Введение к работе
Актуальность темы
Хронический панкреатит (ХП) по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой [Маев И.В., Кучерявый Ю.А.,2009]. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ХП составляет от 5,1 до 9 % [Гребенев А.Л.,1996; Циммерман Я.С.,1992], а в общей клинической практике 0,2 – 0,6 % [Маев И.В. и др., 2001; Губергриц Н.Б., 2008; Тучина Л.М., 2001]. Заболеваемость острым и ХП увеличилась более чем в 2 раза за последние 30 лет [Хазанов А.И. и др.,1999; Neoptolemos J.P., 1996]. Установлено, что при ХП с рецидивирующим течением в 30% случаев развиваются ранние осложнения, и летальность достигает 5,1% [Хазанов А.И. и др., 1999]. При этом 15-20% больных с ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [Лопаткина Т.И., 1997]. Первичная инвалидизация больных с ХП составляет 15% [Jaakkola M., Nordback J., 1993]. Немаловажной современной клинико-социальной особенностью ХП является прогрессирующее течение с нарастанием внешнесекреторной и нутритивной недостаточности (НН), достигающей 10,7% [Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю., 2001; Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009; Arcement C. et al., 2001]. Существующая в основе НН некомпетентность ферментативной функции поджелудочной железы (ПЖ) детерминирует нарушения всасывания, биотрансформации и потребления клетками естественных нутриентов [Хорошилов И.Е., 2000; Коротько Г.Ф., 2002]. Формирующийся дефицит микроэлементов и витаминов способствует ослаблению антиоксидантной защиты, следствием чего является повреждение ПЖ свободными радикалами и дальнейшее развитие воспалительного процесса [Koo S.I., Turk D., 1977; Twerski Y., 1989]. При этом снижение массы тела (МТ) у большинства больных с ХП расценивается как важнейший маркер его прогрессирования. В совокупности данные изменения приводят к резкому снижению качества жизни (КЖ) больных с ХП, расширению круга осложнений, повышению уровня летальных исходов [Лейдерман И.Н., 2004]. Известно, что НН и тяжесть заболевания связаны и обладают взаимным влиянием [Allison S.P., 1996]. Однако коррекции нутритивных нарушений при ХП в условиях традиционного лечения уделяется недостаточно внимания, что в значительной степени ухудшает прогноз и течение заболевания [Губергриц Н.Б., 2000]. Более того, недостаточность питания протекает в основном недиагностируемой и не лечится у госпитализированных больных [Barendregt K. et al., 2003]. Несмотря на широкое применение программ специализированного энтерального и парентерального питания для пациентов с хронической патологией ЖКТ, проблема нутриционной поддержки, адаптированная для больных с ХП, до настоящего времени открыта.
Таким образом, вопросы диагностики НН и оптимизации нутриционной поддержки, как элемента комплексного патогенетического лечения при ХП, актуальны и требуют системного решения.
Цель исследования: комплексное изучение нутритивного статуса у больных с хроническим панкреатитом для оптимизации методов диагностики и лечения нутритивной недостаточности.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и структуру недостаточности питания среди больных хроническими заболеваниями, находящихся на лечении в общетерапевтическом и специализированном (гастроэнтерологическом) стационаре.
2. Провести комплексную оценку нутритивного статуса у больных с ХП в разные периоды течения заболевания, определив клинический класс НН.
3. Оценить динамику показателей нутритивного статуса у больных с обострением ХП на фоне стандартного лечения и при включении препаратов клинического питания.
4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности стандартного лечения и с включением препаратов клинического питания больных с ХП в период обострения заболевания.
5. Разработать алгоритм диагностики нутритивных расстройств у больных с хроническими заболеваниями органов ЖКТ и принципы построения программ нутриционной реабилитации.
Научная новизна работы
Впервые дана эпидемиологическая оценка НН среди больных с хроническими заболеваниями общесоматического профиля, находящихся на амбулаторном и (или) стационарном этапах лечения. На основании полученных данных впервые представлен модифицированный алгоритм обследования больных с оценкой индивидуальной степени риска развития недостаточности питания.
Получены новые данные об эпидемиологии и структуре НН у больных с ХП в разные периоды течения заболевания.
Проведена комплексная сравнительная оценка клинической эффективности коррекции НН у больных с обострением ХП средствами базисной терапии и с включением препаратов клинического питания.
Представлен алгоритм диагностики нутритивных расстройств у больных с ХП и стандарт (протокол) нутриционной поддержки.
Практическая значимость работы
Разработан и рекомендован модифицированный алгоритм диагностики нутритивных расстройств у больных с хроническими заболеваниями общесоматического профиля.
Разработан и предложен стандарт (протокол) лечения ХП с учетом структуры и степени нутритивных расстройств.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Недостаточность питания среди больных с хроническими заболеваниями общесоматического профиля, находящихся на амбулаторном и (или) стационарном этапах лечения встречается в широком интервале от 68% при заболеваниях сердечно-сосудистой системы до 38% при хронических панкреатитах и характеризуется преобладанием нутритивной недостаточности I и II степени.
Диагностика нарушений нутритивного статуса у больных с ХП в период обострения имеет высокую клиническую информативность и определяет необходимость применения нутриционной поддержки.
Включение в базисный фармакологический протокол препаратов клинического питания повышает клиническую эффективность терапии больных с хроническим панкреатитом.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах в Российских журналах, доложены на Втором конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально-значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (г.Ростов-на-Дону, 2009г.); научно-практической конференции врачей Южного Федерального округа «Здоровое питание - здоровье нации» (г.Ростов-на-Дону, 2009г.)
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц, 11 рисунков, 3 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 258 источников, в том числе 155 зарубежных авторов.
