Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Инфекционные заболевания нижнего отдела репродуктивного тракта женщин являются чрезвычайно актуальной проблемой Одним из наиболее распространенных видов инфекционной патологии женских половых органов считается бактериальный вагиноз (БВ), который регистрируется в общей популяции в 19,2-24% наблюдений, а в гинекологической клинике - в 15-86,8% (Муравьева В В , 1997, Кира Е Ф , 2000, Байрамова ГР, 2001)
БВ - инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризующийся чрезвычайно высокой концентрацией об-лигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища (Анкирская А С , 1998, Thomason 1 L , Gelbard S М , 1990) В настоящее время БВ не вошел в МКБ 10-го пересмотра, по всей видимости, в связи с тем, что окончательно не установлена роль и место этого страдания в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий То есть БВ, в соответствии с представлениями сегодняшнего дня, - не отдельная нозологическая форма, занимающая определенное место в МКБ-10, а клинический синдром, сопровождающий самые различные состояния и заболевания
Актуальность проблемы БВ связана с многочисленными негативными последствиями этой патологии для репродуктивного здоровья женщины Так, БВ может играть существенную роль в развитии хронического цервицита (ХЦ), эктопии шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) (Роговская С И , 2001, Манухин И Б и др , 2002, Прилепская В Н и др , 2002, Чигринец О В , 2004) При БВ высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений, а также синдрома потери плода (Глуховец Н Г, 2002, Мурашко М А , Воронова С И , 2002, Буданов П В , 2003, F aro S et ai, 1988, Silver H L et al, 1989, Watts D H et al, 1990, Larrson P et al, 1994) И это далеко не полный перечень возможных заболеваний, ассоциированных с БВ
Проблеме БВ посвящены многие исследования (БайрамоваГР, 1996, Анкирская АС и др , 1998, Кира Е Ф , 2001) Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным Так, не изучены эпителиально-стромальные взаимоотношения в слизистой оболочке влагалища при БВ, которые могут способствовать нарушению вагинального биоценоза В доступной литературе отсутствуют данные, касающиеся состояния эндометрия, местного тканевого иммунитета, рецепции стероидных гормонов в слизистой оболочке матки при БВ, факторов регуляции пролиферации и апоптоза как компонентов клеточного обновления эндометриальных эпите-лиоцитов при этом синдроме Недостаточно выяснена роль БВ в развитии воспалительных заболеваний верхних отделов репродуктивного тракта женщины, в частности, хронического эндометрита (ХЭ) Не разработана оптимальная терапия БВ, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов этого клинического синдрома (40-70%>), возникающих в различные сроки после лечения (БайрамоваГР, 2004, Серов В Н , 2004, Захарова ТВ и др , 2005) В связи с этим, важное значение приобретают поиск и оценка факторов, провоцирующих кдинико-микробиологический рецидив БВ, а также устранение этих факторов і УОС НА»<*QH/\mLhau і
I NMNttTCKA
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ оптимизация лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями матки, на основе комплексного клинико-морфологического изучения состояния слизистой оболочки влагалища и эндометрия при этом клиническом синдроме
-
Изучить особенности состояния репродуктивного здоровья пациенток с первичным и рецидивирующим бактериальным вагинозом
-
Установить структурные особенности слизистой оболочки влагалища при бактериальном вагинозе
-
Дать комплексную патоморфологическую характеристику эндометрия при бактериальном вагинозе
-
Разработать схему лечения и оценить эффективность терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями матки, с учетом состояния слизистой оболочки влагалища и эндометрия
Впервые установлены патої номоничные изменения слизистой оболочки влагалища при БВ в виде атрофических процессов, связанных с интенсификацией апоптоза и угнетением пролиферативной активности эпителиоцитов При этом БВ в 100% сочетался с ХЭ различной степени активности Характерными структурными изменениями для ХЭ при БВ являются интенсивные процессы запроіраммированной клегочной гибели и слабая пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки матки, обусловливающие атрофические изменения эндомегрия, что может являться одной из причин синдрома потери плода Впервые применен эффективный комплекс мер по санации эндометрия и восстановлению эпителиально-стромальных взаимоотношений во влагалище при БВ, ассоциированном с хроническими воспалительными заболеваниями мат ки, что способствовало значительному снижению рецидивов эгого синдрома
Разработанная схема терапии БВ, ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями матки, учитывающая состояние слизистой оболочки влагалища и эндометрия, позволяет существенно улучшить результаты лечения и значительно снизить частоту рецидивов
-
При БВ наблюдаются изменения слизистой оболочки влагалища в виде атрофических процессов, что обусловлено интенсификацией апоптоза и угнетением пролиферативной активности эпителиоцитов и ведет к нарушению вагинального биотопа
-
При БВ в 100% наблюдений регистрируется ХЭ с персистенцией БВ-ассо-циированных микроорганизмов При этом особенностями клеточного обновления в эндометрии являются интенсивные процессы апоптоза и слабая пролиферативная активность эпителия, обусловливающие атрофические изменения слизистой оболочки матки
*
ч **
4 . . *
* X - -
З Для оптимизации терапии БВ, ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями матки, необходим комплекс мер по санации эндометрия и нормализации процессов клеточного обновления в слизистых оболочках влагалища и матки
По материалам диссер гации изданы учебно-методические пособия для врачей и студентов медицинских ВУЗов на тему «Нормальная микрофлора женских половых органов и программа микробиологического обследования при инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваниях» (Челябинск, 2001), «Система местной защиты репродуктивного тракта женщин и роль ее нарушений в генезе воспалительных заболеваний матки и придатков» (Челябинск, 2002) Данные диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, на кафедре патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений, патологоанатомического отделения муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 6, Челябинского областного патологоанагомического бюро и патологоанатомического отделения Клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации» По теме диссеріации разработано и внедрено 1 рационализаторское предложение (2005)
Материалы диссертации представлены на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодьгх ученых и студентов по медицине (Тула, 2002) 4-м и 5-м Российских форумах «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002, 200"?), IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), V Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Казахстан, Алматы, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения (Трехгор-ный, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2003), Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004)
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 15 работ
ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 22 рисунка, 1 схему, состоит из введения, обзора литературы, главы «Пациенты и методы», глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 154 отечественных и 90 зарубежных источников
За период 2000-2004 гг в муниципальном учреждении здравоохранения городской клинической больнице (МУЗ ГКБ) № 6 г Челябинска (главный врач -заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук С С Шестопалов), которая является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 1 (зав кафедрой -заслуженный деятель науки РФ, профессор Б И Медведев), проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 318 женщин, обратившихся с жалобами на патологические выделения из половых путей, зуд и жжение в области вульвы и влагалища, у которых был зарегистрирован бактериальный вагиноз (БВ)
В работе представлены результаты углубленного клинико-морфологическо-го обследования и лечения 133 пациенток с верифицированным БВ Отбор больных производился по мере уточнения клинического диагноза в результате детального изучения анамнеза, применения общеклинических, гинекологических, микробиологических методов В ходе исследования учитывали наличие сопутствующих заболеваний либо обстоятельств, которые могли непосредственно влиять на характеристики изучаемого синдрома
С целью формирования выборок были разработаны критерии включения и исключения Критериями включения пациенток в исследование явились - репродуктивный возраст, - верифицированный согласно алгоритма клинико-микробио-логической диагностики БВ (Кира Е Ф , 2001, Amsel R et al , 1983), информированное согласие на участие в исследовании
Критерии исключения из исследования - сочетание БВ с хламидиозом, уреап-лазмозом, микоплазмозом, кандидозом, ЦМВ (цитомегаловнрус), - ВПГ (вирус простого герпеса) инфекцией, - послеабор гный и послеродовой период, - применение антибиотиков либо местнодействуюших препаратов в течение последних двух недель, пред шествующих настоящему обследованию
Следует отметить, чго наличие папилломавирусной инфекции (ПВИ) не рассматривалось нами как критерий исключения, поскольку вирус папилломы человека (ВПЧ) поражает только многослойный плоский эпителий, в частности, влагалища и шейки матки и не может вызвать эндомет рит (Минкина ГН и др , 2001, Роговская С И , 2003)
Для решения поставленных задач все пациентки были разделены на две группы Первую группу составили 68 женщин, у которых БВ был диагностирован впервые Во вторую группу вошли 65 пациенток с рецидивирующим БВ (четыре и более симптоматических эпизода в год (Остроумова М В Зуев В М , 2004, Abbot J , 1995, MendlingW, SeebacherC , 2003)
Для гистохимических и иммуноморфологических исследований эпителия влагалища и эндометрия контролем служили биоптаты слизистой оболочки влаг алища и тела матки от 15 соматически и гинекологически здоровых женщин репро іуктивно-го возраста, обратившихся для обследования перед планированием беременности или контрацепции Эти женщины также дали информированное согласие на участие в исследовании
По характеру проводимого лечения все пациентки были разделены на 2 группы о.сновную и группу сравнения Основную группу составила 101 женщина Этим пациенткам наряду с общепринятым лечением БВ (Кира Е Ф , 2001) проводили терапию с учетом состояния эндометрия и слизистой оболочки влагалища согласно разработанной нами схеме В группу сравнения вошли 32 женщины, получавшие общепринятое лечение БВ
Эффективность терапии БВ оценивали через 6-8 дней (первое контрольное обследование), через 2 месяца (второе контрольное обследование), 6 и 12 месяцев после окончания лечения У ряда пациенток (45 человек) контрольное исследование проводили в течение 2-3 лет наблюдения Об эффективности терапии БВ судили по исчезновению клинических симптомов и лабораторных критериев Контрольное морфологическое изучение состояния слизистой оболочки влагалища и эндометрия проводили через 2 месяца после окончания лечения
Обследование всех пациенток проводили по единой схеме, включающей изучение паспортных данных, жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общее клиническое и гинекологическое исследование, общепринятые лабораторные и специальные методы исследования Последние включали определение уровня кислотности влагалищной жидкости, комплекс методов лабораторной диагностики генитальных инфекций, цитологические, гистологические, гистохимические и иммуноморфологи-ческие методы, ультразвуковое исследование органов малого таза, тесты функциональной диагностики (ТФД), исследование уровня гипофизарных пептидов и стероидных гормонов в сыворотке крови
При клиническом исследовании пациенток особое внимание уделяли жалобам, особенностям менструальной функции, полового и гигиенического поведения, способам контрацепции, течению и исходам предшествующих беременностей, наличию в анамнезе воспалительных заболеваний женских половых органов, инфекций, передающихся половым путем (ИППП), БВ и методам их лечения
При проведении гинекологического исследования осматривали наружные половые органы для оценки их анатомических особенностей и исключения вульвита Перед бимануальным исследованием внутренних гениталий осматривали влагалище и шейку матки с помощью зеркал типа Куско, выполняли рН-метрию содержимого влагалища в области заднего свода с помощью тест-полосок (pHydrion, USA) с десятичной шкалой измерения от 4,3 до 6,1 Реакцию оценивали через 2-3 минуты и сравнивали с нрилаї аемыми образцами соответствия цвета и кислотности Исследование проводили до лечения и после лечения при контрольном обследовании
Во время гинекологического осмотра осуществляли также забор материала для проведения аминотеста с 10% раствором гидроокиси калия (Кира Е Ф , 2001), микробиологического и морфологического исследований
Микробиологические исследования проводили в микробиологическом центре МУЗ ГКБ № 6 (зав -кандидат медицинских наук, доцент Л И Бахарева) Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, культурального, иммуноцитохимического метода, а также метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) Микробиологическое исследование материалов выполняли согласно рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» (Приказ № 286 от 07 12 1993 г)
На первом этапе проводили микробиологический скрининг, используя первичную микчоскопию натпвных и окрашенных по Граму и метиленовой синью мазков содержимого влагалища и цервикального канала, а также методы прямой имму-нофлюоресценции (ТТИФ) иПЦР для исключения ИППП в мазках-соскобах из цервикального канала Задачей этого этапа было исключение гонореи, трихомониаза, ЦМВ-, ВПГ- инфекции, хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза
Бактериоскопия всегда предшествовала культуральной диагностике, позволяла оценить степень микробной обсемененности материала и по морфологическим и тинкториальным свойствам определить принадлежность микроорганизмов ктем или иным видам грамположительной или грамотринательной микрофлоры Кроме того бактериоскопия давала возможность проанали «іровать степень лейкоцитоза, функциональной активности гранулоцитов, выявить «ключевые клетки»
Микроскопическую характеристику биоценоза влагалища проводили согласно классификации Е Ф Кира (1995)
Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала выполняли у всех пациенток до лечения и при каждом контрольном обследовании после лечения
У всех женщин I, II и контрольной групп проводили бактериологическое исследование содержимого влаї алшца, цервикального канала и полости мат ки Материал из влагалища и цервикального канала забирали с помощью стерильної о ватного тампона, пропитанного гемолизированной кровью При взятии материала из полости матки для предотвращения контаминации его микрофлорой цервикального канала использовали приспособление, предложенное Т Г Кодкиной (1975) Содержимое полости матки отсасывали шприцем
Для выделения облигатных анаэробов использовали системы BBL Crystal фирмы "Becton Dicinson" (США) Материал забирали на фирменные тампоны, позволяющие добиться анаэробиоза с момента взятия до посева на питательные среды В лаборатории материал засевали на агар Шедлера с последующей инкубацией в "Газпаках" с соответствующим составом газовой смеси Идентификацию выделенного микроорганизма осуществляли с использованием компьютерной программы "Crystal electronic" Критерием определения этиологической значимости возбудителей, выявляемых в цер-викальном канале, служил диагностический титр х 10s КОЕ / мл (Дмитриев ГА, 2003), в полости матки - факт обнаружения тех или иных микроорганизмов
Поиск хламидий, микоплазм, уреаплазм, ВПГ 1 и II типов, ЦМВ проводили методами ПИФ и ГТЦР Материалом для исследования служили соскобы слизистой оболочки цервикального канала и полости матки у всех /кеншин до лечения При выявлении патологии шейки матки применяли метод ПЦР для верификации ВПЧ 16 и 18 типов в соскобе экзоцервикса
Простую и расширенную кольпоскопию проводили всем пациенткам после забора материала для микробиологического исследования по стандартной методике (ПрилепскаяВ Н , 1997) Данные кольпоскопического исследования интерпретировали согласно Международной кпассификации кольпоскопических терминов принятой на VII Всемирном конгрессе по кольпоскопии в 1990 г в Риме Заключительным этапом данного исследования была прицельная биопсия измененных участков экзоцервикса
Комплексная оценка менструального цикла включала 1) тесты функциональной диагностики (ТФД) исследование б&зальной температуры тела, феномен "зрачка" по О А Голубевой, феномен "тягучести" шеечной слизи Клифта, кариопикноти-ческого индекса (Татарчук Т Ф , Гольский Я П , 2003), 2) морфологическую характеристику биоптатов эндометрия, полученных на 20-22-й день менструального цикла, 3) гормональный скрининг (у 30 женщин) количественное определение в сыворотке крови концентраций фолликулостимулирующего (ФСГ), лютей низирующего (ЛГ) гормонов и пролактина (ПРЛ), прогестерона, эстрадиола, тестостерона, дегид-роэпиандростерона радиоиммунным методом, исследования выполнены в центре "Прогрессивные медицинские технологии", 4) тест на овуляцию
Для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с помощью аппарата Aloka SSD-630 (Япония) в городском перинатальном центре (зав - кандидат медицинских наук А Ю Блинов)
Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии ЧелГМА (зав - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В Л Коваленко)
У всех женщин проводили морфологическое исследование эндометрия, полученного путем пайнель-биопсии с помощью Medscand Endorette ("Medscand Medical", Швеция) на 20-22-й день менструального цикла У пациенток I и II групп биопсию эндометрия проводили повторно через 2 месяца после лечения с целью морфологической верификации страдания и контроля за материальным субстратом выздоровления
Кроме того, у 30 женщин (по 15 больных I и II группы) и 15 - группы контроля изучены участки слизистой оболочки влагалища, которые были получены на 20-22-й день менструального цикла путем щипковой биопсии в области верхней трети задней стенки влагалища под местным обезболиванием 2% раствором лидокаина (спрей) Через 2 месяца после лечения гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки влагалища проведено у 14 женщин с рецидивирующим БВ и у 15 -при клинико-лабораторном выздоровлении
У 59 пациенток (26 -1 группы и 13 - II группы) до лечения проведено гистологическое изучение биоптатов патологически измененных участков шейки матки
Гистологическое исследование материала осуществляли на основе алгоритмизации, обеспечивающей наиболее достоверную верификацию патологического процесса При изучении эндометрия пользовались унифицированным алгоритмом, составленным на основе алгоритма 1-го порядка, предложенного О К Хмельницким (1980), О К Хмельницким и А А Черемных (1984)
Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 18-24 часов, заливали в парафин по общепринятым стандартам Затем готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм Грезы помещали на покрытые силаном предметные стекла ("DAKO", Дания) Срезы тщательно высушивали, депарафинировали, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера при рН 7,2-7,4
Моноклональные СМКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, которые
мы использовали в исследовании, были предназначены для работы с парафиновыми срезами Вариант обработки депарафинированных срезов выбирали в зависимости от вида с учетом инструкций фирмы-производителя
Для визуализации антигенреактивных клеток использовали тес [-систему "Novostain Universal Detection Kit" ("Novocastra", Ветикобритания) После окончания инкубации с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилированными, затем третичными стрептавиди-новыми антителами По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37" и тщательной отмывки антигенреактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетрахлорида в буферном растворе Препараты докрашивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью получения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония После редеї идрата-ции в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в ьанадский бальзам
При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию Препараты снимали на цифровую камеру при оптимальном увеличении на микроскопе <\xioplan 2 ("Carl Zeiss Jena", Германия)
Для оценки пролиферативной активности эпителиоцитов влагалища и эндометрия учитывали интенсивность экспрессии маркера КІ-67, который метит ядра клеток в G1 - G2 - и S-фазу митотического цикла Активность апоптоза в биоптатах слизистой оболочки влагалища и матки изучали с помощью нммуногистохимическо-го исследования экспрессии белков р53, СРР32 и CD95 Клетки воспалительного инфильтрата эндометрия иммунофенотипировали с использованием МКАТ к CD4-, CD8-, IgA-, Ig М-и Ig G-антигенам
Для маркеров CD4, CD8, Ig A, Ig М и Ig G, Ki-67, F\S (CD95), р53 СРР32, а также рецепторов стероидных гормонов (эстрогены и прогестерон), в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об 90 и ок 8 составляет 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2 по F Savitahti (1972) Морфометрические исследования проводили с помощью объект-, окуляр-микрометра морфометрической сетки и методаточкосчетной объемометрии (Ташкэ К , 1980, Автандилов ГГ, 1990, 1999)
Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в эндометрии вычисляли индекс пролиферации (ИП - экспонирование клетками Ki-67антигена), индексапопгоза(ИА -экспонирование клеткамиСРР32-антигена), индекс метки (ИМ) р53 и CD95 как процентное отношение числа иммуно-гистохимически-позитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов
Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioplan 2 ("Carl Zeiss Jena", Германия) с использованием цифровой фотокамеры ("Carl Zeiss Jena", Германия)
Для статистической обработки материала применялись методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки среднего квадратического отклонения, оценкараспрецеления величин), корреляционного ана-
лиза (определение коэффициента линейной и нелинейной корреляции, тетрахоричес-кого и полнхорического показателей связи), регрессионного анализа Для анализа достоверности различий между группами использовался наиболее распространенный тип статистического вывода - доказательство того, что найденные различия между двумя выборками неслучайны, и. следовательно, отражают действительные различия между двумя генеральными совокупностями Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне равном 0,05
Достоверность различий величин в группах по изучаемым факторам оценивали по критериям Стьюдента (различие средних) и Фишера (различие дисперсий), критерию согласия Пирсона, с использованием точного метода Фишера и линейного дискриминантного анализа Для расчета достоверности различий в малых группах применялись непараметрические критерии (Ван-дер-Верден Б Л , 1960) При статистической оценке результатов учитывались рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах (Сепетлиев Д 1968, Шевченко И Т и др , 1970, Мерков А М , Поляков М Е , 1974, Урбах В Ю , 1975, Гланц С , 1999)
Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием программы "Биостатистика" и статистического пакета "Microsoft Excel-97" для операционной системы "Windows-98"
![Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4608/197001.png "Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Грачева Наталия Александровна")
