Введение к работе
Актуальность темы
Проблема поражения печени у пациентов с метаболическим синдромом является актуальной для клинической практики поскольку достигает 25% (Zimmet P., 2003). В Российской Федерации распространенность метаболического синдрома составляет около 20% (Mamedov M., 2007) и в ближайшую четверть века ожидается увеличение его распространённости на 50%.
Главной составляющей поражения печени у пациентов с метаболическим синдромом является неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).
В патогенезе метаболического синдрома и НАСГ имеются общие звенья: инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия, оксидативный стресс, гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем. При этом, с одной стороны, при метаболическом синдроме поражается печень, а с другой патологические изменения в печени усугубляют нарушения углеводного и липидного обмена. В настоящее время считается, что НАСГ это не только сопутствующий метаболическому синдрому процесс, но и самостоятельная нозологическая единица, фактор риска развития цирроза печени, карциномы печени, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшающий их течение и прогноз.
Распространенность неалкогольной жировой болезни печени, которая является одним из последствий метаболического синдрома, колеблется от 11 до 20% (Федоров И.Г., Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., 2004).
Риск развития НАСГ возрастает в геометрической прогрессии с увеличением числа компонентов метаболического синдрома (Knobler H., 2003). При этом НАСГ сочетается с симптомами метаболического синдрома: при ожирении от 18 до 33% (Mummadi R., 2008) и дислипидемии – 92% (Marchesini G., 2003).
По данным многоцентрового исследования DIREG_L_01903, включавшего более 30 тысяч пациентов, НАСГ, как крайняя форма неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), встречается в РФ у 17% населения (Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., 2011).
Метаболический синдром увеличивает риск развития НАСГ на фоне существующей НАЖБП в 3,2 раза и риск тяжелого фиброза в 3,5 раза (Marchesini G., 2003) при этом показатель циррозогенности НАСГ составляет около 3%, однако может быть и выше при использовании биопсии печени (Никитин И.Г., 2010.)
Диагностика фиброза является ключевым моментом в оценке стадии патологического процесса в печени и риска прогрессирования. Биопсия печени остается золотым стандартом в диагностике диффузных заболеваний печени, в том числе при НАЖБП (Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т., 2006). Однако невозможность проведения биопсии всем пациентам, заставили исследователей искать возможность неинвазивной диагностики фиброза.
УЗИ органов брюшной полости остается наиболее применяемым методом в клинике внутренних болезней для диагностики заболеваний. Большая часть УЗ-аппаратов обладает способностью исследовать кровоток с помощью допплерометрии, и полученные данные могут быть использованы врачами- клиницистами не только с диагностической целью, но и для разработки дальнейшей тактики лечения. Однако в настоящее время у пациентов с метаболическим синдромом не изучена эффективность диагностики состояния печени этими методами.
Возможность лекарственной терапии НАСГ ограничена. Большинство препаратов (урсодезоксихолевая кислота, клофибрат, бетаин) оказались малоэффективными в отношении изменения гистологической картины печени и снижения трансаминаз (Leuschner U., 2010., Lindor K., 2004). В то же время оказалось, что ряд препаратов (сартаны, статины, орлистат), применяемых при лечении метаболического синдрома могут оказывать положительное влияние на морфологию и функцию печени (Zelber-Sagi S, 2006., Yokohama S., 2004).
Сегодня, разработка новых методов диагностики и поиска лекарственных средств для терапии НАСГ в сочетании с метаболическим синдромом является крайне актуальной в клинике внутренних болезней.
Цель работы
Оценить эффективность ультразвуковой допплерометрии селезеночной артерии с определением индексов пульсации и резистентности в неинвазивной диагностике фиброза печени у пациентов с НАСГ и метаболическим синдромом и разработать критерии дифференциального применения симвастатина, омега 3-полиненасыщенных жирных кислот, производных расторопши пятнистой и дымянки лекарственной, орлистата, сочетания эссенциальных фосфолипидов и глицирризина при данной патологии.
Задачи исследования
1. Оценить чувствительность и специфичность ультразвуковой допплерометрии селезеночной артерии с определением индексов пульсации и резистентности для определения фиброза печени при НАСГ у пациентов с метаболическим синдромом.
2. Оценить клиническую эффективность изменения индексов селезеночной артерии в группе НАСГ при терапии симвастатином, омега 3-полиненасыщенными жирными кислотами, производными расторопши пятнистой и дымянки лекарственной, орлистатом, сочетанием эссенциальных фосфолипидов и глицирризина у пациентов с НАСГ и метаболическим синдромом
3. Сравнить изменения показателей аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, липидного спектра, массы тела, АД, объема талии в группах пациентов с НАСГ и метаболическим синдромом на фоне лечения: симвастатином, омега 3-полиненасыщенными жирными кислотами, производными расторопши пятнистой и дымянки лекарственной, орлистатом, сочетанием эссенциальных фосфолипидов и глицирризина.
4. Разработать алгоритм дифференцированного применения симвастатина, омега 3-полиненасыщенных жирных кислот, производных расторопши пятнистой и дымянки лекарственной, орлистата, сочетания эссенциальных фосфолипидов и глицирризина при выявлении фиброза различной степени у пациентов с НАСГ и метаболическом синдроме.
Научная новизна
Впервые проведена оценка значимости допплерометрии селезёночной артерии в определении степени фиброза печени при неалкогольном стеатогепатите у пациентов с метаболическом синдромом. Определена диагностическая точность метода ультразвуковой допплерографии в неинвазивной оценке фиброза в сравнении с биопсией печени у этой группы пациентов.
Изучена эффективность различных групп препаратов и их способность к нормализации основных клинико-лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, липидного спектра, массы тела, артериальной гипертензии, объема талии и индексов селезеночной артерии) у пациентов с НАСГ и метаболическим синдромом.
Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов
Изучены показатели ультразвуковой допплерометрии при различных стадиях фиброза у больных НАСГ и метаболическом синдроме. Показано, что чувствительность и специфичность ультразвуковых показателей селезеночной артерии при фиброзе умеренной степени и циррозе сопоставима с данными морфологического исследования, что дает возможность избежать выполнения биопсии печени у части пациентов, что более выгодно экономически и позволяет безопасно проводить динамическое наблюдение при НАСГ. Разработан алгоритм выбора оптимального препарата для лечения НАСГ при метаболическом синдроме.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В результате сравнительного анализа установлено, что метод ультразвуковой допплерографии селезеночной артерии при НАСГ у пациентов с метаболическим синдромом сопоставим с данными морфологического исследования на стадиях умеренного фиброза и цирроза.
2. Индексы пульсации и резистентности селезеночной артерии обладают сходной чувствительностью и специфичностью в установлении степени фиброза печени.
3. Использование симвастатина при НАСГ и метаболическом синдроме не приводит к достоверному изменению АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, индексов селезеночной артерии, объема талии, ИМТ и размеров печени на фоне статистически значимого снижения ХС, ЛПНП, ТЦ и повышения ЛПВП у большинства пациентов.
4. Применение производных расторопши пятнистой и дымянки лекарственной приводит к достоверному уменьшению АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, размеров печени, при этом неизменными остаются индексы селезеночной артерии и липидный спектр. Нормализации АЛТ у большей части пациентов не происходит.
5. При исследовании эффективности эссенциальных фосфолипидов и глицирризина показана нормализация АЛТ у 21% пациентов. Индексы резистентности и пульсации селезеночной артерии статистически значимо снизились. При парном сравнении выявлено снижение ОХ, ЛПНП, ТЦ, повышение ЛПВП.
6. В группе больных, получавших омега 3- полиненасыщенные жирные кислоты, отмечено достоверное снижение АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, индексов селезеночной артерии, ХС, ЛПНП, ТЦ и повышения ЛПВП.
7. При оценке результатов лечения орлистатом установлено, что статистически значимо уменьшаются АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, ХС, ЛПНП, ТЦ, ИМТ, размеры печени, объем талии.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании 56 региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» в 2009 г, в рамках Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (2010, Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в т. ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста. Работа состоит из: введения, 9 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 198 источников литературы (36 отечественных и 162 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 63 рисунками.
