Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности вторичной профилактики артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 10
1.1. Заболеваемость и распространенность артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста 10
1.2. Медико-социальные факторы и качество жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией 13
1.3. Осведомленность лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией о своем заболевании и их приверженность к лечению 15
1.4. Роль семейной медицинской сестры в профилактике артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста 19
1.5. Показатели качества медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в практике семейной медицинской сестры 21
1.6. Обучение больных с артериальной гипертонией пожилого и старческого
возраста в амбулаторных условиях в учреждениях ПМСП 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Методы исследования 26
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Заболеваемость и частота артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста среди населения города Исфары 36
3.2. Медико-социальные факторы и оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией 43
3.3. Осведомленность больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией о своем заболевании и их приверженность к лечению 51
ГЛАВА 4. Оценка медицинской профилактической помощи семейной медсестры больным с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста 56
4.1. Оценка готовности семейных медсестер к работе с больными пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией 56
4.2. Оценка качества медицинской профилактической помощи семейной медсестры больным пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией 62
4.3. Оценка влияния обучения семейных медсестер на эффективность ведения больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях 64
4.4. Изменения качества жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией, находящихся под наблюдением семейной медсестры 69
4.5. Обучение больных с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях в учреждениях ПМСП 71
4.6. Оптимальные подходы к вторичной профилактике артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях
77
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 81
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Медико-социальные факторы и качество жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией
- Клиническая характеристика обследованных больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Методы исследования
- Медико-социальные факторы и оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией
- Оценка качества медицинской профилактической помощи семейной медсестры больным пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией
Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) в силу ее распространения и значимости медико-социальных последствий в течение нескольких десятилетий остаётся одной из ведущих проблем современного здравоохранения в мире, в том числе в Таджикистане. Если в 2000 г. в мире насчитывалось 972 млн. людей с АГ, то по прогнозу на 2025 г. их количество возрастет до 1,56 млрд. (Kearney, 2004).
Известно, что частота АГ увеличивается с возрастом (Цфасман А.З, Хамидов Н.Х., 1999; Кадырова Д.А., 2011; Go A.S. et al., 2013). Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди лиц старше 60 лет составляет более 50% (Шальнова С.А. и соавт., 2008; Macia E. et al., 2012; Picon R.V. et al., 2013).
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является важным звеном в достижении эффективного контроля АГ и уменьшении числа сердечнососудистых осложнений данного заболевания (Бритов А.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2006; Stewart S. et al., 2012).
Следует отметить, что до настоящего времени остается низким уровень выявления АГ в учреждениях ПМСП (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2006). Несмотря на то, что пожилые пациенты с АГ с большей вероятностью осведомлены о своем состоянии по сравнению с пациентами среднего возраста и принимают лечение, показатели контроля АД среди этого контингента ниже, особенно у лиц старше 80 лет (Aronow W.S. et al., 2011; Go A.S. et al., 2013). Наряду с этим проблема приверженности больных к лечению, особенно в пожилом и старческом возрасте, остается одной из сложных в лечении АГ, что, в конечном счете, влияет на качество контроля АД (Погосова Г.В.).
В последнее время проявляется интерес к роли среднего медицинского персонала - одного из самых многочисленных в составе первичного звена, в решении проблем хронических заболеваний, в частности АГ. Разные модели замещения, передачи полномочий и дополнительных функций описаны в литературе (Козлов И.Д., 2003; Новокрещенова И.Г., 2012; Bengtson A., 2003; Laurant M.G., 2005; Hong W.H.S., 2010). Однако в большинстве стран медицинские сестры не разделяют или почти не разделяют обязанностей с врачом (Mancia G., 2013), и степень участия семейных медицинских сестер (СМС) в ведении АГ в Таджикистане, как и в большинстве стран, низкая.
Учитывая вышеизложенное, представляется важным определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к оказанию медицинской помощи больным с АГ пожилого и старческого возраста СМС в учреждениях ПМСП.
Цель исследования: разработать мероприятия по вторичной профилактике АГ в улучшении качества жизни больных пожилого и старческого возраста в работе семейной медицинской сестры.
Задачи исследования:
-
Изучить заболеваемость и частоту АГ среди лиц пожилого и старческого возраста в городе Исфаре.
-
Изучить медико-социальные факторы и качество жизни (КЖ) больных с АГ пожилого и старческого возраста.
-
Оценить профилактическую помощь семейной медицинской сестры больным с АГ пожилого и старческого возраста.
-
Разработать эффективные методы вторичной профилактики АГ у больных пожилого и старческого возраста, с учетом особенностей течения заболевания, в работе семейной медицинской сестры.
Научная новизна исследования
Впервые изучена частота АГ у лиц пожилого и старческого возраста в городе Исфаре. Показано, что выявляемость АГ по обращаемости в этой возрастной группе в Центре здоровья города Исфары составляет 35,6%.
Изучены структура факторов риска и уровень осведомленности больных пожилого и старческого возраста с АГ.
Изучены медико-социальные факторы, а также оценено КЖ больных пожилого и старческого возраста с АГ.
Определена роль СМС в оценке и повышении приверженности больных пожилого и старческого возраста с АГ к лечению в амбулаторных условиях.
Впервые проведена оценка профилактической помощи СМС больным пожилого и старческого возраста с АГ.
Установлена связь между повышением информированности и приверженности лечению больных с АГ пожилого и старческого возраста и заметным улучшением процесса контроля данного заболевания СМС.
Предложен эффективный метод обучения пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях для профилактики АГ и ее осложнений в практике СМС.
Предложены мероприятия вторичной профилактики АГ в работе СМС с учетом особенностей течения заболевания у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях.
Практическая ценность
Разработан алгоритм мероприятий по вторичной профилактике АГ у лиц пожилого и старческого возраста, проводимых СМС в амбулаторных условиях.
Показана возможность участия СМС в оценке КЖ больных пожилого и старческого возраста с АГ, что является эффективным и экономически обоснованным методом оценки состояния пациента.
Разработана и внедрена программа обучения больных с АГ пожилого и старческого возраста в практике СМС. Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных названного контингента к лечению.
Показано, что обучение больных с АГ пожилого и старческого возраста является эффективным способом вторичной профилактики заболевания.
Разработана и внедрена в работу Центра здоровья города Исфары инновационная технология «Автоматизированная система оценки риска артериальной гипертонии (АСОРАГ)» (Свидетельство о Государственной регистрации №4201300267 от 30 мая 2013 года), позволяющая вести раннее выявление и объективное количественное наблюдение важных параметров факторов риска у больных с АГ СМС.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для больных с АГ пожилого и старческого возраста характерными
являются снижение КЖ, полиморбидность, предрасполагающие к
множественным физическим, психическим и социальным проблемам.
Изучение КЖ больных с АГ с использованием стандартизированного
опросника SF-36 позволяет осуществлять постоянный мониторинг состояния
больного СМС в амбулаторных условиях.
-
Одним из факторов низкой эффективности контроля, лечения и вторичной профилактики АГ у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях является низкая готовность СМС к работе с больными данного контингента в соответствии с научно-обоснованными рекомендациями.
-
Для улучшения оказания вторичной профилактической помощи больным с АГ пожилого и старческого возраста необходимо повышение уровня профессиональных знаний СМС, а также неукоснительное соблюдение и правильное выполнение ими международных стандартов ведения АГ.
4. Обучение больных АГ пожилого и старческого возраста СМС в
амбулаторных условиях является эффективным элементом вторичной
профилактики с учетом особенностей течения данного заболевания.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на годичных научно–практических конференциях ТТМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009-2013), научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2013» (Москва, 3-4 апреля 2013 г.), научно-практических конференциях Республиканского медицинского колледжа (Душанбе, 2010-2013), Всероссийской заочной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2014), на проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино, протокол № 3 от 12 апреля 2014 г..
Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры семейной медицины №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино и Исфаринского медицинского колледжа, в работу городских центров здоровья № 2 и 10 г. Душанбе, Центра здоровья города
Исфары. По результатам работы разработаны методические рекомендации для СМС учреждений ПМСП.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 121 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 188 источников, в том числе 65 из стран СНГ и 123 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 18 рисунками и 2 схемами.
Медико-социальные факторы и качество жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией
Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) в пожилом и старческом возрасте определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни. В ходе многочисленных обсервационных исследований была изучена связь между значением АД и сердечно-сосудистыми, почечными осложнениями и смертностью у лиц пожилого и старческого возраста [60, 84, 66, 116]. Результаты исследования указанных авторов показали, что АД находится в независимой непрерывной связи с частотой ряда сердечнососудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и периферическим поражением артерий), а также с терминальной стадией болезни почек [39,84, 133].
Доказательством тесной связи ИБС и инсульта с АГ явились результаты исследования Syst-Eur (the Systolic Hypertension in Europe), выявившего значительное снижение частоты кардиоцереброваскулярной патологии при снижении АД у больных АГ вследствие активного антигипертензивного лечения: снижение САД и ДАД в среднем на 10,7/4,7 мм рт.ст. за четыре года сопровождалось снижением частоты мозгового инсульта на 42%, инфаркта миокарда - на 30%, а всех кардиоваскулярных событий (мозговой инсульт, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность) - на 31% [173].
В многочисленных проспективных и обсервационных исследованиях была продемонстрирована равная значимость САД и ДАД как факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности [92,175]. Наряду с этим, возможную дополнительную прогностическую роль у лиц пожилого и старческого возраста играет пульсовое артериальное давление, увеличение которого является независимым фактором риска сердечно - сосудистых заболеваний [130,140,163]. В последних рекомендациях Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. пульсовое давление 60 мм рт. ст. включено как отдельный дополнительный фактор для стратификации общего сердечно-сосудистого риска [66].
Согласно рекомендациям ESH/ESC 2013 г. по лечению АГ и JNC VII АГ определяется как значение САД 140 мм рт.ст. и/или ДАД 90 мм рт.ст. по результатам двух или более измерений в медицинском учреждении [66,132]. Это подтверждается данными рандомизированных контрольных исследований о пользе терапевтического снижения АД, начиная с этих показателей [108]. Однако, согласно последним рекомендациям JNC VIII для лиц старше 60 лет считается целевым АД ниже 150/90 мм рт.ст. [67].
Длительное время в рекомендации по АГ единственными или основными параметрами, определяющими необходимость и вид терапии, были только значения АД. В 1994 г. ESC, ESH и Европейское общество по атеросклерозу (EAS) разработали совместные рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) в клинической практике, где подчеркнули, что профилактика ИБС должна проводиться с учетом количественной оценки общего (или суммарного) сердечно-сосудистого риска. В настоящее время этот подход общепринят и отражен в рекомендациях ESH/ESC 2013 г. [66].
Для расчета общего сердечно-сосудистого риска разработано несколько компьютерных методик, обзор значений и ограничений которых приведен в работе Cooney [93]. Модель систематической оценки коронарного риска (SCORE) была разработана по результатам крупных европейских когортных исследований. Она позволяет рассчитать риск смерти от сердечнососудистых (не только коронарных) заболеваний в ближайшие 10 лет на основании возраста, пола, курения, уровня общего холестерина и САД [107]. Необходимо отметить, что экспресс-оценка уровня риска сердечно сосудистых осложнений может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE [33].
Если в странах Европы, США не отмечается тенденция к изменению заболеваемости АГ за последние десять лет [92,161], то в развивающихся странах прослеживается увеличение распространенности АГ [96,157,158]. Например, в Индии АГ увеличилась с 5% в 1960 и 12% в 1990-е годы, до 35,2% в 2008 г.[134,157]. В Китае в период с 1991 по 2010 годы распространенность АГ увеличилась с 15,6% до 32,7% [110,182].
М. Ibrahim [124] считает, что последовательный рост распространенности АГ в развивающихся странах, возможно, связан с урбанизацией, старением населения, изменением пищевых привычек и социальным стрессом.
Возрастной прирост распространенности АГ драматичен по своим темпам: в возрастной группе старше 60 лет АГ регистрируется в 2 раза чаще, чем в 40-59 лет [114,182]. Проведенный ряд исследований показал, что уровень распространенности АГ среди пожилого и старческого возраста находится в диапазоне 48,5- 84% [75,138,155,156]. Хотя имеются другие данные, заметно отличающиеся от вышеприведенных: если в Индии среди участников исследования распространенность АГ составила 39,5- 40% [120], то в Бразилии и Греции этот показатель составил 84,6 и 89,0% соответственно [154,159].
Исследования, проведенные в Республике Таджикистан, показали, что АГ занимает первое место в структуре патологий органов кровообращения и составляет от 28% до 40,3% среди взрослого населения [13,16,36,51]. Заболеваемость АГ увеличивается с возрастом, а после 45-50 лет частота АГ среди мужчин и женщин почти выравнивается [13,14,58].
Клиническая характеристика обследованных больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Методы исследования
Наличие частоты факторов риска в совокупности колебалось от 1 до 7, составляя 4,9+0,3 в исследуемой группе.
Повышенный уровень холестерина ( 5,0 ммоль/л) имел место у 65,4% обследованных больных с АГ пожилого и старческого возраста. У мужчин гиперхолестеринемия встречалась чаще, чем у женщин (50,0+8,1% против 41,3+7,3%, р 0,05). У 40 (60,6%) больных с АГ, которым было проведено исследование ЛПНП (п=66), выявлено увеличенное содержание этого вида липопротеидов (признак дислипидемии), особенно среди женщин. Уровень триглицеридов оказался повышенным у 12 (18,2%) больных.
Средний индекс массы тела больных (ИМТ) составил (26,2+0,3 кг/м"). Избыточная масса тела наблюдалась одинаково как у женщин (ИМТ 26,2+0,5) так и у мужчин (ИМТ 25,5+0,5), (р 0,05). Табакокурение отмечалось только у 8 мужчин (9,5%), из них 7 - в пожилом и 1 в старческом возрасте.
Поражение органов-мишеней было диагностировано при наличии изменений в глазном дне в 80,6% случаев, гипертрофии левого желудочка 86,1%, пульсового АД 60 мм рт.ст. в 38,1% случаев. Наше исследование показало, что с возрастом значение пульсового АД тоже повышается. Если среди пожилого контингента обследованных нами больных среднее значение пульсового АД составляло 62,5+1,4 мм рт.ст., то в старческом возрасте оно составило 63,8+1,5 мм рт.ст..
ИБС у больных с АГ имелась в 29,9% случаев (27,5% у пожилых и 33,3% в старческом возрасте). Инсульт наблюдался в 5,9% случаев больных пожилого и 8,0% старческого возраста. Сахарный диабет отмечен у 12 (14,3%) больных с АГ данного контингента.
Таким образом, проведенное исследование демонстрирует различные профили факторов риска в пожилом и старческом возрасте. Идентификация их необходима для вторичной профилактики АГ.
АГ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется наличием множественных сердечно-сосудистых факторов риска, большой частотой встречаемости ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (более 30%) и, следовательно, высоким и очень высоким риском сердечно -сосудистых осложнений (91,6%) (рис.3).
Рис. 3. Распределение больных АГ пожилого и старческого возраста по степени риска сердечно-сосудистых осложнений Результаты использования Автоматизированной Системы Оценки совокупного Риска Артериальной Гипертонии (АСОРАГ) в Центре здоровья г. Исфары
Как известно, проблема выявления факторов риска у больных с АГ является весьма актуальной в определении тяжести, прогноза, тактики ведения АГ. Оценка уровня факторов риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой. Для эффективности и точности работы CMC помогает разработка и применение полифункциональных компьютерных систем, позволяющие выделить факторы, имеющие наибольшее значение для формирования индивидуального совокупного риска и сформировать рекомендации по тактике управления этим риском у больных с АГ. Поставленная цель достигается автоматизацией системы оценки риска АГ на основе рекомендаций по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 г. и 2009 г., Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению АГ четвертого пересмотра 2010 г.
Разработанная медицинская технология АСОРАГ является экспертной системой определения абсолютного и относительного индивидуального совокупного риска АГ и других сердечно - сосудистых заболеваний.
Нами была установлена АСОРАГ в кабинете доврачебного приёма Центра здоровья г. Исфары в 2012 году. Результаты исследования за 12 месяцев показали, что медицинская технология «АСОРАГ» в амбулаторных условиях может выполняться как врачебным, так и средним медицинским персоналом. Она даёт возможность исключить малоэффективную и нерациональную нагрузку врачей, вынужденных заниматься осмотрами всех больных на предмет выявления АГ и её факторов риска. Система позволяет выделить факторы, имеющие наибольшее значение для формирования индивидуального совокупного риска и сформировать рекомендации по тактике управления этим риском, составленные экспертным методом на основе алгоритма приоритетов выявленных факторов и их сочетаний, влияющих на индивидуальное здоровье конкретного индивидуума.
3.2. Медико-социальные факторы и оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией
Для выявления социальных факторов опрос проводился у 84 больных пожилого и старческого возраста с АГ (основная группа): мужчины 38 (45,2%) и женщины 46 (54,8%), средний возраст 71,7+0,8 лет. Из них 51 человек пожилого, 33 - старческого возраста.
Результаты исследования показали, что с членами семьи (дети, внуки, родственники) проживает 76 человек (91,5%), в одиночестве живут 8 человек (9,5%). На вопрос о семейном положении были получены следующие ответы: 58 человек (69%) на момент опроса состояли в браке, 19 человек (22,7%) овдовели и 7 (8,3%) человек были разведенными. У 83 (98,8%) опрошенных есть дети, у одного (1,2%) детей нет.
Как было отмечено в предыдущей главе, по уровню образования респонденты (п=84) распределились следующим образом: начальное - у 5 (5,9%) человек, неполное среднее - у 19 (22,6%), среднее образование - у 32 (38,1%), среднее специальное - у 11 (13,1%), незаконченное высшее - у 5 (6%), высшее образование - у 12 (14,3%) человек.
Из 84 опрошенных имели инвалидность II группы 2 (2,4%) респондента, у 8 (9,5%) человек - инвалидность III группы, у 73 (88,1%) человек не было инвалидности (рис. 7). Среди сопутствующих заболеваний у 66 (78,6%) опрошенных нами лиц выделили: сердечно-сосудистые заболевания - 29 человек (34,5%), сахарный диабет - 12 человек (14,3%), заболевания ЖКТ - 9 человек (10,7%), опорно-двигательной системы - 14 человек (16,6%), мочеполовой системы -3 (3,6%) и онкологические заболевания - 1 человек
Следовательно, у подавляющего большинства больных пожилого и старческого возраста - 74 (88,1%) инвалидности нет, у 8 человек (9,5%) есть инвалидность III группы и у 2 человек (2,4%) есть инвалидность II группы. Выяснилось, что 17 (20,2%) респондентов нуждаются в посторонней помощи, 67 (79,8%) - не нуждаются.
Нами также проведено анкетирование больных пожилого и старческого возраста с АГ (84 человека, основная группа) с целью определения самооценки их состояния здоровья.
Результаты исследования показали, что свое здоровье 2 (2,4%) человека оценили как отличное, 7 (8,3%) - как очень хорошее, 12 (14,3%) - как хорошее, 49 (58,3%) - как посредственное, и 14 человек (16,7%) - как плохое (рис. 5).
Медико-социальные факторы и оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией
Нами были сравнены изменения показателей КЖ у 84 больных пожилого и старческого возраста с АГ, находящихся под регулярным наблюдением CMC. Показатели КЖ до и после сестринских вмешательств представлены в таблице 9. Динамика показателей КЖ больных АГ пожилого и старческого возраста после сестринских вмешательств (Me [25q; 75q])
Примечание: - р 0,05; - р 0,01; - р 0,001 - статистическая значимость различий показателей по сравнению к исходным данным (по Т-критерию Вилкоксона); - р 0,05; - р 0,01 - статистическая значимость различий показателей через 12 месяцев в основной и контрольной группах (по U-критерию Манна-Уитни). Из результатов нашего исследования установлено, что у больных АГ, находящихся под постоянным наблюдением CMC, показатели КЖ в физическом компоненте здоровья улучшились (42,3 против 39,8, р 0,01).
Выявлено статистически значимое улучшение по шкалам физического функционирования (75,0 против 65,0, р 0,001) и психического компонента здоровья (38,6 против 38,1, р 0,05). Изменения показателей КЖ по шкалам интенсивность боли, социальное функционирование (SF) были недостоверны.
Наиболее значительное улучшение отдельных показателей КЖ отмечено у больных, которые вели "правильный" образ жизни (т.е. повысили уровень своей физической активности, снизили вес тела, не курили).
КЖ практически не изменилось у больных АГ, находящихся в группе сравнения, за исключением статистически значимого ухудшения показателей по шкалам физического функционирования (60,0 против 65,0±2,4, р 0,01) и психического компонента здоровья (36,8 против 37,9, р 0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что КЖ больных пожилого и старческого возраста с АГ подлежит количественной оценке, и методика SF-36 позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. КЖ больных с АГ значительно снижено и в целом тем больше, чем старше возраст; психологический статус и сопутствующие заболевания могут значимо влиять на величину показателей КЖ. CMC в полной мере могут участвовать в оценке КЖ больных, используя стандартизированную неспецифическую общую шкалу Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) до начала антигипертензивной терапии и в динамике. 4.5. Обучение больных с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях в учреждениях ПМСП
Из 64 человек, которым было предложено обучение в ШАГ, согласились пройти обучение 44 (68,7%), отказались - 20 человек (31,3%).
Основными причинами отказа от обучения служили отсутствие свободного времени - 7 человек (35%), неверие в возможности CMC проводить занятия на должном уровне - 3 человека (15%), не позволяет состояние здоровья - 6 человек (30%), отсутствие желания посещать занятия -2 человека (10%). Остальные 2 больных (10%) не объяснили причину своего отказа от обучения.
Больные, отказавшиеся от обучения, не отличались по возрасту, длительности заболевания, уровню АД. Из 44, согласившихся на обучение, приступили к занятиям 42 больных. Полный курс обучения в ШАГ прошли 40 пациентов, 2 человека прекратили занятия в связи с потерей к ним интереса. Характеристика больных АГ, прошедших курс обучения, и составивших группу сравнения, представлена в таблице 10.
Для оценки эффективности обучения учитывались следующие параметры: степень снижения АД, информированность о наличии АГ, знания об основных факторах риска АГ, частота гипертонических кризов, госпитализация по поводу АГ, самоконтроль АД, достижение целевого уровня АД и приверженность к лечению.
Таким образом, обучение больных пожилого и старческого возраста с АГ медицинскими сестрами практическим навыкам измерения АД, основам рационального питания, рациональной физической нагрузки, принципам само- и взаимопомощи при развитии гипертонических кризов достоверно влияет на эффективность лечения, приводя к значимому снижению АД (САД: 147,2±1,4 мм рт. ст, против 154,4±1,8 мм рт.ст., р 0,001 и ДАД: 89,0±0,8 против 91,5±0,9 мм рт. ст., р=0,002).
Изменения других параметров под влиянием обучения приведены в таблице 12. Как видно из приведенных данных в результате обучения достоверно возросло количество больных пожилого и старческого возраста, информированных о наличии АГ (100% против 75,0+6,5%, р 0,001), в то время как в группе сравнения отмечался незначительный рост информированности о наличии АГ (72,2+10,6% против 72,2+10,6, р 0,05). Кроме того, после обучения значимо улучшились знания об основных факторах риска АГ (97,5+2,5% против 63,6+7,2%, р 0,001).
В результате обучения достоверно увеличилось количество больных пожилого и старческого возраста с АГ, регулярно принимающих гипотензивные препараты (47,5+5,4% против 20,5%, р 0,001).
Согласно полученным нами данным, в результате обучения почти в 2 раза уменьшилось число госпитализаций, связанных с этим заболеванием (12,5% против 20,5%).
Как показало исследование, обучение больных пожилого и старческого возраста приводит к статистически значимому уменьшению числа гипертонических кризов (12,5% против 20,5%), в то время как в группе больных, не проходивших обучения, отмечалось увеличение частоты кризов на 3,9%.
Оценка качества медицинской профилактической помощи семейной медсестры больным пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией
Как известно, использование клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным АГ в учреждениях ПМСП является наиболее эффективным для устранения недостатков и разработки оптимальных методов диагностики, лечения и наблюдения больных. Однако в реальной практике разработанная типовая схема применения клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным АГ в учреждениях ПМСП в основном рассчитана на оценку качества деятельности врачебного персонала [4,25,41,52].
Нами установлено, что CMC не уделяют необходимого внимания выявлению факторов риска АГ. Очень редко CMC выявлялись сведения об отягощенной по АГ наследственности (3,9%), курении (19,5%), об употреблении алкоголя (3,3%) и физической активности (5,9%). Обучение среднего медперсонала и внедрение АСОРАГ в деятельность кабинета доврачебного приёма оказало существенное влияние на полноту обследования больных и выявления факторов риска.
Образовательные программы для больных (индивидуальные и в школах здоровья) - меры, повышающие приверженность больных АГ к длительному, а подчас пожизненному лечению данного заболевания [15,38]. Все это свидетельствует о необходимости проведения постоянной интенсивной просветительской работы среди населения и среди больных АГ, а также организации выявления и регулярного лечения больных АГ.
В рамках реализации профилактики сердечно-сосудистых заболеваний широкое развитие получило новое направление профилактической работы с больными в учреждениях первичного звена - ШАГ, целью которых является повышение эффективности лечения больных на основе образовательных программ, которые во всем мире признаны как одна из наиболее эффективных форм работы с больными [38]. В течение длительного времени вопросами обучения пациентов занимались только врачи, вместе с тем профессиональная компетентность CMC позволяет привлечь их к организации и проведению занятий с пациентами [11].
Исходя из вышесказанного, с начала 2013 г. при Центре здоровья г. Исфары была организована ШАГ. К работе в школу для больных АГ были привлечены специально обученные медсестры. Была изучена эффективность обучения пациентов в данной школе со стороны медсестер, как метода первичной и вторичной профилактики АГ в амбулаторных условиях.
Эффективность работы ШАГ оценивалась по разработанным критериям: стабилизация АД и уменьшение кризов, нормализация показателей липидного обмена, снижение массы тела, отказ от вредных привычек, уменьшение числа госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи.
Регулярное измерение АД самим пациентом (или родственниками) в домашних условиях также повышает приверженность к лечению [22,72,99,115]. В то же время при отсутствии специального обучения уровень ошибок при самоконтроле АД является чрезвычайно высоким [118]. Обучение достоверно повлияло на увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, ежедневно и правильно измеряющих АД. Если в контрольной группе год спустя количество больных регулярно измеряющих АД увеличилось только на 8,3%, то в основной группе после обучения их число выросло на 35%, что можно считать одним из важнейших положительных моментов обучения больных пожилого и старческого возраста.
При оценке клинической эффективности обучения больных пожилого и старческого возраста AT CMC нами отмечено значимое снижение АД (САД: 147,2±1,4 мм рт. ст, против 154,4±1,8 мм рт.ст., р 0,001 и ДАД: 89,0±0,8 против 91,5±0,9 мм. рт. ст., р=0,002), по сравнению с контрольной группой больных, у которых АД оставалось без изменений. В результате обучения достоверно возросло количество больных пожилого и старческого возраста, информированных о наличии АГ (100% против 75,0+6,5%, р 0,001), в то время как в группе сравнения отмечался незначительный рост информированности о наличии АГ (72,2+10,6% против 72,2+10,6, р 0,05). Кроме того, после обучения значимо улучшились знания об основных факторах риска АГ (97,5+2,5% против 63,6+7,2%, р 0,001).
В результате обучения достоверно увеличилось количество больных пожилого и старческого возраста с АГ, регулярно принимающих антигипертензивных препаратов (47,5+5,4% против 20,5%, р 0,001). Все это может способствовать достижению одной из основных целей обучения -достижения наилучшей степени контроля заболевания.
Согласно полученным нами данным, в результате обучения почти в 2 раза уменьшилось число госпитализаций, связанных с этим заболеванием (12,5% против 20,5%).
Как показало исследование, обучение больных пожилого и старческого возраста привело к статистически значимому уменьшению числа гипертонических кризов (12,5% против 20,5%). Наши данные по уменьшению числа гипертонических кризов и обращений за медицинской помощью, полученные при обучении больных пожилого и старческого возраста АГ, совпадают с результатами других исследований [6,19,58,65].
Таким образом, следует отметить, что АГ среди населения г. Исфары является частой патологией, которая прогрессирует с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Заболеваемость АГ среди населения с каждым годом увеличивается. ПМСП - это первый уровень контакта любого человека со здравоохранением. От качества полученной здесь помощи, во многом будет зависеть физическое и психическое здоровье каждого человека.
Устранение причин недостаточной эффективности ведения больных с АГ пожилого и старческого возраста в амбулаторном звене, а также совершенствование сестринской медицинской помощи данному контингенту будет способствовать повышению эффективности контроля заболевания и разработке эффективных методов вторичной профилактики заболевания в целом.
Общепринятым в настоящее время является мультидисциплинарный подход к вторичной профилактике АГ, сущность которого заключается в объединении врачей, медсестер и фармацевтических работников для комплексного решения множества медицинских, психо-социальных, поведенческих проблем, с которыми сталкиваются пациенты с AT. CMC играют ключевую роль в мультидисциплинарной бригаде. Многими исследованиями доказана эффективность бригадных или мультидисциплинарных подходов при ведении больных с АГ по сравнению со стандартной организации помощи [85,90,102,185]. Положительное влияние участия фармацевтов и медицинских сестер в ведении АГ было достигнуто в том случае, если в их задачи входило обучение больных, поведенческое и медицинское консультирование, оценка приверженности к лечению, а у фармацевтов - взаимодействие с врачами по вопросам терапии, соответствующей рекомендациям [87,102].
B.L. Carter предлагает модель, в которой команда состояла бы из врача, ответственного за диагностику и выявления факторов риска, ассоциированных клинических состояний и поражений органов мишеней, специально обученных медицинских сестер для тщательного динамического наблюдения за больным и работников аптек, которые имеют дело с назначениями врачей и часто непосредственно сталкиваются с проблемами пациентов и отвечают на их вопросы [87]. Медсестра, имеющая опыт в области обслуживания больных с АГ обеспечит обучение и консультирование пациентов, особенно тех, кто достиг и сохраняет контроль АД. Фармацевт в аптеке может помочь в титровании лекарств, а также консультировать пациентов по правильному использованию, хранению лекарств и предупреждению возможных побочных реакций, которые могут возникнуть в ходе антигипертензивной терапии.
Подводя итоги проведенного исследования, необходимо отметить, что наиболее значимыми путями повышения эффективности вторичной профилактики АГ у больных пожилого и старческого возраста являются: более активное участие CMC в выявлении АГ и её факторов риска, повышение уровня информированности больных об АГ, улучшение их приверженности к лечению. При этом важным звеном решения данной проблемы является достаточная профессиональная готовность CMC к работе с больными АГ пожилого и старческого возраста, повысить уровень которой можно при помощи образовательных программ.
