Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной степени определяя смертность населения, существенно снижает качество жизни, приводит к инвалидизапии и является одной из главных причин высокой летальности населения [Бойцов С.А. и соавт., 2010]. Среди всех причин смертности населения России в 2008 году (2,15 млн. умерших) болезни системы кровообращения составили 55,4 % (1,18 млн. умерших), в их числе ИБС - 46,9 % (556,7 тыс. умерших) [Ступаков И.Н. и соавт., 2009; Тахаусов P.M. и соавт., 2009]. ИБС является причиной более 8% госпитализаций и наиболее частой причиной нетрудоспособности. Немалую долю составляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (перенесших ИМ) [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010; Беленков Ю.Н. и соавт., 2006]. Более трети больных ИБС погибают внезапно, и наиболее часто внезапная смерть регистрируется в течение первого года после развития ИМ [Чазов Е.И. и соавт, 2009; Ян-чайтите Л. И. и соавт, 2007]. Все это определяет ИБС как заболевание, имеющее не только медицинское, но и в большей степени социально-экономическое значение [Шальнова С.А. и соавт., 2005]. Особое место занимает внезапная сердечная смерть (ВСС) как при хронических формах ИБС, так и при ИМ. Предотвращение этой трагедии остается и на сегодняшний день актуальной задачей врачей большинства стран [Моисеев B.C. и соавт., 2008; Палкин М.Н., 2009].
В настоящее время признано, что ВСС является одним из факторов, который приводит к снижению продолжительности жизни населения РФ. Чтобы ограничить спектр причин внезапной смерти заболеваниями сердца, используется термин «внезапная сердечная смерть». Предлагают выделять «коронарную» и «некоронарную» ВСС. S.C. Vlay, P.F. Cohn более 20 лет назад разработали классическую формулу внезапной смерти: внезапная сердечная смерть = субстрат + триггерный фактор.
Проблема идентификации лиц с повышенным риском ВСС тесно связана с патофизиологическими механизмами, лежащими в основе аритмогенеза. Степень риска ВСС у каждого пациента неодинакова и с определенной долей вероятности может быть оценена по результатам комплексного клинико-инструментального обследования, включающего холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) (с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВРС)), эхокардиографию (ЭхоКГ), электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ ВР) и другие исследования. Но, несмотря на это, нет единого мнения о значимости данных методик. Необходимо совершенствование тактики выявления и ведения больных, которые перенесли ИМ и имеют высокий риск ВСС, поиск новых подходов в медикаментозной и хирургической терапии. Все это позволит существенно улучшить прогноз для жизни после коронарной катастрофы [Аронов Д.М. и соавт, 2009; Беленков Ю.Н. и соавт., 2008; Мазур Н.А. и соавт., 2008].
Выживаемость после клинической смерти варьируется от 5 до 60%. Знание контингента больных, имеющих высокий риск ВСС, позволяет назначать им адекватное медикаментозное или хирургическое лечение, возможности которых в настоящее время велики [Цеденова Е.А. и соавт, 2007; Семетко СП. и соавт., 2009].
В последние годы появились сообщения о положительном влиянии на прогноз больных ИБС, прежде всего перенесших ИМ, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК). Результаты крупных эпидемиологических исследований подтвердили связь увеличения потребления омега-3 ПНЖК со снижением риска обострений ИБС, рецидивов ее осложнений и как следствие, снижением риска ВСС. Омега-3 ПНЖК проявляют протективный эффект; способствуют увеличению ВРС; обладают способностью стабилизировать сократительную функцию миокарда, - иными слова-
ми, уменьшают чувствительность миокарда к аритмогенным влияниям на клеточном уровне. Также омега-3 ПНЖК нашли применение при лечении больных с ХСН на разных стадиях заболевания, что отражено в российских рекомендациях по диагностике и лечению этого состояния [Арутюнов Г.П., 2009; Гоголашвили Н.Г. и соавт., 2011; Larson M.K.etal, 2009].
Таким образом, для практического здравоохранения актуально проведение дальнейших исследований по выявлению предикторов неблагоприятного прогноза больных острым ИМ (ОИМ) на разных этапах после перенесенного ИМ, формирование групп больных с высоким риском ВСС, что поможет индивидуализировать тактику ведения таких пациентов (внедрение новых методик), снизить риск ВСС, повысить экономический аспект ведения больных [Болдуева С.А. и соавт., 2008; Кулешова Э.В. и соавт., 2006].
Цель исследования - оценка риска внезапной смерти у больных инфарктом миокарда, осложнившимся сердечной недостаточностью, для оптимизации тактики ведения на основе комплексного анализа результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и данных эхокардиографии.
Задачи исследования
-
Выявить пациентов с высоким риском внезапной смерти на основе холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии на этапах динамического наблюдения: острой стадии инфаркта миокарда и постинфарктном периоде.
-
Уточнить наиболее значимые показатели вариабельности ритма сердца, отражающие риск внезапной смерти.
-
Выяснить эффективность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных инфарктом миокарда.
-
На основе полученных данных разработать алгоритм исследования для прогнозирования риска внезапной сердечной смерти с целью оптимизации и индивидуализации тактики ведения пациентов с инфарктом миокарда.
Научная новизна исследования
-
Установлена важность комплексного динамического обследования больных с разным течением инфаркта миокарда с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии.
-
На основе данных холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии установлены прогностически значимые критерии повышенного риска внезапной сердечной смерти.
-
Доказаны прогностически значимые показатели вариабельности ритма сердца для прогноза риска внезапной смерти в первый год течения инфаркта миокарда.
-
Впервые установлено, что комплексный динамический анализ холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии повышает прогностическую значимость методов в оценке нормализации показателей вариабельности ритма сердца (SDNN, LF7HF, СВВР), появления поздних потенциалов желудочков, вида вторичного ремоделирования миокарда.
-
Подтверждена эффективность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с острым инфарктом миокарда для предупреждения развития внезапной сердечной смерти.
Практическая значимость работы
-
Наиболее значимыми показателями риска внезапной смерти являются показатели вариабельности сердечного ритма: SDNN, LF/HF, СВВР.
-
Применение комплексного обследования пациентов с использованием холтеров-ского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии позволяет выявлять пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти.
-
Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных острым инфарктом миокарда уменьшает клинически значимые осложнения в первый год течения инфаркта миокарда.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплекс функциональных исследований: холтеровское мониторирование ЭКГ, сигнал-усредненная ЭКГ и эхокардиография - являются доступными в общей врачебной практике, неинвазивными методами, имеют высокую значимость для прогноза риска внезапной сердечной смерти.
-
Выявление группы больных ИБС с повышенным риском внезапной сердечной смерти на основе холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии имеет важное медицинское и социально-экономическое значение, позволяет индивидуализировать методы вторичной профилактики и повысить эффективность конечных точек лечения.
-
Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных инфарктом миокарда оказывает всестороннее влияние на показатели электрической стабильности, ремоделирование миокарда, что снижает риск неблагоприятного течения заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные материалы исследования внедрены в практику работы ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска. Обобщенные результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса лечебного факультета, с врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях (Смоленск: СГМА, 2008-2011; Калининград: БФУ им. И. Канта 2010) на заседаниях проблемной комиссии по терапии (Смоленск: СГМА, 2008-2011), на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и 1111С, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано семь научных статей, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных материалов диссертации.
Объем и структура диссертации
