Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Состояние половой функции и системы гипофиз—гонады у мужчин с артериальной гипертензией 13
1.1.1. Механизмы нарушений метаболизма тестостерона у мужчин с артериальной гипертензией 21
1.1.2. Механизмы нарушений метаболизма надпочечниковых стероидов у мужчин с артериальной гипертензией 25
1.1.3. Метаболические эффекты андрогенов у мужчин с сердечно сосудистыми заболеваниями 27
1.2. Влияние гипотензивной терапии на функциональное состояние системы гипофиз-гонады и половую функцию у мужчин с артериальной гипертензией 28
1.2.1. Влияние блокаторов Р-адренергических рецепторов на функциональное состояние системы гипофиз-гонады и половую функцию у мужчин с артериальной гипертензией 30
1.2.2. Влияние блокаторов медленных кальциевых каналов на функциональное состояние системы гипофиз-гонады и половую функцию мужчин с артериальной гипертензией 35
1.2.3. Влияние ингибиторов АПФ на функциональное состояние системы гипофиз-гонады и половую функцию мужчин с артериальной гипертензией 37
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы исследования 40
2.1.1. Характеристика больных артериальной гипертензией 40
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Методы клинического обследования больных артериальной гипертензией 43
2.2.2. Схема исследования и терапии больных артериальной гипертензией 47
2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 49
ГЛАВА III. Результаты исследования 51
3.1. Состояние половой системы и гормональные показатели системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией 51
3.2. Влияние антигипертензивной терапии на половую функцию и функциональное состояние системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией 65
3.2.1.Влияние блокаторов медленных кальциевых каналов и ингибиторов АПФ на половую функцию и гормональные показатели системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией 65
3.2.2.Влияние блокаторов р-адренергических рецепторов на половую функцию и гормональные показатели системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией 80
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования... 93
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Литература
- Механизмы нарушений метаболизма тестостерона у мужчин с артериальной гипертензией
- Влияние гипотензивной терапии на функциональное состояние системы гипофиз-гонады и половую функцию у мужчин с артериальной гипертензией
- Характеристика больных артериальной гипертензией
- Влияние антигипертензивной терапии на половую функцию и функциональное состояние системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией
Введение к работе
Артериальная гипертензия является серьезной медицинской проблемой XXI века. Это связано не только с увеличением частоты заболевания, но и с тенденцией его развития у лиц молодого возраста. Хорошо изучены изменения функционального состояния различных нейрогуморальных систем организма при артериальной гипертензии (Мешков А.П. и соавт., 1989; Шулутко Б.И., 2000). У мужчин течение этой болезни имеет некоторые особенности. Обычно артериальная гипертензия развивается в среднем возрасте (35 — 48 лет), чаще в составе метаболического синдрома, и сопровождается ранними осложнениями (ишемической болезнью сердца, мозговыми инсультами, сердечной и почечной недостаточностью, снижением половой функции), что существенно ухудшает качество жизни пациентов (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1999; Barret-Connor Е., 1997; Burchardt М. et al., 2000).
В последнее время большое внимание уделяется изучению функционального состояния системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией (Dubey R.K. et al., 2002). В экспериментальных и клинических исследованиях были показаны ангиопротективные, гиполипидемические и другие положительные метаболические и гемодинамические свойства надпочечниковых и тестикулярных андрогенов (English К.М. et al., 2002; Charmer K.S., Jones Т.Н., 2003). Проведенные исследования выявили отрицательную корреляцию между величиной артериального давления, уровнями андрогенов в крови, степенью тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий и сердечной недостаточностью (Barrett-Connor Е., Goodman-Gruen D., 1995; Alexandersen P. et al., 1996; Schunkert H. et al., 1999). Также было показано, что содержание в крови надпочечниковых и тестикулярных андрогенов снижается при наличии выраженного ожирения и развернутого метаболического синдрома. Предполагается, что андрогенный дефицит способствует не только утяжелению течения артериальной гипертензии, метаболического синдрома и ишемической болезни сердца, но и развитию нарушений половой функции у мужчин (Zhao S.P., Li Х.Р., 1998; Kalin M.F. et al., 1990; Dubey R.K. et al., 2002). У пациентов с метаболическим синдромом часто выявляются вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства в виде «приливов», ослабления памяти, повышенной раздражительности, депрессивных состояний и нарушения когнитивной функции (Kalmijn S. et al., 1995; Kern W. et al., 1996; Zitzman M., Nieschlag E., 2001). Отмечено уменьшение мышечной массы, снижение плотности костной ткани, выпадение волос в андрогензависимых зонах, развитие атрофии кожи (Orwoll E.S., 1998). Часто у мужчин с развернутым метаболическим синдромом развиваются гинекомастия, олигозооспермия и астенозооспермия (Schneider G. et al., 1979; Kandeel R.F. et al., 2001).
Антигипертензивная терапия оказывает существенное влияние на течение артериальной гипертензии и развитие ее осложнений. Вместе с тем начиная с 90-х годов появились крупномасштабные исследования, в которых снижение сердечно-сосудистых осложнений нельзя было объяснить только антигипертензивным действием препаратов. В этой связи было выдвинуто предположение, что эффективность антигипертензивной терапии определяется не только способностью препарата снижать артериальное давление, но и другими благоприятными изменениями, в частности метаболическими и сосудистыми. В клинических исследованиях показано, что лечение целым рядом препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ангиотензину-Н и др.) сопровождается положительными метаболическими и сосудистыми изменениями. Это позволяет не только снизить риск осложнений артериальной гипертензии, но и избежать прогрессирования метаболического синдрома, развития сахарного диабета 2-го типа (Masuo К. et al., 1997; Gress T.W. et al., 2000). Показано, что лечение препаратами этих групп не оказывает отрицательного влияния, а иногда даже улучшает половую функцию мужчин с артериальной гипертензией, повышая тем самым качество их жизни (Khan A.M. et al., 2002). В то же время терапия блокаторами Р-адренергических рецепторов и тиазидными диуретиками ухудшает липидный профиль, усугубляет инсулинорезистентность и может в долгосрочной перспективе повысить вероятность развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых осложнений (Jacob S. et al., 1998; Kumpusalo Е. et al., 2000) . У мужчин терапия данными препаратами приводит к снижению либидо, развитию или утяжелению эректильной дисфункции. Механизмы отрицательного влияния блокаторов р-адренергических рецепторов и тиазидных диуретиков на половую функцию изучены недостаточно. Существуют свидетельства о снижении уровня тестостерона под воздействием этих препаратов (Jaffe A. et al., 1996; Fogary R., et al., 2002). Однако, несмотря на очевидную важность изменений функционального состояния системы гипофиз—гонады у мужчин с артериальной гипертензией, в настоящий момент не исследованы механизмы развития андрогенного дефицита, а также не оценена роль современной антигипертензивной терапии в патогенезе данных нарушений.
Цель исследования
Изучить функциональное состояние системы гипофиз-гонады и оценить влияние антигипертензивной терапии на половую функцию мужчин с артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Изучить гормональные показатели системы гипофиз-гонады и оценить состояние половой функции у мужчин с артериальной гипертензией.
2. Изучить состояние углеводного обмена и сопоставить его с функциональным состоянием системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией.
3. Изучить функциональное состояние системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией в зависимости от наличия наследственной отягощенности по данному заболеванию.
4. Оценить влияние гипотензивной терапии блокаторами медленных кальциевых каналов, ингибиторами АПФ и блокаторами (3-адренергических рецепторов на половую функцию и гормональные показатели системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У мужчин с артериальной гипертензией снижены показатели половой функции и содержание андрогенов в крови по сравнению со здоровыми мужчинами.
3. У мужчин с артериальной гипертензией на фоне наследственной отягощенности по артериальной гипертензии уровни свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата снижены по сравнению с мужчинами с артериальной гипертензией без наследственной отягощенности.
4. Антигипертензивная терапия блокаторами медленных кальциевых каналов и ингибиторами АПФ не оказывает влияния на половую функцию и приводит к повышению уровней свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке крови у мужчин с артериальной гипертензией.
5. Терапия селективными блокаторами Р-адренергических рецепторов приводит к снижению либидо, а также к уменьшению уровня свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в крови у мужчин с артериальной гипертензией.
Научная новизна
Выявлены патогенетические особенности нарушений половой функции у мужчин с артериальной гипертензией. Установлено, что у мужчин на фоне артериальной гипертензии наиболее часто выявляется половая дисфункция в виде снижения потенции и качества эрекции по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста. В патогенезе данных нарушений значение имеет снижение продукции основных андрогенов надпочечникового и тестикулярного генеза.
Показано, что одна из ведущих ролей в патогенезе андрогенного дефицита у мужчин с артериальной гипертензией принадлежит инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией. В то же время тяжесть нарушений в системе гипофиз-гонады у этих больных зависит от существования наследственной отягощенности по артериальной гипертензии.
Выявлено нарушение механизма отрицательной обратной связи в системе гипофиз-тестикулы, а также наличие относительной гиперэстрогенемии у обследованных мужчин.
Установлено, что антигипертензивная монотерапия блокатором медленных кальциевых каналов или ингибитором АПФ у мужчин с артериальной гипертензией не оказывает влияния на половую функцию и приводит к повышению содержания свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в крови. Данный эффект антигипертензивной терапии зависит от наличия отягощенной наследственности по артериальной гипертензии. Динамика показателей половых стероидов под влиянием терапии блокатором кальциевых каналов или ингибитором АПФ сильнее была выражена у мужчин без наследственной отягощенности.
Обнаружено, что монотерапия блокатором (3-адренорецепторов у мужчин с артериальной гипертензией сопровождается снижением либидо, но не влияет на качество эрекции а приводит к снижению содержания свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в крови.
Практическая значимость
Выявленные особенности патогенеза нарушений половой функции у мужчин с артериальной гипертензией позволили разработать оптимальные подходы к их лечению. Предложен алгоритм терапии артериальной гипертензии у мужчин репродуктивного возраста с учетом влияния антигипертензивного лечения на половую функцию и гормональные показатели гонадостата.
Продемонстрирована целесообразность предпочтительного использования блокаторов медленных кальциевых каналов и ингибиторов АПФ у мужчин с артериальной гипертензией в связи с их положительным влиянием на показатели половой функции и функциональное состояние гонадостата.
Обнаружено отрицательное влияние блокаторов Р-адренергических рецепторов на половую функцию и функциональное состояние системы гипофиз—гонады , что необходимо учитывать при назначении этих препаратов у мужчин репродуктивного возраста с артериальной гипертензией.
Личный вклад автора
Личный вклад автора включает: набор пациентов, их обследование, проведение анкетирования, статистическую обработку полученных результатов и их анализ.
Апробация и реализация результатов исследования
Результаты исследования доложены и обсуждены на научно- практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2004г.) и заседаниях отдела физиологии висцеральных систем Института физиологии имени И.П.Павлова РАН (Санкт-Петербург, 2004-2005 гг.). Кроме того, они были представлены на XIV конгрессе Американской ассоциации клинических эндокринологов (Вашингтон, 2005г.) и на совместном заседании кафедры эндокринологии им. академика В.Г.Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и лаборатории клинической и экспериментальной кардиологии Института физиологии имени И.П.Павлова РАН.
Результаты исследования внедрены в практическую работу эндокринологических отделений городской больницы Святой
Преподобномученицы Елизаветы, Клинической больницы им. Петра Великого Санкт-Петербурга и Ленинградской областной клинической больницы. Полученные результаты используются также в учебном процессе кафедры эндокринологии им. академика В.Г.Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований и списка литературы. Работа проиллюстрирована девятью таблицами и двадцатью рисунками. Библиографический указатель содержит названия 182 работы (10 отечественных и 172 иностранных авторов).
Механизмы нарушений метаболизма тестостерона у мужчин с артериальной гипертензией
Снижение уровня Т в крови мужчин с АГ может быть обусловлено четырьмя основными причинами: 1. первичной недостаточностью клеток Лейдига (Bebakar W.M. et al., 1990; Giagulli A.V. et al., 1994), 2. нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции тестикулярного стероидогенеза (Charreeau E.H. et al., 1978; Lopez Blanc F. et al., 1989), 3. результатом нарушения функционирования других эндокринных систем, а именно: - гипофиза-коры надпочечников (Haffher S.M., 1997; Walker B.R et al., 2000), - дофамина-пролактина (Sowers J.R. et al., 1982; Garcia A. et al., 1985) - СТГ-ИФР-І (Iranmanesh A. et al., 1992), 4. итогом нарушения периферического метаболизма тестостерона. В пользу первой причины получены данные, свидетельствующие о снижении ответа клеток Лейдига в виде недостаточного подъема уровня Т в крови при проведении пробы с хорионическим гонадотропином у мужчин с МС (Charreau Е.Н. et al., 1978). Было выдвинуто предположение, что снижение чувствительности тестикул у пациентов с АГ к стимулирующему влиянию ЛГ связано с имеющейся ИР и компенсаторной гиперинсулинемией (Lin Т. et al., 1986; Abate N.A. et al., 2002). Возможно, под воздействием повышенного количества инсулина в крови происходит снижение чувствительности рецепторов ЛГ в тестикулах или уменьшается их количество. С другой стороны, уменьшение уровня Т в крови должно приводить к компенсаторному усилению продукции ЛГ аденогипофизом по принципу обратной связи. Однако этого не происходит, а рядом авторов отмечено снижение уровня ЛГ в крови у больных с АГ до нижней границы нормальных значений. Таким образом, было высказано предположение о нарушении механизма обратной связи в системе гипоталамус—гипофиз-тестикулы мужчин с АГ (Lopez F. et al., 1989; Giagulli N. et al., 1994).
Данные о вовлечении гипоталамо-гипофизарных структур в патогенез гипоандрогенемии у мужчин с АГ противоречивы (Adashi E.Y. et al., 1981). В большинстве исследований представлено наличие нормальных уровней ЛГ, ФСГ и пролактина у мужчин с AT (Forgari R., 2002). В этих работах проводилась оценка показателей гипофизарных гормонов при однократном заборе крови в утренние часы. Однако при изучении ритма и суточного профиля их секреции было обнаружено: 1. снижение амплитуды пульсовой секреции ЛГ с убавлением суммарного суточного показателя секреции ЛГ и Т (Bremner W.Y., Prinz P.N., 1983; Poretsky L., Kalin M.F., 1987; Vermeulen A. et al., 1993), 2. уменьшение частоты секреторных импульсов ЛГ (Pincus S.M. et al., 1996), 3. снизилась также амплитуда пульсовой секреции ФСГ (Poretsky L., KalinM.F., 1987), 4. уменьшилась амплитуда пульсовой секреции пролактина в ночное время (Spiegel К. etal., 1995), 5. базальный уровень пролактина в ночное время также стал меньше (Sowers J.K. etal., 1982).
С другой стороны, при проведении функциональной пробы с синтетическим аналогом гонадолиберина показан нормальный ответ гонадотрофов в виде адекватного подъема ЛГ и ФСГ в крови мужчин с МС, не отличающегося от такового у здоровых людей. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что изменения в работе гипоталамо-гипофизарного звена гонадостата у мужчин с АГ носят функциональный характер и предположительно связаны с нарушением ритма гипоталамическои секреции гонадолиберина. Как известно, на секрецию гонадолиберина гипоталамусом оказывает выраженное тормозящее влияние , эндорфин.-Гиперинсулинемия, развивающаяся вследствие ИР у пациентов с АГ, стимулирует продукцию данного гормона, приводя к подавлению секреции гонадолиберина (Adashi E.Y. et al., 1981; Gugliano D., 1984; Zelissen P.M.S. et al., 1991).
Сопутствующие эндокринные изменения у мужчин с АГ также могут оказывать влияние на функциональное состояние системы гипоталамус— гипофиз-гонады у пациентов с АГ и МС. Наиболее выраженное влияние на гонадостат оказывает висцеральное ожирение (Couillard С. et al., 2000). Избыточная жировая ткань является основным местом периферической конверсии андрогенов в эстрогены: Т в Э2 и андростендиона в эстриол. Развивающаяся гиперэстрогенемия оказывает отрицательное влияние на продукцию Т тестикулами. При выраженном ожирении показано усиление продукции эстрогенов тестикулами (Shneider G. et al. 1979; Philips G.B. et al., 1983).
Влияние гипотензивной терапии на функциональное состояние системы гипофиз-гонады и половую функцию у мужчин с артериальной гипертензией
Важнейшим условием эффективной гипотензивной терапии является адекватный контроль АД, т.е. достижение целевого уровня АД. Вместе с тем начиная с 90-х годов XX века стали появляться крупномасштабные исследования, в которых снижение сердечно-сосудистых осложнений нельзя было объяснить только антигипертензивным эффектом препаратов (Reaven G.M., 1993). В этой связи было выдвинуто предположение, что результативность антигипертензивнои терапии определяется не только способностью препарата снижать АД, но и другими свойствами. Наиболее обсуждаемы метаболические и сосудистые эффекты (Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2005; Black H.R., 1991). Появилась теория, согласно которой отрицательные метаболические характеристики ряда антигипертензивных препаратов, например диуретиков и ББ, которым свойственно ухудшение липидного профиля и усугубление ИР, могут в долгосрочной перспективе привести к прогрессированию МС, развитию СД 2-го типа и снизить эффективность терапии предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. Недавно завершенные крупномасштабные исследования подтвердили правомочность метаболической теории (Gress T.W. et al., 2000).
Важное клиническое значение придается и сосудистым эффектам антигипертензивнои терапии — коррекции дисфункции эндотелия и микроциркуляторных нарушений. Дисфункция эндотелия, которая, как правило, сопровождает АГ, рассматривается в настоящее время в качестве раннего фактора риска атеросклероза и атеротромбоза, а антигипертензивную терапию без коррекции дисфункции эндотелия нельзя считать достаточной для эффективного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
На выбор препарата оказывают влияние многие обстоятельства. Наиболее существенными из них являются следующие: наличие у больного других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, а также патологии почек, СД, сопутствующих заболеваний, когда необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов. Возможны и такие причины, как индивидуальная для каждого больного чувствительность и переносимость препаратов разных классов, вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам, социально-экономические факторы, включающие стоимость лечения. Немаловажное значение для выбора антигипертензивного препарата имеет личный опыт врача и сведения о побочных явлениях препарата. Однако в меньшей степени учитывается влияние назначаемого препарата на половую функцию. В то же время в ряде случаев половая дисфункция является весьма значимым побочным эффектом действия гипотензивных препаратов, что может приводить к несоблюдению пациентом назначений врача (Rosen R.C. et al., 1994; Kochar M., Mazur L., Patel A., 1999).
Блокаторы /?-адренергических рецепторов широко применяются в качестве антигипертензивных препаратов из-за своей высокой эффективности,, относительной дешевизны и доступности. Многие из них можно назначать в удобном режиме (однократно в сутки). Кроме антигипертензивного действия ББ оказывают антиангинальный и кардиопротективный эффект за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, от угрожающих жизни нарушений ритма сердца за счет повышения порога фибрилляции. Дополнительной нишей применения ББ стало в последние годы их использование при застойной хронической сердечной недостаточности, поскольку убедительно была показана их способность снижать смертность и замедлять прогрессирование сердечной недостаточности. В настоящее время назначение ББ является обязательным при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью любой этиологии. При выборе ББ для нормализации АД в первую очередь следует ориентироваться на их эффективность и для уменьшения сердечно-сосудистых осложнений, но нельзя в то же время не оценивать их возможное неблагоприятное воздействие на метаболический профиль и функциональное состояние различных систем организма, раскрытые в целом ряде исследований (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1995; Kumpusalo Е. et al., 2000). ББ, как и диуретики, вызывают неблагоприятные метаболические сдвиги. Показано, что ББ нарушают толерантность к глюкозе вследствие ухудшения чувствительности тканей к инсулину и нарушения его секреции поджелудочной железой (Goyal R.K., 1999). В результате 6 месяцев лечения как неселективными ББ (с внутренней симпатомиметической активностью и без нее), так и кардиоселективными ББ без внутренней симпатомиметической активности достоверно снижалась чувствительность тканей к инсулину у больных с АГ. Пропранолол, неселективный ББ, в большей степени влияет на чувствительность к инсулину, чем селективные ББ, такие как атенолол или метопролол. С другой стороны, в двойном слепом сравнительном исследовании длительностью 48 недель атенолол приводил к снижению чувствительности тканей к инсулину на 23%, в то время как ингибитор АПФ трандоприл оказался метаболически нейтральным. В одном исследовании на примере селективного ББ, лечение которым продолжалось 8 лет, было показано, что отрицательное влияние ББ на чувствительность тканей к инсулину сохраняется на протяжении всего лечения (Jacob S. et al., 1998; Reneland R. et al., 2000).
Характеристика больных артериальной гипертензией
Обследование и лечение мужчин с АГ проводилось на базе кафедры эндокринологии им. академика В.Г.Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в эндокринологическом отделении городской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, а также на базе лаборатории клинической и экспериментальной кардиологии Института физиологии имени И.П.Павлова РАН в кардиологическом отделении ГУЗ «Городская Покровская больница» Санкт-Петербурга.
Для решения поставленных задач было обследовано 125 мужчин, страдающих эссенциальной АГ, соответствующей I—II стадии заболевания по классификации ВНОАК-ВНОК (2004г.), у которых было возможно прекращение ранее начатого лечения. Возраст больных варьировал от 38 до 55 лет и составлял в среднем 45±9 лет. Контрольную группу составили 25 здоровых мужчин в возрасте от 40 до 54 лет (средний возраст - 45±8 лет).
Диагноз АГ ставился на основании известных диагностических критериев. При изучении анамнеза учитывались длительность АГ, характер начальных и последующих ее проявлений, наличие гипертонических кризов, динамика АД, эффективность ранее проводимого лечения, наличие отягощенной наследственности, избыточной массы тела или ожирения, вредных привычек.
У 28 человек АГ была выявлена впервые. У остальных больных до данного обследования отмечалось стойкое повышение АД, и они получали различные гипотензивные препараты. Длительность заболевания составляла в среднем 11 ±5 лет при колебаниях от 2 до 18 лет. Продолжительность заболевания до 5 лет отмечалась у 39 (31%) больных, от 5 до 10 лет - у 59 (42%) больных, свыше 10 лет - у 27 (22%) больных.
В исследование не были включены пациенты с вторичной АГ различной этиологии, со злокачественной АГ, пациенты со средним диастолическим артериальным давлением в положении сидя более ПО мм рт.ст. или средним систолическим артериальным давлением в положении сидя более 180 мм рт.ст., а также пациенты без клинического ответа как минимум на две предыдущие схемы антигипертензивного лечения. В исследование не были включены больные с выраженным ожирением (с индексом массы тела 35 кг/м ), с электрокардиографически доказанной атриовентрикулярной блокадой, мерцательной аритмией или иным нарушением сердечного ритма, требующим специфического лечения, или брадикардией (с частотой сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту в покое), пациенты с признаками застойной сердечной недостаточности (II—IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации), декомпенсированными пороками сердца различного генеза, обструкцией выносящего тракта сердца (обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия), а также больные ишемической болезнью сердца и пациенты с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом. Кроме того, в исследование не вошли также пациенты, имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, клинически значимые болезни печени и почек (включая поражение почечных сосудов, нефрэктомию, односторонний или двусторонний стеноз почечных артерий). В исследование не включались также больные с противопоказаниями к использованию исследуемых препаратов, с известными фактами аллергических реакций или отсутствием клинического ответа.
Клиническое обследование пациентов, измерение АД, оценка степени АГ, стадии АГ и стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений проводились в соответствии с рекомендациями Европейского общества артериальной гипертензии (2003 г.) и Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004г.).
Все больные проходили антропометрическое обследование: измерение роста, веса и расчет индекса массы тела, измеряемого в кг/м . В исследование не были включены пациенты с выраженным ожирением с индексом массы тела 35 кг\м . Избыточная масса тела была выявлена у 43 человек (34%), 38 больных АГ (30%) имели ожирение I степени.
Кардиологическое обследование
Все пациенты находились в удовлетворительном общем состоянии. Умеренное расширение границ сердца влево отмечалось у 52 человек (42%), у остальных больных границы сердца были нормальными. При аускультации акцент II тона на аорте был выявлен у 32 больных (26%), ослабление I тона на верхушке сердца у 23 (18%). ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка были выявлены у 67 пациентов (54%), ангиопатия сетчатки была обнаружена у 87 человек (70%), ангиосклероз — у 29 больных (23%), у 9 человек (7%) изменений на глазном дне обнаружено не было. При анализе рентгенологических данных у 37 больных (30%) отмечались признаки гипертрофии левого желудочка.
АД измерялось по методу Короткова в положении больного сидя с помощью ртутного сфигмоманометра. Уровень САД до включения в исследования у мужчин с АГ составлял 158 мм рт.ст. (142 - 176 мм рт.ст.), ДАД - 96 мм рт.ст. (88 - 106 мм рт.ст.).
У всех пациентов проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография органов грудной клетки, исследование глазного дна, определялся уровень общего холестерина, креатинина, сахара крови. Также оценивались клинические анализы крови, общие анализы мочи, ставилась проба Реберга. При подозрении на почечную гипертензию использовались методы радиоизотопной ренографии и контрастной ренографии, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При подозрении на заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся артериальной гипертензией, проводилась компьютерная томография надпочечников. Заболевания щитовидной железы исключались на основании оценки жалоб и объективного осмотра, определения уровней тиреоидных гормонов, тиротропного гормона, уровней антител к тиропероксидазе и тироглобулину, а также ультразвукового исследования.
Влияние антигипертензивной терапии на половую функцию и функциональное состояние системы гипофиз-гонады у мужчин с артериальной гипертензией
В ходе лечения не было выявлено измения ИМТ в группах больных, получающих нифедипин (табл. 7) или эналаприл (табл. 8). В то же время в обеих группах отмечено снижение как САД, так и ДАД. Уровень САД группе мужчин с АГ до начала лечения нифедипином составлял 170 мм рт.ст. (152 — 178 мм рт.ст.). Уровень ДАД — 96 мм рт.ст. (92 - 106 мм рт.ст.). В группе больных АГ до начала лечения эналаприлом медианы САД и ДАД показывали 168 мм рт.ст. (146 — 178 мм рт.ст.) и 98 мм рт.ст. (86 — 106 мм рт.ст.), соответственно. На фоне антигипертензивной терапии (через 27 — 33 дня) уровни САД и ДАД в группе мужчин с АГ, получавших терапию нифедипином, составили 122 мм рт.ст. (114 - 132 мм рт.ст.) и 76 мм рт.ст. (70 - 92 мм рт.ст.), соответственно, а в группе больных АГ, получавших терапию эналаприлом, медианы САД и ДАД равнялись 126 мм рт.ст. (116 — 140 мм рт.ст.) и 82 мм рт.ст. (74 - 88 мм рт.ст.), соответственно. Изменения уровней САД и ДАД в обеих группах пациентов под влиянием гипотензивной терапии были статистически значимыми (р 0.05). Уровень глюкозы в капиллярной крови в группе мужчин с АГ не менялся под влиянием антигипертензивной терапии БКК или ингибитором АПФ (р 0.05).
По данным шкалы МИЭФ-15, медиана показателя качества эрекции в группе мужчин с АГ до начала лечения нифедипином составлял в среднем 23 балла (22 - 30 баллов). На 27 - 33-й день терапии БКК - 22 балла (21 - 30 баллов), р 0.05 (рис. 6). Уровень качества эрекции в группе пациентов с АГ до начала лечения эналаприлом составлял в среднем 22 балла (22 — 30 баллов). На 27 - 33-й день терапии ингибитором АПФ — 24 балла (22 - 30 баллов), р 0.05 (рис. 6).
Медиана показателя качества оргазма у мужчин с АГ до начала лечения нифедипином или эналаприлом составляла 8 баллов (7 — 9 баллов) и 9 баллов (8 — 10 баллов), соответственно. На фоне антигипертензивной терапии БКК или ингибитором АПФ на 27 — 33-й день медиана данного показателя составляла 8 баллов (7—10 баллов), р 0.05 и 8 баллов (7 — 9 баллов), р 0.05, соответственно. Уровень либидо в группе мужчин с АГ до начала лечения нифедипином или эналаприлом составлял 6 баллов (5—9 баллов) и 6 баллов (5—9 баллов), соответственно. На фоне антигипертензивной терапии БКК или ингибитором АПФ на 27 — 33-й день медиана данного показателя была 7 баллов (6-9 баллов), р 0.05 и 8 баллов (7-9 баллов), р 0.05, соответственно (рис. 7). Медиана уровеня удовлетворенности половым актом в группе мужчин с АГ до начала лечения БКК или ингибитором АПФ составляла 11 баллов (10 - 15 баллов) и 12 баллов (11 - 14 баллов). На фоне антигипертензивной терапии нифедипином или эналаприлом на 27 — 33-й день медиана данного показателя составляла 12 баллов (11 — 15 баллов), р 0.05 и 13 баллов (12 — 14 баллов), р 0.05, соответственно. Показатель общей удовлетворенности в группе мужчин с АГ до начала лечения нифедипином или эналаприлом составлял 7 баллов (6-9 баллов) и 8 баллов (7 — 9 баллов), соответственно. На фоне антигипертензивной терапии БКК или ингибитором АПФ на 27 — 33-й день медиана данного показателя была 7 баллов (7—10 баллов), р 0.05 и 8 баллов (8-9 баллов), р 0.05, соответственно.
Медиана суммарного балла по МИЭФ-15 в группе мужчин с АГ до начала лечения нифедипином или эналаприлом составляла 57 баллов (48 - 73 балла) и 56 баллов (47 - 72 балла), соответственно. Антигипертензивная терапия БКК или ингибитором АПФ на 27 — 33-й день изменила данный показатель на 60 баллов (55 - 75 баллов), р 0.05 и 63 балла (57 - 76 баллов), р 0.05, соответственно (рис. 8).
В ходе исследования было выявлено статистически значимое снижение уровня инсулина в сыворотке крови в группе мужчин с АГ под влиянием антигипертензивной терапии как БКК, так и ингибитором АПФ. Подобная динамика была выявлена в изменении ИИР под влиянием данного лечения. Медиана концентрации инсулина в крови у мужчин с АГ снизилась с 264 пмоль/л (174 - 290 пмоль/л) до 212 пмоль/л (150-250 пмоль/л), р=0.021 в группе больных, получавших лечение нифедипином, и с 243 пмоль/л (162 - 263 пмоль/л) до 203 пмоль/л (165 - 255 пмоль/л), р=0.037 в группе мужчин с АГ, получавших эналаприл. Медиана ИИР до лечения нифедипином или эналаприлом составляла 63 (40 — 71) и 57 (42 - 69), соответственно. Через 27 — 33 дня терапии медиана данного показателя составляла 50 (32 - 63), р=0.018 в группе мужчин, получавших лечение нифедипином, и 45 (31 — 66), р=0.023 в группе пациентов, которые принимали эналаприл.
Однако при совместном анализе полученных данных в обеих группах лечения с учетом наличия наследственной отягощенности по АГ были получены следующие данные. Медиана концентрации инсулина в крови у мужчин с АГ и наследственной отягощенностью по АГ (20 человек) снизилась на 12% с 274 пмоль/л (182 - 274 пмоль/л) до 242 пмоль/л (186 - 257 пмоль/л), р=0.03 (рис. 9). В то же время медиана уровня инсулина в крови в группе больных АГ без наследственной отягощенности по АГ (46 человек) снизилась на 34% с 217 пмоль/л (176 - 264 пмоль/л) до 143 пмоль/л (121 - 170 пмоль\л), р=0.013 на 27 - 33-й день терапии (рис. 9). Медиана ИИР у мужчин с АГ и наследственной отягощенностью по АГ снизилась также на 12% и составляла до лечения 66 (49 - 73), на 27 - 33-й день терапии 58 (43 - 69), рО.001. В то же время медиана ИИР у мужчин с АГ без наследственной отягощенности по АГ снизилась также на 34% и составляла до лечения 46 (32 - 51), на 27 - 33-й день терапии 30 (22 - 40), р=0.004.
Медиана концентрации кортизола в сыворотке крови в группе мужчин с АГ не изменилась под влиянием антигипертензивной терапии БКК или ингибитором АПФ (табл. 7, 8). Также не было обнаружено изменений уровня эстрадиола, пролактина, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови в данных группах лечения под влиянием терапии нифедипином или эналаприлом (табл. 7, 8).
