Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одним из распространённых заболеваний человека до настоящего времени остаётся хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). По результатам эпидемиологических исследований в России насчитывается около 11 млн. больных ХОБЛ [GOLD, 2006]. Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болезней, а ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаются наиболее распространёнными заболеваниями взрослого населения экономически развитых стран. У больных пожилого возраста это сочетание выявляется у 61%, а смертность от данных заболеваний составляет более 50% от общей смертности [Лазеб-ник Л.Б., 2005; Кароли Н.А., 2008].
Основными причинами такого сочетания являются всеобщее постарение населения, «омоложение» и хронизация болезней, возрастающая роль повреждающих факторов риска. Так, курение, низкая физическая активность, стрессы, артериальная гипертония (АГ), отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются чаще, чем в половине случаев [Чазов Е.И., 2004; Hutchinson A. F., 2007].
Нарушения ритма сердечных сокращений - относительно частая причина, приводящая к ухудшению состояния больных ХОБЛ. По данным ряда авторов у больных. ХОБЛ выявлена высокая частота аритмий - до 92%, а в сочетании с ИБС она доходит до 97% [Казанбиев Д.Н., 2006; Задионченко B.C., 2008].
Появление новых, более эффективных и безопасных (3-адреноблока-торов (БАБ), отличающихся высокой селективностью к Р1 -рецепторам и, следовательно, меньшим риском развития побочных реакций, может быть перспективным направлением лечения больных старше 60 лет с ХОБЛ и нарушениями ритма сердца. Своевременная диагностика аритмий у пожилых лиц с ХОБЛ и их оптимальная медикаментозная коррекция будут способствовать снижению темпов прогрессирования заболевания, предотвращению развития осложнений, улучшению качества жизни и снижению смертности.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01201002472.
Цель исследования: изучить возможность применения и эффективность высокоселективных Р-адреноблокаторов небиволола и бисопроло-ла при различных нарушениях ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ, а также влияние этих препаратов на бронхиальную проходимость и качество жизни.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние центральной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста при сочетании ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии.
-
Исследовать частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ.
-
Дать сравнительную оценку эффективности антиаритмической терапии препаратами небивололом и бисопрололом у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и нарушениями ритма сердца.
-
Оценить влияние высокоселективных БАБ небиволола и бисопро-лола на показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ.
-
Изучить динамику показателей КЖ у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и нарушениями ритма сердца в течение 12 недель терапии небивололом и бисопрололом.
Научная новизна результатов исследования. Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы по клиническим, гемодинамическим и структурно-функциональным характеристикам в зависимости от стадии ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста.
Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста с различной тяжестью ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания учащаются и утяжеляются нарушения ритма сердца.
Впервые у больных пожилого и старческого возраста проведён сравнительный анализ результатов терапии нарушений ритма сердца высокоселективными БАБ небивололом и бисопрололом.
У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и нарушениями ритма сердца впервые оценено влияние приёма высокоселективных БАБ-небиволола и бисопролола на показатели функции внешнего дыхания и качества жизни.
Практическая значимость результатов исследования. Обоснована необходимость комплексного обследования сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ, показана ценность использования методов эхокар-диографии, суточного мониторирования ЭКГ, ФВД при обследовании больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ.
Результаты проведенной терапии селективными БАБ небивололом и бисопрололом у больных с ХОБЛ и сопутствующими нарушениями ритма сердца позволяют подобрать наиболее безопасную антиаритмическую
терапию для длительного применения, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, а также прогноза заболевания у лиц пожилого и старческого возраста. Отсутствие ухудшения бронхиальной проходимости делает возможным более широкое использование этого класса лекарственных препаратов в лечении нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Клиническое наблюдение за 97 пациентами Госпиталя ветеранов ВОВ и труда Республиканского Медицинского центра, их обследование, суточное мониторирование ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания и пиковой скорости выдоха, лечение, наблюдение за состоянием в период терапии, подготовка карт-выписок из историй болезни, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, а также их внедрение в клинику выполнены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией выявляются признаки ремоделирования как правых, так и левых отделов сердца.
-
У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ выявляются нарушения ритма сердца, с преобладанием наджелудочковых форм.
-
Небиволол и бисопролол в дозе 5мг/сутки обладают хорошей уре-жающей и высокой антиаритмической эффективностью у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ.
-
Терапия небивололом и бисопрололом не оказывает негативного влияния на показатели функции внешнего дыхания и пиковой скорости выдоха у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ.
-
Использование небиволола и бисопролол а наряду с адекватной бронхолитической терапией у пациентов старше 60 лет с сочетанием ХОБЛ и нарушениями ритма сердца улучшает показатели качества жизни.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в терапевтическом и кардиологическом отделениях Госпиталя ветеранов Великой Отечественной войны и труда Республиканского медицинского центра МЗ РД, Республиканского гериатрического центра, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на: III республиканской научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии: современные подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких» (Махачкала, 2008), 10-м конгрессе Росс.общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМИНЭ) и 3-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009), четвертом Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезд российских терапевтов) (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), 2-й всероссийской конференции гериатров «Особенности здоровья пожилых. Организационные аспекты гериатрической помощи» (Махачкала, 2010), на заседании республиканского общества терапевтов (Махачкала, 2008).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» 30.06.2010г., протокол №11.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 - в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 213 источников, в том числе 120 на русском и 93 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 31 таблицей. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для проведения данной работы было обследовано 97 пациентов с ХОБЛ I - III степенями тяжести заболевания и с нарушениями ритма сердца в возрасте от 60 до 89 лет, находившихся на стационарном лечении в Госпитале ветеранов РМЦ с 2007 по 2010 гг. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и одобрено этическим комитетом ДГМА. Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Результаты обследования документировали по единому протоколу.
Критериями включения больных в исследование служили: 1) наличие у пациентов ХОБЛ с клиническими признаками нарушений ритма сердца (более 700/сутки или более 3 0/час экстрасистол, а также пароксиз-
мальные формы тахиаритмий); 2) возраст 60 лет и старше; 3) достоверный диагноз; 4) пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписанию врача: 5) потребность в применении БАБ.
Критериями исключения больных из исследования служили: 1) невозможность и нежелание пациента дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования; 2) индивидуальная непереносимость намеченных для терапии препаратов (отрицательный опыт применения БАБ в прошлом (анамнестически ухудшение бронхиальной проходимости); 3) брадикардия (ЧСС < 55 в мин); 4) АВ-блокада П-Ш степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла; 5) наличие постоянной формы фибрилляции предсердий; 6) сопутствующие тяжёлые заболевания печени и почек.
Критериями выхода больных из исследования были: 1) решение пациента прекратить своё участие в исследовании; 2) несоблюдение пациентом режима приёма лекарственных препаратов; 3) появление в процессе исследования критериев исключения.
Соответственно проводимой терапии пациенты методом случайной выборки были распределены на 3 группы: в составе комплексного лечения пациенты 1-й группы получали небиволол (Небилет, «Берлин-Хеми» группа «Менарини») от 2,5 мг в сутки, пациенты 2-й группы получали бисопролол (Конкор, «Никомед») - от 2,5 мг в сутки, в 3-й группе - контроля пациенты не получали БАБ. В случае отсутствия брадикардии, гипотонии, ухудшения бронхиальной проходимости, доза препарата увеличивалась до 5 мг/сут.
Среди больных ХОБЛ мужчин было 85, женщин - 12. Возраст отобранных пациентов в группах по средним величинам статистически не отличался. В исследуемой первой группе пациентов (п=31) средний возраст составил 74,47±6,7 лет, во второй группе пациентов (п=34) средний возраст составил - 75,03±6,5 лет, в третьей группе (п=32) - 76,16±4,9 лет. Фактор табакокурения выявлен у 22 больных (68,75 %) в группе, получавших небиволол, у 26 (76,47%) - в группе, получавших конкор, и у 19 больных (61,29 %) в группе контроля.
Распределение больных ХОБЛ в зависимости от стадии основного заболевания представлено на рис. 1-3. У обследованных больных диагноз ХОБЛ впервые выставлен в среднем 5,73±2,33 лет назад, а длительность заболевания по анамнестическим данным составила 26,65±7,63 лет.
[яХОСЛІстияіРХОСЛПют IXC-Ill ||1п.д««1
Рис.1-3. Распределение больных по стадиям ХОБЛ
Больным проводили общеклиническое, рентгенологическое, электрокардиографическое, спирометрическое, эхокардиографическое и лабораторное исследования. Повторный полный комплекс обследования проводился через 12 недель.
Оценка безопасности применения БАБ проводилась по динамике респираторных симптомов (кашля, мокроты, одышки) и изменению бронхиальной проходимости (данные аускультации, спирографии, пикфлоумет-рии).
Функцию внешнего дыхания оценивали на спироанализаторах «Superspiro» (Micro Medical Ltd) и «Этон» (Россия) по стандартизированным методикам с учетом площади поверхности тела. Антиаритмический эффект БАБ оценивался на основании данных CM-ЭКГ с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника - 04» ЗАО «ИНКАРТ». Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось на аппарате «Toshiba». В М-режиме и В - режимах проводились измерения некоторых параметров функции левого и правого желудочков, а также систолическое давление в ЛА (СДЛА). Исследование КЖ проводилось методом самоанкетирования с использованием опросников общего состояния здоровья SF-36 и EQ-5D (EuroQoL).
Базисная терапия ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health, 2003 и 2006 с учётом стадии и тяжести ХОБЛ и включала: пациенты с 1 стадией ХОБЛ получали атровент в дозе 500 мкг/сут (2 мл) через небулайзер, со 2-й стадией ХОБЛ - атровент в дозе 500 мкг/сут (2 мл) через небулайзер + саль-бутамол (0,1-0,2 мг) ситуационно, с 3-й стадией ХОБЛ - атровент в дозе 500-750 мкг/сут (2-3 мл) через небулайзер + ингаляционные кортикосте-роиды - бенакорт (400-800 мкг), сальбутамол (0,1-0,2 мг) ситуационно. При обострении добавлялись системные глюкокортикоиды коротким
курсом преднизолон (индивидуальный подбор дозы, макс ЗОмг/сут). Назначались муколитические препараты. Антибактериальная терапия проводилась по показаниям (цефалоспорины второго-третьего поколения, макролиды, респираторные фторхинолоны). Практически у всех пациентов БАБ добавлялся к комплексной антиангинальной и/или анти-гипертензивной терапии, наряду с ингибиторами АПФ, блокаторами Са-каналов, диуретиками и нитратами, а также антиагрегантной терапии, назначаемых по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы. Подбор доз и кратность применения всех препаратов проводился индивидуально для каждого больного, учитывая имеющуюся сопутствующую патологию.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью статистических прикладных программ Statistica-6.0, Microsoft Excel и Biostat. При нормальном распределении признака результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и среднего квадра-тического отклонения (s). В случае распределения количественного признака, отличающегося от нормального, данные представлялись в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала - значения 25-го и 75-го перцентилей (Ме[25р;75р]). При сравнении средних значений в двух несвязанных группах с нормальным распределением использовался т-критерий Стьюдента, при сравнении групп с распределением, отличающимся от нормального, применялся критерий Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принималась величина р<0,05.
