Введение к работе
Актуальность проблемы.
Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости, смертности населения экономически развитых стран и являются серьезной угрозой для общественного здоровья. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 млн. человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. (Деев А.Д., 2001; Константинов В.В., 2001;Чазов Е.И., 2005; Оганов Р.Г.,2007).
Основными заболеваниями, формирующими высокие показатели смертности в России, являются ИБС (46,9%) и цереброваскулярные болезни (37,6%) (Карпов Ю.А,2003; Оганов Р.Г.,2007; Чазова И.Е., 2007; Капустина А.В., 2007). Основу этих заболеваний составляет артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз.
По результатам крупных эпидемиологических исследований именно АГ принадлежит ведущее значение в увеличении риска опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта (Чазов Е.И., 2005; Шальнова С.А, 2006; Оганов Р.Г,2007; Braunwald E.,2001; Kannel W.B., 2001).
Решение проблем, обусловленных АГ и ССЗ, и оценка проводимых мероприятий требует проведения эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 2004 г.. Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация в каждом из регионов, наряду с общими тенденциями (распространенность АГ, информированность населения) имеет свои особенности (частота встречаемости некоторых факторов риска, распространенность ассоциированных клинических состояний), что обусловлено рядом факторов, в том числе и эффективностью проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с АГ. В Хабаровском крае анализ эпидемиологической ситуации до настоящего времени не проводился.
В Федеральной Целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», принятой Постановление Правительством в июне 2001 года и рассчитанной на период 2002 – 2008 г.г. поставлена задача снижения заболеваемости населения МИ и ИБС на 13-18%. Это может быть достигнуто только при сочетании медицинских и немедицинских мероприятий.
В ряде проведенных раннее исследований было показано, что практические врачи в стратегии и тактике лечения АГ недостаточно четко представляют себе конечные цели терапии АГ (максимальное снижение ССЗ и смертности) и далеко не всегда последовательно добиваются целевых цифр АД, коррекции ФР (Шальнова С.А.,2001;Конради А.О., 2002; Поздняков Ю.М., 2002; Марцевич С.Ю., 2005). В РФ среди тех, кто принимает антигипертензивные препараты (АГП), эффективно лечится лишь каждый пятый больной АГ. Несмотря на достигнутые в России успехи в эффективном контроле АД (21,5% (2004) против 12,5 (1999)), полученные результаты отстают от данных, по эффективности лечения в Англии (29%) и в США (34%). (Шальнова С.А.,2006; Ощепкова Е.В., 2007; Остроумова О.Д., 2007; Чазова И.Е., 2007).
Первоочередными задачами, стоящими перед службой здравоохранения на текущий момент является улучшение качества медицинской (лечебной и профилактической) помощи больным с ССЗ и, прежде всего с АГ (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., 2005; Ощепкова Е.В.,2005) .
Решение проблем оказания качественной медицинской помощи пациентам с АГ и ССЗ и оценка проводимых мероприятий требует ведение Регистра больных АГ. На территории Хабаровского края начато ведение территориального регистра. Однако до настоящего времени анализ качества оказания лечебной и профилактической помощи пациентам с АГ на основе разработанных в Регистре индикаторов качества не проводился. Проведение такого анализа является необходимым условием для разработки комплексной региональной программы мероприятий позволяющих повлиять на показатель качественного оказания медицинской помощи больным АГ.
Причины неэффективного лечения АГ в популяции больных многочисленны и до конца не уточнены (Шальнова С.А., 2003; Оганов Р.Г., 2004; Mac Mahon S, 1990; Rywik S.L., 1998;).
Одной из главных причин неэффективного лечения пациентов с АГ считается: низкая приверженность больных лечению (Калинина А.М.,2002; Конради А.О.,2002; Шутемова Е.А.,2004; Paluzie G., 1997; Kannel W.B., 1998), не достаточный контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием (Калинина А.М.,2002; Шапиро И.А.,2002), отсутствие системного подхода в первичном звене здравоохранении к лечению и профилактике.
В литературе имеются научные работы, в которых приводятся результаты влияния ряда методов лечения и ведения пациентов с АГ, позволяющих достигать у этой категории пациентов эффективного контроля АД и факторов риска. Доказанным и эффективным методом является прежде всего профилактическое обучение пациентов (школы для больных АГ), позволяющее пациенту управлять своим заболеванием. Однако в реальной клинической практике только терапевтического обучения недостаточно, чтобы повлиять на динамику развития осложнений, прежде всего инфаркта миокарда и инсульта в группе больных с АГ на уровне популяции в целом. Использование данной технологии имеет ряд ограничений: в процесс обучения практически не вовлекаются больные с АГ I ст., как наиболее перспективные пациенты с позиции достижения результата профилактического воздействия и на долю которых приходится больший процент в структуре выявляемых больных, вторая причина - медленные темпы увеличения числа обученных больных АГ с учетом общего количества пациентов и имеющейся нормативной базы. Учитывая эти ограничения, закономерно возникает вопрос о возможности разработки дополнительных профилактических технологий, позволяющих вовлекать в процесс профилактического воздействия большее число пациентов с АГ.
Перспективной технологией профилактики ССО в частности у больных с АГ, в учреждения первичного звена здравоохранения может стать, использование существующей системы диспансерного наблюдения (динамического контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием). В настоящее время в реальной клинической практике диспансеризация, как профилактическая технология имеет низкую эффективность (Поздняков Ю.М., 2000; Калинина А.М.,2002; Константинов В.В., 2002), так как многие ее составляющие до конца не разработаны в организационном и методологическом плане.
Все выше изложенное явилось основанием для проведения исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения и снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности) у пациентов с артериальной гипертонией.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.
Задачи исследования
-
Провести анализ эпидемиологических показателей, отражающих ситуацию, обусловленную артериальной гипертонией и ССЗ среди взрослого трудоспособного населения г. Хабаровска (2000 – 2005 г.г.).
-
Оценить качество и эффективность оказания лечебной и профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска за период 2000 - 2005 г.
-
Провести анализ уровня профессиональной компетенции участковых терапевтов по проблеме, связанной с АГ и разработать комплекс мер повышающих ее эффективность.
-
Разработать новую организационную технологию лечебно- профилактической работы с больными АГ на уровне учреждений первичного звена здравоохранения и сравнить влияние отдельных лечебно-профилактических технологий на приверженность больных АГ к лечению и эффективному контролю АД.
-
Оценить на основе комплексного клинико-инструментального обследования больных АГ краткосрочные (через 1 год) и долгосрочные (через 5 лет) от начала профилактического воздействия результаты внедрения новой формы профилактической работы в учреждения первичного звена здравоохранения (динамика ФР, состояние органов-мишеней).
-
Определить медико-социальную эффективность новой формы лечебно-профилактической работы у больных АГ и ее способность предупреждать наступление новых случаев инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета.
-
Оценить экономическую целесообразность использования различных форм профилактической работы с пациентами АГ.
Впервые проведена оценка эпидемиологической ситуации в отношении АГ и других факторов риска ССЗ и их вкладе в состояние здоровья населения г. Хабаровска и Хабаровского края, выявлены региональные особенности. Полученные данные позволили выделить ключевые проблемы, обусловленные АГ.
Впервые в г. Хабаровске проведен комплексный анализ качества оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска на основе регистра больных АГ.
Впервые разработана и внедрена оригинальная система оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях с использованием технологии контроля врачом за качеством управления пациентом своим заболеванием на основе разработанного стандарта лечения и диспансерного наблюдения, формуляра лекарственных препаратов, модели конечного результата профилактического воздействия и технологии самоконтроля пациентом своего заболевания.
Показана возможность, предложенной профилактической технологии влиять на регресс поражения органов-мишеней у пациентов с АГ, снижать степень риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшать медико-социальные показатели.
Предложен способ оценки профессиональной компетентности врачей участковых-терапевтов к работе с пациентами с АГ и ССЗ, включающий анализ мотивационного, когнитивного и операционного компонента. Разработана многоуровневая система постдипломного обучения врачей по вопросам профилактики ССЗ.
Впервые получены данные, демонстрирующие возможность улучшения качества лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ в первичном звене здравоохранения на основе предложенного комплексного подхода, включающего наличие научно-обоснованной профилактической технологии, методологии, обучение врачей работе с новой формой, системы контроля и модель конечного результата лечения и диспансерного наблюдения больных с АГ.
Доказана медико-социальная эффективность и экономическая целесообразность предложенной формы профилактической работы с пациентами АГ.
-
В течение пяти лет сохраняются стабильно высокими показатели заболеваемости, смертности, первичного выхода на инвалидность по причине ССЗ среди трудоспособного населения г. Хабаровска, превышающие аналогичные показатели по Хабаровскому краю и РФ.
-
Эпидемиологическая ситуация с АГ в г. Хабаровске характеризуется высокой распространенностью в популяции пациентов с АГ факторов риска ССЗ, превышающих общероссийские показатели, высока частота встречаемости сахарного диабета среди женщин больных АГ - 12,7% (РФ - 6,9%).
-
Наиболее значимым фактором эффективности лечения пациентов с АГ является фактор врачебного контроля. В реальной клинической практике у врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений выявлен низкий уровень знаний по проблеме АГ и как результат низкое качество оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ. Врачами-терапевтами не оценивается значимость степени тяжести АГ и степени риска развития осложнений. Динамическое диспансерное наблюдение осуществляется преимущественно пациентам с АГ 2 и 3 степенью АГ (97,8%), в диспансерных группах преобладают пациенты в возрасте старше 60 лет – 45,7% и 28% уже имеют группу инвалидности.
-
Применение системного подхода в оказании лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ, включающего разработку и внедрение новой формы профилактической работы (диспансерное наблюдение на основе разработанного стандарта и формуляра лекарственных средств, эффективной системы самоконтроля пациентом своего заболевания) и создание системы подготовки врачей первичного звена по проблемам профилактики ССЗ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с АГ.
-
Разработанная оригинальная форма эффективного управления артериальной гипертонией со стороны врача и пациента позволяет в течение 5 лет достичь положительной динамики ФР, регресса поражения органов-мишеней и соответственно снизить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории пациентов.
-
Внедрение оригинальной формы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ позволила в течение 5 лет значительно улучшить медико-социальные показатели и снизить развитие случаев инфаркта миокарда, мозгового инсульта, смертности у пациентов с АГ.
-
Разработанная новая форма лечебно-профилактической работы с пациентами АГ позволяет сократить затраты на медицинское обслуживание этой категории пациентов.
Выполненная работа решает важную народно-хозяйственную задачу по оптимизации организационно-функциональных подходов (технологий) к лечению и профилактике ССО, улучшению прогноза жизни больных с АГ.
Предложена и апробирована новая организационная форма оказания лечебно-профилактической помощи больным с АГ с учетом региональных особенностей и возможностей, которая может быть внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения.
Выполненная работа создает новые методические подходы к улучшению оказания лечебно-профилактической помощи пациентам не только с ССЗ, но и другими хроническими неинфекционными заболеваниями.
Внедрение предлагаемого стандарта лечения и диспансерного наблюдения больных с АГ и управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями способствует повышению качества лечения больных, улучшению социальных показателей (сокращение случаев госпитализации, временной нетрудоспособности, обращений за медицинской помощью, вызовов СМП) и соответственно снижению расходов на лечение этой категории пациентов.
Выполненная работа позволила создать систему подготовки врача общей практики и участкового терапевта по вопросам профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).
Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой комплексной научно-практической программой на 2002 – 2008 годы «Организационные, профилактические и лечебные технологии в охране здоровья жителей Хабаровского края» ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.
Аналитические материалы использованы при разработке городской целевой программы «Совершенствование медицинской помощи больны с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2005 – 2007 годы»
На основании результатов исследования разработаны и утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 08.09.2005 г. № 247 стандарты лечения и диспансерного наблюдения, больных управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Основные положения диссертации доложены: на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, октябрь 2004 г., октябрь 2005 года), на Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г.), (Владивосток, сентябрь 2005 г.), на международных конгрессах «Доказательная медицина» (Хабаровск, октябрь 2004, октябрь 2005, октябрь 2006, сентябрь 2008), на Дальневосточной научно-практической конференции по вопросам клинической фармакологии (Хабаровск, май 2007), на школе по артериальной гипертонии ВНОК (Хабаровск, сентябрь 2008), V Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, март 2009), конференция «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» совместно с ВНОК (Хабаровск, апрель 2009).
Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины, внутренних болезней государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета , кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультета, лучевой и клинической лабораторной диагностики государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, с участием специалистов управления здравоохранением администрации г. Хабаровска 23.06.2009 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, изданные в отечественной (30) и зарубежной (3) печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, результаты клинических исследований и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 302 ссылки, из них (в т.ч. на 117 отечественных и 185 зарубежных публикаций). Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 40 рисунками, 8 схемами и описаниями клинических наблюдений.
