а также подвергнутых некрупным операциям в возрасте 40-60 лет при отсутствии дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным операциям, но моложе 40 лет и без дополнительных факторов риска рекомендуется профилактика низкими дозами нефракциониро-ванных гепаринов (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У общехирургических больных высокого риска (2С, ЗА, ЗВ, ЗС) с небольшими хирургическими вмешательствами, в возрасте до 60 лет или без дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным хирургическим вмешательствам в возрасте до 40 лет или имеющих дополнительные факторы риска, рекомендуется использовать низкую дозу НФГ, НМГ. У общехирургических больных очень высокого риска с множеством факторов риска рекомендуется сочетание эффективных фармакологических методов (низкая доза НФГ или НМГ) с пневмокомпрессией. У отдельных общехирургических больных очень высокого риска рекомендуется обсудить продолжение лечения НМГ после выписки или периоперационное назначение непрямых антикоагулянтов (международное нормализованное отношение 2-3) [28, 46, 87, 132]. Антикоагулянты должны назначаться в предоперационном периоде и продолжаться в послеоперационном периоде. Продолжительность антикоа-гулянтной профилактики определяется объёмом операции, наличием дополнительных факторов риска. При неосложнённом течении послеоперационного периода после неонкологических операций антикоагулянтная тромбопро-филактика обычно продолжается до выписки пациента из стационара. После операций по поводу рака, а также при наличии эпизодов ВТЭ в анамнезе тромбопрофилактика продолжается до 28 дней [28]. Важно, чтобы гепарино-профилактика начиналась не после окончания операции, а за 2-12 часов до нее, так как в половине случаев тромбоз формируется на операционном столе, и продолжалась до активизации больного - 7 - 10 дней [46]. Классическая методика применения гепарина: по 5000 ЕД под кожу живота за 2 часа до операции, сразу после нее и через 12 часов - 7-10 суток.
Такие дозы в отличие от лечебных не вызывают кровотечений. Недостатки гепаринотерапии:
чем более травматична операция, тем меньше эффективность гепарина
развитие тромбоцитопении (10-20%)
развитие геморрагических осложнений (5-6%)
необходимость постоянного лабораторного контроля (АЧТВ) [99]
Доказательны преимущества НМГ (фраксипарин, эноксапарин). Евро пейский Конгресс по профилактике тромбозов рекомендует фиксированные дозы НМГ как наиболее эффективного фармакологического средства. Эф фект гепарина превышает однократное подкожное применение эноксапарина натрия в дозе 20 мг (при умеренном риске) или 40 мг в сутки (при высоком риске тромбоэмболических осложнений). Фраксипарин назначается по 0,3 мл однократно ежедневно, начиная за 2-4 часа до операции и в течение 5-7 дней до полного восстановления двигательной активности. В соответствии с реко мендациями по профилактике венозного тромбоэмболизма Американской Коллегии Специалистов по Заболеваниям Органов Грудной Клетки (American College of Chest Physicians (АССР), 8-й пересмотр, 2008 год) выде ляются группы риска развития венозного тромбоэмболизма. Разделение на группы риска лежит в основе выбора тактики профилактических мероприя тий (табл. 9) [87].
Результаты собственных исследований
На первом этапе исследования были проанализированы 417 историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий пациентов, поступивших в отделения общей хирургии многопрофильного стационара СМП города Москвы и умерших в этих или реанимационных отделениях в 2008 году. Средний возраст пациентов составил 69,3±7,8. При анализе данных аутопсии из 417 пациентов коморбидная отягощенность была выявлена у 308 (73,9%) человек. Среди 417 пациентов было 193 (46,3%) мужчины, средний возраст 63,5±7,3 года и 224 (53,7%) женщины, средний возраст 75,1±8,2 лет (р 0,05).
В структуре коморбидности сочетание двух нозологических единиц встречалось у 127 пациентов (41,2%), средний возраст 64,9±12,2, трех нозологических единиц - у 92 пациентов (29,9%), средний возраст 66,9±10,5, четырех заболеваний - у 60 пациентов (19,5%), средний возраст 76,5±8,6, пяти и более - у 29 пациентов (9,4%), средний возраст 79,9±11,2. Возраст пациентов, не имеющих сопутствующей соматической патологии на секции, составил 44,4±8,2 года.
Клинический пример
Больной Д., 73 лет вызвал СМП по поводу появления боли в грыжевом выпячивании в области пупка. Известно, что данное грыжевое выпячивание существует около 7 лет, которое самостоятельно вправлялось и не вызывало какого-либо дискомфорта. Утром в день вызова СМП грыжа самостоятельно не вправлялась, появилась боль, усиливающаяся с течением времени. В 18.40 пациент вызвал СМП. Бригадой СМП больной был госпитализирован в приемное отделение многопрофильного стационара с диагнозом: «Ущемленная пупочная грыжа. Кишечная непроходимость?»
В приемном отделении стационара пациент был осмотрен хирургом, который на основании клинических проявлении и дополнительных методов исследования (лабораторно: лейкоцитоз 11 10 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ 25 мм/ч; на обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлены толстокишечные уровни жидкости) подтвердил диагноз врача СМП. Принято решение об экстренном оперативном лечении. Учитывая анамнестические данные и возраст пациента, пациент в приемном отделении был консультирован терапевтом. Из анамнеза известно, что пациент около 10 лет назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
Регулярно принимает антиагреганты. В настоящее время стенокардию не описывает. Более 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным АД 190/100 мм.рт.ст., нерегулярно принимает селективные /?-блокаторы, ингибиторы АПФ. Около 3 лет стал отмечать периодическое появление отеков на ногах, одышки при ходьбе и учащенное сердцебиение, в связи с чем 1 раз в неделю принимает фуросемид. Также известно, что около 40 лет курит по 1 пачке сигарет в день. Частые обострения ХОБЛ, ингаляционными препаратами не пользуется. Последнее обострение 6 месяцев назад. Кроме того, ранее злоупотреблял алкоголем. В настоящее время алкоголь не пьет. Перенес операции по поводу аппендицита и катаракты обоих глаз. При осмотре состояние тяжелое за счет сочетанной патологии (ущемленная пупочная грыжа с кишечной непроходимостью и ХСН). Созна ние ясное. Контактен. Ожирение 2 ст. Признаки ХСН: акроцианоз, отеки ног, ослабление дыхания отделах правого легкого. Тахикардия с ЧСС 100 в мин, тоны сердца ритмичные. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот вздут, болезненный в области ущемленной пупочной грыжи. На ЭКГ: синусовый ритм, крупноочаговые рубцовые изменения задней стенки левого желудочка, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Терапевтом выставлен терапевтический диагноз: основной: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. Ожирение 2 степени. осложнения: ХСН 2Б ст. сопутствующий: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, ремиссия. Энцефалопатия сложного генеза (сосудистая, алкогольная). Больному были рекомендованы селективные /3-блокаторы, ингибиторы АПФ, фуросемид внутривенно, антиагреганты, антикоагулянты в профилактической дозировке, ИПП. Пациент был также осмотрен анестезиологом. После предоперационной подготовки, которая проводилась в течение 2 часов, по жизненным показаниям была выполнена операция в объеме: лапаротомия, грыжесечение, резекция некротизированного участка толстой кишки, дренирование брюшной полости. После оперативного лечения пациент был переведен в ОРИТ по тяжести состояния, где наблюдался в течение 2 суток. На 3 сутки послеоперационного периода пациент переведен в отделение общей хирургии. На 5 сутки послеоперационного периода пациент внезапно потерял сознание, зафиксирована гипотония (АД 80/40 мм.рт.ст.), больной умер. При аутопсии патологоанатом определил полное совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов: основные: 1. Ущемленная пупочная грыжа. Кишечная непроходимость. Операция: Лапаротомия. Грыжесечение. Резекция некротизированного участка толстой кишки. Дренирование брюшной полости. 2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий (более 50%). фоновые: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Ожирение 2 степени. осложнения: ХСН 2Б стадии. Массивная ТЭЛА мелких и средних ветвей. Отек легких. сопутствующие: Атеросклероз аорты. ХОБЛ: хронический обструктивныи бронхит, вне обострения. Энцефалопатия сложного генеза (дисциркулятор-ная, токсическая) (рис. 7).
Обсуждение полученных результатов
Как показал ретроспективный этап исследования, у больных хирургического многопрофильного стационара распространенность терапевтической коморбидной патологии составляет более 70%. Частота коморбидности по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется от 21% до 98% [10, 57, 120]. Разброс в значениях распространенности коморбидности связан с разнородностью возрастных групп, отсутствием единых критериев включения в исследования. По половому составу среди пациентов с коморбидным отягощенным фоном преобладали женщины (53,7%), что согласуются с данными отечественных (Ю.Ю. Шамурова, 2009; А.А. Крылов, 2000; В.П. Пузы-рев, 2006) и зарубежных (М. Fortin, at al., 2005.; U. Ta at al. 2007; A. Marengoni, 2008) авторов по этому вопросу. Более высокая частота коморбидности в женской популяции объясняется результатами генетических исследований. Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями показано что, генетическая составляющая обеспечивает половой диморфизм предрасположенности к различным мультифакториальным заболеваниям. Так по данным А.В. Полоникова (2006) у женщин выявлено гораздо больше статистически значимых ассоциаций полиморфных вариантов генов с предрасположенностью к мультифакториальным заболеваниям.
Возраст женщин с коморбидной патологией был достоверно выше, чем у мужчин (75,1±8,2 лет против 63,5±7,3 года, р 0,05). В литературе отмечена такая же тенденция. Так, М. Fortin оценивает распространенность коморбидности в 69% у больных молодого возраста (18-44 лет), которая увеличивается до 93% среди лиц в возрасте 45 - 64 лет и достигает 98% - у пациентов старшей возрастной группы. По данным Akker, коморбидность повышается с 10 % в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше.
В исследовании выявили зависимость числа нозологических единиц у пациента и его возраста. Так, индекс коморбидности возрастает с 2 заболеваний в возрасте 64,9 лет до 5 - в возрасте 79,9 лет. М. Аккег, М. Fortin, показали, что число хронических заболеваний увеличивается от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 - у стариков, а наибольшее количество пациентов имеют 5 и более нозологии [59, 63]. По данным А.Л. Вёрткина, наиболее часто в практике врача встречаются комбинации из двух и трёх нозологии, но в единичных случаях у одного пациента сочетаются до 6 - 8 болезней одновременно.
Помимо распространенности была определена и нозологическая структура терапевтической коморбидной патологии, среди которой лидируют кардио- и цереброваскулярные заболевания (более 70%), а из них наиболее часто встречается гипертоническая болезнь (73,9%), ИБС (42,2%) и цереброваскулярная болезнь (35,5%). Каждый третий пациент имеет патологию почек, а каждый четвертый - хроническое заболевание легких. Наши данные не противоречат результатам, полученным другими авторами. По данным клинического исследования Ю. Шамуровой (2008) при коморбидной патологии на первом месте находились болезни системы кровообращения. В исследовании A. Marengoni (2008) наиболее распространенными диагнозами были артериальная гипертония (38%), ХСН (18%). По данным канадских исследований по полиморбидности, проведенного в 2000 - 2001 и 2002 - 2003 годах наиболее распространенными диагнозами были гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, ревматические заболевания. В исследовании Е.А. Петрик у пациентов терапевтических отделений в структуре коморбидности артериальная гипертензия составляет 80%, ИБС 79%, цереброваскулярные заболевания 78%».
Сегодня все чаще хирурги оказываются в положении, когда выбор хирургического пособия, его объем и даже исход операции зависит не от квалификации хирурга, технических возможностей и собственно хирургического заболевания, анестезиологического обеспечения, а от общетерапевтического статуса пациента, который определяет как ближайший, так и отдаленный прогноз пациента. Несмотря на техническую оснащенность, общая оперативная активность в хирургических стационарах России не превышает 30 - 40%, что является прямым следствием стремления к консервативному ведению пациентов пожилого возраста с отягощенным коморбидным фоном и высоким риском оперативного лечения (А.С. Ермолов, 2005).
Кроме того, коморбидная отягощенность увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств (Н. Lakka et al., 2002; J. Zhang, 2003; A. Ejaz, 2004). По мнению G.Y. Wong, D.O. Warner, ведущая роль в генезе развития местных и общих интра- и послеоперационных осложнений принадлежит артериальной гипертензии, которая встречается почти у 90% пациентов с соматической патологией. По данным Б.С. Брискина (2001) и А. Чадаева (1989) у пациентов с хирургическим заболеванием коморбидные соматические заболевания увеличивают риск оперативного вмешательства и анестезии, а также утяжеляет состояние больных в ближайшем послеоперационном периоде. Все это повышает в 2-3 раза возможность неблагоприятных исходов операции.
В исследовании была определена структура смертельных осложнений, связанных с коморбидной соматической патологией у пациентов хирургического отделения. Наиболее распространенными среди таких осложнений оказались ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (39,1%), декомпенсированная ХСН (35,9%), пневмония (33,8%) и ТЭЛА (10,3%). Такая структура и распространенность осложнений подтверждаются исследованиями по развитию осложнений после оперативного лечения, как отечественными авторами (Гельфанд Б., Котельников М.), так и зарубежными (R. Hubmayr, G. Kauftman, D. Mangano).
При анализе проспективных популяционных исследований выявлено, что полиморбидность ассоциируется с увеличением риска смерти. Так, при наличии 3-4 заболеваний риск смерти составляет 25%), при увеличении числа нозологии более 5 риск смерти достигает 80% [67, 143, 144, 150]. С коморбидной отягощенностью связана и частота расхождений клинического и патологоанатомического диагноза (7,4%), что превышает общую летальность в отделениях общей хирургии (3,1%). В 9,8% не было распознано смертельное осложнение. Среди пациентов с досуточной летальностью была у 87,1 % выявлена коморбидная отягощенность, что говорит о более тяжелом течении хирургического заболевания у пациентов с осложненным ко-морбидным фоном и неблагоприятном прогнозе у этих пациентов.
При проведении исследования разработан алгоритм ведения больных с сочетанной патологией, основанный на клинических рекомендациях и включающий раннюю диагностику терапевтических коморбидных заболеваний, оценку их влияния на операционный риск и рекомендации по лечению и мониторингу терапевтических заболеваний у хирургических пациентов. Эффективность внедрения алгоритма в практику работы хирургического отделения была оценена в проспективной части исследования. В исследовании проанализирована нозологическая структура хирургической патологии, как ургентной, так и плановой. Среди острой хирургической патологии, ставшей поводом для госпитализации в стационар, лидирует острый холецистит (33,7%о), острый панкреатит (24% ) и ущемленная грыжа различной локализации (8,7%), что сопоставимо с данными различных авторов (А.Н. Боженков, В.К. Гостищев , Е.М. Merkle). Тогда как полученные данные в нашем исследовании по частоте острого аппендицита (4,3% ) расходятся с частотой этой патологии, описанной в литературе. Так, острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и лидирует среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте выполненных операций. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% от всех неотложных операций органов брюшной полости [19]. Вероятно, такой низкий процент встречаемости острого аппендицита в нашем исследовании можно объяснить возрастным диапазоном (50-80 лет), как критерием включения в исследование. А из литературы известно, что острый аппендицит может развиться в любом возрасте, но у грудных детей и стариков он бывает сравнительно редко [22, 34, 75]. Среди хронических хирургических заболеваний преобладают хронические формы ЖКБ и грыжи различных локализаций. При этом, выявлено, что тяжесть состояния пациента при его поступлении в стационар в 40 % случаев обусловлено декомпенсацией терапевтической патологии, что говорит о необходимости активного привлечения терапевта при лечении пациентов с хирургическими заболеваниями.
