Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инфаркт миокарда, диастолическая дисфункция левого желудочка и дисплазия соединительной ткани 6
1.1 .Состояние проблемы диастолической дисфункции левого желудочка в кардиологии
1.2. ИБС и дисплазия соединительной ткани сердца: возможные взаимовлияния
1.3.Современные подходы к коррекции ДД ЛЖ
Глава 2. Методы исследования 34
2.1. Фенотипическое исследование
2.2. Изучение диастолической дисфункции левого желудочка
2.3. Определение маркеров острого инфаркта миокарда
Глава 3. Клиническая характеристика больных 53
Глава 4. Диастолическая дисфункция левого желулочка при им с учетом дисплазии соединительной ткани 62
4.1. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда с учетом особенностей его течения
4.2. Диастолическая дисфункция при инфаркте миокарда во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани
4.3. Влияние дисплазии соединительной ткани на эффективность применения диротона (лизиноприла) с целью коррекции ДД ЛЖ у больных инфарктом миокарда
Заключение 117
Выводы 120
Практические рекомендации
Список литературы 123
- ИБС и дисплазия соединительной ткани сердца: возможные взаимовлияния
- Изучение диастолической дисфункции левого желудочка
- Диастолическая дисфункция при инфаркте миокарда во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани
- Влияние дисплазии соединительной ткани на эффективность применения диротона (лизиноприла) с целью коррекции ДД ЛЖ у больных инфарктом миокарда
Введение к работе
Актуальность исследования. Анализ современной структуры общей смертности свидетельствует о том, что первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в первую очередь за счет острых сосудистых катастроф по типу инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта. Ежегодно в мире от (ССЗ) умирает около 12 млн. человек. В РФ эта смертность одна из самых высоких - в среднем 1 млн. человек в год, из которых третья часть умирает от инфаркта миокарда (Оганов Р.Г., 2006). Причем, особо значимый прирост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности отмечается со стороны лиц трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2008). Многие же выжившие после ИМ инвалидизируются по причине развития сердечной недостаточности (СН), патофизиологическая сущность которой при этом далека от полного понимания, что не может не сказываться на результатах применяемых схем лечения. Изучение диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) проводилось в большинстве случаев в острый период ИМ, в то время как дальнейшая динамика не может считаться полностью изученной. Актуальность изучения проблемы СН у больных ИМ после выписки обусловлена ещё и тем, что среди переживших пациентов ИМ в течение ближайшего года после выписки из стационара погибает почти 6% (ЕSC, 2007).
Кроме того, некоторые аспекты проблемы диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) при ИМ не рассмотрены до сих пор. В частности, абсолютно не изученным остается вопрос о влиянии дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на ДФ ЛЖ при ИМ. Хотя к настоящему времени имеются данные о том, что при пролапсе митрального клапана (ПМК) и других аномалиях сердца жесткостные свойства сердечной мышцы повышаются (Домницкая Т.М.,1999 и Автандилов А.Г, 2001). Известно, что увеличение внешних стигм дизэмбриогенеза сочетается с повышением числа внутренних морфодисплазий и в первую очередь со стороны сердца (Мартынов А.И.,1997; Земцовский Э.В.,1998; Клейменов А.В., 2002). Однако взаимосвязь между такими конституционально – наследственными особенностями и состоянием ДФ ЛЖ при ИМ до настоящего времени не изучалась. Проблема актуальна еще и по причине неуклонного увеличения числа пациентов с признаками ДСТ в общей популяции (Яковлев В.М.,2001; Клейменов А.В.,2006).
В многоцентровых клинических исследованиях SAVE, SOLVD, AIRE отмечено уменьшение жесткостных свойств миокарда ЛЖ у больных ИМ под влиянием иАПФ. Однако влияние ДСТ на эффективность применения этих препаратов при данной патологии вообще не изучалась.
Цель исследования - оптимизировать диагностику и лечение диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИМ трудоспособного возраста с учетом признаков дисплазии соединительной ткани.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать параметры диастолической функции ЛЖ при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС).
-
Изучить состояние ДФ ЛЖ у больных ИМ с учетом предшествующего коронарного анамнеза, наличия или отсутствия левожелудочковой недостаточности в остром периоде ИМ.
-
Исследовать фенотипический статус у больных с Q (+) ИМ
-
Выявить встречаемость аномалий сердечнососудистой системы у больных Q (+) инфарктом миокарда.
-
Оценить влияние ДСТ на показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов Q (+) ИМ трудоспособного возраста.
-
Изучить влияние ДСТ на эффективность комплексной терапии, включающей лизиноприл, в плане коррекции ДФ ЛЖ у больных Q (+) ИМ.
Научная новизна работы
Впервые изучено состояние ДФ ЛЖ у больных с Q (+) инфарктом миокарда трудоспособного возраста с учетом наличия или отсутствия признаков дисплазии соединительной ткани. Дана дифференрованная оценка ДФ ЛЖ у пациентов с различными формами ИБС. Исследовано влияние предшествующего коронарного анамнеза, левожелудочковой недостаточности на показатели диастолической функции у больных с Q (+) ИМ. Впервые изучена встречаемость малых аномалий сердца, исследован фенотипический статус у лиц с Q (+) ИМ. Впервые осуществлена попытка определения места иАПФ в комплексной терапии больных ИМ на фоне диастолической дисфункции с учетом ДСТ.
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость проведения углубленного фенотипического и Эхо-кардиографического анализа трудоспособных больных ИМ на предмет наличия признаков ДСТ, которая является фактором, усугубляющим ДД ЛЖ.
Практическая значимость работы
Выявленные в результате исследования данные о снижении эффективности иАПФ лизиноприла в плане коррекции ДД ЛЖ у больных ИМ под влиянием ДСТ диктуют необходимость проведения дифференцированного лечения ХСН у подобного контингента с учетом наличия или отсутствия различных морфодисплазий. В целом, полученные данные о дополнительной роли ДСТ в усилении прогрессирования ДД ЛЖ при ИМ являются аргументированной основой для оптимизации диагностической и лечебной тактики ведения подобных больных.
Результаты проведенного исследования обосновывают применение более высоких доз иАПФ лизиноприла с целью коррекции СН у больных ИМ, которая протекает на фоне соединительнотканной недостаточности.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №3», терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №2». Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №2 и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Характеристика ДФ ЛЖ при различных формах ИБС.
-
Предшествующий анамнез и диастолические расстройства при ИМ.
-
Встречаемость различных признаков ДСТ у больных с Q (+) ИМ.
-
ДСТ и показатели ДФ ЛЖ при с Q (+) ИМ трудоспособного возраста.
-
Влияние ДСТ на эффективность комплексной терапии СН у больных Q (+) ИМ с учетом дозы лизиноприла.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: IV Южно-Российском съезде кардиологов (Сочи 2005), V Южно-Российском съезде кардиологов (Кисловодск, 2006); VI Южно-Российском съезде кардиологов (Ростов, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва 2005, 2006г); I Общероссийском съезде кардиологов: V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва. 2004).
Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедры внутренних болезней №2 и кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы о ДСТ и состоянии ДФ ЛЖ у больных ИМ. Самостоятельно осуществляла антропометрические измерения, выявление внешних стигм дисморфогенеза, клинический анализ. Курировала больных в течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований, включая эхокардиографическое исследование. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах. Анализ полученных данных, их статистическая обработка и оформление материалов диссертации выполнены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 271 источников, в том числе 116 отечественных и 155 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 24 таблицами. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина». Номер государственной регистрации 01200411214.
ИБС и дисплазия соединительной ткани сердца: возможные взаимовлияния
Накопленные к настоящему времени факты позволяют говорить о клинической многогранности проблемы ДСТ. Её практическая значимость в кардиологическом аспекте колеблется от НЦД до внезапной смерти. Так, по мнению профессора Мазура Н.А. [57] среди некоронарогенных причин развития ВС следует учитывать такие аномалии развития сердца, как мышечные мостики, отхождение коронарных артерий от коронарного синуса или легочной артерии, пролапс митрального клапана, дополнительные пути проведения. Эти состояния представляют собой анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, которые не вызывают явных функциональных нарушений сердечно - сосудистой системы, их принято называть — малыми аномалиями сердца [108]. Малые аномалия сердца являются морфологической основой функциональных изменений сердечнососудистой деятельности, а при органических поражениях сердца усугубляют их прогноз [28]. Причиной развития МАС является наследственно детерминированная соединительнотканная дисплазия соединительной ткани, имеющая различные клинические проявления [233].
Соединительная ткань представлена во всех органах и тканях, составляя более половины массы тела. Соединительная ткань, характеризуется разнообразием клеточного состава и межклеточным веществом, состоящим из трех видов волокон и основного вещества [6]. Основной клеткой соединительной ткани является фибробласт, который продуцирует протеогликаны и гликопротеины основного вещества, образует коллаген, ретикулярные и эластические волокна, а также стабильность этих элементов. В составе межклеточного вещества соединительной ткани различают основное, или аморфное, вещество и волокнистые структуры. Основное вещество представлено проте-огликанами и гликопротеинами, минеральными веществами [6]. Волокнистые структуры представлены коллагеновыми, эластиновыми и ретикулиновыми волокнами. Именно коллагеновые волокна определяют прочность различных видов соединительной ткани. В настоящее время в основном изучены 5 типов коллагена, которые различаются комбинацией в трехцепочечной молекуле 5 а-цепей [6,95]. Синтез коллагена кодируется определенными генами. На сегодняшний день идентифицированы гены ответственные за синтез 3 типов коллагена [190].
Эластичность и растяжимость соединительной ткани определяются наличием в ней эластических волокон. Эластиновые волокна состоят из 2 компонентов: аморфного, идентичному эластину, и микрофибрилярного, образованного структурным гликопротеином [6,95].
Существует группа заболеваний, связанных с врожденной патологией соединительной ткани, проявляющейся снижением ее прочности. Такую аномалию тканевой структуры принято обозначать термином «дисплазия» [46]. Дисплазия соединительной ткани — наследственные нарушения соединительной ткани, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до развития полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением [70]. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца выделен в классификации заболеваний сердечнососудистой системы Нью-йоркской ассоциации кардиологов [135]. Согласно Национальным рекомендациям [70] к наиболее распространенным диспла-стическим синдромам и фенотипам относят: 1 .Первичный (изолированный) ПМК 2.Марфаноидная в ешность З.Марфаноподобный фенотип 4.Элерсоподобный фенотип (классический или сосудистый) 5.Синдром гипермобильности суставов б.Смешанный фенотип 7.Неклассифицируемый фенотип ДСТ 8. Неклассифицируемый фенотип
Наиболее распространенным диспластическим синдромом является пролапс митрального клапана. В настоящее время термин «пролапс митрального клапана» используют для обозначения клапанной аномалии, при которой одна или обе створки митрального клапана прогибаются во время систолы желудочков за линию фиброзного кольца в левое предсердие на 2 мм и более над уровнем митрального кольца по горизонтальной оси в парастер-нальной позиции с миксоматозной дегенерацией створок или без нее с митральной регургитацией или без нее [70]. Частота ПМК в популяции колеблется от 1,8-до 38% случаев [128]. Принято выделять первичный и вторичный ПМК. Не существует единого мнения по причинам возникновения первичного ПМК. Большинство ученых предполагают аутосомно-доминантный тип наследования генетически детерминированного дефекта синтеза коллагена и дефицита магния, что приводит к слабости соединительной ткани створок митрального клапана [36,100] и рассматривают в этих случаях ПМК проявлением ДСТ. Результаты гистохимических и гистологических исследований кожи показали, что у пациентов с ПМК наблюдались разволокнение коллагеновых и дистрофия эластических волокон в сосочковом слое дермы, увеличение содержания коллагена III типа, или снижение содержания коллагена III и V типов [111,190]. Выявлено также уменьшение содержания РНК в цитоплазме фибробластов дермы, что указывало на снижение их биосинтетической активности. Сосудистые изменения в коже с ПМК представлены лимфогистоцитарной инфильтрацией, продуктивным васкулитом мелких сосудов, повышенной проницаемостью. По мнению Boudoulas Н., [136]; Wesling L.M.,[268] найденные изменения обусловлены врожденным дефектом СТ.
Вторичный ПМК встречается более часто, чем первичный и обусловлен разнообразными причинами. Механизмы развития условно делят на клапанный, миокардиальный, нейроэндокринный, вследствие дисбаланса электролитов и макроэлементов.
Изучение диастолической дисфункции левого желудочка
Для оценки ДФ ЛЖ использовали следующие параметры: максимальная скорость раннего пика Е, максимальная скорость предсердной систолы А, соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, время изоволюметрического расслабления ЛЖ.
Время ИВР рассчитывается как интервал от клика закрытия аортального систолического потока до начала трансмитрального диастолического потока при одновременной их регистрации с помощью постоянно- волнового допплеровского исследования[219] или от начала II тона фонокардиограммы до клика открытия митрального клапана импульсно- волнового Допплера. ВИВР ЛЖ определяется скоростью релаксации миокарда ЛЖ, но также зависит от нагрузочных условий: при исходно одинаковой скорости релаксации ВИВР возрастет при повышении давления в аорте (за счет более раннего захлопывания створок аортального клапана) и уменьшается при возрастании давления в левом предсердии (раньше откроется митральный клапан).
Пик Е. Контур волны Е трансмитрального спектра отражает изменения градиента давлений между ЛП и ЛЖ в период раннего диастолического наполнения ЛЖ. На величину этого градиента оказывает влияние скорость и степень релаксации, давление в ЛП в момент открытия митрального клапана.
Tdect (время замедления пика Е). Представляет собой интервал от момента достижения максимума скорости пика Е до момента пересечения нисходящего участка волны Е с нулевым уровнем [253]. Когда давление в ЛЖ достигнет своего минимума под действием поступающей в полость ЛЖ крови, начинает повышаться, что приведет к снижению градиента давлений ЛП-ЛЖ. Скорость снижения градиента определяется временем замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ. На Tdect оказывает влияние степень релаксации и жесткость миокарда ЛЖ.
Пик А. Примерно к середине диастолы происходит выравнивание давлений в ЛП и ЛЖ, и кровоток через митральный клапан практически отсутствует вплоть до систолы предсердий (пика А). Величина пика А зависит от преднагрузки ЛП и жесткости миокарда (рис.1).
При отсутствии нарушений ДФ ЛЖ у здоровых лиц молодого и среднего возраста пиковая скорость Е и площадь под кривой Е (интеграл скорости Е, обозначаемый Ve) превышают величину пиковой и интегральной скоростей А (обозначают соответственно А и Va) [8]. По данным разных авторов соотношение скоростей периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка колеблется от 0,75 до 2,2 для интегралов скоростей и от 0,9 до 1,7 для пиковых скоростей. Измеряемое при одновременной записи митрального и аортального потоков время изоволюметрического расслабления миокарда левого желудочка также зависит от возраста, наиболее часто указываются цифры 160+.240 мсек. [7,141]. 1 - спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ. Нарушение релаксации возникают на самых ранних стадиях заболеваний сердца, когда систолическая функция ЛЖ еще остается сохранной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать изменения со стороны гемодинамики [252]. В норме 60 - 80% конечно — диастолического объема крови успевает «перетечь» в ЛЖ к моменту систолы предсердий, сокращение предсердий имеет незначительное влияние на общее заполнение ЛЖ. При нарушении релаксации ЛЖ кровь в раннюю диастолу поступает в ЛЖ в ограниченном объеме. Это приведет к скоплению избыточного количества крови в ЛП к моменту его систолы, что через механизм Франка - Старлинга увеличит силу предсердного сокращения. При нарушенной релаксации происходит замедление скорости раннего диастолического падения давления в ЛЖ, что отразится на удлинении времени ИВР и уменьшении пика Е. Кроме того, уменьшение наполнения ЛЖ в раннюю диастолу приведет к более позднему выравниванию давлений в ЛП и ЛЖ, акцент наполнения ЛЖ сместиться на систолу предсердий (увеличение пика А) [144]. За счет более энергичного сокращения ЛП (механизм Франка — Старлинга). Общее диасто-лическое наполнение ЛЖ поддерживается на нормальном уровне без сопутствующего повышения венозного легочного давления, (рис.1). 2 — «псевдонормальный» спектр. При прогрессировании заболевания наблюдается не только дальнейшее ухудшение процессов расслабления, но и происходит снижение податливости стенок ЛЖ. В эту стадию механизм «предсердной подкачки» уже не в состоянии самостоятельно обеспечивать необходимое наполнение ЛЖ, и сердечный выброс может быть сохранен только путем повышения легочного венозного давления. Компенсаторные механизмы стремятся повысить давление в легочных венах и ЛП, что приведет к появлению признаков венозного застоя в легких. Повышенное давление в ЛП увеличивает объем раннего диастолического наполнения, что приведет к «нормализации» трансмитрального градиента давления в раннюю диастолу - уменьшится ВИВР, а величина пика Е вновь вернется к норме, укорочение ДТ. Кроме того, значительное повышение давления в ЛЖ увеличит постнагрузку на ЛП, что приведет к уменьшению значимости ЛП как «подкачки» - произойдет снижение пика А. При выраженных изменениях диастолы и увеличении давления в ЛП, а также нарушений расслабления ЛЖ, трансмитральный кровоток приобретает вид нормального, т.е. происходит его «псевдонормализация».
Диастолическая дисфункция при инфаркте миокарда во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани
Следующим этапом нашей работы явился анализ возможной взаимосвязи между ДД ЛЖ и особенностями соединительно-тканного статуса, для чего вначале исследования изучалась встречаемость различных диспласти-ческих синдромов и фенотипов у больных ИМ. С этой целью все больные, поступавшие в кардиореаниматологическое отделение с диагнозом ИМ, в возрасте 45-60 лет, распределялись по двум группам с учетом внешних и ультразвуковых проявлений дизэмбриогенеза. При этом мы использовали диагностические критерии, изложенные в Проекте Российских рекомендаций по наследственным нарушениям структуры и функции соединительной ткани (Москва, 2008). Такой подход позволял дифференцировать различные варианты ДСТ, выделяя различные диспластические синдромы (фенотипы), представленные в таблице 12.
Из 121 больного ИМ различные варианты ННСТ отмечены у 49 (40,5%). Из этого количества наблюдений классифицируемых диспласти-ческих синдромов с вовлечением сердца в виде первичного пролапса МК и преимущественной кардиальной стигматизацией оказалось 26 человек, то есть 53,1%. Из таблицы 12 видно, что для первичного пролапса митрального клапана среднее число внешних стигм дизэмбриогенеза было достаточно высоким. Все остальные встретившиеся синдромы - марфаноидная внешность, синдром гипермобильности суставов, доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируемая ДСТ - отмечены всего у 23 человек (46,9 %). Марфано- и элерсоподобные фенотипы нами не зарегистрированы среди изученных больных ИМ. Полный вариант марфаноидной внешности, при которой имеются четыре из семи признаков долихостеноме-лии, указанные в Гентских критериях (1996), выявлен у четырёх пациентов (8,2%). Синдром гипермобильности суставов диагностирован по причине выявления четырёх баллов по шкале Бейтона в сочетании с артралгией и указаниями на привычные вывихи в прошлом. Больной имел пять внешних стигм дизэмбриогенеза. Результаты инструментально-лабораторного обследования позволили ревматологу исключить деформирующий артроз, подагру и другую патологию суставов. Доброкачественная гипермобильность суставов установлена на основании наличия тех же критериев по указанной диагностической шкале, но без каких-либо клинических проявлений. При этом у больного выявлено четыре внешние стигмы дизэмбриогенеза. После исключения указанных выше диспластических синдромов и фенотипов выставлялся синдром неклассифицированной ДСТ.
Больные без указанных проявлений объединены в группу IE, как лица без признаков ДСТ, а носители перечисленных синдромов составили группу 1Ж. Оказалось, что среднее число внешних стигм в первой Е группе равнялось в среднем 2,1+0,6, а во второй группе 1Ж этот показатель составил 6,5+0,8 соответственно. При этом в первую группу попало 72 , а во вторую -49 человек.
Проведенный нами анализ признаков ДСТ у больных ИМ выявил, что наиболее часто встречающимися внешними стигмами дизэмбриогенеза у таких пациентов являются (табл.13): время появления седых волос, множественный кариес, диастема зубов верхней челюсти, бороздки на мочках ушей, варикозное расширение вен нижних конечностей. У больных ИМ, протекающим на фоне ДСТ, отмечено более раннее появление седых волос (21,3+1,5 лет), чем в группе изолированным ИМ (37,5+1,9 лет). Группы достоверно различаются по наличию множественного кариеса: 48,9% случа ев в основной группе и 30,5% - в контрольной. Диастема зубов верхней челюсти чаще встречается в 1Ж группе у 69,3% больных, а в 1Е-ой группе у 33,3% пациентов.
Анализ антропометрических параметров показал (табл.13), что у больных ИМ 1 «Ж» группы имела место более низкая масса тела, которая составила 79,1 +2,5 кг, а в 1 «Е» группе - 92,3_+3,3 кг. Соответственно индекс Кетле в основной группе равнялся 24,1+1,1, в группе больных изолированным ИМ соответственно 29,8+1,3.
Костные признаки ДСТ в нашем исследовании представлены следующими показателями - плоскостопие и отношение между размахом рук и ростом. При этом в первой Ж группе размах рук к росту составил 1,05+0,02, а в первой Е группе данный показатель равен - 1,00+0,01. Кроме того, оказалось, что в группе изолированным ИМ арахнодактилия зарегистрирована в 20,8% случаях, против 48,8% в группе ИМ, протекающего на фоне ДСТ (р 0,02).
В соответствии с Национальными рекомендациями по наследственным нарушениям структуры и функции соединительной ткани [78] для подтверждения или исключения у больных того или иного диспластического синдрома и фенотипа, пациентам 1Ж группы проводилось Эхо - кардиографическое исследование, направленное не только на изучение диастоличе-ской функции ЛЖ, но и на выявление малых аномалий сердца (табл.14). Согласно современным представлениям ПМК относится к самостоятельному диспластическому синдрому и выделяется при формулировке диагноза как первичный (изолированный) ПМК. Он может сопровождаться признаками вовлечения в патологический процесс других органов и систем. В 24,5% случаях пролапс митрального клапана сочетался с миксоматозной дегенерацией створок. Кроме того, отмечено сочетание ПМК и АРХ в 18,3%. ПМК обнаружен и в первой «Е» группе, но в 5 случаях (6,9%), и по нашему мнению имел ишемическую природу никак несвязанную с недостаточностью соединительной ткани. У трех больных этой же группы отмечены АРХ, ко торые составляли - 4,1%, по сравнению с группой «Ж», где данная аномалия встречалась у 5 человек (10,2%). Расширение корня аорты сверх допустимой возрастной нормы встретилось в двух случаях. В одном случае ассоциировалось с ПМК.
Результаты проведенного исследования, указывают на значительную распространенность малых аномалий сердца у больных ИМ, из 121 пациента проявления ДСТ диагностированы в 49 (40,5%) случаях.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии достаточно высокой распространенности маркеров дисплазии соединительной ткани у больных ИМ трудоспособного возраста, которые представлены пролапсом митрального клапана с различной степенью регургитации, АРХ, сочетанием пролапса митрального клапана и аномально расположенных хорд, миксоматозной дегенерацией митрального клапана, расширением корня аорты, АМПП.
Влияние дисплазии соединительной ткани на эффективность применения диротона (лизиноприла) с целью коррекции ДД ЛЖ у больных инфарктом миокарда
Следующий этап нашей работы был посвящен оценке влияния ДСТ на результаты воздействия традиционной комплексной терапии на параметры диастолических нарушений у больных ИМ с учётом ДСТ. Особое внимание при этом мы уделяли такому препарату как лизиноприл, так как именно он отличается минимальным выведением через печень, а она при ДСТ может быть изначально уязвима в силу нередкого присутствия различных диспла-стикозависимых мембранопатий.
Для изучения влияния ННСТ на эффективность традиционной терапии ИМ в плане коррекции ДД ЛЖ группы наблюдения сформированы по принципу наличия или отсутствия дисплазии соединительной ткани у больных ИМ. Лица без признаков каких-либо диспластических проявлений и внешними стигмами дизэмбриогенеза в количестве от 0 до 3 вошли в одну группу (IE), а с наличием различных диспластических синдромов и фенотипов в другую - 1Ж. Причём, из последней группы исключались лица с синдромом повышенной стигматизации, поэтому число внешних стигм оказалось выше
5 (ЇЖ). В результате получилось, что среднее число стигм в первой группе IE составило 2,1+0,6, а во второй группе 1Ж 7,3+1,1.
Терапия в обеих группах больных в течении всего времени пребывания в стационаре (18-21 сутки) соответствовала Национальным стандартам
ВНОК по лечению ИМ с подъёмом сегмента ST (Москва, 2008) и включала антиагреганты, антикоагулянты, наркотические и ненаркотические анальгетики в\в по мере необходимости, иАПФ, статины. В исследовании приняли участие из IE группы (изолированный ИМ) - 22 больных, при этом средняя суточная доза лизиноприла (диротона) составила 15-29 мг/сутки. Из 1Ж группы (ИМ+ДСТ) отобраны 18 больных, которые получали аналогичную комплексную терапию, включающую лизиноприл в той же среднесуточной дозе.
Данные об основных эхокардиографических параметрах, систолической и диастолической функции миокарда у изучаемых групп больных представлены в таблице 19.
При повторном ЭхоКГ (таб.19) исследовании у пациентов ИМ в сочетании с ДСТ на фоне указанной комплексной терапии, отмечено увеличение Е/А на 11,8%; продолжительность ВИР возросла также незначительно и составила 8,3%, а длительность Tdect сократилась всего на 4,1%. На фоне проводимой комплексной терапии в «Е» группе также выявлены изменения диастолической функции ЛЖ в положительную сторону, но более выраженные, чем в группе 1 «Ж». Прирост Е/А составил 17,2%, а продолжительность ВИР увеличилось на 14,3%, уменьшилась длительность Tdect на 7,6%. ФВ возрастала в обеих группах примерно одинаково, у лиц с ИМ на фоне ДСТ ее возрастание составило 16,1% и соответственно у пациентов изолированным ИМ-14,6%.
Таким образом, наличие ДСТ у больных ИМ заметно ухудшает результаты медикаментозной коррекции ДД ЛЖ. Эффективность проводимой комплексной терапии, включающую лизиноприл, оказалась более значительной в случаях изолированного ИМ. Поэтому была создана еще одна подгруппа, состоящая из 17 пациентов ИМ, протекающего на фоне ДСТ, при этом доза лизиноприла, входящего в состав комплексной антиишемической терапии, увеличена до 30-35 мг/сутки (таб.20).
Известно, что одними из наиболее рекомендуемых препаратов для коррекции ДД ЛЖ являются иАПФ (ATLAS, GISSI -3, SMILE - 2) и в частности лизиноприл. Однако в современной литературе отсутствуют данные о влиянии соединительно-тканной недостаточности на эффективность применения этого препарата у больных ИМ в аспекте коррекции ДД ЛЖ.
Из данных таблицы таб.20 видно, что повышение дозы ИАПФ позволило у больных с сочетанной патологией достичь положительных УЗИ изменений, вполне сопоставимых с группой изолированного ИМ. Выше нами уже отмечено положительное влияние комплексной терапии ИМ с низкими дозами лизиноприла в плане коррекции ДД ЛЖ у пациентов изолированным ИМ. Во второй подгруппе 1Ж группы изменение показателей ДФ ЛЖ происходило следующим образом: прирост соотношения пиковых скоростей составил 26,1%). Также изменились интервальные показатели: увеличилась продолжительность ВИР до 0,15+0,04 секунд, по сравнению с группой изолированным ИМ, где данный показатель равен 0,14+0,03 секундам. Такой показатель как время замедления раннего диастолического потока стал короче на 20,6%, в сравниваемой группе всего на 7,6%, что имеет достоверный характер. Сократительная функция ЛЖ изменилась в лучшую сторону: на 17,8% увеличилась в группе больных ИМ на фоне ДСТ и увеличенной дозы иАПФ, в группе пациентов ИМ, протекающего без ИМ рост составил 14,6%. Итак, полученные нами данные свидетельствуют, об усугублении ДФ ЛЖ у больных ИМ при наличии у них ДСТ. Соединительнотканная недостаточность снижает эффективность проводимой комплексной антиишемиче-ской терапии. Использование лизиноприла в более высоких дозах в составе указанного лечения позволяет добиться коррекции диастолической дисфункции ЛЖ сопоставимой с таковой у больных с изолированным ИМ.
