Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы внимание исследователей всё больше привлекает проблема коморбидности, под которой понимают сочетание у одного больного нескольких хронических заболеваний (Чучалин А.Г. и др., 2004; Задионченко В.С. и др., 2005; Федосеев Г.Б. и др., 2011; Верткин А.Л. и др., 2012; Поздняков Ю.М. и др., 2012). С увеличением продолжительности жизни повышается вероятность развития сочетанных заболеваний, что может быть связано как с возрастными изменениями, так и с большей длительностью неблагоприятного воздействия условий жизни и окружающей среды.
Коморбидность очень широко распространена среди больных терапевтического профиля. Так, по данным M. Fortin (2005), распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста (18-44 года) до 98% у больных старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 у пожилых.
Следует подчеркнуть, что влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс (Синопальников А.И., 1989; Аникин В.В. и др., 2004; Кириллов С.М. и др., 2010; 2010; Кароли Н.А., 2011; Федосеев Г.Б. и др., 2011;Петров В.И. и др., 2011; Якушин С.С. и др., 2012; Поздняков Ю.М. и др., 2012).
Степень разработанности. Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных коморбидности, она остается малоизученным и зачастую недооцениваемым явлением. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением А.Л. Верткина о необходимости проведения «обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов» (Верткин А.Л. и др., 2012).
Одним из фрагментов такого «обобщающего» исследования должно стать изучение сочетания бронхиальной астмы (БА) с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, с наиболее распространенными из них: гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Остаются малоизученными и вопросы организации медицинской помощи и медико-социальная характеристика данного контингента больных (Коновалов О.Е. и др., 2011).
Цель исследования. Научное обоснование мер по оптимизации диагностики и лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
-
Проанализировать частоту бронхиальной астмы с коморбидными заболеваниями сердечно-сосудистой системы среди пациентов амбулаторных и стационарных ЛПУ.
-
Изучить структуру коморбидной кардиальной патологии среди больных бронхиальной астмой.
-
Изучить распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди больных бронхиальной астмой.
-
Получить комплексную медико-социальную характеристику и оценить медицинскую активность пациентов с бронхиальной астмой.
-
Исследовать клинико-функциональные особенности больных бронхиальной астмой с сопутствующей кардиальной патологией.
-
Изучить характер нарушений липидного обмена, лептина и С-реактивного белка у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, а также при сочетании ее с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
-
Оценить влияние сопутствующей кардиальной патологии и абдоминального ожирения на эффективность лечения бронхиальной астмы.
-
Изучить психологический профиль больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями.
-
Исследовать качество жизни больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
10. Разработать образовательные программы для больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью и оценить их роль в лечении.
Научная новизна работы состоит в том, что впервые:
- проведено комплексное исследование частоты БА с сопутствующей ГБ и ИБС, особенностей течения и эффективности лечения такой патологии, а также ее влияния на качество жизни пациентов;
- получена развернутая медико-социальная характеристика и дана оценка медицинской активности больных БА с коморбидной кардиальной патологией, а также изучена распространенность среди них факторов риска хронических неинфекционных заболеваний;
- изучены особенности течения и эффективность лечения БА с сопутствующей ГБ и ИБС;
- получена новая информация о негативном влиянии обострений БА на течение и эффективность лечения сопутствующей ГБ;
- обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий среди больных БА с коморбидной кардиальной патологией по минимизации неблагоприятных последствий для течения заболевания;
- предложены соответствующие образовательные программы для больных и показана их роль в повышении эффективности лечения БА с сопутствующей ГБ.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Получена развернутая медико-социальная характеристика контингента больных БА.
Показана целесообразность обследования больных, имеющих сочетание БА и коморбидной патологии, включающее детальное исследование суточного профиля АД, Холтеровского мониторирования, эхокардиографического исследования, липидного спектра, СРБ, лептина, уровня алекситимии и качества жизни.
У больных БА с сопутствующей ГБ при недостаточном контроле за уровнем артериального давления в период обострения основного заболевания рекомендуется проводить гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II. В частности, могут быть использованы эналаприл в дозе 10 мг/сутки или эпросартан в дозе 300 мг/сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте доза эналаприла может быть увеличена до 20 мг/сутки, а эпросартана — до 600 мг/сутки.
Показано, что обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии.
Результаты проведенного исследования являются основой для улучшения диагностики коморбидной патологии и повышения эффективности лечения больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Для современного контингента больных БА характерен ряд особенностей, к которым, прежде всего, относится широкое распространение коморбидной патологии в виде ИБС и артериальной гипертензии на фоне наличия таких ведущих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, как табакокурение, употребление алкоголя, гиподинамия, низкая медицинская активность.
-
У больных БА сопутствующая ГБ не оказывает выраженного влияния на состояние ФВД и эффективность лечения основного заболевания, в то время как сопутствующая ИБС, представленная стенокардией напряжения, усугубляет бронхообструкцию и снижает эффективность лечения БА.
-
Обострение БА сопровождается повышением среднего уровня артериального давления у больных без сопутствующей ГБ и снижением эффективности гипотензивной терапии у БА с сопутствующей ГБ.
-
Сочетание БА с ГБ и ИБС приводит к значительно более выраженному снижению качества жизни, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности.
-
Обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» повышает эффективность лечения каждого заболевания и улучшает качество жизни пациентов.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях, посвященных Международному Дню Астмы (Рязань, 2008, 2009, 2010),региональной конференции «Лечение гипертонической болезни» (Рязань, 2010), областной конференции «Бронхиальная астма» (Рязань, 2011), областной научно-практической конференции «Сочетанная патология в клинической практике» (Рязань, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Пульмонология: вчера, сегодня, завтра» (Рязань, 2011),VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (стендовый доклад) (Москва, 2012), VI Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов, посвященной 130 -летию со Дня рождения В.Н. Виноградова (Ярославль, 2013), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (в рамках Одиннадцатой образовательной недели) (Самара, 2013), XIV Международном медицинском форуме «Медицина+» (Нижний Новгород, 2013), II Международной научно-практической конференции «Перспективы развития научных исследований в 21 веке» (Москва, 2013), конференции «Research Journal of International Studies XV" (Екатеринбург, 2013), II заочной Международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013), XV Международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2013), межкафедральном совещании сотрудников ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 11.06.2013 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 работ, из которых 20 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований и 3 монографии.
Реализация работы. Практические рекомендации по улучшению диагностики, оптимизации лечения, вторичной профилактике, организации школ для больных БА с коморбидными состояниями внедрены в практику работы Федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова», Департамента здравоохранения г. Москвы, Министерства здравоохранения Рязанской области, Министерства здравоохранения Тверской области, Министерства здравоохранения Тульской области, в работу ЛПУ г. Нижний Новгород (письмо заместителя главы администрации города № 31-01-201-1/13-исот 31.05.2013 г.), госпиталя ФКУ «МСЧ МВД России по Рязанской области», филиала № 6 ФГКУ«1586 военный клинический госпиталь» Минобороны России, ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница», ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница», ГБУЗ Ивановской области «Областная клиническая больница»,ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница № 5», ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больницы № 11», ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 1», ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина», ГУЗ «Городской больница № 1 г. Тулы», ГБУЗ Ивановской области «Городская больница № 4», ГУЗ Тульской области «Новомосковская городская клиническая больница».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики, кафедре пульмонологии и фтизиатрии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, на кафедре поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом общеврачебной практики института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Подготовлен инструментарий и проведено социологическое исследование среди пациентов. Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение всех функциональных и лабораторных исследований, осуществлял дальнейшее динамическое наблюдение. Разработана образовательная программа для больных бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью. Подготовлены учебно-методические пособия для врачей по вопросам диагностики и лечения БА и коморбидных состояний.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Результаты исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, 3, 4 и 5.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 309 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, восемь глав результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 66 таблиц и 111 рисунков. Список литературы включает 367 источников, в том числе, 255 отечественных и 112 иностранных авторов.
