Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы.
1.1. Эпидемиологические данные и особенности артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста 13
1.2. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией 18
1.3. Комбинированная терапия и её эффективность у лиц пожилого и старческого возраста 23
1.4. Деремоделирование - возможность обратного развития ремоделирования сердца при артериальной гипертонии на фоне комбинированной гипотензивной терапии 28
1.5. Суточное мониторирование артериального давления. Особенности у больных
пожилого и старческого возраста 33
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика пациентов 37
2.2. Методы исследования 41
2.4. Статистическая обработка клинических данных 46
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.
3.1.1. Типы ремоделирования левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, пола и стажа артериальной гипертонии 48
3.1.2. Взаимосвязь нарушений ритма и различных типов ремоделирования у пациентов пожилого и старческого возраста 50
3.1.3. Эхокардиографические параметры гипертонического ремоделирования ЛЖ 53
3.2. Деремоделирование миокарда на фоне применения фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов: ИАПФ с диуретиком (периндоприла аргинина и индапамида и ИАПФ с антагонистом кальция (лизиноприла и амлодипина) у больных пожилого и старческого возраста 56
3.2.1. Динамика электрокардиографических показателей на фоне комбинированной терапии 56
3.2.2. Динамика эхокардиографических показателей ЛЖ на фоне комбинированной гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста 58
3.2.3. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на ремоделирование ЛЖ у лиц старше 75 лет (старческого возраста) 65
3.2.4. Влияние комбинированной терапии на систолодиастолическую функцию ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста 69
3.3. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на показатели СМАД у
лиц пожилого и старческого возраста 73
Заключение 81
Выводы 93
Практические
Рекомендации 94
Список литературы
- Комбинированная терапия и её эффективность у лиц пожилого и старческого возраста
- Статистическая обработка клинических данных
- Взаимосвязь нарушений ритма и различных типов ремоделирования у пациентов пожилого и старческого возраста
- Динамика эхокардиографических показателей ЛЖ на фоне комбинированной гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста
Комбинированная терапия и её эффективность у лиц пожилого и старческого возраста
Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено, с одной стороны, широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления - АД), с другой - только у 23,2% пациентов достигаются целевые цифры АД[93] , а также тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний - инфаркта миокарда и церебрального инсульта, определяющих высокую смертность населения трудоспособного возраста [41,42,68,102]. В экономически развивающихся странах уровни осведомленности, лечения и контроля АГ несколько ниже, чем в экономически развитых странах, но различия не столь велики: от 1/4 до 1/2 больных АГ осведомлены о своем заболевании, от 10% до 50% получают лечение и от 20% до 50% контролируют АГ [161]. По данным С.А. Шальновой с соавт. [92] в РФ уровень осведомленности населения о заболевании АГ составил 75% у мужчин и 80,3% у женщин, уровень охвата лечением - 53,1% у мужчин и 63,1% у женщин, уровень контроля АГ - 20,5% у мужчин и 22,5% у женщин.
На распределение АГ в популяции влияет ряд факторов, включая возраст, пол, расовый состав и общее состояние здоровья населения, состояние окружающей среды, уровень образования и культуры. Согласно прогнозу ВОЗ с течением времени влияние АГ на здоровье населения будет только возрастать. В соответствии с общемировыми демографическими тенденциями в 2030 году прогнозируется увеличение населения Земли на 1,734 миллиарда (26,8%) с пропорциональным увеличением доли старших возрастных групп. В связи с данным фактом рост числа лиц с АГ прогнозируется на уровне 64%, что автоматически выведет АГ на первые позиции в качестве основной причины заболеваемости и смертности населения [168]. Современныедемографические тенденции в мире обусловлены переходом от общества с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и увеличивающейся продолжительностью жизни. Это означает старение населения мира и увеличение количества пожилых людей. Предполагается, что подобная ситуация в развивающихся странах будет наблюдаться в пределах первой трети XXI века [162]. Ожидается, что в 2020 году люди старше 80 лет составят 4% общей популяции [119].
Таким образом, важной демографической чертой современного мира становится старение населения и увеличение удельного веса лиц пожилого и стрческого возраста.
С возрастом распространенность АГ в популяции возрастает. Так распространенность АГ ( АД 140/90 мм рт.ст.) после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [108]. АГ становится одной из ведущих медико-социальных проблем у лиц пожилого и очень пожилого возраста, так как именно эта часть населения характеризуется очень высокими показателями заболеваемости и смертности, в том числе, вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей. В Европе около 40% взрослого населения имеет уровень АД, превышающий 140/90 мм рт.ст [148]. В США распространенность АГ за последнее десятилетие остается довольно стабильной - 30% (среди мужчин - 30,5%, среди женщин - 28,5%) [150].
Старение характеризуется постепенным развитием функциональных и структурных изменений многих органов, что также сочетается со снижением приспособительных механизмов регуляции. В сердечно-сосудистой системе происходит возрастная перестройка архитектоники миокарда и сосудистой стенки, что создает условия для формирования патологических состояний. Также старение организма сопровождается рядом изменений со стороны органов и систем, которые определяют особенности АГ у пожилых людей, а также изменения метаболизма лекарственных (в том числе антигипертензивных) препаратов[141,153]. В значительной мере особенности АГ в пожилом возрасте связаны с изменением жесткости сосудов, функции барорефлексов, дисфункцией автономной нервной системы. Возрастные патофизиологические изменения -снижение растяжимости и податливости крупных артерий и аорты - объясняют естественную динамику систолического и диастолического АД с возрастом.Снижение эластичности аорты приводит к прогрессивному росту систолического АД (САД), диастолическое же АД (ДАД) часто остается нормальным или имеет тенденцию к снижению, растет пульсовое АД [206]. Такие изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых[106]. Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) составляет более 50% всех случаев артериальной гипертензии (АГ) в пожилом возрасте [18,63]. Частота ИСАГ увеличивается с возрастом: от 2/3 среди людей 60 лет и старше до 3/4 среди лиц старше 75 [140,198]. Изолированное повышение систолического артериального давления является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов, причем в возрасте 60-74 лет этот риск превышает 30% [22]. Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что, в свою очередь, связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, глюкозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими, тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к увеличению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может явиться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы, инаоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ[26,106,198]. Острота проблемы ИСАГ связана с распространением ошибочных представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления цереброваскулярной недостаточности. Это важно, поскольку у пожилых лиц профилактические и лечебные мероприятия имеют целью не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокогоуровня качества жизни. Наиболее частым и характерным при ИСАГ является поражение сердца с развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Доказано, что развитие ГЛЖ у пациентов ИСАГ ассоциируется с увеличением в 2-6 раз риска возникновения сердечнососудистых осложнений и в 25 раз - смертности [22,26]. Показано, что увеличение индекса массы миокарда ЛЖ на 50 г/м сопровождается увеличением риска ИБС на 50% [63].
АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Чаще всего больные умирают от ее осложнений. Взаимосвязь между уровнем АДи риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений [91].
При лечении больных АГ пожилого возраста необходимо учитывать все многообразие возрастных изменений, наличие сопутствующих заболеваний. Грамотное назначение препаратов с учетом показаний и противопоказаний улучшает качество жизни пациентов и существенно снижает риск фатальных кардиальных и церебральных катастроф.
В ряде исследований было показано, что взаимосвязь уровней АД и риска возникновения инсульта характеризуется выраженной возрастной зависимостью. Пропорциональные изменения риска инсульта при изменении уровней АД были менее выражены в пожилом возрасте по сравнению со средним возрастом. Снижение САД на 10 мм рт.ст. в возрасте 60 лет ассоциировалось со снижением риска инсульта на 40-50%, в возрасте 60-69 лет - на 30-40%, а в возрасте = 70 лет -на20-30% [45,167].
Из-за высокой распространенности АГ, особенно изолированного повышения систолического АД среди лиц пожилого возраста, это заболевание долгое время рассматривалось, как некое сравнительно доброкачественное возрастное изменение, активное лечение которого могло ухудшить самочувствие из-за чрезмерного снижения АД. Также опасались большего, чем в молодом возрасте, числа побочных эффектов лекарственной терапии. Поэтому врачи прибегали к снижению давления у пожилых только при наличии клинических симптомов (жалоб), связанных с повышенным АД. Однако к началу 90-х годов XX века было показано, что регулярная длительная антигипертензивная терапия достоверно снижает риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений АГ -мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности. Мета-анализ 5 рандомизированных клинических исследований, включавших более 12 тыс. пожилых больных (в возрасте 60 лет), показал, что активное снижение АД сопровождалось снижением сердечно-сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС - на 19%, случаев сердечной недостаточности - на 48%, частоты инсультов - на 34% [54,85].
Статистическая обработка клинических данных
Холтероеское мониторироеание ЭА ДСМ-ЭКГ) осуществляли с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника - 04» ЗАО «ИНКАРТ». Исследование проводилось в течение 22 - 24 часов в условиях стационара с регистрацией ЭКГ по трем каналам V4, V6, aVF с последующим компьютерным преобразованием. Результаты автоматической обработки анализировали в мануальном режиме с учетом данных дневника пациента о характере физической и эмоциональной активности. В ходе исследования регистрировали ЧСС (уд.в мин), нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента ST (длительность и величина депрессии). Интерпретация данных осуществлялась в соответствии с рекомендациями по холтеровскому мониторированию ЭКГ [23]. ХМ-ЭКГ проводилось исходно (до лечения) и в конце периода наблюдения (через 6 месяцев терапии).
Суточное мониторироеание АД (0#ДД)проводили с помошью аппарата СМАД «КАРДИОТЕХНИКА-04-АД-1". Мониторирование проводили в течение 24-х часов с 15-ти минутными интервалами в дневное время и 30-ти минутными - в ночные часы [36]. Дневные часы были приняты с 06:01 утра до 23:00, ночные часы - с 23:01 до 06:00. Результаты расценивались как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено не более 20% измерений [82]. При проведении СМАД анализировали следующие стандартные показатели суточного профиля АД: усредненные показатели САД, ДАД, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь; почасовые средние значения показателей АД и ЧСС; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток. «Нагрузка давлением», оценивалась по следующим показателям: индекевремени артериальной гипертензии, индекс площади артериальнойгипертензии, индекс измерений. Индекс времени артериальной гипертензии - процент времени, в течениекоторого АД превышает критический уровень за определенные периоды времени. В качестве критических значений АД в настоящее время принято дневное АД, равное 140/90 мм рт. ст. и ночное АД - 120/80 мм рт. ст. По различным данным, индекс времени (измерений) у здоровых лиц не превышает 10-25%. В соответствии с рекомендациями Американского гипертонического общества, нормальным считается индекс времени меньше 15%, а значение индекса времени больше 30% свидетельствует о несомненном стабильном повышении АД. В нашем исследовании индекс времени (измерений) считали нормальным, если он не превышал 25%. Индекс измерений - процент измерений выше пограничных значений отражает частоту повышения АД за определенные временные интервалы (периоды бодрствования и сна). Суточный индекс (СИ) -степень ночного снижения АД, определяли по следующей формуле: СИ = (АДд-АДн) 100%/АДд, где АДд - среднее АД в период бодрствования, АДн - среднее АД в период сна. На основании данных о степени ночного снижения АД выделяют следующие типы суточных кривых АД (отдельно по критериям САД и ДАД):
Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно 14 измерений в дневные и 7 - в ночные часы, для точной оценки вариабельности АД - более 50 измерений в течение дня, для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии - не менее двух измерений в пределах каждого часа [28,73,76].
ЭхоКГ проводили на ультразвуковом аппарате Vivid 7 pro (GE Healthcare) в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации и Американского общества специалистов по эхокардиографии (EAE/ASE, 2006) [165]. Все исследования выполняли в В- и М-режимах с использованием стандартных ЭхоКГ позиций. Определялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по двум методикам: в М-режиме по модифицированной формуле ASE и в двумерном режиме по формуле «площадь-длина» [104]. Применялась формула: ММЛЖ= 0,8 [1,04 ((КДР+ТМЖП+ТЗС) 3 -КДР 3)]+0,6, где ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС - толщина задней стенки, КДР- конечный диастолический размер. Индексированную массу миокарда (ИММЛЖ) определяли как соотношение показателей массы миокарда к площади поверхности тела.
Для оценки характера ГЛЖ необходимо определять показатель относительной толшины миокарда ЛЖ (ОТМ), рассчитываемый по формуле: ОТМ=(тМЖП+тЗСЛЖ)/КДР. ОТМЛЖ0,45 см и более оценивалась как увеличенная.Гипертрофию ЛЖ диагностировали в том случае, если ИММЛЖ превышал у женщин ПО г/м 2 , у мужчин - 125 г/м 2 [61]. С целью выяснения типа ремоделирования ЛЖ определялась относительная толщина стенки ЛЖ. Среди включенных в исследование лиц выделялись четыре типа ремоделирования ЛЖ: КГЛЖ - увеличение ИММЛЖ и относительной толщины стенки, ЭГЛЖ - увеличение ИММЛЖ и нормальная относительная толщина стенки, КРЛЖ - нормальный ИММЛЖ и увеличенная относительная толщина стенки, НГЛЖ - нормальный ИММЛЖ и нормальная относительная толщина стенки [15,94].
Диастолическую функцию левого и правого желудочков оценивали с помощью ДЭхоКГ трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков согласно рекомендациям Европейской ассоциации и Американского общества специалистов по эхокардиографии (EAE/ASE, 2009) [192].
Оценку диастолической функции проводилипри синусовом ритме в режиме импульсной и постоянно-волновой ДЭхоКГ. Запись потоков производили синхронно с ЭКГ. Рассчитывали следующие показатели трансмитрального кровотока: пиковую скорость раннего (Е,см/с) и позднего (А, см/с) диастолического наполнения, их соотношение (Е/А), время замедления раннего диастолического наполнения (DtE, мс), продолжительность периода изоволюмического расслабления (IVRT, мс) [79,156,197].При записи спектра транстрикуспидального кровотока контрольный объем устанавливали в полости ПЖ над местом смыкания створок трикуспидального клапана, параллельно кровотоку для получения максимальной амплитуды раннего диастолического пика. Рассчитывали следующие показатели транстрикуспидального кровотока: пиковую скорость раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) диастолического наполнения, их соотношение (Е/А); время замедления раннего диастолического наполнения (DtE, мс).
Данное исследование являлось открытым, рандомизированным, сравнительным, в параллельных группах, продолжительностью 24 недели. Исследование было разделено на три последовательных периода.Начальный этап исследования включал в себя: сбор анамнеза; физикальное исследование; измерение АД, ЧСС; ЭКГ, ЭхоКГ, оценка лабораторных показателей, CM-ЭКГ, консультации узких специалистов, оценка соответствия критериям отбора.
Подходящим по критериям включения в исследование пациентам объяснялись цели и методы клинического исследования, возможные нежелательные эффекты проводимой терапии. После получения согласия больные включались в исследование. Все пациенты методом случайной выборки с помощью жеребьевки разделялись на 3 группы в зависимости от применения препарата. Всем пациентам на протяжении шести месяцев назначалась гипотензивная терапия в соответствии с групповой принадлежностью:! гр. -получала нолипрел (комбинация периндоприла аргинина и индапамида), II гр.-принимала препарат экватор (комбинация лизиноприла и амлодипина), III гр.-контрольная, получала другую гипотензивную терапию: нефиксированную комбинацию: иАПФ- энап (эналаприл) в сочетании с бета- блокатором- конкор (бисопролол).
Взаимосвязь нарушений ритма и различных типов ремоделирования у пациентов пожилого и старческого возраста
Наше исследование также не продемонстрировало различия соотношения типов ремоделирования и длительности АГ.В группе больных со стажем до 10 лет и в группе со стажем более 10 лет оно примерно одинаково. Однако следует отметить, что коэффициент гамма-корреляции (rY=0,2 р=0,042) указывает на слабую, но статистически достоверную связь типа ремоделирования и длительности артериальной гипертонии. В связи с этим, отсутствие ожидаемой зависимости типа ремоделирования от стажа, вероятно, обусловлено малым числом пациентов со стажем до 10 лет.
При анализе нарушений ритма у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в зависимости от типов ремоделирования ЛЖпреобладало сочетание наджелудочковых (НЖЭ) и желудочковых (ЖЭ) экстрасистол со значительным перевесом среди пациентов с КГЛЖ, на втором месте пациенты с НЖЭ с наибольшим процентом в группе с КРЛЖ, фибрилляция предсердий преобладает в группе пациентов с КГЛЖ. При различных типах ремоделирования ЛЖ в разной степени наблюдаются НЖЭ (х2=23,8, р 0,001), и сочетание НЖЭ+ЖЭ (х2=31,9, р 0,001). Распределение ФП и ЖЭ достоверно не зависело от типа ремоделирования. НЖЭ чаще наблюдаются при ЭГЛЖ (71,4%) и КРЛЖ (66,7%), чем при КГЛЖ (13,9%). Сочетание НЖЭ и ЖЭ чаще наблюдается при КГЛЖ (86,1%), чем при КРЛЖ (23,3%) или ЭГЛЖ (21,4%).Возможно, это связано с тем, что ГМЛЖ усугубляет его ишемию, способствует нарушениям сократимости, наполнения левогожелудочка, развитиюжелудочковыхаритмий.Поскольку в 80% случаев основной непосредственной причиной внезапной смерти являются желудочковые нарушения ритма, то интерес исследователей в данном аспекте был сосредоточен на частоте желудочковых аритмий у больных с ГЛЖ [40]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о большей частоте желудочковых аритмий у больных с ГЛЖ, чем без таковой. Это справедливо и для желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), и для более сложных нарушений ритма по типу парных экстрасистол, ранних ЖЭ и коротких пробежек желудочковой тахикардии [178].
Данные нашего исследования также коррелируют с данными других авторов [21], где по результатам исследования выявлено, что гипертрофические типы ремоделирования ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофии) являются прогностически неблагоприятными в отношении желудочковых экстрасистол высоких градаций во всех обследованных группах, а также в отношении наджелудочковых аритмий (в том числе, пароксизмальной фибрилляции предсердий) у больных с артериальной гипертонией высокого риска, при этом,в зависимости от типов ремоделирования ЛЖпреобладало сочетание наджелудочковых (НЖЭ) и желудочковых (ЖЭ) экстрасистол со значительным перевесом среди пациентов с КГЛЖ.
Сравнительный анализ подавляющего большинства указанных показателей в группах сравнения не выявил статистически значимого различия. Исходя из этого, можно считать группы сопоставимыми, что позволило оценивать динамику эхокардиографических показателей группах сравнения как результат применения различной гипотензивной терапии. При обобщении и анализе полученных ркзультатов возник резонный вопрос: зависит ли степень выраженности и тип ремоделирования ЛЖ от возраста обследованных пациентов? В связи с этим, нами были проанализированы эхокардиографические критерии ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста: I группа - пациенты в возрасте от 60 до 74 лет и вторая группа- от 75 лет и выше.Показатели в обеих группах оказались практически идентичны. Как показали данные корреляционного анализа критерии ремоделирования, за исключением показателя диастолической функции левого желудочка, который определяли по соотношению скоростей раннего и позднего трансмитрального потока - Е/А 1, у обследованных больных не зависят от возраста. Тип диастолических нарушений ЛЖ у всех пациентов соответствовал диастолической дисфункции ЛЖ Істадии, т.е. с замедленным расслаблением,что также отмечают и другие авторы при обследовании пациентов с артериальной гипертонией [81].
Диастолические расстройства левого желудочка (ЛЖ) нередко предшествуют гипертрофии ЛЖ, снижению его систолической функции и могут развиваться при отсутствии симптомов сердечной недостаточности. Распространенность диастолической дисфункции ЛЖ у больных АГ, по данным различных исследований, колеблется от 30 до 87 %. Показано, что диастолическая дисфункция ЛЖ имеет самостоятельное прогностическое значение [103], поскольку ее прогрессирование сопровождается увеличением риска сердечнососудистой смерти на 80 % [107].Как отмечается в литературе, наиболее чувствительные изменения, обусловленные процессами ремоделирования и деремоделирования миокарда левого желудочка, связаны с нарушением его диастолической функции [4]. У обследуемых больных средние показатели размеров левого предсердия (ЛП), толщины стенок левого желудочка (ЛЖ), ММЛЖ и ИММЛЖ были увеличены: ЛП=4,2±0,25 см; ЗСЛЖ = 1,2±0,10 см; ММЛЖ=237,5±43,22 см; ИММЛЖ = 118,9±17,59 см.По данным многих исследований, при увеличении размера левого предсердия риск развития наджелудочковых нарушений ритма увеличивается в 3,1 раза у больных с АГ и в 1,4 раза у больных с ИБС [22].Фремингемское исследование показало, что гипертрофия миокарда ЛЖ является независимым предиктором неблагоприятного исхода при АГ. Наличие гипертрофии увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза, инсульта- в 6-12 раз, сердечной недостаточности- 14 раз. В связи с этим уменьшение гипертрофии миокарда ЛЖ может оправданно считаться отдельной стратегической целью терапии больных АГ.
Во втором этапе нашего исследования мы изучили влияние фиксированной комбинированной гипотензивной терапии на процессы ремоделирования у лиц пожилого и старческого возраста.
На фоне проведенного лечения по всем показателям отмечается статистически достоверная динамика, за исключением динамики КСР в контрольной группе (р=0,57). Так, размеры ЛП в группе пациентов, принимавших иАПФ с диуретиком, уменьшились на 0,1±0,09 см. Этот же показатель в группе пациентов, принимавших иАПФ с антагонистом кальция изменился меньше - на 0,06±0,06. чем в группе пациентов, принимавших иАПФ с диуретиком. Примерно такая же динамика и в группе контроля, т.е. динамика показателя в I группе достоверно отличается от динамики в других группах. Указанные изменения сопровождались гемодинамической разгрузкой левого предсердия. Это имеет важное клиническое значение, так как в исследованиях с участием 6657 пациентов было показано, что увеличение обьема левого предсердия является независимым предиктором сердечной недостаточности, смерти, фибрилляции предсердий и ишемического инсульта [104].
Динамика эхокардиографических показателей ЛЖ на фоне комбинированной гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста
Практически во всех подгруппах динамика оказалась достоверной. Среднее значение величины динамики во всех случаях было положительной (ИММЛЖ за 6 месяцев уменьшился). Наибольшим значением средней величины динамики характеризуются пациенты в группе нолипрел, подгруппе ЭГЛЖ: показатель уменьшился в среднем на 14,3±3,96 (р=0,0013). Изменение показателя в группах пациентов, получавших нолипрел и экватор, оказались схожими. В контрольной группе динамика показателя оказалась минимальной во всех трех подгруппах.
Таким образом, фиксированная комбинация иАПФ с диуретиком и ИАПФ с антагонистом кальция у лиц пожилого и старческого возраста оказывает статистически достоверное положительное влияние на процессы ремоделирования, в том числе и при концентрических типах ремоделирования. При этом наиболее лучшие результаты в группе иАПФ и диуретика.
Нами была проанализирована динамика эхокардиографических показателей ремоделирования до и после лечения среди пациентов пожилого (до 75 лет) и старческого (старще 75 лет) возраста с целью выявления возможности обратного развития структурно-функциональных признаков ремоделирования.
Все изучаемые параметры внутрисердечной гемодинамики, которые оценивались исходно и через 6 месяцев на фоне лечения фиксированными комбинациями иАПФ с диуретиком и иАПФ с антогонистом кальция оказались статистически достоверными. При этом степень регресса таких показателей, как толщина ЗСЛЖ, МЖП, ММЛЖ у пациентов старческого возраста выше, чем у пожилых пациентов: так динамика ЗСЛЖ в группе пациентов старше 75 составила - 0,13±0,2; а в группе пациентов до 75 лет - 0,075±0,039, МЖП -0,11±0,041в I группе и 0,11±0,041во II группе, ММЛЖ - 8,64±4,61 у пациентов до 75 лет и 19,5±7,27 в группе пациентов старше 75 лет(табл. 15). Обратное развитие изменений, вызванных гипертрофией происходит при снятии чрезмерной нагрузки давлением или объемом в гипертрофированном миокарде. После коррекции экспериментальной или клинической гемодинамической перегрузки сердца происходит полная регрессия гипертрофических изменений в миокарде желудочков, однако сократимость обычно полностью не восстанавливается. Последнее может быть связано с тем, что изменения, происходящие в соединительной ткани, по-видимому, не регрессируют так же легко, как изменения массы миокарда. Возможно, при гипертрофии происходят некоторые необратимые биохимические и структурные изменения [163,129]. Динамика регресса таких показателей, как толщина ЛП, КСР, КДР, ИММЛЖ в вышеуказанных группах пациентов примерно одинаковая. В обоих исследуемых группах также отмечается улучшение фракции выброса с 68,72±8,51 до 71,2±6,96 в группе пациентов до 75 лет и с 68,±6,01 до 71,5±4,98 - старше 75 лет, соотношения Е/А, характеризующее диастолическую функцию также достоверно повысилось.
Больной КН., 85 лет, история болезни № 22/4414, поступил в кардиологическое отделение Госпиталя ветеранов РМЦ с жалобами на дискомфорт за грудиной, общую слабость, головокружение, головные боли, на фоне повышения артериального давления, одышку, неприятные ощущения за грудиной при небольшой физической нагрузке (подьеме на 1 -2 этаж, ходьбе более 100м), иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть, купирующиеся приемом нитроглицерина под язык, отдыхом.
Анамнез болезни: Длительно страдает АГ (более 25 лет). Максимальные цифры АД составляли 220/120 мм.рт. ст. Обследовался амбулаторно. Лечился стационарно по месту жительства. При повышении АД принимал капотен. Амбулаторно принимал эпизодически престариум, адельфан,коринфар. Регулярного приема гипотензивной терапии на момент госпитализации нет. Наследственность не отягощена. Курил - около 20 пачка-лет, умеренно употреблял алкоголь.
При объективном осмотре выявлено: Нормостенического телосложения.ИМТ-26,9 кг/м . Пастозность нижних конечностей. Грудная клетка цилиндрической формы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧДД 18 в мин.Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС 64 в мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Живот мягкий,б/болезненный при пальпации. Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2-Зсм, плотная. Мочеиспускание и стул без особенностей. Данные лабораторного обследования: о/а крови и мочи без особенностей, в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина до 6,4 ммоль/л, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП в норме, креатинин - 112,2 ммоль/л, мочевина - 8,2 ммоль/л. КК по формуле Кокрофта-Гаулта - 68 мл/мин.
Эхокардиографическое исследование: ЛП - 4,2см, конечно-диастолический размер ЛЖ - 4,5 см, конечно-систолический размер ЛЖ - 2,4см, толщина МЖП 69 1,23 см, задняя стенка ЛЖ - 1,23 см, ФВ ЛЖ - 69%, AS - 38%. ММЛЖ - 305г, ИММЛЖ,определенная как соотношение показателей массы миокарда к площади поверхности тела, составила - 127 г/м , ОТС - 0,54. Соотношение показателей трансмитрального кровотока: пиковой скорости раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) диастолического наполнения - Е/А, составил - 072. Тип ремоделирования - КГЛЖ. С учетом клинико-анамнестических данных, а также данных дополнительного обследования больному выставлен клинический диагноз: Гипертоническая болезнь Шст, Артериальная гипертония III ст. Риск IV. Гиперхолестеринемия. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ХСНIII ФК. Больному была назначена гипотензивная терапия: фиксированная комбинация иАПФ - периндоприл 5мг и диуретика - индапамид 1,25 мг (нолипрел форте). При этом дозировка препарата была увеличена на пол таблетки, что в последующем способствовало стабилизации цифр А/Д в пределах 135-130/80 мм.рт.ст.
Через 6 месяцев, на фоне динамического наблюдения пациент был повторно обследован. При этом наблюдалась динамика ЭхоКГ показателей: ММЛЖ составила - 280г, ИММЛЖ - 114 г/м2, ФВ ЛЖ - 72%, AS - 40%. Соотношение показателей трансмитрального кровотока: пиковой скорости раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) диастолического наполнения - Е/А, составил - 0,76. Данный клинический пример демонстрирует положительный эффект воздействия фиксированной гипотензивной терапии на миокард ЛЖ путем уменьшения степени его гипертрофии, улучшение систоло-диастолической функции. Таким образом, на фоне комбинированной гипотензивной терапии можно добиться деремоделирования структурно-функциональных преобразований геометрии ЛЖ не только у лиц пожилого, но и старческого возраста.
