Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система гемостаза при коморбидном течении язвенной болезни и артериальной гипертензии
1.1.Проблема сочетания язвенной болезни и артериальной гипертензии 12
1.2. Особенности системы гемостаза при язвенной болезни 16
1.3.Характеристика системы гемостаза при артериальной гипертензии 19
1.4. Изменения системы гемостаза при язвенном кровотечении 22
1.5. ДВС-синдром при кровотечениях 26
1.6. Современный подход к консервативному лечению больных с язвенным кровотечением с использованием цитопротектора — триметилгидразиния пропионата (милдроната) 35
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 .Общая характеристика больных 41
2.2. Критерии включения и исключения 43
2.3. Методы исследования 43
2.3.1. Методы исследования системы гемостаза 43
2.3.1.1. Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 43
2.3.1.2. Метод исследования маркеров внутрисосудистого свертывания 44
2.3.1.3. Методы исследования коагуляционного звена гемостаза. 45
2.3.1.4. Метод исследования антикоагуляционного звена гемостаза 46
2.3.1.5. Методы исследования фибринолитической системы гемостаза 46
2.3.2. Метод исследования количества антител к Helicobacter pylori 47
2.4. Этапы проведения исследования 48
2.5.Программы лечения 48
2.6. Статистическая обработка материала 48
2.7. Дизайн исследования 49
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.Гемостаз у больных в острый период язвенного кровотечения при сопутствующей артериальной гипертензии 50
3.1.1. Клиническая характеристика больных 50
3.1.2. Характеристика артериального давления в группах 53
3.1.3. Гемостаз в группах больных без язвенного кровотечения 55
3.1.4. Гемостаз у больных в острый период язвенного кровотечения 60
3.1.5. Гемостаз у больных через 10 — 12 дней после кровопотери 70
3.2. Гемостаз у больных после язвенного кровотечения в период реабилитации 73
3.2.1. Гемостаз у больных, перенесших язвенное кровотечение, после применения триметилгидразиния пропионата (милдроната) 73
3.2.2. Динамика показателей гемостаза у больных, перенесших язвенное кровотечение, через 3 и 6 месяцев 79
3.2.3. Динамика показателей гемостаза у больных после язвенного кровотечения и больных без язвенного кровотечения 82
Обсуждение результатов 91
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Особенности системы гемостаза при язвенной болезни
- Критерии включения и исключения
- Гемостаз у больных после язвенного кровотечения в период реабилитации
- Динамика показателей гемостаза у больных после язвенного кровотечения и больных без язвенного кровотечения
Введение к работе
Актуальность темы
В последнее время все большее внимание привлекает проблема закономерно частых сочетаний определенных болезней, характеризующихся общностью или близостью этиологических и патогенетических факторов [125; 52 и др.]. При сочетанной патологии заболевания взаимно влияют друг на друга, утяжеляя течение каждого из них [87]. Коморбидность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензии, являющихся на сегодняшний день основными нозологическими формами современной кардиологии и гастроэнтерологии, встречается не редко [158; 10; 115 и др.]. О частоте встречаемости данного сочетания в литературе имеются очень различные данные: от 3,4 до 50 % всех больных язвенной болезнью [127].
В работах ряда* исследователей установлено увеличение частоты тяжелого течения язвенной болезни, ее атипичных форм и возникновения желудочно-кишечных кровотечений по мере прогрессирования артериальной гипертензии [93; 87]. В свою очередь, язвенная болезнь изменяет характерный при артериальной гипертензии риск развития сердечно-сосудистых осложнений: при сочетанной патологии преобладает высокий и очень высокий риск [93].
Несмотря на достигнутые в настоящее время успехи в изучении этиологии, патогенеза и лечения язвенной болезни; частота возникновения язвенных гастродуоденальных кровотечений не только не уменьшается, а, наоборот, наметилась тенденция к ее росту с высоким уровнем летальности [8; 29; 37; 20; 81]. Среди факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью, характеристика которой в литературе пред-
8 ставлена противоречивыми данными: от снижения гемостатической, активности до гиперкоагуляционных сдвигов с развитием латентного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [124; 114; 6; 49]. Наличие гемокоагуляционных нарушений при язвенной болезни и артериальной гипертензии будет являться дополнительным фактором риска возникновения и тяжелого течения желудочно-кишечных кровотечений.
Описанию системы гемостаза при язвенном кровотечении посвящены работы ряда ученых [105; 13; 3; 6]. При этом некоторые авторы указывают на признаки, характерные для разных фаз синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [13]. Диагностике диссеминированного внутрисосудистого свертывания уделяется большое внимание многих исследователей, так как это состояние требует быстрой и адекватной терапии в виду высокой летальности [28; 7; 4].
Острая кровопотеря при язвенном кровотечении может привести к гипоксическому повреждению кардиомиоцитов и усугублению тромбофи-лических изменений в гемостазе [100; 57; 13]. Поэтому в лечении больных с язвенными кровотечениями возможно применение цитопротектора три-метилгидразиния пропионата (милдроната), в т.ч. для защиты системы гемостаза, т.к. он улучшает гемореологию крови [106; ПО; 84]. Влияние препарата на гемостаз у больных с язвенным кровотечением, ранее не оценивалось.
Таким образом, рост желудочно-кишечных кровотечений, высокий процент летальности при язвенном кровотечении, одной из причин которой может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно у больных с сочетанной патологией, имеющих уже до развития кровотечения нарушения* в системе гемостаза, определили необходимость выявления* нарушений в системе гемостаза при сочетанном течении язвенной болезни желудка и артериальной гипертензии в условиях язвенного кровотечения. Вместе с тем будет оценено состояние системы гемостаза после лечения больных с язвенными кровотечениями препаратом - триме-тилгидразиния пропионат (милдронат).
Цель исследования: - повышение эффективности диагностики нарушений системы гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечными кровотечениями при сопутствующей артериальной гипертензии путем определения коагулологических показателей для оптимизации коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
Охарактеризовать клинические особенности язвенной болезни при ее сочетании с артериальной гипертензией.
Провести сравнительную оценку основных показателей системы гемостаза при остром язвенном кровотечении без артериальной гипертензии, а также на фоне артериальной гипертензии.
Оценить. динамику показателей системы гемостаза у больных язвенной болезнью -двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечными кровотечениями в сочетании: с артериальной гипертензией в процессе терапии триметилгидразиния пр'опионатом (милдрон атом).
Научная новизна исследования: доказано,, система гемостаза в период обострения язвенной болезни имеет признаки повышения гемостатического потенциала в виде ускорения времени свертывания по внешнему пути (ПТВ) и;замедления фибринолиза; впервые описано состояние системы гемостаза при сочетании язвенной; болезни и артериальной г гипертензии; установлено, что у данных больных общая направленность изменений характеризуется тромбофилией, представленной повышением адгезивных свойств тромбоцитов, гиперкоа-гуляцйей;, паракоагуляцией и угнетением фибринолиза; - впервые установлены особенности системы гемокоагуляции у больных с язвенным кровотечением при сопутствующей артериальной ги- пертензии, которые представлены выраженными гиперкоагуляцией, пара-коагуляцией и дефицитом фибринолиза, сохраняющиеся в течение длительного времени на высоких цифрах; - впервые изучена динамика показателей системы гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечными кровотечениями в сочетании с артериальной гипертензией в процессе терапии триметилгидразиния пропионатом (милдронатом); доказано, что триметил-гидразиния пропионат не оказал действия на гемокоагуляцию.
Практическая значимость работы
1. Оценка показателей системы гемокоагуляции у больных с сочетан-ным течением язвенной болезни и артериальной гипертензии в условиях язвенного кровотечения способствует эффективной диагностике нарушений системы гемостаза в связи с повышенной вероятностью развития синдрома диссеминированного внутрисосудистогосвертывания.
Определены показатели системы гемостаза, которые необходимо определять у больных с язвенным кровотечением: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), время Хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ), уровень резерва плазминогена (РП), адгезию и количество тромбоцитов.
Применение триметилгидразиния пропионата не оказало влияния на систему гемостаза у больных с язвенным кровотечением при сопутствующей артериальной гипертензии, поэтому применение данного цитопро-тектора с целью улучшения гемореологии крови не имеет практического значения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клиническое течение при сопутствующей артериальной гипертензии характеризуется преобладанием типичной формы заболевания, однако при первичном возникновении язвенной болезни у ряда больных наблюдается утяжеление симптомов язвенной болезни при присоединении артериальной гипертензии, а при первичности возникновения артериальной гипертензии 40 % больных указывают на слабовыраженные обострения язвенной болезни.
Состояние системы гемостаза у больных с неосложненным течением язвенной болезни в сочетании с артериальной гипертензией не отличается от такового при артериальной гипертензии; гиперкоагуляция, пара-коагуляция и снижение фибринолиза, свойственные острому периоду язвенного кровотечения, представлены и сохраняются в течение более длительного времени на максимальных цифрах при сочетании язвенного кровотечения и артериальной гипертензии.
Применение триметилгидразиния пропионата у больных после язвенного кровотечения при сопутствующей артериальной гипертензии не оказывает влияния на систему гемостаза; эффекта триметилгидразиния пропионата, заключающегося в снижении агрегационных свойств тромбоцитов, не проявилось.
Особенности системы гемостаза при язвенной болезни
Вопросам гемостаза при язвенной болезни посвящен ряд работ отечественных и зарубежных исследователей. Интерес к вопросам состояния системы гемостаза при ЯБ существовал всегда, что обусловлено прежде всего возникновением такого грозного осложнения как язвенное гастродуо-денальное кровотечение [85] . Однако результаты-исследований носят неоднозначный характер, что, возможно объясняется неоднородностью изучаемых групп больных, в частности, их возрастного состава.
Так, исследования некоторых ученых показали, что у больных с ЯБ, в период ее обострения; имеет место гипокоагуляция [б; 49]. При этом отмечено снижение активности плазменно-коагуляционного звена гемостаза: удлинение времени свертывания по внутреннему (АПТВ) и внешнему (ПТВ) механизмам, увеличение времени свертывания по Ли-Уайту [6; 49]. Это, по мнению авторов, одна из возможных предпосылок к возникновению кровотечения.
Результаты других исследований кроме развития гипокоагуляции установили резкое возрастание локального фибринолиза в тканях желудка и ДПК, а также повышение общей фибринолитической активности крови в период обострения ЯБ. Указывая на высокую активность локального фибринолиза, ученые объясняют это обильной васкуляризацией слизистой оболочки желудка и ДПК, содержанием в ней большого количества активатора плазминогена, активацией трипсиногена при пенетрирующих язвах и переводом с его помощью плазминогена в плазмин [13]. Значимость локального фибринолиза подтверждается также исследованиями, в которых отмечены статически достоверное ослабление ретракции плазматического сгустка, гипофибриногененемия и высокая фибринолитическая активность крови, оттекающей от желудка, по сравнению с периферической-[43]. В крови региональных вен желудка у больных ЯБ обнаружены, также плазмин и активатор плазминогена [13].
Кроме того, доказано, что высокой фибринолитической активностью обладает экстракт из слизистой, взятой в области язвы и стенки желудка [13]. Имеются данные о том, что сам желудочный сок способен удлинять время рекальцификации плазмы, протромбиновое и тромбиновое время, снижать активность фибринстабилизирующего фактора и тормозить превращение фибриногена, в фибрин, а дуоденальное содержимое - активировать плазмин и инактивировать VI, VIII и IX факторы свертывания крови:
Как отмечают многие исследователи, при обострении ЯБ, изменения происходят и в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза [128; 9; 6; 49]. Данные литературы, касающиеся-агрегационной активности тромбоцитов; в большинстве случаев свидетельствуют о ее снижении [9; 6; 49], особенно у больных с анамнестическими кровотечениями. Так, в работах А.А.Фишера, Т.К. Шефтеловича (1988) говорится о том, что у больных ЯБ ДПК с ГО в анамнезе имеет место снижение агрегационной активности тромбоцитов, сочетающаяся с низкой антиагрегационной способностью сосудистой стенки. Причину этого они называют — снижение синтеза про-стагландинов в тромбоцитах и простациклингенерирующей способности сосудистого эндотелия, обусловленные низкой активностью простаглан-динциклооксигеназы. А.В. Курочкин (2009) причину гипоагрегации связывает с активным выбросом простациклинов, которые, как известно, являются мощными вазодилататорами и ингибиторами агрегации тромбоцитов. Имеется также мнение, что при увеличении длительности ЯБ агрегацион-ные свойства тромбоцитов усиливаются [9].
Существуют и противоположные результаты, касающиеся системы гемостаза при ЯБ, которые выявили повышение свертывающей и угнетение противосвертывающей систем крови. По данным других авторов особенности системы гемостаза при ЯБ, характеризующиеся гиперкоагуляцией, снижением антиагрегантной способности сосудистой стенки и микротромбозами, усугубляют нарушение регионарного кровотока и микроциркуляции, особенно в зоне язвенного дефекта [114]. Эти нарушения сохраняются и после рубцевания язвы, что создает предпосылки к рецидивированию язвы на том же месте.
Критерии включения и исключения
Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена проводили по количеству тромбоцитов, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (А.С.Шитикова; 1984), по проценту адгезии тромбоцитов. Количество тромбоцитов определяли с помощью традиционного метода подсчета в камере Горяева [58]. Нормальные пределы колебаний числа тромбоцитов у человека составляют от 180 до 380 на 109/л.
Агрегацию тромбоцитов, индуцированную агрегирующим агентом — АДФ, изучали по методу А. С. Шитиковой (1984). Агрегация тромбоцитов исследовалась на предметном стекле до появления феномена «снежной бури» после смешивания 0,1 мл богатой тромбоцитами плазмы с таким же объемом АДФ. Концентрация АДФ составляла 0,5x10-4моль/л. Время появления «снежной бури» фиксировалось секундомером на темном фоне с помощью лупы. Нормальные показатели времени составили 15-19 сек.
Определение адгезивной способности тромбоцитов к стеклу проводили по методу К. М. Лакину, В.А. Фельдбауму (1969). Исходно определяют в богатой тромбоцитами плазме количество тромбоцитов в камере Го-ряева под микроскопом. Повторно подсчитывают количество тромбоцитов после адгезии их к стеклу, возникшей после встряхивании 0,5 мл этой плазмы на магнитной мешалке в течении 3 минут при 37 С.
Процент адгезированных тромбоцитов вычисляли по формуле: где В — количество тромбоцитов до адгезии, А— количество тромбоцитов в плазме после их адгезии к стеклу при 37 С. Нормальные вели-, чины: 20—40 %.
Маркеры внутрисосудистого свертывания определяли по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов? (РФМК) по В.А.Елыкомову и А.ПМомоту (1987) с помощью «РФМК-теста» (орто-фенантролинового) фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул). Появление в пробирке с 0,1 мл плазмы хлопьев в течение первых 2 минут после добавления к ней 0,1 мл 0,33 М раствора о-фенантролина свидетельствуют о наличии РФМК, на концентрацию которых указывает скорость образования хлопьев. Результаты теста, полученные в секундах, переводят с помощью таблицы в количе ственное содержание комплексов фибрин-мономеров. Нормальные параметры содержания РФМК не более 4,0 мг/100 мл.
Состояние коагуляционной системы определяли активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) по J.Caen и соавт. (1968), протромбиновым временем (A.Qwick, 1935), уровню фибриногена поР.А.Рутберг(1961).
Определение активированного парциального тромбопластинового времени проводили с помощью реактивов «АПТВ-тест» фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул). Принцип метода заключен в определении времени свертывания бедной тромбоцитами плазмы в условиях стандартизованной контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации процесса в присутствии ионов кальция. Использовался мануальный вариант определения АПТВ. В определенной последовательности в пробирке на водяной бане смешивались равные объемы плазмы, каолин-кефалиновой смеси и рабочего раствора хлорида кальция. Время свертывания (образования фибрина) выражено в секундах. Нормативные показатели АПТВ составляют 32-42 с. Протромбиновое время, характеризующее внешний механизм свертывания, определяли с помощью реактивов «Техпластин-тест» фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул).
Тромбопластин (фактор III, тромбокиназа) превращает тромбин плазмы крови в присутствии ионов кальция в активный фермент тромбин, трансформирующий фибриноген плазмы крови-в нерастворимый фибрин.
Измеряется протромбиновое время - время5 образования-, фибрина в плазме крови в присутствии ионов кальция и тканевого тромбопластина (растворимого экстракта из мозга человека). Использовался» мануальный вариант определения ПТВ; в секундах, с бедной тромбоцитами плазмой на водяной бане. В норме ГГГВ при мануальной технике составляет 13-17 сек. Фибриноген определяли гравиметрическим методом по Р. А. Рутбергу (1961). Образовавшийся после свертывания плазмы фибрин быстро высушивается, взвешивается на торсионных весах и по его весу определяется содержание фибриногена в плазме. При умножении массы сухого фибрина на переводной коэффициент, равный 222, получают значение уровня фибриногена в г/л. В норме содержание фибриногена в плазме составляет 2-4 г/л.
Гемостаз у больных после язвенного кровотечения в период реабилитации
В настоящем исследовании, как уже было отмечено, больные ЯК в ассоциации с АГ были разделены на 2 подгруппы: Для всех гипотензивная терапия состояла из приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - эналаприла малеата- ренитека (MSD) в дозе 10 мг/сут в 2 приема. А 15-ти больным основной группы кроме этого был назначен кардиопротек-тор - триметилгидразиния пропионат - милдронат (в дозе 1000 мг/сут: по 2 капсулы 2 раза в день, в первую половину дня). Учитывая возможность триметилгидразиния пропионата уменьшать агрегацию тромбоцитов, препарат назначали через 3 недели от кровопотери. Курс лечения триметилгидразиния пропионатом составил 4 недели.
При первичном обследовании, в острую фазу кровопотери показатели гемостаза в обеих группах не отличались. При повторном обследовании, через 3 месяца от кровопотери и после проведенного лечения триметилгидразиния пропионатом, также существенных различий между группами не выявлено. Однако следует отметить положительную динамику по сравнению с первым исследованием и нормализацию у большинства больных показателей гемостаза»(табл. 22).
При анализе показателей через 3- месяца от,кровопотери в обеих группах отмечено улучшение коагуляционной (АПТВ ПТВ) (рис. 3; 4) и фибринолитической (ХЗФ) активности (рис. 6); сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (увеличение числа тромбоцитов) (рис. 10), снижение количества РФМК (рис. 5), (табл. 22).
Проведенный корреляционный анализ в группе больных, принимающих триметилгидразиния пропионат, в этот период показал, что чем старше пациент, тем больше количество фибриногена (г=0,47), ниже концентрация АТ-Ш (г=-0,37). В группе больных без триметилгидразиния про-пионата корреляция выявила ускоренное свертывание по внешнему каскаду (ПТВ, г=-0,51) и более активную АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов (г=-0,31) с увеличением возраста больного.
Через следующие 3 месяца (через 6 месяцев после ЯК) межгрупповых различий выявлено не было (табл.23).
Таким образом, применение триметилгидразиния пропионата не вызвало изменений в системе гемостаза. Ранее указанный эффект триметилгидразиния пропионата - снижение агрегационной способности тромбоцитов - у данной группы больных не проявился. Повторных кровотечений на фоне приема данного препарата не было.
Через 3 месяца после ЯК у пациентов без АГ отмечено улучшение показателей системы гемостаза (табл. 24). Увеличилось время свертывания по внутреннему пути (АПТВ, р=0,004), снизилась концентрация маркеров внутрисосудистого свертывания - РФМК (р=0,00061). В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза выявлено снижение адгезии тромбоцитов (р=0,02) и увеличение числа тромбоцитов (р=0,01).
В группе больных с сочетанной патологией через 3 месяца после ЯК также выявлены положительные сдвиги в системы гемостаза. Так, АПТВ и ПТВ, по сравнению с периодом ЯК, стало длиннее (р=0,000018, р=0,05 соответственно); количество РФМК уменьшилось (р=0,000009); время ХЗФ нормализовалось (р=0,000001). Численность тромбоцитов увеличилась (р=0,000006). Резерв плазминогена остался на прежнем низком уровне. Обращает на себя внимание количество АТ-Ш у больных с сочетанной патологией, которое оказалось достоверно ниже, чем у больных без АГ в этот же период (р=0,019).
Через 6 месяцев после ЯК у больных без АГ показатели системы гемостаза: АПТВ, ПТВ, фибриноген, ХЗФ, РП, РФМК, адгезия и количество тромбоцитов, AT III, остались на прежних уровнях, по сравнению с предыдущим исследованием. АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов оказалась такой же низкой, как и при ЯК. У пациентов, перенесших ЯК с сопутствующей АГ, через 3 месяца после предыдущего исследования также существенных изменений не было выявлено. Однако в этот период зафиксированы межгрупповые различия. Это касается количества АТ-Ш и уровня РП, которые в группе с АГ были достоверно ниже (р 0,05). Отмечено сокращение времени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с сочетанной патологией, по сравнению с периодом ЯК (р=0,046).
Таким образом, через 3 месяца после ЯК у больных с АГ сохраняются признаки низкой фибринолитической активности и сниженного уровня AT Ш. Через 6 месяцев при сочетанной патологии отмечены аналогичные данные.
Динамика показателей гемостаза у больных после язвенного кровотечения и больных без язвенного кровотечения
Сравнительный анализ показателей системы гемостаза между группами больных ЯБ и ЯК в разные периоды исследования вьывил устойчивое формирование низкой АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после ЯК, которой не было отмечено у больных без ЯК (табл. 25).
У больных ЯБ через 3 месяца после обострения заболевания, достоверных различий выявлено не было. Однако в этот период отмечено незначительное удлинение ПТВ и приближение его к значениям здоровых лиц (р 0,05). А вот при сравнении больных в период обострения ЯБ и больных после ЯК (через 6 месяцев) обнаружено достоверное удлинение свертывания по внешнему каскаду у лиц, перенесших ЯК (ПТВ, р=0,0099) (табл. 25).
Система гемостаза у больных, перенесших ЯК с сопутствующей АГ, имеет отличия от показателей гемостаза больных с АГ без ЯК (табл. 26). Так, через 3 месяца после ЯК у больных, по сравнению с больными АГ, РП стал меньше (р=0,01), более низкое количество фибриногена (р=0,036), замедлена агрегация тромбоцитов (р=О,00031).
Через 6 месяцев после ЯК, в отличие от группы с АГ в разные периоды, сократилось время фибринолиза (ХЗФ; рЗ=0,0005; р4=0), уменьшилось количество» фибриногена (рЗ и р4=0,01). АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов-у больных после ЯК значительно длиннее, чем за исследуемые, периоды в группе больных с АГ (рЗ=0,00003; р4=0).
Сравнивая показатели гемостаза у больных АГ исходно и через 3 месяца, были выявлены достоверные отличия (табл. 26). Это касается снижения уровня фибриногена через 3 месяца от исходного (р=0,0089), уменьшения концентрации РФМК (р=0,018), активации системы фибринолиза — времени ХЗФ (р=0,01). Данные изменения вызваны, вероятно, с постоянным приемом препарата - ренитек.
При сравнительном анализе групп больных с сочетанной- патологией, перенесших ЯК и без, выявлены изменения: аналогичных показателей-системы гемостаза , что и в предыдущем случае (табл. 26, 27). Внутри группы больных без ЯК в разные периоды отличий не обнаружено:
Таким образом, у больных, перенесших ЯК на фоне АГ, по сравнению с больными АГ, выявлены признаки улучшения- процессов свертывания: сниженние АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, более низкое содержание фибриногена и ускорение фибринолиза.
Таким образом, выявлена универсальная особенность у нормотен-зивных и гипертензивных больных, перенесших ЯК, которая заключается в замедленной АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, сохраняющаяся на всем протяжении наблюдения. В процессе реабилитации после ЯК восстановление параметров системы гемостаза у больных без АГ происходит быстрее. Так, через 6 месяца после ЯК у больных с сочетанной патологией сохраняется сниженный уровень плазминогена и АТ-Ш. Система гемостаза больных с сочетанной патологией, перенесших ЯК, отличается от таковой у больных без ЯК, а именно отсутствием гиперфибриногенемии и ускорением фибринолиза. Применение триметилгидразиния пропионата (милдроната) не оказало ожидаемого снижения агрегационной активности тромбоцитов и неблагоприятных последствий от его приема также не за- . фиксировано. Примеры
Больной П., 32 лет, поступил в стационар в экстренном порядке с жалобами на головокружение, тошноту, рвоту, многократный стул. Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает 7 лет. Сезонности обостре- к ний заболевания больной не отмечает, обострение заболевания наступает после психического или физического перенапряжения, либо после погрешности в диете и проявляется болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Наследственности по язвенной болезни нет. Результаты проведенных исследований (табл. 28) при поступлении в стационар выявили наличие 2-х язв в ДІЖ, диаметром до 7 мм. При анализе коагулограммы отмечены признаки паракоагуляции, гиперкоагуляции по внутреннему механизму свертывания, сниженная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов. Через 10 дней на повторной коагулограмме признаков паракоагуляции уже не отмечалось, увеличилось число тромбоцитов, остальные показатели не изменились. Через 3 месяца после ЯК большинство показателей системы гемостаза были в пределах нормы, исключение составила пониженная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов. Через 6 месяцев после ЯК были выявлены аналогичные результаты, что и в предыдущем исследовании. За время наблюдения повторных эпизодов кровотечения не было.
