Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Проблемы коморбидности урологической и кардиологической патологии 11
1.1.1. Мочекаменная болезнь 11
1.1.2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 14
1.1.3. Рак почки
1.2. Особенности обследования пациентов до выполнения урологических вмешательств 19
1.3. Определение кардиального и анестезиологического риска 27
1.4. Основные урологические операции и их осложнения
1.4.1. Дистанционная литотрипсия 36
1.4.2. Трансуретральная резекция предстательной железы 41
1.4.3. Нефрэктомия 47
1.5. Лечение кардиологических осложнений урологических операций 51
Глава II. Материал и методы исследования 60
2.1. Критерии отбора пациентов 60
2.2. Диагностические критерии 63
2.3. Клиническая характеристика пациентов 64
2.4. Виды оперативных вмешательств по коррекции урологической патологии 70
2.5. Обследования в послеоперационном периоде 71
2.6. Функциональные методы исследования 72
2.7. Статистическая обработка данных 75
Глава III. Результаты собственных исследований 76
3.1. Оценка тяжести артериальной гипертензии и коррекции антигипертензивной терапии в дооперационном периоде у больных мочекаменной болезнью и заболеваниями предстательной железы 76
3.1.1.Обсуждение 96
3.2. Коррекция антигипертензивной терапии у больных опухолью почки, которым показана нефрэктомия 100
3.2.1. Обсуждение ПО
3.3. Значимость холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики аритмий до и после хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы 114
3.3.1. Обсуждение 129
3.4. Показатели эхокардиографии в оценке риска развития сердечно сосудистых осложнений в периоперационном периоде и при мониторировании больных в послеоперационном периоде 134
3.4.1. Обсуждение 134
3.5. Анестезиологические и кардиологические риски. Тактика ведения больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца,направленных на коррекцию урологической патологии 142
3.5.1. Обсуждение 147
3.6. Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых осложнений по данным архива и результатам настоящего исследования 154
3.6.1. Обсуждение 154
Заключение 166
Выводы 200
Практические рекомендации 201
Список литературы
- Особенности обследования пациентов до выполнения урологических вмешательств
- Виды оперативных вмешательств по коррекции урологической патологии
- Коррекция антигипертензивной терапии у больных опухолью почки, которым показана нефрэктомия
- Анестезиологические и кардиологические риски. Тактика ведения больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца,направленных на коррекцию урологической патологии
Введение к работе
Актуальность темы
Больной, поступающий в хирургическую клинику, помимо основного заболевания, приведшего его на больничную койку, как правило, имеет несколько, так называемых коморбидных состояний, подчас являющихся не менее важными, чем хирургическая патология. Естественно, это обеспечивает дополнительные трудности в диагностике и тактике ведения таких больных. В современных условиях проблема терапевтической подготовки к урологическим оперативным вмешательствам стоит достаточно остро, что отчасти связано с особенностями контингента больных, обращающихся за урологической помощью. Главным образом это мужчины среднего и пожилого возраста, страдающие заболеваниями органов мочеполовой системы, нередко с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Как показывает практика, большая часть смертей приходится на болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых лидируют сердечная недостаточность в исходе постинфарктного кардиосклероза и острый инфаркт миокард (ИМ). Именно поэтому наибольшее внимание терапевта урологической клиники приковано к диагностике и лечению этой группы больных. В данной ситуации необходимо подобрать терапию, нормализовать цифры артериального давления (АД), показатели ЭКГ, согласовать с анестезиологом возможность проведения анестезиологического пособия, а затем коллегиально принять решение об операции. В связи с неподготовленностью на догоспитальном этапе, отсутствием постоянного приема препаратов, выраженных изменений на ЭКГ, некоторым больным операцию откладывают и отправляют на лечение в амбулаторных условиях. Очевиден тот факт, что имеет место взаимосвязь между хирургическим вмешательством и ухудшением течения кардиологической патологии. Так, например, в нескольких работах
показано повышение АД непосредственно и в отдаленный период после применения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [Lingeman J.E. и др., 1990, Neal D.E. и др., 1991]. В других же исследованиях продемонстрировано, что уровень АД после ДЛТ может снижаться. С другой стороны, есть точка зрения, что больший вклад в изменение АД вносит наличие мочекаменной болезни (МКБ), а не сама процедура ДЛТ [Madore F. и др., 1998, Protogerou V. и др., 2004, Roger V.L., 2007].
Поскольку любое хирургическое вмешательство является стрессом для организма и сопровождается всплеском активности симпатоадреналовой системы в послеоперационном периоде, что нередко сопровождается развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, актуальной является проблема профилактики их развития у больных с предшествующими заболеваниями сердца и сосудов.
На основании вышеизложенного и возникла необходимость в проведении данного исследования.
Цель исследования
Оптимизация тактики ведения и фармакотерапии больных заболеваниями мочеполовой системы и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы для профилактики ранних послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность лечения артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, направленных в клинику для оперативного лечения заболеваний органов мочеполовой системы, провести коррекцию терапии;
-
Оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (гипертонический криз, острая недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца) и соотнести с анестезиологическими рисками;
-
Изучить показатели суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ), суточного мониторирования АД (СМАД) у больных, направленных в урологическую клинику на оперативное лечение, с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы и прогнозирования возможных кардиологических осложнений в раннем послеоперационном периоде;
-
Выявить осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникающие у больных с патологией органов мочеполовой системы в раннем послеоперационном периоде (ГК, острая недостаточность кровообращения, ИМ, нарушения ритма сердца);
-
Разработать алгоритм ведения больных с патологией органов мочеполовой системы при подготовке к урологическим оперативным вмешательствам и предложить схему лечения.
Научная новизна
-
В работе проведена оценка эффективности терапии на догоспитальном этапе у больных, направленных на оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы.
-
Впервые проводились СМАД и ХМ-ЭКГ больным до операции, на вторые и десятые сутки после операции, для выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от возраста, вида оперативного вмешательства, количества наджелудочковых экстрасистол.
-
Выделена совокупность таких заболеваний, как АГ III стадии, ИБС, стенокардия напряжения (СН) II функционального класса (ФК) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, для больных с высоким и крайне высоким анестезиологическим риском для определения тактики ведения больных.
-
Проведен анализ влияния оперативных вмешательств урологических заболеваний и видов анестезии на течение АГ и ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведение СМАД и ХМ-ЭКГ, а также анализ полученных результатов позволили выявить больных с повышенным АД, нарушениями ритма сердца и провести коррекцию терапии у больных с урологическими заболеваниями до операции, на вторые и десятые сутки после операции.
-
Выделены факторы риска, такие как АГ III стадии, ИБС, СН II ФК в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, которые определяют высокий анестезиологический риск.
-
Разработан алгоритм ведения больных, с заболеваниями органов мочеполовой системы и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией перед предстоящим оперативным вмешательством на органах мочеполовой системы.
-
Выявление наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) свыше 1000 в сутки, является предиктором развития пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) в раннем послеоперационном периоде и требует назначения антиаритмического лечения.
Практическая значимость
Данные, полученные в ходе работы, позволяют с применением доступных неинвазивных методов диагностики определить группу пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений среди больных АГ и/или ИБС, направляемых на коррекцию урологической патологии. Своевременная коррекция терапии АГ и/или ИБС у этой группы пациентов уменьшает вероятность развития жизнеугрожающих осложнений в раннем после операционном периоде.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения г. Москвы (ГКУБ № 47), ФГБУ «НИИ урологии» и могут быть использованы в других стационарах урологического профиля г. Москвы, а также врачами терапевтами и кардиологами, которые консультируют больных перед операцией в поликлиниках и многопрофильных стационарах.
Личный вклад автора
Особенности обследования пациентов до выполнения урологических вмешательств
Другим урологическим заболеванием, широко распространенным среди мужчин старшего возраста, является ДГПЖ [44]. Около 60% мужчин старше 50 лет страдают ДГПЖ, в возрасте старше 70 лет распространенность этого заболевания достигает 80% [145]. Гистологически оно характеризуется наличием доброкачественного быстрого неконтролируемого роста простаты. Клинически заболевание может приводить к сдавлению мочевыводящих путей и нарушению оттока мочи.
Причины ДГПЖ в настоящее время остаются неизвестными, однако очевидно, что это мультифакторное заболевание. Хорошо установлено, что ДГПЖ гормоно- и возрастозависимая патология. В недавних исследованиях было показана взаимосвязь между манифестацией атеросклероза, СД II типа, АГ и дислипидемией и развитием ДГПЖ [30].
Предполагается, что гиперплазия стромальных и железистых клеток простаты может быть спровоцирована гипоксией, которая, в свою очередь, является следствием нарушения кровоснабжения органов [111]. В недавних исследованиях, проведенных на культурах стромальных клетках простаты человека, было выявлено, что в ответ на гипоксию увеличивается секреция определенных факторов роста in vitro. Это свидетельствует о том, что гипоксия является триггерным фактором гиперплазии простаты. [43]. Гипоксия клеток простаты может являться следствием нарушения локального или системного кровотока. А главным фактором, уменьшающим кровоснабжение органов, является атеросклеротическое поражение сосудов. Эти патогенетические механизмы могут объяснять частое сочетание ИБС и ДГПЖ. Проведено ряд исследований подтверждающих это [211]. Так, в исследовании Weisman и соавт. [316] изучалась частота возникновения ИМ у мужчин в зависимости от присутствия ДГПЖ. Пациенты были разделены на 2 группы: без ДГПЖ (140 человек) и с ее наличием (108 человек). Группы не различались по наличию общепринятых факторов риска атеросклероза, таким как АГ, СД, курение и перенесенные ранее ИМ. ИМ развивались у мужчин первой группы значительно реже, что второй (9% по сравнению с 29%, р 0,03). По данным Рассага [236] у 20,5% пациентов, перенесших ИМ, наблюдается ДГПЖ как сочетанная патология. Согласно данным Д.Н. Фиева [17], в России 57,6% больных, имеющих расстройства мочеиспускания и получающих лечение, страдают ИБС. 73,7% больных, имеющих выраженные проявления ИБС и наблюдающихся у кардиолога, страдают гиперплазией простаты. Отмечено, что с нарастанием тяжести ДГПЖ увеличивается частота и тяжесть сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы [21]. При этом тяжесть течения ИБС значимо более выражена в зависимости от тяжести расстройств мочеиспускания. В литературе имеются сообщения, что клиническое течение ДГПЖ (учащенное и затрудненное мочеиспускание днем и ночью, ощущение переполнения мочевого пузыря, императивные позывы) и связанные с этим психологические проблемы могут способствовать возникновению нарушений сердечного ритма, стенокардии, ощущению нехватки воздуха, кардиалгии [4, 14, 98]. При этом некоторые больные отмечают боль в области сердца непосредственно в момент мочеиспускания. У 24% больных гиперплазией простаты и ишемической болезнью сердца во время мочеиспускания наблюдаются депрессия сегмента ST электрокардиограммы, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии.
Часто у пожилых пациентов наряду с ДГПЖ встречается и АГ. Примерно у 25-30% мужчин старше 60 лет диагностируют одновременно ДГПЖ и АГ [49]. Согласно одной из гипотез, объясняющих высокую коморбидность АГ и ДГПЖ, существует общий патогенетический механизм развития этих заболеваний. Преобладание активации симпатической системы, которое, как известно, увеличивается с возрастом, может способствовать развитию как АГ, так и ДГПЖ [228]. Активация симпатической системы способствует высвобождению норадреналина, что приводит к увеличению АД за счет увеличения частоты сердечных сокращений (через активацию Р-адренорецепторов сердца) и возрастанию общего периферического сопротивления сосудов (через агадренорецепторы гладкомышечных клеток стенок сосудов) [154, 269]. Нарушение оттока мочи из-за сдавления мочеиспускательного канала аденомой простаты является причиной нарушения оттока мочи примерно в 50% случаев [56].
В исследовании Hammarsten и соавт. [135] изучалась связь гиперплазии простаты с АГ у 158 мужчин, проживающих в Швеции. Было показано, что у людей с повышенным АД объем простаты больший, по сравнению с мужчинами с нормальным АД (51,0 мл по сравнению с 44,0 мл; р=0,003). Кроме того, темпы роста простаты в первой группе были статистически значимо большими, чем во второй (1,06 мл/год по сравнению с 0,90 мл/год; р=0,002). Joseph и соавт. выявили, что у мужчин с повышенным АД риск развития обструкции мочевыводящих путей из-за гиперплазии простаты больше в 1,5 раза, чем у мужчин с нормальным АД [152]. Аналогичные данные получены Rohrman и соавт. [256] в исследовании NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey): у мужчин с AT значительно выше риск развития обструкции мочевыводящих путей (отношение шансов 1,8; доверительный интервал: 1,2-2,6).
Коморбидность ДГПЖ и АГ также доказана в экспериментах на животных. Golomb и соавт. [117] показали, что у спонтанно гипертензивных крыс признаки ДГПЖ развиваются с возрастом в отсутствии каких либо индуцирующих экзогенных факторов. В контрольной группе нормотензивных крыс проявления гиперплазии простаты отсутствуют.
Виды оперативных вмешательств по коррекции урологической патологии
В ретроспективном исследовании, проведенном в Америке, впервые сравнивался риск развития АГ после ДЛТ и других видов оперативного лечения МКБ: уретероскопии и перкутанной (подкожной) нефролитотомии [182]. За пациентами наблюдали в течение 2 лет после проведенного хирургического лечения МКБ. Статистически значимого увеличения АД после ДЛТ, по сравнению с другими операциями, не наблюдалось. Однако после проведения ДЛТ отмечалось значительное возрастание ДАД, а среди пациентов, перенесших уретероскопию или перкутанную нефролитотомию, ДАД, напротив, снижалось. Группы пациентов не отличались по полу, возрасту, длительности течения МКБ и величине ДАД до начала лечения. В аналогичном исследовании, проведенном Claro и соавт. [66] было показано, что значительного повышения среднего АД после ДЛТ не наблюдается, однако возрастает ДАД. В более длительном исследовании Lingeman и соавт. [180], продолжающемся на протяжении 4 лет, было выявлено, что после ДЛТ ДАД постепенно снижается, однако не возвращается к исходному уровню.
В настоящее время внимание исследователей привлекает изучение факторов риска развития АГ после проведения ДЛТ. Многие сходятся во мнении, что одним из них является формирование гематомы. Так, гематомы встречаются у 0,66 % нормотензивных пациентов, у 2,5 % с повышенным АД и у 3,8 % пациентов с неконтролируемом лекарствами АГ [165]. Таким образом, предоперационная терапия антикоагулянтами и антиагрегантами у пациентов с нарушением свертываемости крови и повышенным АД увеличивает риск развития почечных гематом при проведении ДЛТ и, следовательно, риск возникновения АГ ввиду усиленной секреции почками ренина. В одном из исследований показано, что риск развития АГ зависит от типа литотриптера [329]. При применении электрогидравлического литотриптера ("Dornier НМЗ"), повышение АД за 4 месяца наблюдения за пациентами развилось у 5,8% из них. При выполнении литотрипсии пьезоэлектрическим генератором ("Wolf Piezolith") АГ развилась у 2,9%. Эти различия, возможно, связаны с размерами локуса воздействия, которое при использовании "Dornier НМЗ" составляло 15 х 120 мм (ширина х высота), а при использовании "Wolf Piezolith" 2 х 12 мм [327]. Таким образом, площадь воздействия меньше при использовании пьезоэлектрических генераторов, при его использовании также и меньше риск развития АГ.
Недавние исследования показали, что важным фактором, влияющим на развития АГ, является функциональное состояние почек до проведения ДЛТ. Ученые Инсбрукского университета (Австрия) в своем исследовании рассчитывали внутрипочечный индекс резистентности у 76 пациентов, которым была проведена ДЛТ аппаратом Dornier MLF 5000. При проведении цветной доплеровской ультрасонографии измерялась скорость кровотока в междолевых и дугообразных артериях во время систолы и диастолы в обеих почках до ДЛТ или спустя 3 часа после ее проведения. Индекс резистентности возрастал у пациентов с сосудистыми или тубулоинтерстициальными поражениями почек. У 15 из 20 пациентов старше 60 лет индекс резистентности был выше нормального значения (выше 0,7) в почке, подвергшейся ДЛТ, однако оставался в пределах нормы в контралатеральной почке. Спустя 26 месяцев наблюдения за пациентами, индекс резистентности продолжал увеличиваться у 9 пациентов. У них же развилась АГ. Наблюдалась положительная корреляция (г = 0.903) между высоким уровнем индекса резистентности и повышением АД [149, 211]. Все, кроме 1 пациента с повышенным индексом резистентности и АГ, были старше 60 лет. У 4 из них нормального значения АД не удавалось достичь при назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и диуретиков. Однако у этих пациентов не было выявлено значительного повышения концентрации ренина в крови. Уровень ренина также не был повышен и у 5 других пациентов с АГ, поддающейся медикаментозной коррекцией. Эти результаты были неожиданными, поскольку предполагалось, что АГ связана с гиперсекрецией ренина вследствие сосудистых поражений почек, и вызвали предположения о возможностях локальной активации в тканях ренин-ангиотензиновой системы или о влиянии на повышение АД других вазоактивных пептидов, таких как эндотелии. Таким образом, с возрастом риск развития АГ после проведения ДЛТ возрастает [22].
Другим достаточно распространенным осложнением ДЛТ со стороны сердечно-сосудистой системы является развитие нарушений сердечного ритма. На заре развития ДЛТ частота аритмий достигала 80%, что приводило к необходимости прекращению или приостановлению операций [119, 320]. Для того чтобы при проведении ДЛТ оказывалось минимальное влияние на сердечный ритм, современные литотрипторы обладают способностью к R-синхронизации. При этом механические импульсы подаются после QRS-комплекса, во время периода абсолютной рефрактерности, что предотвращает возникновение преждевременного сокращения сердца.
С развитием нового поколения литотрипторов с ЭКГ- синхронизацией частота развития аритмий существенно снизилась и обычно составляет 18,4% -21% [316]. По данным Zanetti и соавт. она еще меньшая и составляет 8,8%) [325]. Аритмии, как правило, представлены унифокальными преждевременными сокращениями желудочков, прекращающимися после окончания или приостановки ДЛТ. Угрожающие жизни или нарушающие гемодинамику сокращения сердца встречаются крайне редко [91].
Коррекция антигипертензивной терапии у больных опухолью почки, которым показана нефрэктомия
Главной находкой нашей работы явилось выявление развития ГК (0,9% больных группы I и 76,0% группы II) и повышенного АД у больных МКБ в сочетании с АГ в раннем послеоперационном периоде после проведения ДЛТ при отсутствии дооперационной коррекции антигипертензивной терапии (группа II). У больных с дооперационной нормализацией АД путем усиления/начала антигипертензивной терапии (группа І), ГК в раннем послеоперационном периоде развился лишь в 0,5% случаев (у 5 из 586 больных), причем только после ДЛТ (у 2,3% среди 222 больных МКБ). После применения именно этой методики дробления камней в 32,9% случаев (у 71 больного из 216) отмечено повышение уровня АД по данным СМАД на вторые сутки послеоперационного периода при тщательном дооперационном подборе антигипертензивной терапии, и в 88,6% (39 из 44) случаев при отсутствии коррекции гипотензивного лечения.
Сравнивая наши данные с данными литературы, следует отметить, что сходные результаты были получены J.E. Lingeman и соавт., которые изучали результаты лечения 927 больных МКБ, 731 из которых подверглись ДЛТ (основная группа), а у 196 применялись другие методики (контрольная группа) [182]. Авторы продемонстрировали статистически значимое повышение уровня ДАД в группе ДЛТ по сравнению с данными до вмешательства, в отличие от контрольной группы. В этой работе было также показано, что при долгосрочном наблюдении частота выявления АГ в группе больных ДЛТ не превышает таковую контрольной группы.
Связанное с ДЛТ острое повреждение почек, может также привести к тяжелой травме нефрона, микроциркуляторного русла и окружающего интерстиция [78]. Почечные канальцы и сосуды более уязвимы, чем почечный кровоток при воздействии волновой энергии [70]. Эти повреждения могут быть связаны с долгосрочными эффектами ДЛТ на функцию почек.
Показано, что непосредственно после применения ДЛТ повышаются биохимические маркеры почечного повреждения. Протеинурия, уровень креатинина, ренина, Ы-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы, (3-галактозидазы и [32-микроглобулинов возвращаются к нормальным значениями в течение нескольких дней после процедуры [226, 247, 238].
Взаимосвязь ДЛТ с развитием АГ оспаривается рядом авторов, это связано с тем, что многократно была обнаружена взаимосвязь собственно МКБ с АГ. Причем были показаны как влияние наличия камней в мочевыводящих путях на повышение уровня системного АД, так и увеличение вероятности развития МКБ у больных с АГ [189, 284]. Тем не менее, наше исследование не преследовало цель доказать связь ДЛТ с развитием АГ или влияние наличия МКБ на появление и усугубление АГ, мы стремились продемонстрировать необходимость тщательного мониторинга и коррекции АД на этапе предоперационной подготовки.
Сравнивая наши данные с данными литературы, следует отметить, что сходные результаты были получены J.E. Lingeman и соавт., которые изучали результаты лечения 927 больных МКБ, 731 из которых подверглись ДЛТ (основная группа), а у 196 применялись другие методики (контрольная группа) [182]. Авторы продемонстрировали статистически значимое повышение уровня ДАД в группе ДЛТ по сравнению с данными до вмешательства, в отличие от контрольной группы. В этой работе было также показано, что при долгосрочном наблюдении частота выявления АГ в группе больных ДЛТ не превышает таковую контрольной группы.
В нашей работе у больных МКБ и сопутствующей АГ после проведения лечения методом контактной литотрипсии данных за усугубление течения АГ в послеоперационном периоде не получено. Это может быть связано с более локальным дезинтегрирующим камни воздействием, использованием методик анестезии, более высокой эффективностью процедуры. Нельзя полностью исключить вклад того, что в нашем исследовании контактной литотрипсии подверглись значительно меньшее количество пациентов (6 больных), чем ДЛТ (216 больных).
Усугубление течения АГ в раннем послеоперацонном периоде у 0-3,2% больных, подвергшихся вмешательствам на ПЖ, а также при контактной литотрипсии, может быть объяснено адренергической реакцией предрасположенных к тому лиц после анестезии, недостаточной послеоперационной анальгезией.
По результатам СМАД на десятые сутки после операции у большинства больных I группы уровень АД оказался нормальным (99,7%), в группе II у 42% больных потребовалась дальнейшая коррекция терапии. Данная картина может быть объяснена тем, в I группе подбор доз и комбинаций антигипертензивных препаратов начался еще на дооперационном этапе, причем больные не допускались до оперативного вмешательства до подбора эффективного лечения, тогда как в группе I титрование дозы препаратов началось лишь после лечения основного урологического заболевания. Вероятнее всего, в последнем случае прошло недостаточно много времени для проявления эффекта гипотензивного лечения и подбора наиболее эффективных схем терапии АГ.
Таким образом, нами показано, что наиболее важным является подбор эффективной антигипертензивной терапии больным АГ, направляемым на лечение МКБ, в особенности методом ДЛТ. При адекватной коррекции лечения АГ, под контролем показателей СМАД, у больных МКБ, подвергающихся процедуре ДЛТ, значительно реже возникают гипертонические кризы в раннем послеоперационном периоде, менее значимо повышается АД в первые дни после вмешательства, меньшее количество больных нуждается в дальнейшей коррекции гипотензивной терапии.
Анестезиологические и кардиологические риски. Тактика ведения больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца,направленных на коррекцию урологической патологии
Несомненно, проведение ЭХО-КГ перед хирургической коррекцией урологической патологии у больных с диагностированными АГ и/или ИБС необходимо для исключения дисфункции ЛЖ на предоперационном этапе. Известно, что у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ менее 35% имеет место высокий риск развития осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах, и сниженное функциональное состояние ЛЖ в периоперационном периоде является прогностическим фактором развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде [142]. Следует, однако, отметить, что все имеющиеся в литературе исследования являются ретроспективными и произведены на небольших группах больных с низкой частотой развития осложнений. В крупных исследованиях функциональное состояние ЛЖ, определенное с помощью ЭХО-КГ [203], впрочем, как и с использованием ангиографии [37], не продемонстрировало прогностическую значимость в качестве предиктора развития ишемических сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде при некардиальных вмешательствах.
По нашим данным при анализе подгрупп больных, выделенных по признакам наличия гипертрофии ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ, расширения камер сердца, обнаружения приобретенных пороков сердца, локальной гипокинезии ЛЖ и легочной гипертензии не обнаружено статистически значимых различий встречаемости периоперационных осложнений.
Аортальный стеноз считается сильным независимым фактором риска периоперационных осложнений в некардиальной хирургии [162, 281] с относительным риском 5,2 для градиента давлений 25-50 мм рт.ст. и 6,8 для градиента 50 мм рт.ст. [115,162]. Митральный стеноз может быть не выявлен клинически и значительно увеличивает риск развития надже луд очковых нарушений ритма в периоперационном периоде [33]. Другие поражения клапанного аппарата сердца важны в связи с их доказанной связью с сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца [255]. Несмотря на эти данные, Американская ассоциация сердца (American Heart Association) рекомендует проведение ЭХО-КГ лишь у тех пациентов, у которых заподозрен стеноз устья аорты по клиническим данным. При остальных поражениях клапанов сердца и после протезирования клапанных структур для оценки периоперационного риска при некардиальных хирургических вмешательствах рекомендуется использовать степень сердечной недостаточности [33].
Сердечная недостаточность является многократно подтвержденным фактором риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений [33]. В нашу работу больных с тяжелой сердечной недостаточностью мы не включали.
В литературе ограничены данные по риску развития ИМ у больных с легочной гипертензией, однако, летальность этих больных очень высока (7% у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии 68 мм рт.ст.) [244]. Негативные исходы чаще ассоциированы с тяжелой перегрузкой правого желудочка, значительно сниженным функциональным статусом и ТЭЛА в анамнезе [244]. У пациентов с врожденной легочной гипертензией в 3,5 раза увеличен риск развития осложнений в периоперационном периоде при некардиальных хирургических вмешательствах [39], причем степень риска зависит от характера вмешательств и тяжести проявлений легочной гипертензии (цианоз, сердечная недостаточность) [33].
У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией при уменьшении объема циркулирующей крови во время хирургических вмешательств, связанном со снижением венозного возврата при некоторых видах анестезии, имеет место высокий риск усиления динамической обструкции выходного тракта левого (или правого, в зависимости от локализации поражения) желудочка [33]. Несмотря на это, в двух исследованиях результаты некардиальных хирургических вмешательств у 133 пациентов с этой патологией оказались хорошими с отсутствием летальных исходов, 2 случаями ИМ и 1 эпизодом желудочковой тахикардии, потребовавшим проведения кардиоверсии [123, 297].
Незначительное увеличение размеров ЛЖ, уровня СДЛА и уменьшение ударного объема и ФВ ЛЖ на вторые сутки послеоперационно по сравнению с исходными данными, может быть связано с гиперадренергическим состоянием организма во время вмешательства и с некоторым повышением АД, выявленным при СМАД, в связи с возможным стрессом на фоне оперативного лечения урологической патологии. В дальнейшем, через 10 дней после вмешательства эти показатели возвращались к прежним значениям, возможно, в результате успешного антигипертензивного лечения и уменьшения выраженности стрессового состояния.
Проведение ЭХО-КГ с оценкой функции ЛЖ рекомендуется выполнять у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в том случае, если состояние систолической и диастолической функции ЛЖ неизвестно [90], а также при подозрении на аортальный стеноз [255]. То есть это исследование следует проводить в том случае, если оно требуется даже при отсутствии планирующегося вмешательства [60] и у пациентов с клиническими признаками и симптомами, характерными для аортального стеноза. Использовать ЭХО-КГ для оценки состояния сердца при ИБС перед некардиальными хирургическими вмешательствами нецелесообразно [68]. Считается, что рутинная оценка функционального состояния ЛЖ больным, направленным для хирургической коррекции некардиальной патологии, не показана [26, 90, 132].
Таким образом, по результатам нашего исследования и анализа литературных данных мы утверждаем, что всем больным, поступающим в урологический стационар с диагностированными АГ и ИБС осуществлять ЭХО-КГ нецелесообразно. Следует производить это исследование лишь при наличии других клинических и аускультативных признаков хронической сердечной недостаточности и порока сердца.
