Введение к работе
Актуальность исследования
За последнее время отмечается значительный рост числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 1,5 %, значительно увеличиваясь с возрастом и достигая уже 10 % среди лиц старше 60 лет. [Dargie H.J., McMurray J.,et al.,1997]
Распространенность анемии среди пациентов с ХСН по данным ряда авторов составляет от 10% до 50 % [Komajda M.,2004]. Между тем, причины и механизмы развития анемии при ХСН многообразны и до конца не ясны. Открытым остается вопрос о том, всегда ли анемия патогенетически связана с ХСН или является коморбидностью при данной патологии. Кроме того, не достаточно изучено прогностическое значение анемии у данной категории пациентов и способы коррекции анемии при ХСН. Имеются противоречивые данные о влиянии анемического синдрома на показатели гемодинамики. Ряд авторов указывают на снижение сократительной способности миокарда и уменьшение фракции выброса на фоне коррекции анемии, в то время как их оппоненты описывают достоверное увеличение ФВ и улучшение показателей сократимости.
Таким образом, имеющиеся результаты исследований по данной проблеме требуют дальнейшего уточнения, а противоречивость этих данных указывает на необходимость продолжения изучения патофизиологических механизмов взаимосвязи ХСН и анемического синдрома, с разработкой новых подходов к их диагностике и лечению.
Цель исследования
Изучить клинико-гемодинамическое и прогностическое значение анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и патогенетические механизмы анемического синдрома у пациентов с ХСН по данным архивного материала.
2. Исследовать показатели центральной гемодинамики у пациентов с хронической анемией без кардиальной патологии.
3. Исследовать показатели центральной гемодинамики у пациентов с ХСН и анемическим синдромом различной степени тяжести.
4. Изучить влияние нормализации уровня гемоглобина у пациентов с ХСН на функциональное состояние ЛЖ и показатели центральной гемодинамики.
5. Оценить влияние анемического синдрома различной тяжести на клиническое течение и прогноз у больных с ХСН.
Научная новизна
У больных с хронической анемией тяжелой степени без кардиальной патологии развивается гиперкинетический тип гемодинамики в результате уменьшения КСО ЛЖ при неизменной величине КДО.
Выявлены различия в реакции сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН в зависимости от степени тяжести анемии. На фоне анемии тяжелой степени развивается гиперкинетический тип кровообращения, аналогичный таковому у пациентов с анемией без кардиальной патологии. При наличии анемии легкой степени у пациентов с ХСН гиперкинетический тип кровообращения не развивается.
Выявлена тенденция к снижению показателей клубочковой фильтрации среди больных ХСН с наличием анемии легкой степени, не связанной с дефицитом железа или витамина В-12.
Показано негативное влияние степени тяжести анемии и наличия преходящего гиперкинетического типа кровообращения на краткосрочный прогноз пациентов с ХСН.
Практическая значимость исследования
В работе выявлена высокая распространенность анемии среди больных с тяжелой ХСН. Это определяет необходимость разработки системы динамического наблюдения за данным контингентом пациентов.
Выявленные особенности изменений гемодинамики при ХСН на фоне коррекции тяжелой анемии обосновывают целесообразность проведения Эхо-Допплер КГ у данной категории пациентов в динамике после полной нормализации уровня гемоглобина для оценки «вклада» анемии в нарушения функционального состояния миокарда.
У пациентов с тяжелой анемией определение тяжести СН по классификации Василенко-Стражеско более адекватно. Оценивать ФК ХСН по классификации NYHA необходимо в динамике после нормализации уровня гемоглобина в связи с усугублением тяжести ФК на фоне выраженной анемии.
При наличии выраженной анемии у больных с тяжелой ХСН необходимо решать вопрос о назначении инотропных препаратов лишь после определения типа гемодинамики, в связи с высокой частотой выявления гиперкинетического типа кровообращения у данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации используются в работе терапевтических и кардиологических отделений ГБУЗ ГКБ №7 ДЗМ, в научно- педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза анемия различного генеза выявляется чаще, чем среди больных ИБС без признаков ХСН.
2. У пациентов с тяжелой анемией при отсутствии заболеваний сердца развивается гиперкинетический тип гемодинамики с увеличением ФВ ЛЖ за счет уменьшения КСО.
3. Тяжелая анемия у больных с ХСН, так же как у пациентов без кардиологической патологии, влияет на инотропную функцию левого желудочка.
4. Коррекция анемического синдрома у пациентов с ХСН позволяет более адекватно оценить ФК СН по классификации NYHA.
5. Наличие анемии негативно влияет на прогноз больных ХСН.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры Госпитальной терапии №2 Лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры Профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудников отделений ГКБ №7 23 июня 2011 г., протокол №12.
Личный вклад автора: Автор принимал непосредственное участие при проведении всех эхокардиографических исследований всем включенным в исследование больным. Самостоятельно проводил ретроспективный анализ более 200 архивных историй болезней. В течение года вел динамическое наблюдение за включенными в исследование больными. Диссертант лично участвовал в получении всех результатов клинической части исследования: отбор пациентов для проведения исследования, клиническое и инструментальное обследование больных. Исследователем подробно изучена современная литература по данной проблеме, собран достаточно большой клинический материал, проведен тщательный анализ полученных результатов и их обобщение, осуществлена оценка и статистический анализ полученного материала. Сформулированы обоснованные выводы и даны практические рекомендации.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ в соавторстве (из них 4 статьи), 3 публикации в рецензируемых научных
журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации. Материалы работы доложены и обсуждены на V конгрессе «Сердечная недостаточность» 2010 г. (Москва).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, общего заключения, библиографического указателя литературы, включающего 126 источников (25 отечественных и 101 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 25 рисунками и 3 клиническими примерами.
